產(chǎn)程的觀察和護理課件

1、產(chǎn)程的觀察與護理產(chǎn)程的觀察與護理孕婦與產(chǎn)婦的區(qū)別孕婦與產(chǎn)婦的區(qū)別孕婦肚里懷有寶寶孕婦肚里懷有寶寶產(chǎn)婦剛生完寶寶產(chǎn)婦剛生完寶寶掌握相關(guān)概念、臨床表現(xiàn)、護理措施掌握新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)及專家共識掌握相關(guān)概念、臨床表現(xiàn)、護理措施 第一產(chǎn)程的觀察和護理產(chǎn)程的觀察和護理課件臨產(chǎn)（in labor）：指規(guī)律且逐漸增強的子宮收縮，持續(xù)30秒及以上，間歇56分鐘，伴有進行性宮頸管消失、宮口擴張和胎先露部下降。用強鎮(zhèn)靜藥物不能抑制宮縮。 第一產(chǎn)程的相關(guān)概念臨產(chǎn)（in labor）：第一產(chǎn)程的相關(guān)概念第一產(chǎn)程（first stage of labor）：又稱宮頸擴張期。指臨產(chǎn)開始直至宮口完全擴張即宮口開全（10cm）為止。

2、初產(chǎn)婦由于宮頸較緊，宮口擴張緩慢，需要1112小時；經(jīng)產(chǎn)婦宮頸較松，宮口擴張較快，需要68小時。第一產(chǎn)程的相關(guān)概念第一產(chǎn)程（first stage of labor）：第一潛伏期：從臨產(chǎn)至宮口擴張6cm，宮口擴張速度較慢活躍期：以宮口擴張6cm為標(biāo)志，宮口擴張速度較快第一產(chǎn)程的相關(guān)概念潛伏期：從臨產(chǎn)至宮口擴張6cm，宮口擴張速度較慢第一產(chǎn)程的相潛伏期延長：初產(chǎn)婦20h，經(jīng)產(chǎn)婦14h活躍期停滯：當(dāng)破膜且宮口擴張6cm后，如宮縮正常，而宮口停止擴張4h可診斷活躍期停滯；如宮縮欠佳，宮口停止擴張6h可診斷為活躍期停滯 第一產(chǎn)程的相關(guān)概念潛伏期延長：初產(chǎn)婦20h，經(jīng)產(chǎn)婦14h第一產(chǎn)程的相關(guān)概念新舊產(chǎn)程

3、概念對比產(chǎn)程類別第8版婦產(chǎn)科學(xué)2014專家共識潛伏期延長16h初產(chǎn)婦20h,經(jīng)產(chǎn)婦14h活躍期宮口3cm宮口6cm活躍期停滯宮口停止擴張2h宮縮正常者宮口停止擴張4h；宮縮欠佳者宮口停止擴張6h第二產(chǎn)程延長初產(chǎn)婦2h，經(jīng)產(chǎn)婦1h（如麻醉，可后延1h)初產(chǎn)婦3h,經(jīng)產(chǎn)婦2h（如麻醉，可后延1h)新舊產(chǎn)程概念對比產(chǎn)程類別第8版婦產(chǎn)科學(xué)2014專家共識潛臨床表現(xiàn) 規(guī)律宮縮 宮口擴張 胎頭下降 胎膜破裂 情緒緊張臨床表現(xiàn) 規(guī)律宮縮規(guī)律宮縮俗稱“產(chǎn)痛”或“陣痛”。開始時持續(xù)時間約30秒且弱，間歇時間約56分鐘隨著產(chǎn)程的進展，持續(xù)時間5060秒，強度不斷增強，間歇時間23分鐘當(dāng)宮口近開全時，宮縮持續(xù)時間可

4、長達(dá)1分鐘或1分鐘以上，間歇時間僅1分鐘或稍長規(guī)律宮縮俗稱“產(chǎn)痛”或“陣痛”。宮口擴張通過陰道檢查或肛查，可以確定宮口擴張的程度當(dāng)宮縮漸頻且不斷增強時，宮頸管逐漸縮短至展平當(dāng)宮口開全時，宮口邊緣消失，與子宮下段及陰道形成產(chǎn)道宮口擴張通過陰道檢查或肛查，可以確定宮口擴張的程度胎頭下降決定胎兒能否經(jīng)陰道分娩的重要觀察指標(biāo)臨床上通過陰道檢查或肛門檢查，能夠明確胎頭顱骨最低點的位置，并協(xié)助判斷胎方位胎頭下降決定胎兒能否經(jīng)陰道分娩的重要觀察指標(biāo)胎膜破裂簡稱破膜，俗稱破水宮縮時，前羊水囊嵌入宮頸管內(nèi)，有助于擴張宮口隨著宮縮增強，羊膜腔內(nèi)壓力達(dá)到一定程度時，胎膜自破正常破膜多發(fā)生于宮口近開全時胎膜破裂簡稱破

5、膜，俗稱破水情緒緊張環(huán)境和人員陌生：病房、限制陪伴疼痛：宮縮逐漸增強緊張、焦慮：哭泣、不安、恐懼，生理反應(yīng)故意引旁人注意：反復(fù)詢問、大聲喊痛情緒緊張環(huán)境和人員陌生：病房、限制陪伴入室評估及處理一般資料：姓名、年齡、身高、體重、營養(yǎng)狀況等孕期情況：是否定期產(chǎn)檢，產(chǎn)檢有無特殊，B超等檢查結(jié)果入室時情況：宮縮開始時間、強度及頻率，胎心胎動、陰道流血、宮口及先露情況、心理狀況、飲食及陽性檢查結(jié)果等入室條件？入室評估及處理一般資料：姓名、年齡、身高、體重、營養(yǎng)狀況等產(chǎn)程評估及及處理胎心子宮收縮宮口擴張及胎頭下降胎膜破裂疼痛及心理社會狀況新產(chǎn)程專家共識產(chǎn)程評估及及處理胎心胎 心胎心監(jiān)測是產(chǎn)程中極為重要的觀

6、察指標(biāo)，正常110160次/分電子胎心聽診器：此方法簡單，但僅獲得胎心率，不能分辨胎心率變異、瞬間變化及其與宮縮、胎動的關(guān)系胎兒電子監(jiān)護儀：觀察胎心率變異及其與宮縮、胎動的關(guān)系胎 心胎心監(jiān)測是產(chǎn)程中極為重要的觀察指標(biāo)，正常110160子宮收縮觸診觀察法：最簡單的方法胎兒電子監(jiān)護：可直觀看出宮縮強度、頻率和持續(xù)時間外監(jiān)護：將宮縮壓力探頭固定在孕婦腹壁宮底部，應(yīng)用廣內(nèi)監(jiān)護：由于宮腔內(nèi)感染的可能且價格昂貴，臨床應(yīng)用較少用溫暖的雙手和關(guān)愛的語言去觀察和體會宮縮勝過胎監(jiān)得到的結(jié)果子宮收縮觸診觀察法：最簡單的方法用溫暖的雙手和關(guān)愛的語言去觀胎膜破裂未破，陰道檢查或肛查時可觸及有彈性的水囊已破，則推動先露部

7、可見羊水流出確定破膜時間，羊水顏色、性狀及量胎膜破裂未破，陰道檢查或肛查時可觸及有彈性的水囊疼痛評估及處理了解疼痛情況：詢問對疼痛的感受觀察面部表情疼痛評估工具：數(shù)字評分法、文字描述評定法、面部表情疼痛評定法等進行疼痛評估及鎮(zhèn)痛效果評價疼痛評估及處理了解疼痛情況：詢問對疼痛的感受心理狀況評估及處理與孕婦交談：了解其心理狀態(tài)觀察孕婦行為：有無焦慮不安、恐懼心理評估工具：EPDS、醫(yī)院焦慮量表、SAS、狀態(tài)-特質(zhì)焦慮量表（20即刻-20經(jīng)常）心理狀況評估及處理與孕婦交談：了解其心理狀態(tài)新產(chǎn)程的相關(guān)研究Zhang 等對美國19所醫(yī)院中62415例單胎、頭位、自然臨產(chǎn)并陰道分娩，且新生兒結(jié)局正常產(chǎn)婦的

8、產(chǎn)程進行了回顧性研究目前，國內(nèi)缺乏大樣本的臨床研究資料新產(chǎn)程的相關(guān)研究Zhang 等對美國19所醫(yī)院中62415例宮口初產(chǎn)婦經(jīng)產(chǎn)1次者經(jīng)產(chǎn)2次及以上者中位時間（95%上限）中位時間（95%上限）中位時間（95%上限）3-41.8(8.1)-4-51.3(6.4)1.4(7.3)1.4(7.0)5-60.8(3.2)0.8(3.4)0.8(3.4)6-70.6(2.2)0.5(1.9)0.5(1.8)7-80.5(1.6)0.4(1.3)0.4(1.2)8-90.5(1.4)0.3(1.0)0.3(0.9)9-100.5(1.8)0.3(0.9)0.3(0.8)有硬膜外阻滯的第二產(chǎn)程1.1(3.

9、6)0.4(2.0)0.3(1.6)無硬膜外阻滯的第二產(chǎn)程0.6(2.8)0.2(1.3)0.1(1.1)Zhang J, et al. Contemporary Patterns of Spontaneous Labor With Normal Neonatal Outcomes. Obestet Gynecol, 2010; 116: 1281-7. 自然臨產(chǎn)孕婦的分娩時限表宮口初產(chǎn)婦經(jīng)產(chǎn)1次者經(jīng)產(chǎn)2次及以上者中位時間（95%上限）中Zhang J, et al. Contemporary Patterns of Spontaneous Labor With Normal Neonatal

10、 Outcomes. Obestet Gynecol, 2010; 116: 1281-7. Zhang J, et al. Contemporary P潛伏期只要胎心監(jiān)測正常，母親狀態(tài)平穩(wěn)，無需過多干預(yù)活躍期以宮口擴張6cm為起點活躍期停滯的診斷標(biāo)準(zhǔn)需要調(diào)整用階梯狀曲線取代連續(xù)的平滑曲線新產(chǎn)程的相關(guān)研究潛伏期只要胎心監(jiān)測正常，母親狀態(tài)平穩(wěn)，無需過多干預(yù)活躍期以宮階梯狀產(chǎn)程圖Zhang J, et al. Contemporary Patterns of Spontaneous Labor With Normal Neonatal Outcomes. Obestet Gynecol, 2010

11、; 116: 1281-7. 階梯狀產(chǎn)程圖Zhang J, et al. Contempo結(jié)論：即使產(chǎn)程進展比較緩慢，最終仍然可以順利經(jīng)陰道分娩Zhang J, et al. Contemporary Patterns of Spontaneous Labor With Normal Neonatal Outcomes. Obestet Gynecol, 2010; 116: 1281-7. 新產(chǎn)程的相關(guān)研究結(jié)論：即使產(chǎn)程進展比較緩慢，最終仍然可以順利經(jīng)陰道分娩Zha新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)及處理的專家共識（2014）潛伏期延長不作為剖宮產(chǎn)指征除外頭盆不稱及可疑胎兒窘迫，緩慢但仍然有進展（包括宮口擴張及先露

12、下降的評估）的第一產(chǎn)程不作為剖宮產(chǎn)指征 活躍期停滯可作為剖宮產(chǎn)的指征破膜后至少給予縮宮素靜脈滴注1218h方可診斷為引產(chǎn)失敗新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)及處理的專家共識（2014）潛伏期延長不作為剖宮產(chǎn)給予病人三樣?xùn)|西：藥物、希望的言語、溫暖的雙手您只是在觀察，而我是在體驗關(guān)心病情 VS 關(guān)注心情醫(yī)學(xué)不僅是治療(cure)，而更需要關(guān)懷和照料(care)第一產(chǎn)程中的人文關(guān)懷給予病人三樣?xùn)|西：藥物、希望的言語、溫暖的雙手第一產(chǎn)程中的人 永遠(yuǎn)不要讓孕婦獨處一室！WHO.Childbirth: Labour, Delivery and Immediate Postpartum Care from Pregnancy,

13、 Childbirth, Postpartum and Newborn Care:A Guide for Essential Practice.2003.人以載道醫(yī)行天下第一產(chǎn)程中的人文關(guān)懷 永遠(yuǎn)不要讓孕婦獨處一室！人 第二產(chǎn)程的觀察和護理產(chǎn)程的觀察和護理課件胎頭撥露胎頭著冠胎頭撥露 分娩機制銜接下降俯屈內(nèi)旋轉(zhuǎn)仰伸復(fù)位及外旋轉(zhuǎn)胎肩及胎兒娩出 分娩機制產(chǎn)程的觀察和護理課件 第三產(chǎn)程的觀察和護理產(chǎn)程的觀察和護理課件 胎盤剝離征象 新生兒護理清理呼吸道結(jié)扎臍帶新生兒護理41第三產(chǎn)程胎兒娩出至胎盤娩出第三產(chǎn)程觀察及處理協(xié)助胎盤娩出檢查胎盤胎膜檢查軟產(chǎn)道預(yù)防產(chǎn)后出血正常分娩的臨床經(jīng)過及處理；謝幸，茍文麗

14、；婦產(chǎn)科學(xué)第八版；第三章，第三節(jié)41第三產(chǎn)程胎兒娩出至胎盤娩出第三產(chǎn)程觀察及處理協(xié)助胎盤42產(chǎn)后出血嚴(yán)重產(chǎn)后出血難治性產(chǎn)后出血胎兒娩出后24 h內(nèi)陰道分娩者出血量500ml胎兒娩出后24 h內(nèi)剖宮產(chǎn)分娩者出血量1000ml分娩后出血量1000ml經(jīng)子宮收縮藥、持續(xù)性子宮按摩或按壓等保守措 施無法止血，需要外科手術(shù)、介入治療甚至切除子宮的嚴(yán)重產(chǎn)后出血。注：2009年指南（草案）中描述：產(chǎn)后出血是指胎兒娩出后24h內(nèi)出血量500 ml。產(chǎn)后出血的定義42產(chǎn)后出血嚴(yán)重產(chǎn)后出血難治性產(chǎn)后出血胎兒娩出后24 h內(nèi)陰產(chǎn)后出血產(chǎn)房常見高危因素產(chǎn)后出血產(chǎn)房常見高危因素44(一) 加強產(chǎn)前保健(二) 積極處理第

15、三產(chǎn)程（1）預(yù)防性使用宮縮劑預(yù)防產(chǎn)后出血最重要的常規(guī)推薦措施（2）延遲鉗夾臍帶和控制性牽拉臍帶（3）預(yù)防性子宮按摩 產(chǎn)前積極治療基礎(chǔ)疾病，充分認(rèn)識產(chǎn)后出血的高危因素，高危孕婦尤其是兇險性前置胎盤、胎盤植入者應(yīng)于分娩前轉(zhuǎn)診到有輸血和搶救條件的醫(yī)院分娩。預(yù)防性使用宮縮劑后，不推薦常規(guī)進行預(yù)防性子宮按摩來預(yù)防產(chǎn)后出血（級證據(jù)）。但是，接生者應(yīng)該在產(chǎn)后常規(guī)觸摸宮底，了解子宮收縮情況。產(chǎn)后出血的預(yù)防44(一) 加強產(chǎn)前保健(二) 積極處理第三產(chǎn)程（1）預(yù)45在積極處理第三產(chǎn)程3個主要的干預(yù)措施中預(yù)防性應(yīng)用宮縮劑是Ia級證據(jù)因此強烈建議在第三產(chǎn)程預(yù)防性應(yīng)用宮縮劑*Cochrane的系統(tǒng)評價表明：與安慰劑相

16、比，預(yù)防性應(yīng)用宮縮劑顯著減少產(chǎn)后出血的發(fā)生率和需要治療性應(yīng)用宮縮劑的比率Tip1產(chǎn)后出血預(yù)防預(yù)處理指南（2014）預(yù)防性使用宮縮劑45在積極處理第三產(chǎn)程3個主要的干預(yù)措施中*Cochrane國內(nèi)常用宮縮劑46宮縮 強度宮體子宮下段受體 飽和劑量 限制起效 速度維持 時間催產(chǎn)素*+60U立即靜滴 維持卡前列素氨丁三醇（欣母沛）+2mg(8支）23min/直接注射立即2h米索前列醇*+10min40min卡孕栓+10min1h卡貝縮宮素+100ug23min1h*縮宮素+欣母沛具有協(xié)同作用.*米索前列醇會導(dǎo)致非致命性高熱，但很罕見。有證據(jù)證明，米索前列醇與其他種類促宮縮藥物聯(lián)合使用不能增加對產(chǎn)后出

17、血治療的有效性，故不建議其與縮宮素聯(lián)合使用.國內(nèi)常用宮縮劑46宮縮 宮體子宮受體 劑量 起效 47產(chǎn)后出血預(yù)防預(yù)處理指南（2014）對于具有明顯高危因素的產(chǎn)婦如: 瘢痕子宮、前置胎盤、巨大兒、多胎妊娠、羊水過多、超齡、多產(chǎn)、胎盤粘連史、中重度貧血 等2014指南建議可直接將強效宮縮劑欣母沛作為第三產(chǎn) 程的預(yù)防性應(yīng)用臨床經(jīng)驗表明，應(yīng)用欣母沛越早使用效果越好Tip2預(yù)防性使用宮縮劑47產(chǎn)后出血預(yù)防預(yù)處理指南（2014）對于具有明顯高危因素的常規(guī)預(yù)防：胎兒娩出后，立即預(yù)防用藥，效果明顯優(yōu)于治療用藥。GS/NS 500ml+縮宮素20u靜脈滴注。合并高危因素產(chǎn)婦：使用縮宮素同時使用欣母沛250ug肌肉

18、注射。預(yù)警線：出血200ml盡快使用欣母沛，雖然病因不明處理時：縮宮素配合使用欣母沛危急線：搶救同時根據(jù)情況慎重使用縮宮素、欣母沛、鈣劑、氨甲環(huán)酸欣母沛用藥建議產(chǎn)后出血預(yù)防預(yù)處理指南（2014）常規(guī)預(yù)防：胎兒娩出后，立即預(yù)防用藥，效果明顯優(yōu)于治療用藥。G謝謝*部分資料來源于網(wǎng)絡(luò)或?qū)＜沂谡n課件*該文件僅作學(xué)術(shù)交流用，不做他用謝謝*部分資料來源于網(wǎng)絡(luò)或?qū)＜沂谡n課件規(guī)范化護理查房規(guī)范化護理查房護理查房 通過病案的討論、學(xué)習(xí)等形式，來提高護理人員業(yè)務(wù)水平及護理質(zhì)量，其內(nèi)容包括護理措施的落實情況、?？萍膊∽o理內(nèi)容、心理護理、技術(shù)操作、護理制度的落實等。 護理查房 通過病案的討論、學(xué)習(xí)等形式，來提高護理人

19、員業(yè)務(wù)護理查房目的與意義通過案例學(xué)習(xí)，促進護士的學(xué)習(xí)積極性，提高教學(xué)質(zhì)量解決臨床護理工作中的實際問題評價護理措施的落實與效果，確保護理工作質(zhì)量、護理安全提高護理實習(xí)生及帶教老師的綜合素質(zhì)護理查房目的與意義通過案例學(xué)習(xí)，促進護士的學(xué)習(xí)積極性，提高教護理查房的基本要求要有目的性做好查房前的準(zhǔn)備：病人、資料、主持人、參加者、帶教老師、實習(xí)生、物品等體現(xiàn)以病人為中心遵守保護性醫(yī)療制度注重護理查房的實效性實習(xí)查房注重指導(dǎo)老師的 自身素質(zhì)護理查房的基本要求要有目的性我院護理查房的幾種常用方式護理教學(xué)查房護理疑難病例查房危重病人查房新技術(shù)查房實習(xí)教學(xué)查房我院護理查房的幾種常用方式護理教學(xué)查房護理疑難病例查房

20、危重病按護理能級分類 護理處（科護士長）主持查房病例選擇：目前護理上存在問題/困難的危重、疑難、大手術(shù)等特殊病例目標(biāo)：1.檢查病人護理措施的落 實與效果2.對存在問題提出改進措施3.解決病人的實際問題4.提高科室護理工作質(zhì)量按護理能級分類 護理處（科護士長）主持查房按護理能級分類護士長主持查房：病例選擇：疑難、危重、大手術(shù)病人、 新技術(shù)開展項目等目標(biāo)： 1.掌握病人的護理要點、重點、難點 2.解決病人實際問題 3.提高護士業(yè)務(wù)能力及科室護理質(zhì)量按護理能級分類護士長主持查房：按護理能級分類帶教老師（高級責(zé)任護士）主持查房:病例選擇：以典型病例為主目標(biāo)：1.提高帶教老師（高級責(zé)任護士） 的業(yè)務(wù)能力

21、2.掌握基礎(chǔ)與?？谱o理知識、 護理操作技能3.解決病人實際問題 4.完成教學(xué)大綱要求按護理能級分類帶教老師（高級責(zé)任護士）主持查房:護理查房的流程主查人說明查房目的匯報病歷體查與指導(dǎo)討論、教學(xué)評價、總結(jié)護理查房的流程主查人說明查房目的匯報病歷體查與指導(dǎo)討論、教學(xué)護理查房的實施 查房準(zhǔn)備與要求：1、查房前準(zhǔn)備：提前2-3天確定病人、明確查房目標(biāo)、查閱相關(guān)資料2、物品準(zhǔn)備：車或治療盤、病歷、聽診器、血壓計、快速手消毒液、手電筒、?？莆锲返?、查房人員：要求科內(nèi)護士參加護理查房的實施 查房準(zhǔn)備與要求：護理查房的實施查房實施程序：1、病例匯報：在辦公區(qū)完成，先由主查人說明本次查房的目的，責(zé)任護士匯報，

22、然后由責(zé)任組長補充病例匯報重點：（1）病人基本情況（2）病人采取的治療方法及效果（3）病人目前存在的主要護理診斷及依據(jù)，采取的護理措施護理查房的實施查房實施程序：護理查房的實施 進出病房順序責(zé)任護士護士長中級責(zé)任護士高級責(zé)任護士初級責(zé)任護士實習(xí)護士護理查房的實施 進出病房順序責(zé)任護士護士長中級責(zé)任護士護理查房的實施查房人員的站位：（可根據(jù)實際情況進行調(diào)整）病人右側(cè)：主查人病人左側(cè)：責(zé)任護士-責(zé)任組長-護士長（護理處人員）-護師-護士-實習(xí)護士護理查房的實施查房人員的站位：（可根據(jù)實際情況進行調(diào)整）護理查房的實施1、護理體查：生命體征、皮膚、管道、肢體功能、?？魄闆r等（結(jié)合目標(biāo)，有重點）2、高級

23、責(zé)任護士指導(dǎo)：應(yīng)結(jié)合本次查房目標(biāo)及病人實際情況，進行現(xiàn)場指導(dǎo)、操作示教等護理查房的實施護理查房的實施 討論（在辦公室進行）1、責(zé)任護士：根據(jù)評估資料對護理問題、措施、效果等發(fā)表意見或提出疑問。2、其他人員：補充或提問3、主持者：小結(jié)、答疑、評價、總結(jié)等（注意：結(jié)合本次查房目標(biāo)及病人實問題）。護理查房的實施 討論（在辦公室進行）護理教學(xué)查房的形式根據(jù)教學(xué)查房的內(nèi)容分1、以病人為中心的護理程序查房：方式：以護理程序為框架進行分析、討論及補充。 以解決患者實際問題的能力。護理教學(xué)查房的形式護理教學(xué)查房的形式2、以護理技術(shù)為中心的操作性查房：方式：有一定難度的護理技術(shù)作為教學(xué)查房內(nèi)容，如：呼吸機的使用、PICC置管及維護。 重點：操作流程、注意事項及管理方法示教或指導(dǎo)。護理教學(xué)查房的形式2、以護理技術(shù)為中心的操作性查房：護理教學(xué)查房的形式3、以疾病知識為中心的護理查房：方式：講解疾病知識作為教學(xué)查房內(nèi)容， 如：病因病理、主要檢查、治療方法及新進展、護理。目的：提高護士的疾病理論知識。護理教學(xué)查房的形式3、以疾病知識為中心的護理查房：護理疑難病例討論的形式現(xiàn)有臨床案例為主，患者在院目的：通過討論、解決 病人目前存在的 疑難護理問題護理疑難病例討論的