內(nèi)科診療常規(guī)匯總

1、一、呼吸系統(tǒng)疾病常見疾病1 、肺源性心臟病52、社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南103、COPD診斷和治療 154、特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化的診治要點(diǎn)245、結(jié)核性胸膜炎診斷要點(diǎn)266、慢性呼吸衰竭急性呼吸衰竭287、原發(fā)性支氣管肺癌的診治要點(diǎn)328、支氣管哮喘診斷要點(diǎn)38二、心血管系統(tǒng)疾病診療常規(guī)9 、慢性心力衰竭4310 、高血壓4911 、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病5312 、心律失常5713 、擴(kuò)張性心肌病6414 、肥厚性心肌病66三、神經(jīng)系統(tǒng)疾病診療常規(guī)15 、急性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病6716 、癲癇 6817 、癲癇持續(xù)狀態(tài)7018 、結(jié)核性腦膜炎7219 、特發(fā)性面神經(jīng)麻痹7320、

2、腦出血7421 、腦血栓形成7622、帕金森病7823、偏頭痛8024、周期性癱瘓8125、蛛網(wǎng)膜下腔出血84四、中醫(yī)科診療常規(guī)26、慢性胃炎8627、慢性支氣管炎8728 、高血壓8829、糖尿9030、缺鐵性貧血91五、消化系統(tǒng)疾診療常規(guī)31 、反流性食管炎9332、消化性潰瘍9533、潰瘍性結(jié)腸炎9734、肝硬化10135、急性胰腺炎108六、皮膚科診療常規(guī)36、藥疹 11337、蕁麻疹11438、帶狀皰疹11539、濕疹 11640、銀屑117七、兒科診療常規(guī)41 、急性上呼吸道感染11942、急性支氣管炎12043、支氣管肺炎12144、支氣管哮喘12245、小兒腹瀉124八、血液風(fēng)

3、濕科診療常規(guī)46、急性淋巴細(xì)胞白血12747、急性髓細(xì)胞白血13448、非霍奇金淋巴瘤13849、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎14250、系統(tǒng)性紅斑狼瘡153九、感染性疾病診療常規(guī)51 、重型肝炎16552、流行性乙型腦炎16653、慢性乙型肝炎16754、慢性丙型肝炎16855、細(xì)菌性痢疾17056、病毒性肝炎急性黃疸型17257、腎綜合征出熱17358、病毒性肝炎肝硬化175十、腎病內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病診療常規(guī)59、急性腎功能衰竭 17760、急性腎小球腎炎 17861 、甲狀腺功能減退癥18162、希漢綜合癥 18363、慢性腎小球腎炎 18464、腎病綜合征 18665、慢性腎衰竭 18966、糖尿病199

4、67、低糖癥21068、甲狀腺功能亢進(jìn)癥212十一、老年性疾病診療常規(guī)70、原發(fā)性高壓22171 、冠狀動(dòng)脈性心臟病22272、心肌梗死22373、急性腦管?。ǚ譃槿迸c出） 22474、腦梗塞22575、腦出22776、糖尿病診療常規(guī)22777、甲狀腺功能亢進(jìn)癥診療常規(guī)23078、甲狀腺功能減退癥診療常規(guī)23179、慢性支氣管炎23280、細(xì)菌性肺炎232十二、 ICU 室診療常規(guī)81 、 COPD 診斷和治療23482、急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合癥23983、急性肝功能衰竭24584、急性胰腺炎25185、心肺腦復(fù)蘇術(shù)256十三、急診科診療常規(guī)86、心肺復(fù)蘇26587、腦復(fù)蘇26888、急

5、性酒精中毒27189 、急性巴比妥類中毒27290、急性苯二氮卓類中毒27391 、滅鼠藥中毒 27392、有機(jī)磷農(nóng)藥中毒27593、感染性休克 27694、出血性休克 27995、過敏性休克 28096、糖尿病酮癥酸中毒28197、腦出血28398、急性心梗及并發(fā)癥28499、 AMI 溶栓治療常規(guī)287100 、心律失常290101 、急性左心衰竭293102 、上消化道出血295肺源性心臟病一 . 急性肺源性心臟病【定義】主要由于來自靜脈系統(tǒng)或右心的栓子進(jìn)入肺循環(huán)，致肺動(dòng)脈主干或其分支廣泛栓塞，同時(shí)并發(fā)廣泛肺細(xì)小動(dòng)脈痙攣，使肺循環(huán)受阻，肺動(dòng)脈壓力急劇升高而引起右心室擴(kuò)張和右心功能衰竭?！?/p>

6、病因】常見于肺動(dòng)脈栓塞，栓子可緣于周圍靜脈血栓如下肢深靜脈和盆腔靜脈血栓、右心血栓、癌栓、脂肪栓塞、妊娠羊水栓塞、寄生蟲卵栓塞及因操作不當(dāng)所致空氣栓塞。【診斷】1. 病史：常有長期臥床、手術(shù)、骨折、分娩、操作不當(dāng)及慢性充血性心力衰竭史。2. 癥狀：突然出現(xiàn)的劇烈胸痛及與體征不相符合的呼吸困難、胸悶、心悸、發(fā)紺，可有劇烈咳嗽，咳暗紅色或鮮紅色血痰。嚴(yán)重者可出現(xiàn)煩躁、焦慮、出冷汗、惡心、嘔吐、暈厥、血壓下降甚至休克、死亡。3. 體征：體溫增高、心率增快、紫紺，肺部呼吸音減低或伴干濕啰音，累及胸膜者可有胸膜摩擦音和胸腔積液、低血壓、心律失常，可出現(xiàn)右心衰竭，部分患者有血栓性靜脈炎體征。4. 輔助檢查

7、（ 1 ） 血液檢查：血白細(xì)胞可正?；蛏?，紅細(xì)胞沉降率增快，血清乳酸脫氫酶及膽紅素升高。（2）心電圖：電軸右偏，肺型 P波，右束支傳導(dǎo)阻滯。（ 3）超聲心動(dòng)圖肺動(dòng)脈高壓，右心室擴(kuò)大、肥厚，室間隔矛盾運(yùn)動(dòng)，左心室舒張功能受損。經(jīng)食管超聲可見右心腔和肺動(dòng)脈內(nèi)血栓。（ 4） X 線檢查：早期可無異常或肋膈角模糊，一側(cè)肺門血管影重及同側(cè)膈肌抬高。肺梗塞明顯時(shí)，可見梗死區(qū)卵圓形或三角形密度增高影，底部向外與胸膜相連，可有胸腔積液。兩肺多發(fā)梗塞時(shí)，可出現(xiàn)類似支氣管肺炎的浸潤影，嚴(yán)重者肺動(dòng)脈段明顯突出、心影增大、奇靜脈與上腔 靜脈增寬。（ 5）其他：CT 和放射性核素肺灌注掃描，選擇性肺動(dòng)脈造影可準(zhǔn)確了解

8、栓塞部位和范圍?！局委煛颗P床、吸氧、止痛、抗休克。新鮮血栓或發(fā)病2 周內(nèi)的大塊肺栓塞或伴休克者，可予溶栓。繼以抗凝，首選肝素，注意監(jiān)測(cè)凝血酶原時(shí)間 PT及激活的部分凝血酶原時(shí)間 KPTT 大肺動(dòng)脈栓塞可考慮手術(shù)治療。二、慢性肺源性心臟病【定義】是由肺組織、胸廓疾病、肺血管病變或呼吸調(diào)節(jié)功能障礙引起肺組織結(jié)構(gòu)和功能異常，肺動(dòng)脈高壓，致右心室擴(kuò)張和肥厚。伴或不伴右心衰竭的一種疾病。【病因】1. 以影響氣道為主的疾?。?）慢性阻塞性肺疾病 COPD：口慢性支氣管炎、肺氣腫出現(xiàn)氣流受限 時(shí)。（2）支氣管哮喘、支氣管擴(kuò)張癥等。2. 以影響肺間質(zhì)或肺泡為主的疾?。?） 肺組織纖維化不伴肺氣腫：如肺結(jié)核、塵

9、肺、放射病等。（2） 肺肉芽腫和廣泛纖維化：如特發(fā)性彌漫性間質(zhì)纖維化、彌漫性泛細(xì)支氣管炎、結(jié)節(jié)病、肺泡微石病等。3. 神經(jīng)肌肉及胸壁疾病（ 1） 神 經(jīng)肌肉疾?。褐匕Y肌無力、急性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病、脊髓灰白質(zhì)炎等。（ 2） 胸 壁疾?。簭V泛胸膜粘連、類風(fēng)濕性脊柱炎、胸廓和脊柱畸形等。4. 通氣驅(qū)動(dòng)力失常性疾?。喊ǚ逝值屯饩C合征、原發(fā)性肺泡低通氣、睡眠呼吸暫停綜合征等。5. 肺血管疾病：廣泛或反復(fù)發(fā)生的結(jié)節(jié)性肺動(dòng)脈炎及多發(fā)性肺小動(dòng)脈栓塞，其他原因所致肺動(dòng)脈炎，原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓等?！驹\斷】（1） 臨 床表現(xiàn)1. 呼吸系統(tǒng)癥狀：咳嗽、咳痰、氣急、活動(dòng)后心悸，呼吸費(fèi)力，胸痛、咯血。缺氧、二

10、氧化碳儲(chǔ)留、酸中毒甚至中樞系統(tǒng)功能和器質(zhì)性損傷表現(xiàn)。2. 心血管系統(tǒng)癥狀：右心衰（2） 體 征1. 肺部表現(xiàn)：肺氣腫征，心濁音界縮小甚至消失，呼吸音減弱，干濕羅音。2. 心臟表現(xiàn)：心音遙遠(yuǎn)，肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)，右心室擴(kuò)大，可聞三尖瓣聽診區(qū)收縮期雜音或可觸及劍突下心臟搏動(dòng)。當(dāng)出現(xiàn)心力衰竭時(shí)，患者有肝大、肝頸靜脈回流征、下肢水腫、腹水征。心律失常常見。（3） 輔 助檢查1. 常規(guī)檢查：可見紅細(xì)胞和血紅蛋白升高，電解質(zhì)及酸堿失衡等，部分患者可見肝腎功能改變。2. X線檢查：（ 1 ） 慢 性肺胸病變X 線改變：慢支、肺氣腫、肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張癥、肺纖維化。（2）心血管X線征象：1）肺血管X線征象

11、：肺動(dòng)脈段突出n 7mm右下肺動(dòng)脈主干15mml氣管橫頸比值A(chǔ) 1.07或經(jīng)動(dòng)態(tài)觀察較原直徑增加2mnmZ上；肺動(dòng)脈主干分支擴(kuò)大，肺門影增深，搏動(dòng)增強(qiáng)和肺外周血管影變細(xì)。2）心臟的X線征象：心尖上翹或圓凸右心室流出道(漏斗部)，表現(xiàn)為后前位心臟左上部的膨隆，和后前斜位圓錐部的凸出，一般認(rèn)為凸出 7mmft有診斷意義。心前緣向前凸隆3 .心電圖檢查：慢性肺原性心臟病心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：主要條件1)額面平均電軸A +902)V1 R/S 13)重度順鐘向轉(zhuǎn)位(V5 R/SW1)4)RV1+SV5 1.05Mv5)aVR R/S 或 R/Q 16)V1V3呈QS Qr、qr (需除外心肌梗死)7)肺

12、型P波：P電壓A0.22mV,或電壓A 0.2mV呈尖峰型，結(jié) 合P電軸+80或當(dāng)?shù)碗妷簳r(shí)P電壓 1/2R,呈尖峰型，結(jié)合電 軸 +80 。(3)次要條件1)肢導(dǎo)聯(lián)低電壓2)右束支傳導(dǎo)阻滯(不完全性或完全性)具有一條主要的即可診斷，二條次要的為可疑肺心病的心電圖的表現(xiàn)。4 .超聲心動(dòng)圖檢查：慢性肺原性心臟病超聲心動(dòng)圖診斷標(biāo)準(zhǔn)：主要條件：(1)右室流出道內(nèi)徑n 30mm 右心室內(nèi)徑n 20mm.(3)右心室流出道n 5.0mm,或有前壁搏動(dòng)幅度增強(qiáng)者。(4)左/右心室內(nèi)徑比值 2 右肺動(dòng)脈內(nèi)徑n 18mm或肺動(dòng)脈干n 20mm(6)右心室流出道/左房內(nèi)徑比值 1.4(7)肺動(dòng)脈瓣曲線出現(xiàn)肺動(dòng)脈高

13、壓征象者(a波低平或 2mm有收縮中期 關(guān)閉征等)參考條件：（1）室間隔厚度n 12mm5幅 5mm或呈矛盾運(yùn)動(dòng)征象者。（2）右心房增大， 25mm劍突下區(qū)）（3）三尖瓣前葉曲線DE EF速度增快，E峰呈尖高型，或有AC間期延長 者。（4）二尖瓣前葉曲線幅度低 CE 18mme股上升緩慢、延長，呈水平位或有EF下降速度減慢， 90mm/$說明：凡有肺胸疾病的患者，具有上述二項(xiàng)條件者（其中必具一項(xiàng)主 要條件）均可診斷肺心病。上述診斷標(biāo)準(zhǔn)僅用于心前區(qū)探測(cè)部位?！驹\斷標(biāo)準(zhǔn)】1. 存在肺動(dòng)脈高壓相關(guān)病因。2. 查體時(shí)發(fā)現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓和（或）右心衰的癥狀體征。3. 胸部X線檢查提示肺動(dòng)脈高壓和（或）右心肥

14、大依據(jù)。4. 心電圖檢查提示肺動(dòng)脈高壓和（或）右心肥大依據(jù)。5. 超聲心動(dòng)圖檢查提示肺動(dòng)脈高壓和（或）右心肥大依據(jù)6. 心電向量圖檢查提示肺動(dòng)脈高壓和（或）右心肥大依據(jù)。7. 放射性核素檢查肺灌注掃描肺上部血流增加下部減少，提示可能有肺動(dòng)脈高壓。本標(biāo)準(zhǔn)在高原地區(qū)僅供參考?！捐b別診斷】1. 風(fēng)濕性心臟?。河酗L(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎和心肌炎病史，其瓣膜如二尖瓣、主動(dòng)脈瓣常有病變，胸部X線、心電圖、超聲心動(dòng)圖可協(xié)診。2. 紫紺型先天性心臟病特征性心臟雜音，明顯杵狀指，不伴有肺氣腫。胸部X線、心電圖可見肺動(dòng)脈高壓和右心肥大，心臟彩超鑒別。3. 冠心病 如果肺心病病人查體時(shí)發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)，心濁音界向左或

15、左下擴(kuò)大，心尖區(qū)有明顯收縮期雜音，無高血壓史，胸部影像學(xué)發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈迂曲延長或兼有鈣化，或心電圖左心室肥大表現(xiàn)，宜考慮合并冠心病。【治療】急性加重期1. 控制感染2. 氧療3. 控制心力衰竭利尿藥作用輕、小劑量。正性肌力藥劑量小，用常規(guī)量1/2 ，或 1/3 。用藥指征：1） 感染被控制，呼吸功能改善，利尿藥不能得到良好療效而反復(fù)水腫的心衰患者。2）以右心衰竭為主要表現(xiàn)而無明顯感染的患者3）出現(xiàn)急性左心衰竭者。血管擴(kuò)張藥控制心律失常如持續(xù)存在可根據(jù)心律失常類型選用藥物?？鼓委煈?yīng)用普通肝素或低分子肝素防止肺微小動(dòng)脈原位血栓形成。加強(qiáng)護(hù)理工作心肺功能監(jiān)護(hù)、翻身、拍背緩解期長期家庭氧療、調(diào)整免疫功能

16、等，加營養(yǎng)療法。【并發(fā)癥】1 . 肺性腦病2 . 酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂3 . 心律失常4 . 休克5 . 消化道出血6 . 彌散性血管內(nèi)凝血【預(yù)后】慢性肺心病常反復(fù)急性發(fā)作，隨肺功能的損害病情逐漸加重，病死率在10%15%,但經(jīng)積極治療，可以延長壽命，提高生活質(zhì)量。二、社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南（ 草案 ）中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)社區(qū)獲得性肺炎（community ac2 quired pneumonia ,CAP） 是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)（ 含肺泡壁即廣義上的肺間質(zhì)） 炎癥 , 包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。當(dāng)今抗生素時(shí)代,CAP 仍然是威脅人群健康

17、的重要疾病, 特別是由于社會(huì)人口老齡化、 免疫損害宿主增加、病原體變遷和抗生素耐藥率上升,CAP 面臨許多新問題。制定本指南旨在指導(dǎo)臨床建立可靠診斷, 全面評(píng)價(jià)病情和確定處理方針, 避免經(jīng)驗(yàn)性治療的用藥混亂, 減少抗生素選擇壓力, 防止耐藥 , 改善預(yù)后, 節(jié)約醫(yī)藥衛(wèi)生資源。1 CAP的臨床診斷依據(jù)1. 1 新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰, 或原有呼吸道疾病癥狀加重, 并出現(xiàn)膿性痰 ; 伴或不伴胸痛。1. 2發(fā)熱。1. 3肺實(shí)變體征和（或 ） 濕性口羅音。1.4 WBC 10 X 109/ L 或4X109/ L, 伴或不伴核左移。1. 5 胸部 X 線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質(zhì)性改變, 伴或

18、不伴胸腔積液。以上14項(xiàng)中任何一款加第5項(xiàng)，并除外肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細(xì)胞浸潤癥、肺血管炎等, 可建立臨床診斷。2CAP的病原學(xué)診斷2. 1病原體檢測(cè)標(biāo)本和方法2. 2痰細(xì)菌學(xué)檢查標(biāo)本的采集、送檢和實(shí)驗(yàn)室處理痰是最方便和無創(chuàng)傷性病原學(xué)診斷標(biāo)本, 但咳痰易遭口咽部細(xì)菌污染。因此痰標(biāo)本質(zhì)量好壞、 送檢及時(shí)與否、實(shí)驗(yàn)室質(zhì)控如何, 直接影響細(xì)菌的分離率和結(jié)果解釋,必須加以規(guī)范。2. 2. 1 采集 須在抗生素治療前采集標(biāo)本。囑病人先行嗽口, 并指導(dǎo)或輔助病人深咳嗽, 留取膿性痰送檢。無痰病人檢查分支桿菌和卡氏肺孢子蟲可用高滲鹽水霧化吸入導(dǎo)痰。真菌和

19、分支桿菌檢查應(yīng)收集3 次清晨痰標(biāo)本 ; 對(duì)于通常細(xì)菌, 要先將標(biāo)本進(jìn)行細(xì)胞學(xué)篩選,1 次即可。,診療規(guī)范,2. 2. 2 送檢 盡快送檢 , 不得超過2 ha 延遲送檢或待處理標(biāo)本應(yīng)置于 4 保存 （ 疑為肺炎鏈球菌感染不在此列）, 保存標(biāo)本應(yīng)在24h 內(nèi)處理。2. 2. 3 實(shí)驗(yàn)室處理挑取膿性部分涂片作革蘭染色, 鏡檢篩選合格標(biāo)本 （ 鱗狀上皮細(xì)胞 25 個(gè) / 低倍視野 ,或二者比例+ + +）； 合格痰標(biāo)本少量生長，但與徐片鏡檢結(jié)果一致（ 肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌）; 入院 3 天內(nèi)多次培養(yǎng)到相同細(xì)菌；血清肺炎衣原體抗體滴度增高A1 ：32 ;血清嗜肺軍團(tuán)菌試管凝集試驗(yàn)抗體滴

20、度一次升高達(dá)1 :320 或間接熒光試驗(yàn)A 1 :256 或4倍增高達(dá)1 :128 。2.6. 3 無意義 痰培養(yǎng)有上呼吸道正常菌群的細(xì)菌（如草綠色鏈球菌、表皮葡萄球菌、非致病奈瑟菌、類白喉?xiàng)U菌等）; 痰培養(yǎng)為多種病原菌少量 （ 65 歲。3. 2 存在基礎(chǔ)疾病或相關(guān)因素慢性阻塞性肺疾病; 糖尿病;慢性心、腎功能不全; 吸入或易致吸入因素; 近 1 年內(nèi)因CAP 住院史 ; 精神狀態(tài)改變; 脾切除術(shù)后狀態(tài); 慢性酗酒或營養(yǎng)不良。3. 3體征異常 呼吸頻率 30次/ min ; 脈搏n 120次/ min ;血壓 90/ 60mmHg(1mmHg0. 133kPa); 體溫 A40?；?20 X

21、 109/L ,或4 X 109/L ,或中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)1 X109/L ;呼吸空氣時(shí)PaCOX 60mmHg PaO2/ FiO2 50mmHg;血肌酊(Scr) 106 mol/ L 或 血尿素氮(BUN) 7.1mmol/L ; Hb 90g/L 紅細(xì)胞壓積(HCT) 30 %;血漿白蛋白 30 次 / min ;PaO2 60mmHg、 PaO2/ FiO2 300 , 需行機(jī)械通氣治療; 血壓 90/60mmHg;胸片顯示雙側(cè)或多肺葉受累，或入院48h內(nèi)病變擴(kuò)大n 50 %; 少尿 , 尿量 20ml/ h , 或 80ml/ 4h 或急性腎功能衰竭需要透析治療。4CAP的初始經(jīng)驗(yàn)性

22、抗菌治療建議我國幅員遼闊, 各地自然環(huán)境及社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展存在很大差異,CAP 病原體流行病學(xué)分布和抗生素耐藥率并不一致, 需要進(jìn)一步研究和積累資料,下述治療建議僅是原則性的, 須結(jié)合具體情況進(jìn)行選擇。4. 1 青壯年、無基礎(chǔ)疾病患者常見病原體: 肺炎鏈球菌、肺炎支原體、 肺炎衣原體、流感嗜血桿菌等?？咕幬镞x擇: 大環(huán)內(nèi)酯類、青霉素、復(fù)方磺胺甲口惡唑、多西環(huán)素（ 強(qiáng)力霉素 ） 、第一代頭孢菌素、新喹諾酮類 （ 如左氧氟沙星、司帕沙星、曲伐沙星等） 。4. 2 老年人或有基礎(chǔ)疾病患者常見病原體: 肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、需氧革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、卡他莫拉菌等?？咕幬镞x擇：第二代頭抱菌素

23、B內(nèi)酰胺類/ B內(nèi)酰胺酶抑制劑，或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類、新喹諾酮類。4. 3 需要住院患者常見病原體: 肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、復(fù)合菌 （ 包括無氧菌） 、需氧革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、肺炎衣原體、呼吸道病毒等?？咕幬镞x擇: 第二代頭孢菌素單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類 ; 頭孢噻肟或頭孢曲松單用, 或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類; 新喹諾酮類或新大環(huán)內(nèi)酯類; 青霉素或第一代頭孢菌素, 聯(lián)合喹諾酮類或氨基糖甙類。4. 4 重癥患者常見病原體: 肺炎鏈球菌、需氧革蘭陰性桿菌、嗜肺軍團(tuán)桿菌、肺炎支原體、呼吸道病毒、流感嗜血桿菌等?？咕幬镞x擇:大環(huán)內(nèi)酯類聯(lián)合頭孢噻肟或頭孢曲松; 具有抗假單胞菌活性的廣譜青霉素/ B內(nèi)酰

24、胺酶抑制劑或頭抱菌素類，或前二者之一聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類碳青霉烯類; 青霉素過敏者選用新喹諾酮聯(lián)合氨基糖甙類。說明：青霉素中介水平（MIC0. 11. 0 wg/ ml）耐藥肺炎鏈球菌肺炎 仍可選擇青霉素，但需提高劑量，如青霉素G240萬U靜脈滴注q46h C 高水平耐藥或存在耐藥高危險(xiǎn)因素時(shí)應(yīng)選擇頭孢噻肟、頭孢曲松、新喹諾酮類 , 或萬古霉素、亞胺培南。支氣管擴(kuò)張癥并發(fā)肺炎, 銅綠假單胞菌是常見病原體, 經(jīng)驗(yàn)性治療藥物選擇應(yīng)兼顧及此。除上述推薦藥物外,亦有人提倡喹諾酮類聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類, 據(jù)認(rèn)為此類藥物易穿透或破壞細(xì)菌的生物被膜。 疑有吸入因素時(shí)應(yīng)聯(lián)合甲硝唑或克林霉素, 或優(yōu)先選擇氨芐西林/舒巴坦鈉

25、、阿莫西林/克拉維酸?？咕幬锆煶桃话憧捎跓嵬撕椭?要呼吸道癥狀明顯改善后35天停藥，視不同病原體、病情嚴(yán)重程度輕 重而異。重癥肺炎除有效抗菌治療外，支持治療十分重要。5. CAP初始治療后評(píng)價(jià)和處理5. 1 初始治療后4872h應(yīng)對(duì)病情和診斷進(jìn)行評(píng)價(jià)。有效治療反應(yīng)首先表現(xiàn)為體溫下降, 呼吸道癥狀亦可以有改善。白細(xì)胞恢復(fù)和X 線病灶吸收一般出現(xiàn)較遲。凡癥狀改善, 不一定考慮痰病原學(xué)檢查結(jié)果如何, 仍維持原有治療。如果癥狀改善顯著, 胃腸外給藥者可改用同類、或抗菌譜相近、或病原體明確并經(jīng)藥敏試驗(yàn)證明敏感的口服制劑口服給藥, 執(zhí)行序貫治療; 原來健康狀況良好者還以出院服藥。5. 2 初始治療72h

26、 后癥狀無改善或一度改善復(fù)又惡化, 視為治療無效,其原因和處理：藥物未能覆蓋致病菌或細(xì)菌耐藥。結(jié)合實(shí)驗(yàn)室痰培養(yǎng)結(jié)果并評(píng)價(jià)其意義, 審慎調(diào)整抗菌藥物, 并重復(fù)病原學(xué)檢查。特殊病原體感染如結(jié)核分支桿菌、真菌、卡氏肺抱子蟲、 病毒或地方性感染性疾病。應(yīng)重 新對(duì)有關(guān)資料進(jìn)行分析并進(jìn)行相應(yīng)檢查包括對(duì)通常細(xì)菌的進(jìn)步檢測(cè)，必要時(shí)采用侵襲性檢查技術(shù)，明確病原學(xué)診斷并調(diào)整治療方案。出現(xiàn)并發(fā)癥（ 如膿胸、 遷徙性病灶） 或存在影響療效的宿主因素（ 如免疫損害） 。應(yīng)進(jìn)一步檢查和確認(rèn), 進(jìn)行相應(yīng)的處理。非感染性疾病誤診為肺炎。應(yīng)認(rèn)真收集病史、仔細(xì)體檢和進(jìn)行有關(guān)檢查 , 以便確診。三、CO PD診斷和治療定義、診斷和

27、分期定義COPD是一種可以預(yù)防、可以治療的疾病，以不完全可逆的氣流受限為特點(diǎn)。由于有害顆?；驓怏w（主要是吸煙）的影響，肺部產(chǎn)生異常的炎癥反應(yīng)，從而產(chǎn)生氣流受限，常呈進(jìn)行性加重。COPD不僅影響肺，也可以引起顯著的全身反應(yīng)。慢性支氣管炎的臨床定義為慢性咳嗽咳痰，每年持續(xù)3個(gè)月、連續(xù)2年，并除外引起慢性咳嗽咳痰的其他原因。肺氣腫病理定義為終末細(xì)支氣管遠(yuǎn)端的氣腔永久性擴(kuò)張，伴有肺泡壁破壞而沒有明顯纖維化。病因： 1 吸煙2 職業(yè)性粉塵和化學(xué)物質(zhì)3 空氣污染4 感染5 蛋白酶- 抗蛋白酶失衡6 其它機(jī)體內(nèi)在因素，自主神經(jīng)功能失調(diào)，營養(yǎng)，氣溫突變參與。臨床表現(xiàn)：一 癥狀 1 慢性咳嗽2 咳痰3 氣短或呼

28、吸困難標(biāo)志性癥狀4 喘息和胸悶5 其它體重下降，食欲減退等二 體征1 、 視診及觸診桶狀胸，呼吸變淺，頻率增快，嚴(yán)重者縮唇呼氣，觸覺語顫減弱2 、 叩診 肺部過清音，心濁音界縮小，肺下界肝下界下降3 、聽診兩肺呼吸音減弱，呼氣延長，部分患者可聞及干性羅音和（或）濕性羅音。實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查一 肺功能檢查：1、 FEV1/FVC 氣流受限敏感指標(biāo)FEV1%預(yù)計(jì)值嚴(yán)重程度良好指標(biāo)吸入支氣管舒張劑后 FEV1/FVC 70汲FEV1%： 80項(xiàng)計(jì)值，可確定為不能完全可逆的氣流受限。2、 肺總量 （ TLC） 功能殘氣量（ FRC） 和殘氣量（ RV） 增高， 肺活量 （ VC）減低，表明肺過度充氣RV

29、/TLC增高3、一氧化碳彌散量（DLco）及DLco與肺泡通氣量（VQ比值（DLco/VQ下降，該項(xiàng)指標(biāo)供診斷參考。二、胸部X線檢查 診斷特異性不高，用于確定并發(fā)癥及與其他疾病鑒 別之用。三、胸部CT可見許多低密度的肺泡腔肺大泡與肺血管減少，并可區(qū) 分中心小葉肺氣腫，全小葉肺氣腫，或膈旁肺氣腫，不應(yīng)作為該病常規(guī) 檢查。高分辨率CT,對(duì)有疑問病例的鑒別診斷有意義。哮喘的發(fā)病機(jī)制和治療反應(yīng)與C O P D不同，因此被認(rèn)為是不同的 臨床疾病。然而部分哮喘患者的氣流受限也可逐漸發(fā)展為部分可逆，這 些患者和COP D很難鑒別，但應(yīng)按照哮喘治療。在普通人群中，哮喘和COPD的發(fā)病率較高，因此部分人群同時(shí)

30、合并存在兩種疾病。其特點(diǎn)為明顯的氣流受限，對(duì)支氣管擴(kuò)張劑的反應(yīng) 很好，但是1秒鐘用力呼氣容積（F E V 1 ）不能達(dá)到正常，并且進(jìn)行 性加重。不完全可逆的氣流受限還可見于支氣管擴(kuò)張、囊性肺纖維化、結(jié)核 所致的肺纖維化，應(yīng)該進(jìn)行鑒別診斷。有呼吸系統(tǒng)疾病家族史、發(fā)病年 齡較輕（4 05 0歲）的患者應(yīng)該檢查 1抗胰蛋白酶。診斷 具有以下特點(diǎn)的患者應(yīng)該考慮COP D診斷：咳嗽、咯痰、呼 吸困難以及有COPD危險(xiǎn)因素的接觸史。確診需要肺功能檢查，使用 支氣管擴(kuò)張劑后FEV1/FVC0.7可以確認(rèn)存在不可逆的氣流受限。根據(jù)F E V 1占預(yù)計(jì)值的百分比進(jìn)行功能分級(jí)。嚴(yán)重程度分期F EV 1并不能完全反

31、映C O P D復(fù)雜的臨床后果，但肺功能分級(jí)對(duì)于預(yù)測(cè)健康狀態(tài)和病死率仍然很有用。體質(zhì)指數(shù) BM I 和呼吸困難分級(jí)對(duì)于預(yù)后的作用，推薦所有患者均應(yīng)評(píng)價(jià)這兩 項(xiàng)指標(biāo)。kg/m2的患者病死率增高。功能性呼吸困難分級(jí)：可采用英國醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)的呼吸困難量表來評(píng)價(jià)。0 :無明顯呼 吸困難（劇烈活動(dòng)除外）；1 :快走或上緩坡時(shí)有氣短；2 :由于呼吸困 難比同齡人走得慢或者以自己的速度在平地上行走時(shí)需要停下來呼吸； 3 :在平地上步行1 0 0米或數(shù)分鐘后需要停下來呼吸；4 :明顯呼吸困難而不能離開房屋或者當(dāng)換衣服時(shí)氣短O慢性阻塞性肺疾病嚴(yán)重程度分級(jí)分級(jí)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)0級(jí)：高危肺功能在正常范圍有慢性咳嗽咳痰癥狀

32、I級(jí)：輕度有罹患COPD勺危險(xiǎn)因素F E V 1 / F V C 80%有或無慢性咳嗽、咳痰癥狀I(lǐng)I級(jí)：中度50F E V 1 / F V C 70% F E V 1 80%預(yù)計(jì)值 有或無慢性咳嗽、咳痰癥狀田級(jí)：重度30F E V 1 / F V C 70% F E V 1 50%預(yù)計(jì)值 有或無慢性咳嗽、咳痰癥狀I(lǐng)V級(jí)：極重度F E V 1 / F V C 70%F E V 1 30%預(yù)計(jì)值或F E V 1 50%預(yù)計(jì)值，伴慢性呼吸衰竭臨床評(píng)估與輔助檢查臨床評(píng)估 癥狀包括慢性咳嗽、咯痰、氣短。既往史和系統(tǒng)回顧應(yīng)注 意：童年時(shí)期有無哮喘、變態(tài)反應(yīng)性疾病、感染以及其他呼吸道疾?。ㄈ?結(jié)核），吸煙史

33、（以包年計(jì)算）以及職業(yè)、環(huán)境有害物質(zhì)接觸史，COP D和呼吸系統(tǒng)疾病家族史，有相同危險(xiǎn)因素（吸煙）的其他疾病如心臟 病、外周血管疾病和神經(jīng)系統(tǒng)疾病。生命體征檢查包括呼吸頻率、體重 和身高，并計(jì)算BMI。輔助檢查 所有懷疑為C O P D的患者都應(yīng)該完善以下檢查： 肺通氣 功能檢測(cè)可以明確診斷，還能評(píng)價(jià)病情輕重；可逆試驗(yàn)不僅能除外哮喘， 還可了解患者的最佳肺功能以及評(píng)價(jià)預(yù)后；X線胸片則有助于除外其他 疾病（肺炎、腫瘤、心衰、胸腔積液和氣胸）以及發(fā)現(xiàn)肺大泡。部分患者應(yīng)完成下列檢查： 1抗胰蛋白酶水平，靜態(tài)肺容積如肺 總量、殘氣量、功能殘氣量和殘總比，一氧化碳彌散量，血?dú)夥治觯\(yùn) 動(dòng)試驗(yàn)，呼吸肌功能

34、，肺循環(huán)壓力和右心室功能，胸部CT,多導(dǎo)呼吸 睡眠監(jiān)測(cè)等。COPD穩(wěn)定期治療戒煙 戒煙對(duì)于減少許多繼發(fā)性并發(fā)癥如COP D有很大益處。被廣泛認(rèn)可的戒煙指南由美國衛(wèi)生與公眾服務(wù)部于2 0 0 0年公布，是以循 證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)的指南。藥物治療現(xiàn)有藥物治療可以減少或者消除患者癥狀、提高活動(dòng)耐 力、減少急性發(fā)作的次數(shù)和嚴(yán)重程度以及改善健康狀態(tài)，但目前沒有藥 物能夠改變肺功能下降的速度。吸入和口服治療兩種手段中，吸入治療為首選，吸入治療的藥物劑 量更小，可以有與口服治療相同或者更大的效果，并且副作用更小。必 須教育患者正確使用各種吸入器，相當(dāng)數(shù)量的患者使用定量霧化吸入器MDI 時(shí)不能有效地配合呼吸，可以使

35、用干粉吸入器 DPI 或 者儲(chǔ)霧器，后者在吸入皮質(zhì)激素時(shí)很有用，可以減少藥物在口咽部沉積 等局部副作用。向患者解釋治療的目的和效果有助于患者堅(jiān)持治療。肺 通氣功能檢查雖然對(duì)于明確診斷很必要，但是可逆試驗(yàn)的結(jié)果對(duì)于預(yù)測(cè) 其臨床預(yù)后并沒有作用。研究證實(shí)，可逆試驗(yàn)陰性患者接受治療也有益。支氣管擴(kuò)張劑 臨床常用的支氣管擴(kuò)張劑有三類：（3受體激動(dòng)劑、抗 膽堿能藥物和甲基黃喋吟。支氣管擴(kuò)張劑最重要的作用是松弛平滑肌及 改善呼吸過程中的肺排空。因此F EV 1的增加可能會(huì)很小，但肺容積 常有較大改善，并且能減小殘氣量、減緩運(yùn)動(dòng)過程中動(dòng)態(tài)過度充氣的發(fā) 生，從而減輕呼吸困難癥狀?？偟膩碚f，COPD越嚴(yán)重，肺容積

36、改變 相對(duì)于F EV 1改變來說越重要。F V C和肺活量的改善與活動(dòng)耐力的 改善顯著相關(guān)。其它因素如營養(yǎng)狀態(tài)、心肺功能和外周肌力也影響活動(dòng) 耐力，可能影響支氣管擴(kuò)張劑的治療效果。吸入長效（3受體激動(dòng)劑和糖皮質(zhì)激素的混合制劑是一種方便的治療手段。在F EV 1 5 0 %預(yù)計(jì)值的患者中，聯(lián)合用藥改善急性發(fā)作和 健康狀態(tài)的效果明顯優(yōu)于單一用藥。長期氧療 LTOTL TOT可以提高患者生存率，改善活動(dòng)能力、睡眠和認(rèn)知能力。糾正低氧血癥后應(yīng)該注意有無二氧化碳潴留。動(dòng) 脈血?dú)夥治鍪鞘走x的檢測(cè)項(xiàng)目，其中應(yīng)包括酸堿平衡指標(biāo)。指測(cè)血氧儀 測(cè)量的動(dòng)脈血氧飽和度 S p O 2 可用于觀察變化趨勢(shì)。氧療的生理

37、學(xué)指征是，動(dòng)脈氧分壓 PaO2 9 0%o 符合氧療指征的患者由于P a O 2改善而停止吸氧可能是有害的。加強(qiáng) 患者教育可以提高依從性。營養(yǎng)治療 穩(wěn)定期C O P D患者可出現(xiàn)體重減輕和無脂體重F FM 下降，后兩者與氣流受限的程度無關(guān)，但與死亡危險(xiǎn)增加相關(guān)。營養(yǎng)干預(yù)本身應(yīng)著重于早期預(yù)防和早期治療體重下降，以防止能量 失衡。當(dāng)患者符合以下一種或多種情況時(shí)，應(yīng)考慮營養(yǎng)治療：BMK 2 1 k g/m 2 體重減輕6個(gè)月內(nèi)體重下降1 0 %或者1個(gè)月內(nèi)下降5 %、FFM下降 男性FFM指數(shù)16 kg/m2,女性8kPa 60mmHg或者S p O 2 90%,以避免組織缺氧。應(yīng)該監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)夥治?/p>

38、，包 括P a O 2 , PaCO2pHo指測(cè)血氧儀測(cè)量S p O 2可用于觀察 變化趨勢(shì)，調(diào)整吸氧設(shè)置。防止組織缺氧的同時(shí)要注意二氧化碳潴留的 問題。如果發(fā)生二氧化碳潴留，要監(jiān)測(cè)血酸堿度。如果有酸中毒，考慮 機(jī)械通氣。輔助通氣急性加重患者在經(jīng)過最佳的藥物治療和氧療后，有呼吸性 酸中毒 p H 7 . 3 6 和（或）嚴(yán)重呼吸困難持續(xù)存在，應(yīng)使用無 創(chuàng)正壓通氣 NP P V 。所有患者在考慮機(jī)械通氣前均應(yīng)查動(dòng)脈血?dú)?分析。NP P V的同時(shí)，如果p HC 7 . 2 5,應(yīng)該做好插管準(zhǔn)備。聯(lián) 合使用持續(xù)氣道正壓 CPAP,如48 cmH2。水平 和壓力支 持通氣 PSV,如1015 cmH

39、2 0水平 是治療COPD最有 效的N P P V模式。患者如有N P P V禁忌證，應(yīng)考慮立即插管并收入 監(jiān)護(hù)病房。NIPPV排除標(biāo)準(zhǔn)（有任一條）呼吸停止心血管情況不穩(wěn)定（低血壓、心律失常、心肌梗死）嗜睡、神經(jīng)狀態(tài)受損、不能配合的患者有高誤吸危險(xiǎn)，氣道分泌物多或粘稠近期有面部或胃、食道手術(shù)史頭面部外傷、固有的鼻咽部異常極度肥胖AECOPD 轉(zhuǎn)入ICU的指征嚴(yán)重的呼吸困難經(jīng)急診治療無效神志模糊，嗜睡或昏迷持續(xù)的或進(jìn)行性惡化的低氧血癥（PaO2:50mmH或和嚴(yán)重的/進(jìn)行性 加重的高碳酸血癥PaCO2 70mmHg口或嚴(yán)重的/進(jìn)行性加重的呼吸性 酸中毒PhK 7.30,經(jīng)氧療和無創(chuàng)通氣不能糾正。

40、對(duì)非危及生命的嚴(yán)重的AECOPD者的急診或住院診療評(píng)價(jià)癥狀的嚴(yán)重程度，血?dú)夥治?、X線胸片給與控制性氧療，30分鐘后復(fù)查動(dòng)脈血?dú)夥治鲋夤軘U(kuò)張劑應(yīng)用：增加劑量和（或）給藥次數(shù)聯(lián)合使用（3 2受體激動(dòng)劑和抗膽堿能藥物使用儲(chǔ)霧罐或氣體驅(qū)動(dòng)霧化器如有必要加用靜脈用茶堿類藥物加用：激素（口服或靜脈注射）考慮加用抗生素：當(dāng)存在細(xì)菌感染的表現(xiàn)時(shí)使用口服或偶爾靜脈用考慮使用無創(chuàng)人工通氣任何時(shí)候應(yīng)注意：監(jiān)測(cè)液體平衡和營養(yǎng)支持考慮皮下注射肝素確定并治療伴隨的病變（如心衰、心律失常）嚴(yán)密觀察患者的情況四、特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化的診治要點(diǎn)一、診斷依據(jù)病史和家族史1 .年齡：幾乎都發(fā)生于成年人。2 .既往史：職業(yè)史和環(huán)境接

41、觸史、藥物治療過程及家族史等。3 .家族史：家族中可能發(fā)現(xiàn)支持家族性肺纖維化或其他與遺傳相 關(guān)的間質(zhì)性肺疾病.4 .吸煙史癥狀1 .進(jìn)行性呼吸困難，由活動(dòng)后呼吸困難發(fā)展為靜息性呼吸困難，呼吸 淺而快，伴有紫絹.2 .干咳：早期不嚴(yán)重，晚期刺激性干咳，可因勞累或用力呼吸而誘發(fā) 體格檢查1 .紫絹肺2 .杵狀指趾3 . 部聽診有表淺、細(xì)小、高調(diào)的啰音，以吸氣相為主，分布廣泛，以中下肺和雙肺底居多。4 . 其他周身癥狀：消瘦、乏力、食欲不振、關(guān)節(jié)疼痛、繼發(fā)感染時(shí)可有發(fā)熱。肺外表現(xiàn)皮疹、皮膚紅斑，眼部改變：葡萄膜炎、鞏膜炎、角膜結(jié)膜炎、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。實(shí)驗(yàn)室檢查白細(xì)胞可升高或降低，貧血、嗜酸細(xì)胞可升高，

42、血沉增快。胸部X線檢查：X線片：早期胸片可正常雙肺紋理增粗、 紊亂、透光度下降 呈磨 玻璃改變，晚期出現(xiàn)條索或網(wǎng)格狀影及囊性透亮區(qū)。胸部CT與HRCT可早期發(fā)現(xiàn)病變，特征性改變有：磨玻璃改變、細(xì)網(wǎng)狀影、彌漫性結(jié)節(jié)影、蜂窩肺、縱隔和肺門淋巴結(jié)腫大。肺功能檢查限制性通氣功能障礙：TLC VC降低，MMEFFEV1/FVC正常。彌散功能減低。動(dòng)脈血氧分壓降低。支氣管肺泡灌洗液檢查細(xì)胞性成分：IPF和膠原一血管性疾病伴肺間質(zhì)纖維化：中性粒細(xì)胞增多；過敏性肺炎、結(jié)節(jié)病時(shí)：淋巴細(xì)胞增多。非細(xì)胞性成分：IgG增高肺組織活檢：確診特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化的金標(biāo)準(zhǔn)。經(jīng)支氣管鏡肺活檢外科肺活檢治療1. 一般治療：尋找病

43、因后祛除病因，對(duì)癥治療包括：吸氧、止咳、祛痰及時(shí)控制繼發(fā)性肺部感染.2. 皮質(zhì)激素治療肺泡炎期：1mg/kg 體重/日口服，肺功能好轉(zhuǎn)后逐漸減量3. 抗氧化治療：還原型谷光苷肽4. 免疫抑制劑治療：硫唑嘌呤、環(huán)磷酰胺5. 肺移植五、結(jié)核性胸膜炎診斷要點(diǎn)一、診斷：（ 1） 多 見于兒童及青少年。（ 2） 發(fā) 病急，發(fā)熱、干咳、胸痛，或先有結(jié)核中毒癥狀，大量胸腔積液時(shí)有呼吸困難。部分病人有結(jié)核接觸史或既往史。（ 3） 胸 膜摩擦音和胸腔積液的體征。（4）胸部X線或CT檢查可見有胸腔積液。（ 5） 血 液白細(xì)胞計(jì)數(shù)正?；蛏愿?，血沉快。胸液為滲出液，多為草黃色，少數(shù)病人呈血性。其中以淋巴細(xì)胞為主?？菇Y(jié)

44、核抗體陽性。（ 6） 結(jié) 核菌素試驗(yàn)呈陽性反應(yīng)。（ 7） 超 聲檢查可明確積液的量與特征征象。（ 8） 為 排除其他原因引起的胸腔積液，目前主張多指標(biāo)檢查（胸水常規(guī)、生化，病原菌、脫落細(xì)胞檢查，胸膜活檢、胸腔鏡、B 超或開胸檢查）（ 9） 治療試驗(yàn)經(jīng)各項(xiàng)精密鑒別檢查后胸腔積液難以確診，可以先抗結(jié)核治療，反復(fù)胸液多項(xiàng)指標(biāo)檢查，隨訪效果。二、鑒別診斷：1. 肺炎旁胸腔積液：肺炎病史，高熱、咳嗽、咯膿痰癥狀，X 線常表現(xiàn)為肺部浸潤和同一側(cè)胸腔積液。2. 結(jié)締組織病合并胸腔積液：原發(fā)病癥狀、體征。例如：風(fēng)濕活動(dòng)、皮膚損害。3. 全身性疾病引起的胸腔積液：原發(fā)性疾病（肝、腎、心臟疾患、代謝性疾?。┘芭R床

45、表現(xiàn)，胸水呈漏出液4. 膈下感染性疾病合并胸腔積液膈下膿腫、胰腺炎、膽道疾病累及胸膜時(shí)可出現(xiàn)胸腔積液，亦可出現(xiàn)咳嗽、氣急，胸痛，胸水為滲出液，伴腹部癥狀、體征。5. 肺栓塞并胸腔積液咳嗽 、 氣短、 胸痛、 咯血癥狀或暈厥，可有發(fā)熱，無結(jié)核中毒癥狀，胸水呈血性。影像學(xué)特殊改變。6. 惡性胸水/轉(zhuǎn)移癌胸膜間皮瘤胸痛明顯，胸膜增厚呈波浪狀，胸水呈血性，胸水細(xì)胞學(xué)檢查查到癌細(xì)胞。無結(jié)核中毒癥狀。胸膜轉(zhuǎn)移癌：原發(fā)腫瘤證據(jù)，胸水呈血性，胸水細(xì)胞學(xué)檢查查到癌細(xì)胞。無結(jié)核中毒癥狀。三、治療規(guī)范抗癆治療結(jié)核性胸腔積液的治療目標(biāo)除控制結(jié)核病灶外應(yīng)及早控制胸膜炎癥、減少滲出、清除胸水或促進(jìn)胸水吸收，盡可能減輕胸水

46、吸收后的胸膜增厚、粘連對(duì)肺功能的影響。因此，結(jié)核性胸腔積液治療應(yīng)盡量徹底放液。1 .采用2HRZE/4H昉案抗結(jié)核治療需觀察藥物副作用2. 胸腔穿刺放液緩解癥狀胸水常規(guī)、生化、細(xì)菌學(xué)檢查、酶學(xué)檢查3. 腎上腺皮質(zhì)激素應(yīng)用結(jié)核性胸腔積液早期采用2HRZE/4H昉案抗結(jié)核治療、配合積極胸 腔穿刺抽液，胸水吸收慢，結(jié)核中毒癥狀重，可口服腎上腺皮質(zhì)激素，30mg晨服，2周以內(nèi)驟停。注意觀察副作用、腎上腺皮質(zhì)激素應(yīng)用禁忌癥。4. 包裹性胸腔積液：（ 1） B 超引導(dǎo)下行胸腔閉式引流術(shù)并充分引流胸水，待日引流量不足50ml 時(shí)，依據(jù)胸腔積液包裹腔大小及分隔情況，注入尿激酶10萬U+fe理鹽水50ml(2)

47、頻度12d 1次，注入后關(guān)閉引流管，囑患者在床上 20min轉(zhuǎn)動(dòng)體位1 次，使藥物在包裹的胸膜腔內(nèi)分布均勻，并與增厚的胸膜充分接觸，3h 后打開引流管，觀察并記錄引流胸水顏色、量及臨床癥狀及體溫變化及胸水吸收時(shí)間，監(jiān)測(cè)凝血系列、血常規(guī)，定期復(fù)查B超了解包裹腔胸膜厚度及纖維分隔情況。治療前后應(yīng)觀察肺功能變化。( 3)結(jié)核性膿胸：依據(jù)藥敏局部應(yīng)用抗生素、鹽水進(jìn)行膿腔沖洗，亦可應(yīng)用5碳酸氫鈉、甲硝唑進(jìn)行膿腔沖洗。慢性膿胸、多房性膿胸、胸膜厚度超過 10mm應(yīng)盡早手術(shù)治療。纖容治療禁忌癥 凝血功能異常，治療過程中出現(xiàn)凝血時(shí)間、血小板計(jì)數(shù)明顯異常；嚴(yán)重高血壓、活動(dòng)性潰瘍病； 3 個(gè)月內(nèi)活動(dòng)性出血，2 個(gè)月內(nèi)手術(shù)史，出血傾向性疾病。六、慢性呼吸衰竭病因 慢性呼吸衰竭多由支氣管-肺疾病引起，如 COPD嚴(yán)重肺結(jié)核、肺間質(zhì)纖維化、塵肺等。胸廓和神經(jīng)