心衰合并心律失常治療

1、 HF合并房顫的治療(AF)1. AF發(fā)生率隨心功不全加重而增加 (Khand AU et al: Eur Heart J 2000:21:614-632)2. AF者HF發(fā)生率 (Wang JJ et al : Circulartion 2003:107:2920-5)3. HF者AF發(fā)生率 (Wang TJ et al: Circulation 2003:107:2920-5)4. HF誘發(fā)AF機(jī)制(1) HF心房Ito、SACS ERP縮短(2) HF心房擴(kuò)大，易化子波折返(3) HF心房肌纖維化，造成非均質(zhì)傳導(dǎo)5. AF誘發(fā)HF(1) 心率加快，心室充盈不足、EF(2) 心房失去收縮功

2、能，AV不協(xié)調(diào)，心室充盈，EF (3) HR，心室擴(kuò)大(心速心肌病)、EF (4) HR，胞內(nèi)鈣調(diào)節(jié)障礙 Rynadine受體 下調(diào)，胞內(nèi)鈣，誘發(fā)AF和CHF SERCa2a酶6. CHF+AF 治療方向HF+AF，AF組死亡率高于竇性組但AF控制節(jié)律并未降低死亡率 (Corley SO et al:Circulation 2004:109:1509-1513)7. CHF合并 AF是否要復(fù)律、維持竇律治療？(1) AFFIRM、RACE試驗(yàn)證明，CHF+AF給與復(fù)律和維持 竇律治療，未見(jiàn)總體死亡率降低(2) AL-khatib SM等人在1000例CHFAF分析中，HF節(jié)律控制 死亡率反高于

3、室率控制(Am heart J 2005:645-649)(3) 但維持竇律者(Sotalol AM)生活質(zhì)量?jī)?yōu)于AF者 (Singh. BN etal:N Engl J Med 2005:352:1861-1871) 因此CHF合并AF是否要復(fù)律和維持竇律尚有爭(zhēng)議8. 為何CHF+AF者，不顯出復(fù)律和維持竇律的優(yōu)勢(shì)？(1)CHF者對(duì)AAD敏感，易顯出負(fù)性肌力作用和促心律失常作用(2)HF房顫者難以用AAD維持竇律，時(shí)有AF復(fù)發(fā)，達(dá)不到維持 竇律效果 (Wyse DG etal:N. Engl J Mde 2002:347:1825-1833)(3)AAD維持竇律的優(yōu)點(diǎn)被AAD的失效和毒性反應(yīng)

4、所抵消 因此CHFAF者維持竇律治療未能顯出總體死亡率降低9. CHF合并AF治療(1) CHF發(fā)生AF是遲早的問(wèn)題，重癥HF合并AF占50以上 CHF要維持竇律是困難的，可供選擇的藥物很少(2) CHF合并AF控制室率容易做到 控制室率與維持竇律在遠(yuǎn)期預(yù)后上相似(3) CHF合并AF治療 控制室率抗凝治療是常用治療方式 維持竇律(也需抗凝)需個(gè)體化選擇10. CHF+AF控制室率(1) 選用Carvedilol、Metoprolol、Bisoprolol(2) BBs用于CHF+AF，二者都可得益(3) BBs應(yīng)用方法，服從CHF中應(yīng)用(4) 地高辛可與BBs合用，有協(xié)同作用 單用地高辛效果

5、不理想(5) 心臟手術(shù)后、HF初發(fā)AF，靜注胺碘酮控制室率， 安全、有效11. AVN消融控制AF室率(1) CHF者竇律不能維持，室率不能控制(2) AVN消融RV起搏，心功能優(yōu)于AF+快速室率 心功能惡化占7 (Vanderhayden M etal: Pacing Clin. Electrophysiol 1997:20:2422-2428 )(3) CHF+AF， RV起搏，雙心室起搏都能得益，但EF45% 者雙心室起搏得益大(Doshi RN et al: J Cardiovas Electrophysiol 2005: 16:1160-1165)12. CHF+AF維持竇律指征(1

6、) AF首次發(fā)作(2) 陣發(fā)性AF有癥狀者，室率難以控制(3) 竇房結(jié)功能良好，能應(yīng)用AM者13. CHF維持竇律治療(1) 類(lèi)AAD不能應(yīng)用(2) 胺碘酮是常規(guī)選擇的藥物 長(zhǎng)期應(yīng)用要隨訪心外不良反應(yīng) 重癥心衰初始應(yīng)用，也應(yīng)注意負(fù)性肌力的問(wèn)題(3) 多非利特也批準(zhǔn)用于CHF+AF 但不降低總體死亡率和住院率(Circulation 2001:104:297-296)(4) 選擇性Ikr阻滯劑(依布利特等)可用于CHF+AF，但對(duì)HF患者特敏 感，TdP發(fā)生率高(5) Azimilide(Ikr、Iks阻滯劑)也可應(yīng)用，但不降低總體死亡率和住院率 因此，目前國(guó)內(nèi)可選擇用于CHF+AF的藥物只有胺

7、碘酮 14. ACEI/ARB+胺碘酮有助于維持竇律(1) 單用胺碘酮一年內(nèi)AF復(fù)發(fā)率41(2) ARB(Losarton)+胺碘酮一年內(nèi)AF復(fù)發(fā)率19(p=0.006)(3) ACEI(preindopril)+胺碘酮一年內(nèi)AF法法律24(p=0.04) ARB/ACEI+胺碘酮是CHF+AF治療是維持竇律合理選擇 (Eur Heart J 2006:27:184146)15. CHF+AF的消融治療(1) CHF患者藥物維持竇律未顯出優(yōu)勢(shì) 消融是否接受？(2) Hsu LF等在一個(gè)報(bào)告中CHF+AF消融維持竇律78，LV功能、 活動(dòng)能力、生活質(zhì)量、癥狀均有改善 (N. Engl J. Me

8、d 2004:351:2373-2383)(3) 目前在國(guó)際AF治療指南中AF消融為二線治療 (circulation 2006:114:e257)(4) 改進(jìn)消融技術(shù)，使消融變得容易操作，且高成功率、低并發(fā)癥、 低費(fèi)用，到那一天AF消融將是一線治療 (Heart Rhythm volume 4, 2007 )16. CHF+AF的抗凝治療(1) CHF+AF栓塞年發(fā)生率高達(dá)40，一般AF者為6(2) CHF+AF應(yīng)用warfarin年出血率12(3) 效益與風(fēng)險(xiǎn)比，HF AF者應(yīng)抗凝治療 (AFFIRM Am Heart J 2005:149:650-656)(4) 75歲老年AF抗凝可采用

9、 華發(fā)令調(diào)節(jié)INR 1.4-2.4(平均2.17) 加用ASA 300mg/d 減少出血并發(fā)癥(Perez-Gomez F. et al: Eur Heart J 2007:996-1003) 二. CHF合并室律失常(VA)治療1. CHF中需要治療的VA(1) VF，猝死(2) 持續(xù)性室速，不論有無(wú)血流動(dòng)力學(xué)障礙(3) 多形性室速，不論持續(xù)或非持續(xù)(4) 非持續(xù)性室速2. 利多卡因讓位于胺碘酮(1) ACC/AHA STEMI 2004年指南VT/VF治療不推薦 利多卡因(2) ESC CHF 2005年治療指南，HF合并VA不主張應(yīng)用 類(lèi)AAD(3) ACC/AHA CHF 2005年治

10、療指南，HF合并VA，除胺碘 酮外不主張應(yīng)用其他AAD(4)ACLS 2005年指南，VT/VF搶救中胺碘酮為首選藥物3. 胺碘酮替代利多卡因理由 (1) 循證依據(jù)(ALIVE)院外心臟驟停搶救應(yīng)用胺碘酮存活率 高于利多卡因(2) 34個(gè)薈萃分析14000例VA應(yīng)用利多卡因，無(wú)助于死亡率 降低OR 1.06 (0.89-1.26)p=0.50(3) AMI應(yīng)用利多卡因中止VT/VF，心室停搏增加(4) 利多卡因中止VT/VF，復(fù)發(fā)率高4. 非經(jīng)典AAD，有利于CHF VA治療(1) ACEI 降低MI+HF患者SCD風(fēng)險(xiǎn) 3050 SMOLE試驗(yàn) N Engl J Med 1995:332:8

11、0-85 TRCE 試驗(yàn) N Engl J Med 1995:333:1670-76(2)醛固酮拮抗劑 (aldosterone、eplerenone)降低CHF SCD風(fēng)險(xiǎn) 30 RALES試驗(yàn) N.Engl J Med 1999:341:709-17 應(yīng)用Eplerenone臨床試驗(yàn)6632例AMI伴L(zhǎng)VD者 總死亡率相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低15 p=0.008 SCD相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低21 p=0.03 Pitr B et al: N Engl J Mde 2003:348:1309-21(3) 他汀類(lèi)藥物降低死亡率，包括SCD ESC. Cardiovasc. Med. 2006:P.976 5. CH

12、F藥物治療與CRT、CRT-D治療比較(COMPANON試驗(yàn))(1) 入選 CHF 心功能級(jí) EF120ms 缺血和非缺血性心臟病者 1520例(2) 觀察一級(jí)聯(lián)合終點(diǎn) 隨訪12個(gè)月 死亡 不論任何原因住院(3) 結(jié)果 單用最佳藥物(OPT)治療 CRT治療比OPT降低一級(jí)風(fēng)險(xiǎn)34 p0.002 CRT-D治療比OPT降低一級(jí)風(fēng)險(xiǎn)40 p0.001(4) 結(jié)論 CRT或CRT-D配合OPT是重癥CHF+QRS增寬 病例最佳治療(N Engl J Med 2004:350:2140-50)6. QRS波增寬對(duì)植入ICD存活率影響(MADIT 試驗(yàn))MI后， EF0.30 MI后 EF120ms常規(guī)治療與聯(lián)合ICD比 ICD組存活率遠(yuǎn)高于常規(guī)治 療組7. ICD與常規(guī)或傳統(tǒng)AAD比較死亡率降低23558. 總結(jié)CHF合并AF (1)室率控制為基本治療