急性闌尾炎伴穿孔護(hù)理查房精選幻燈片

1、1護(hù)理查房.2內(nèi)容提要1病史簡(jiǎn)介2輔助檢查3護(hù)理體檢4護(hù)理診斷5相關(guān)知識(shí)3病史簡(jiǎn)介床號(hào)：19床年齡：81歲性別：女診斷：急性闌尾炎伴穿孔4病史簡(jiǎn)介患者系“腹痛一天”于7月1日急診入院.入院后積極完善相關(guān)檢查提示消化道穿孔，2017年7月2日急診在全麻下腹腔鏡下探查+末端回腸回盲部切除吻合術(shù)。術(shù)后考慮高齡，生命體征不平穩(wěn)，故而轉(zhuǎn)入ICU繼續(xù)治療，7月3日順利脫機(jī)拔管后，轉(zhuǎn)回我科繼續(xù)治療。5病史簡(jiǎn)介患者入科后因切口愈合不良、滲液多，在床邊行VSD負(fù)壓吸引術(shù)。又因腸梗阻積極治療后未得到有效緩解，在內(nèi)鏡下置入腸梗阻導(dǎo)管。7月15日因B超顯示：胸腔積液，故在局麻下行右側(cè)胸腔積液穿刺置管術(shù)。 后因患者主訴

2、胸悶、心慌，醫(yī)囑予血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度監(jiān)測(cè)后病情好轉(zhuǎn)，生命體征平穩(wěn)予停止監(jiān)護(hù)?；颊吣壳安∏槠椒€(wěn)、患者活動(dòng)自如。6輔助檢查2017年7月1日腹部彩超示：右下腹回盲部腸管管壁增厚，回聲減低伴腹腔積液。2017年7月1日腹部正位片示：考慮消化道穿孔 3小腸不全性梗阻。2017年7月4號(hào)回盲部病理標(biāo)本示：腸系膜、漿膜面、肌層可見(jiàn)急慢性炎細(xì)胞浸潤(rùn)，局部可見(jiàn)肉芽組織增生。7輔助檢查2017年7月15日在胃鏡引導(dǎo)下置入腸梗阻導(dǎo)管。2017年7月15日胸腔彩超：積液胸腔。2017年7月18日雙肢靜脈血管彩超：左側(cè)小腿脛后靜脈及肌間靜脈血栓形成。8輔助檢查 日期日期項(xiàng)目項(xiàng)目7.27.67.117.137

3、.157.177.217.25鉀(mmol/L)4.564.073.453.133.423.254.023.99氯(mmol/L)110107102103999794101鎂(mmol/L)0.630.560.540.490.50.660.510.56白蛋白(g/L)2233.832.62736.138.536.835.2紅細(xì)胞(1012/L)3.153.123.513.142.783.15血紅蛋白(g/L)97961049390939護(hù)理體檢10術(shù)前護(hù)理診斷1氣體交換受損 2舒適的改變 疼痛3焦慮11（7月1日）氣體交換受損 與肺實(shí)質(zhì)炎癥導(dǎo)致的呼吸面積減少有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：病人住院期間有效咳嗽，

4、保持呼吸道通暢護(hù)理措施：1、保持病室空氣清新，定時(shí)開(kāi)窗通風(fēng)，維持適宜的溫濕度2、遵醫(yī)囑予吸氧prn3、協(xié)助床上翻身拍背，促進(jìn)痰液的排出4、遵醫(yī)囑使用祛痰藥物目標(biāo)評(píng)價(jià)： 7月2日手術(shù)，停此診斷。12（7月1日）舒適的改變 疼痛 與患者疾病本身有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者疼痛緩解，遵醫(yī)囑予手術(shù)治療護(hù)理措施：1注意傾聽(tīng)主訴，及時(shí)給予疼痛評(píng)分。2、取合適的體位保持呼吸道的通暢。3、保持室內(nèi)溫濕度適宜。4、指導(dǎo)其進(jìn)行呼吸功能鍛煉。5、遵醫(yī)囑用藥。6、遵醫(yī)囑吸氧。目標(biāo)評(píng)價(jià)：7月2日手術(shù)，停此診斷。13（7月1日）焦慮 與患者不了解疾病有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者入院3天內(nèi)了解病情護(hù)理措施：1講解疾病相關(guān)知識(shí)2注意傾聽(tīng)患者主訴

5、，必要時(shí)予心里安慰目標(biāo)評(píng)價(jià)：7.2日手術(shù)，停此診斷。14術(shù)后護(hù)理診斷一舒適的改變：疼痛 二有管道滑脫的危險(xiǎn) 三皮膚完整性受損四自理能力下降五營(yíng)養(yǎng)失調(diào) 六知識(shí)的缺乏 七焦慮八體液過(guò)多九有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)十、氣體交換受損 十一、水電解質(zhì)紊亂15術(shù)后護(hù)理診斷潛在并發(fā)癥：吻合口瘺 肺栓塞 16一、(7月3日)舒適的改變：疼痛 與手術(shù)導(dǎo)致機(jī)體創(chuàng)傷及管道多有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者在術(shù)后三天疼痛緩解，住院期間主訴疼痛次數(shù)減少。護(hù)理措施：1、注意傾聽(tīng)主訴，及時(shí)給予疼痛評(píng)分。2、取合適的體位保持呼吸道的通暢。3、保持室溫濕度適宜。4、指導(dǎo)其進(jìn)行呼吸功能鍛煉。5、遵醫(yī)囑用藥。6、遵醫(yī)囑吸氧。17目標(biāo)評(píng)價(jià)：患者術(shù)后3

6、天疼痛緩解 7月7日至7月15日主訴疼痛次數(shù)頻繁 7月16日至20日主訴疼痛次數(shù)明顯減少 7月20日至今無(wú)疼痛主訴，停此診斷。tin18二、（7月3日）有管道滑脫的危險(xiǎn) 與管道多，缺乏管道相關(guān)知識(shí)有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間不發(fā)生管道滑脫護(hù)理措施：1妥善固定各引流管，做好相應(yīng)標(biāo)識(shí)，保持管道通暢。2交代患者及家屬管道相關(guān)注意事項(xiàng)。3每日更換引流袋，準(zhǔn)確記錄引流液的顏色、性狀、量。19 目標(biāo)評(píng)價(jià)：7月10日患者未發(fā)生意外脫管7月17日患者未發(fā)生意外脫管7月24日未發(fā)生意外脫管，患者所有管道遵醫(yī)囑拔除，停此診斷。20三、（7月3日）皮膚完整性受損 與局部皮膚持續(xù)受壓有關(guān) 護(hù)理目標(biāo)：右手食指一3cm*3

7、cm的二期壓瘡好轉(zhuǎn)護(hù)理措施：1皮膚破損處不再受壓，保持皮膚清潔干燥。2觀察破損的皮膚情況，班班交接。3定期評(píng)分，直到壓瘡痊愈。目標(biāo)評(píng)價(jià)：7月8日壓瘡痊愈，停此診斷。21四、（7月3日）自理能力下降:與手術(shù)后切口疼痛有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：住院期間基本需求得到滿足護(hù)理措施：1 ADL評(píng)分，評(píng)估患者自理能力 2 床頭置警示牌，每周動(dòng)態(tài)評(píng)估3 每小時(shí)巡視一次，及時(shí)了解病人所需，并及時(shí)解決。4 認(rèn)真評(píng)估病人的自理能力，并根據(jù)自理能力評(píng)價(jià)表執(zhí)行各項(xiàng)護(hù)理5 保持床單位清潔平整，如有潮濕應(yīng)立即更換22目標(biāo)評(píng)價(jià)：住院期間病人清潔舒適，基本需求得到滿足 7月4日ADL評(píng)分為25分。 7月7日ADL評(píng)分為60分. 7月19

8、日ADL評(píng)分為40分. 7月25日ADL評(píng)分為70分，停此診斷。23五、（7月3日）營(yíng)養(yǎng)失調(diào) 低于機(jī)體需要量 與術(shù)后禁食水，應(yīng)激消耗和消化道功能紊亂等有關(guān)護(hù)理目標(biāo) 營(yíng)養(yǎng)狀況得到改善，消化功能恢復(fù)正常 護(hù)理措施 1、 遵醫(yī)囑通過(guò)靜脈通道給及每日所需的各種營(yíng)養(yǎng)成分，維持水電解質(zhì)和酸堿平衡；2、定期檢查生化和血常規(guī)，根據(jù)檢查結(jié)果給予適量的調(diào)整；3、觀察患者的精神狀況，以及皮膚黏膜的顏色， 彈性及皮褶厚度，體重的變化;4、協(xié)助并指導(dǎo)患者床上活動(dòng)，促進(jìn)腸蠕動(dòng)；5、通氣后，根據(jù)患者的病情，給予適當(dāng)?shù)娘嬍?，促進(jìn)機(jī)體的恢復(fù)。24 目標(biāo)評(píng)價(jià) 7月17日營(yíng)養(yǎng)需求基本得到維持，各項(xiàng)生化結(jié)果波動(dòng)較小。7月20日醫(yī)囑予

9、試飲水，患者精神狀況良好。7月23日醫(yī)囑予半流質(zhì)飲食，未訴不適。25六、（7月3日）知識(shí)的缺乏 缺乏有關(guān)疾病的治療及術(shù)后預(yù)防復(fù)發(fā)和康復(fù)的知識(shí)護(hù)理目標(biāo) 患者和家屬在3天內(nèi)了解疾病的相關(guān)知識(shí) ，并能說(shuō)出術(shù)后注意事項(xiàng) 護(hù)理措施：1、根據(jù)病人及其家屬不同的文化層次，向其介紹疾病的相關(guān)知識(shí)，說(shuō)明治療方法的目的、意義、疾病的轉(zhuǎn)歸；2、針對(duì)患者及家屬的疑惑要及時(shí)給予解答，解除其困惑；3、做好術(shù)前宣教，指導(dǎo)患者術(shù)前鍛煉，如床上的大小便、翻身拍背、深呼吸和有效咳嗽；4、指導(dǎo)患者出院后，需定期進(jìn)行必要的檢查，并可通過(guò)網(wǎng)絡(luò)了解疾病的相關(guān)康復(fù)知識(shí)，增強(qiáng)預(yù)防意識(shí)。26 目標(biāo)評(píng)價(jià) ：患者家屬術(shù)后3日內(nèi)能了解疾病的相關(guān)知識(shí)

10、，并已掌握術(shù)后疾病康復(fù)注意事項(xiàng)，尤其了解各管道的注意事項(xiàng)。27七、（7月3日）焦慮：與不了解疾病進(jìn)展及擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者術(shù)后一周焦慮緩解護(hù)理措施：1 多巡視、交流、照顧，鼓勵(lì)家屬的參與2 鼓勵(lì)患者用語(yǔ)言表達(dá)感受，并給予正確引導(dǎo)3 保持環(huán)境安靜，保持肢體放松和舒適4 適當(dāng)遵醫(yī)囑給予藥物以減輕焦慮目標(biāo)評(píng)價(jià)：7月10日患者焦慮情緒較前好轉(zhuǎn)，主動(dòng)與 護(hù)士溝通。 7月17日患者焦慮情緒較前好轉(zhuǎn)。 7月24日患者焦慮情緒較前好轉(zhuǎn)。28八、(7月13日)體液過(guò)多 與蛋白低下、鈉水潴留有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者3日后雙足水腫減輕或消失 尿量增多 護(hù)理措施：1遵醫(yī)囑予利尿劑 2遵醫(yī)囑嚴(yán)格控制補(bǔ)液量3觀察皮膚

11、的變化，做好皮膚護(hù)理，保持皮膚及床單位的清潔干燥4利尿同時(shí)注意維持水電解質(zhì)平衡5控制補(bǔ)液速度6記錄24小時(shí)尿量29目標(biāo)評(píng)價(jià)：7月17日至7月23日患者尿量增加，雙足水腫減輕7月23日雙足水腫消失，停止記錄24 小時(shí)尿量。30十、(7月3日)氣體交換受損 與肺實(shí)質(zhì)炎癥導(dǎo)致的呼吸面積減少有關(guān)護(hù)理目標(biāo)： 住院期間病人能有效清理呼吸道，保持呼吸道通暢護(hù)理措施1、保持病室空氣清新，定時(shí)開(kāi)窗通風(fēng)，維持適宜的溫濕度；2、術(shù)后常規(guī)吸氧，濕化瓶?jī)?nèi)加水，避免造成呼吸道干燥；3、協(xié)助床上翻身拍背，促進(jìn)痰液的排出；4、遵醫(yī)囑使用祛痰藥物，并予霧化祛痰bid，指導(dǎo)家屬和患者減輕切口張力的方法，鼓勵(lì)患者有效咳嗽。31目標(biāo)

12、評(píng)價(jià)： 7.患者能有效地咳嗽、排痰，血氧飽和度維持在98%100%（監(jiān)護(hù)期間）7月25日停霧化醫(yī)囑，停此診斷。32十、（7月3日）水電解質(zhì)紊亂 與患者禁食水及長(zhǎng)期體液失衡有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：術(shù)后一周水電解質(zhì)波動(dòng)平穩(wěn)，趨于正常護(hù)理措施：1遵醫(yī)囑補(bǔ)充水電解質(zhì)2動(dòng)態(tài)觀察患者的電解質(zhì)指標(biāo)3予飲食相關(guān)知識(shí)指導(dǎo)目標(biāo)評(píng)價(jià)：7月11日至7月16日患者水電解質(zhì)的值偏低7月17日趨于平穩(wěn)33潛在并發(fā)癥及預(yù)防措施 吻合口瘺：預(yù)防措施：1 觀察腹部引流管引流液的顏色、性狀和量，了解有無(wú)吻合口瘺2 術(shù)后7-10天禁止灌腸，以免影響吻合口吻合一旦發(fā)生吻合口瘺，應(yīng)行盆腔持續(xù)滴注、吸引，同時(shí)病人應(yīng)禁食水、胃腸減壓，給予腸外營(yíng)養(yǎng)支持

13、，加強(qiáng)換藥。34潛在并發(fā)癥及預(yù)防措施 肺栓塞：預(yù)防措施：1絕對(duì)臥床休息7天，抬高患肢20 到30 ，制動(dòng)、禁止熱敷、按摩、理療及做劇烈運(yùn)動(dòng)，以免引起栓子脫落，并發(fā)肺栓塞。 2每班觀察下肢腫脹程度及皮膚溫度、色澤及足背動(dòng)脈搏動(dòng)，每日測(cè)量并記錄患肢不同平面的周徑并記錄。 3遵醫(yī)囑使用藥物。354、嚴(yán)密觀察有無(wú)牙齦出血、注射部位及消化道出血的傾向。監(jiān)測(cè)凝血酶原時(shí)間。5、觀察有無(wú)胸痛、呼吸困難、咳嗽、出汗、咯血、休克、暈厥等肺栓塞癥狀。對(duì)突然發(fā)生的呼吸困難、紫紺、高度提示肺栓塞。 6、主動(dòng)關(guān)心患者的心理變化，講解相關(guān)治療方法，使患者理解、積極配合，并樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病信心。 7、飲食護(hù)理：宜活血化瘀、低脂、

14、粗纖維、清淡易消化飲食，多飲水，保持大便通暢，避免因便秘造成腹壓增高影響靜脈回流。36深靜脈血栓知識(shí)介紹和深靜脈血栓知識(shí)介紹和預(yù)防護(hù)理預(yù)防護(hù)理 相關(guān)專業(yè)知識(shí)相關(guān)專業(yè)知識(shí).37概況臨床表現(xiàn)及后果血液凝固過(guò)程影響血栓形成的因素預(yù)防及護(hù)理38靜脈血栓是人類靜脈血栓是人類“無(wú)聲的殺手無(wú)聲的殺手” 據(jù)統(tǒng)計(jì)約80%的深靜脈血栓是“沉默”的、無(wú)臨床表現(xiàn)的；70以上的肺栓塞是在死亡后發(fā)現(xiàn)的。在美國(guó)血栓性疾病是排在第三位的常見(jiàn)血管疾病，僅次于冠心病和高血壓，在西方國(guó)家，深靜脈血栓和肺栓塞的年發(fā)病率分別約為1和0.5。在中國(guó)，靜脈血栓栓塞癥同樣也是常見(jiàn)病、多發(fā)病，而且其發(fā)病率呈迅速上升趨勢(shì)。39DVT的臨床癥狀的

15、臨床癥狀DVT經(jīng)常是無(wú)癥狀的小腿痛或觸痛，或者兩者兼具腫脹與浮腫遠(yuǎn)端DVT膝關(guān)節(jié)以下腫脹，近端DVT腫脹直至腹股溝皮膚溫度升高淺靜脈擴(kuò)張Company Logo41DVT的后果的后果DVT解決解決永久性的永久性的栓子栓子慢性靜脈功慢性靜脈功能不全能不全PE肺栓塞肺栓塞CVI未作預(yù)防或預(yù)防措施不力Company Logo因深靜脈瓣膜在血栓因深靜脈瓣膜在血栓形成及炎癥過(guò)程中受形成及炎癥過(guò)程中受到破壞，即使血流再到破壞，即使血流再通通, ,重力作用產(chǎn)生的重力作用產(chǎn)生的靜水壓力靜水壓力, ,使組織內(nèi)使組織內(nèi)纖維素積聚，脂肪結(jié)纖維素積聚，脂肪結(jié)締組織硬化，皮膚產(chǎn)締組織硬化，皮膚產(chǎn)生淤滯性皮炎的改變，生淤

16、滯性皮炎的改變，甚至發(fā)生靜脈淤滯性甚至發(fā)生靜脈淤滯性潰瘍，造成肢體一定潰瘍，造成肢體一定程度的病廢。程度的病廢。DVTDVT的后果的后果慢性靜脈功能不全慢性靜脈功能不全43防防 微微 杜杜 漸漸下肢深靜脈血栓的預(yù)防和護(hù)理下肢深靜脈血栓的預(yù)防和護(hù)理 44下肢深靜脈血栓的預(yù)防和護(hù)理下肢深靜脈血栓的預(yù)防和護(hù)理一般護(hù)理措施重點(diǎn)觀察和宣教 環(huán)境 飲食 嚴(yán)密觀察早期癥狀 針對(duì)DVT成因的預(yù)防和護(hù)理促進(jìn)血液回流 避免血管內(nèi)膜的損傷 防止血液的高凝狀態(tài)45一般護(hù)理措施一般護(hù)理措施 -重點(diǎn)觀察和宣教重點(diǎn)觀察和宣教 針對(duì)DVT的危險(xiǎn)度分級(jí)，加強(qiáng)對(duì)具有高危和極高危發(fā)生DVT病人的觀察和護(hù)理，護(hù)士應(yīng)主動(dòng)與患者交流，講

17、解發(fā)生DVT的病因、危險(xiǎn)因素及后果，提高患者的警惕性;講解下肢DVT常見(jiàn)的癥狀，告知患者如有不適及時(shí)告訴醫(yī)生、護(hù)士 。46一般護(hù)理措施一般護(hù)理措施 -環(huán)境環(huán)境 創(chuàng)造安靜、舒適、整潔的環(huán)境，保持適宜的濕溫度，以利于靜脈回流；保暖，室溫應(yīng)保持在25左右，室溫過(guò)低會(huì)導(dǎo)致血管痙攣；創(chuàng)造無(wú)煙環(huán)境，關(guān)注吸煙患者，勸其戒煙，長(zhǎng)期吸煙患者血液中所含的有毒物質(zhì)抑制了血管內(nèi)皮細(xì)胞合成和分泌血管活性物質(zhì)，周圍血管內(nèi)皮細(xì)胞釋放的內(nèi)源性舒張因子減少，使血液處于高凝狀態(tài)，從而誘發(fā)DVT 。47一般護(hù)理措施一般護(hù)理措施 -飲食飲食 低脂、高纖維素、易消化的食物鼓勵(lì)患者多飲水，低脂飲食可以避免血液粘稠度增高，造成血液淤滯而加

18、重血栓的形成。高纖維易消化飲食可保持大便通暢，避免便秘導(dǎo)致腹壓增高而影響下肢靜脈回流 。48一般護(hù)理措施一般護(hù)理措施 -嚴(yán)密觀察早期癥狀嚴(yán)密觀察早期癥狀 典型臨床表現(xiàn)：下肢突發(fā)腫脹、增粗、疼痛、皮溫高和膚色加深；早期診斷，早期治療DVT的關(guān)鍵：加強(qiáng)觀察，認(rèn)真聽(tīng)取患者的主訴，對(duì)比觀察雙下肢顏色、溫度、腫脹程度和感覺(jué)運(yùn)動(dòng)情況；為早期診斷提供臨床依據(jù)：測(cè)量肢體周徑，因腫脹在血栓部位以下肢體均勻出現(xiàn)，可伴淤血和靜脈曲張，如兩側(cè)肢體同一平面的周徑差0.5cm，及時(shí)通知醫(yī)師，警惕有DVT發(fā)生的可能 。49針對(duì)針對(duì)DVT成因的預(yù)防和護(hù)理成因的預(yù)防和護(hù)理-促進(jìn)血液回流促進(jìn)血液回流 體位和活動(dòng)梯度加壓彈力襪間斷

19、充氣加壓肌體肌肉電刺激足底泵等機(jī)械方法50體位和活動(dòng)體位和活動(dòng)抬高下肢踝泵運(yùn)動(dòng)早期活動(dòng)：主動(dòng)或被動(dòng)鍛煉 行走練習(xí)、踮腳運(yùn)動(dòng)51抬高下肢抬高下肢20一30度，膝關(guān)節(jié)屈曲5度目的：保護(hù)護(hù)膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能和利于患肢血液回流，預(yù)防水腫。要求:患肢遠(yuǎn)端足尖應(yīng)高于心臟水平 52踝泵：主動(dòng)屈伸踝關(guān)節(jié)（見(jiàn)上圖）。躺著或者坐在床上不用動(dòng)，大腿放松，緩慢但是用力的、在沒(méi)有疼痛或者只有微微疼痛的限度之內(nèi)，盡最大角度地勾腳尖 （ “背伸”向上勾腳，讓腳尖朝向自己）之后再向下踩（ “跖屈”讓腳尖向下），注意要在最大位置保持5-10 秒左右，目的是讓肌肉能夠持續(xù)收縮。反復(fù)地屈伸踝關(guān)節(jié)，每小時(shí)至少練習(xí)10 次。53踝泵訓(xùn)練背

20、伸將腳指向上朝腿部彎曲 跖屈-將腳趾向下朝足底屈曲5455梯度加壓彈力襪 (GCS)安全簡(jiǎn)便、費(fèi)用低廉， 一線方案有助于解決血液淤滯，可減輕由于血管壁損傷造成的內(nèi)皮過(guò)度牽拉 梯度壓力形式為18、14、 8、 10、 8 mmHg，對(duì)增加血流最有效。這種壓力形式經(jīng)臨床證實(shí)，與基礎(chǔ)值相比血流增加了138% 。56彈力襪Company Logo57間斷充氣加壓最佳的壓力梯度是踝部 45mmHg 小腿 30mmHg 大腿20 mmHg使血流速度增加240% 可增加全身纖維蛋白溶解活性，可能是機(jī)械刺激使得內(nèi)皮細(xì)胞釋放纖維蛋白溶酶原所致 58氣壓治療Company Logo59禁忌癥絕對(duì)禁忌癥：進(jìn)展性的末梢閉塞性動(dòng)脈疾病嚴(yán)重的神經(jīng)病變（糖尿病，.）充血性心力衰竭膿毒性靜脈炎血栓性靜脈炎相對(duì)禁忌癥滲出性皮炎壓力襪或壓力帶材料不適應(yīng)腿部皮膚敏感性異常 周圍神經(jīng)病變?cè)缙诘穆远嚓P(guān)節(jié)炎60針對(duì)DVT