丙酸血癥診療規(guī)范

丙酸血癥診療規(guī)范ICD-10編碼：定義：丙酸血癥（PropionicAcidemia，PA），也稱“丙酸尿癥”，是先天性有機(jī)酸代謝障礙中的常見疾患，為常染色體隱性遺傳病。由于催化丙酰輔酶A(Propionyl-CoA)轉(zhuǎn)化為甲基丙二酰輔酶A（Methylmalonyl-CoA）的丙酰CoA羧化酶（Propionyl-CoAcarboxylase,PCC）活性缺乏所致。病因：丙酰CoA羧化酶由α、β2個亞單位組成，其編碼基因分別為PCCA和PCCB。PCCA或PCCB突變均可導(dǎo)致PCC活性缺乏，引發(fā)本病。入院標(biāo)準(zhǔn)頻繁吐瀉致不能正常進(jìn)食、脫水等；呼吸困難、嗜睡、驚厥、昏迷等。診斷要點臨床癥狀：反復(fù)嘔吐、呼吸困難、驚厥、運(yùn)動障礙、意識改變等。體征：智力及肌張力低下、發(fā)育落后、濕疹樣皮疹等。輔助檢查：一般檢查：可見代謝性酸中毒伴陰離子間隙升高、乳酸增加、電解質(zhì)紊亂,白細(xì)胞、血紅蛋白及血小板減少,血糖降低、血氨升高、尿酮體及尿酸升高,肝腎功能異常等。特殊檢查：通過氣相色譜-質(zhì)譜(gas-chromatographymassspectrometry,GC-MS)檢測尿、血、腦脊液中有機(jī)酸和串聯(lián)質(zhì)譜(tandemmassspectrometry,MS/MS)檢測血丙酰肉堿(propinoylcarnitine,C3)是確診本癥的首選方法。PA患兒尿液中甲基枸櫞酸、3－羥基丙酸、丙酰甘氨酸排出顯著增加。血液中C3、C3/C0(游離肉堿)和C3/C2(乙酰肉堿)升高，并可伴甘氨酸升高。其他輔助診斷方法：頭顱影像學(xué)檢查，PA患兒腦CT、MRI掃描常見對稱性基底節(jié)損害，MRI顯示髓鞘形成延遲、對稱性基底節(jié)病變和腦萎縮等； 心電圖可見QT間期的延長。鑒別診斷由于PA的臨床表現(xiàn)缺乏特異性,臨床誤診率較高,因此對于原因不明、反復(fù)發(fā)生的嘔吐、驚厥、難以糾正的酸中毒、肌張力異常、昏迷和發(fā)育落后,尤其有類似家族史者應(yīng)考慮到本病。對患兒及早進(jìn)行血尿常規(guī)、血?dú)夥治?、血氨、血乳酸、血糖和心肌酶譜等一般生化檢查，確診有賴于血串聯(lián)質(zhì)譜氨基酸/酰基肉堿分析及尿有機(jī)酸譜分析，酶活性分析或基因診斷可進(jìn)一步明確診斷。治療措施（1）應(yīng)以低蛋白、高熱量飲食為主，限制天然蛋白質(zhì)的攝入。急性期應(yīng)以中止蛋白質(zhì)攝入、靜脈輸入葡萄糖和糾正酸中毒為主，必要時進(jìn)行腹膜透析和血液透析。病情穩(wěn)定后可給予去除異亮氨酸、纈氨酸、蛋氨酸、蘇氨酸的特殊奶粉或氨基酸粉，嬰幼兒期天然蛋白質(zhì)攝入量應(yīng)控制在0.6～1.2g/kg.d（見表1.）。表1.丙酸血癥患者每日天然蛋白質(zhì)和特殊氨基酸攝入限量年齡 蛋白質(zhì) 纈氨酸 異亮氨酸 蘇氨酸 甲硫氨酸g/(kg·d) 0～3個月 1.2～1.8 65～105mg/kg 70～120mg/kg 50～135mg/kg 20～50mg/kg3～6個月 1.0～1.5 60～90mg/kg 60～100mg/kg 50～100mg/kg 15～45mg/kg6～9個月 0.8～1.3 35～75mg/kg 50～90mg/kg 40～75mg/kg 10～40mg/kg9個月～1歲 0.6～1.2 30～60mg/kg 40～80mg/kg 20～40mg/kg 10～30mg/kg1～4歲 0.6～1.2 500～800mg/d 480～730mg/d400～600mg/d 180～390mg/d4～7歲 0.6～1.2 700～1100mg/d 600～1000mg/d500～750mg/d250～500mg/d7～11歲 0.5～1.1 800～1250mg/d 700～1100mg/d600～900mg/d290～550mg/d11～15歲 0.4～1.0 1000～1600mg/d 750～1300mg/d800～1200mg/d 300～800mg/d15～19歲 0.4～0.81 100～2000mg/d 800～1500mg/d800～1400mg/d300～900mg/d>19歲 0.3～0.6 900～2000mg/d 900～1500mg/d800～1500mg/d 250～1000mg/d（2）適當(dāng)補(bǔ)充左旋肉堿可有效促進(jìn)丙酸及其代謝產(chǎn)物的排泄，一般劑量為30～100mg/(kg.d),急性期可增至100～200mg/(kg.d)。（3）同時應(yīng)保證維生素、微量元素和礦物質(zhì)的攝入。（4）由于體內(nèi)丙酸一部分是由腸道細(xì)菌的代謝產(chǎn)生吸收入血液,新霉素（50mg/kg.d）和甲硝唑（10～20mg/kg.d）可抑制腸道細(xì)菌的繁殖代謝,減少腸道細(xì)菌代謝產(chǎn)生丙酸。（5）口服促腸蠕動劑（氨甲酰谷氨酸）可明顯降低血氨水平,減少尿丙酰甘氨酸的排泄,增加游離肉堿和總?cè)鈮A水平,從而改善PA患兒代謝穩(wěn)定性。（6）近幾年肝移植作為一種治療PA的方法已取得明顯進(jìn)步，由于多數(shù)PA患兒伴有嚴(yán)重的腦損傷,肝移植應(yīng)盡早進(jìn)行。預(yù)后估計本病預(yù)后取決于發(fā)病和治療的早晚，以及病情的嚴(yán)重程度。已發(fā)生腦萎縮、\o"神經(jīng)系統(tǒng)"神經(jīng)系統(tǒng)損害者預(yù)后差。預(yù)計住院天數(shù)：7-10天分級診治指引病情穩(wěn)定者（無失代償性酸中毒、呼吸困難、嗜睡、昏迷等），內(nèi)分泌遺傳代謝專科門診治療；門診治療病情無緩解，住內(nèi)分泌遺傳代謝科病房治療；特殊危重指征（進(jìn)出ICU標(biāo)準(zhǔn)）：呼吸衰竭；意識改變。會診標(biāo)準(zhǔn)呼吸困難和意識改變表現(xiàn)需請PICU會診。并發(fā)癥及處理胰腺炎：腹部B超，外科會診；心肌病、心律失常：心電圖、心超，心內(nèi)科會診；卒中樣發(fā)作：頭顱MRI，神經(jīng)內(nèi)科會診。病情告知要點（必須交待、告知的項目）屬基因缺陷病，無法根治；為常染色體隱性遺傳病，每一胎的再發(fā)風(fēng)險為25%。出院標(biāo)準(zhǔn)：生命體征平穩(wěn)，正常進(jìn)食，酸中毒、低血糖、高血氨等急性代謝紊亂糾正。出院指導(dǎo)飲食指導(dǎo)；按時服藥，2周后內(nèi)分泌遺傳代謝專科門診隨訪；門急診標(biāo)準(zhǔn)流程生命體征平穩(wěn)至門診就診；呼吸困難、意識改變至急診內(nèi)科就診；住院標(biāo)準(zhǔn)流程生命體征平穩(wěn)住內(nèi)分泌遺傳代謝科，若無床予重癥留觀觀察；生命體征不穩(wěn)定者就地處理，同時請PICU會診后，由綠色通道收入PICU。制定依據(jù)：國內(nèi)外最新權(quán)威性指南+相關(guān)教材+臨床經(jīng)驗（具體寫明：近5年參考文獻(xiàn)）；《諸福棠實用兒科學(xué)（第七版）》（人民衛(wèi)生出版社）《小兒內(nèi)分泌學(xué)（第二版）》（顏純、王慕逖主編，人民衛(wèi)生出版社）《新生兒疾病篩查》（顧學(xué)范、葉軍主編，上?？萍嘉墨I(xiàn)出版社）ChapmanKA,GropmanAL,ErinMacLeodE,etal.Acutemanagementofpropionicacademia.MolecularGeneticsandMetabolism,2012,105:16-25.SuttonVR,Chap