滋養(yǎng)細(xì)胞疾病病人的護(hù)理課件

1、滋養(yǎng)細(xì)胞疾病病人的護(hù)理課件 胚胎胚胎 足月分娩足月分娩 流產(chǎn)流產(chǎn)葡萄胎葡萄胎 侵蝕性葡萄胎侵蝕性葡萄胎 絨毛膜癌絨毛膜癌l 組成胎盤絨毛滋養(yǎng)細(xì)胞增生、間質(zhì)水組成胎盤絨毛滋養(yǎng)細(xì)胞增生、間質(zhì)水 腫，各絨毛的乳頭形成大小不一的水泡，腫，各絨毛的乳頭形成大小不一的水泡， 水泡間借細(xì)蒂相連成串，形如葡萄，故稱葡水泡間借細(xì)蒂相連成串，形如葡萄，故稱葡 萄胎，也稱水泡狀胎塊。萄胎，也稱水泡狀胎塊。 分為分為完全性葡萄胎完全性葡萄胎 部分性葡萄胎。部分性葡萄胎。 其特點(diǎn)是病變局限在子宮腔內(nèi)，不侵人肌層，不轉(zhuǎn)移至遠(yuǎn)處。是一種良性病變。其特點(diǎn)是病變局限在子宮腔內(nèi)，不侵人肌層，不轉(zhuǎn)移至遠(yuǎn)處。是一種良性病變。 l流行

2、病學(xué)調(diào)查表明流行病學(xué)調(diào)查表明歐美各國發(fā)生率較低歐美各國發(fā)生率較低0.61.1/1000次妊娠次妊娠亞洲和拉丁美洲發(fā)生率高亞洲和拉丁美洲發(fā)生率高 日本約日本約2.0/1000次妊娠次妊娠 我國我國0.781.39 /1000次妊娠次妊娠l完全性葡萄胎完全性葡萄胎肉眼觀：肉眼觀： 成串大小不等的水泡，直徑數(shù)成串大小不等的水泡，直徑數(shù)mm- 3cmmm- 3cm，壁薄，透亮，其間有纖細(xì)的纖維相連，壁薄，透亮，其間有纖細(xì)的纖維相連，常混有血塊蛻膜碎片。水泡狀物占滿整個(gè)常混有血塊蛻膜碎片。水泡狀物占滿整個(gè)宮腔，無胎兒及其附屬物或胎兒痕跡。宮腔，無胎兒及其附屬物或胎兒痕跡。鏡下觀：鏡下觀：滋養(yǎng)細(xì)胞增生、絨

3、毛間質(zhì)水腫滋養(yǎng)細(xì)胞增生、絨毛間質(zhì)水腫 絨毛間質(zhì)內(nèi)血管消失絨毛間質(zhì)內(nèi)血管消失 一健康史一健康史 詢問病史：月經(jīng)史，生育史，此次妊娠的反應(yīng)，有無劇吐，陰道流血（時(shí)間、量、是否有水泡詢問病史：月經(jīng)史，生育史，此次妊娠的反應(yīng)，有無劇吐，陰道流血（時(shí)間、量、是否有水泡狀物質(zhì)排出）狀物質(zhì)排出）既往疾病史，滋養(yǎng)細(xì)胞疾病史既往疾病史，滋養(yǎng)細(xì)胞疾病史 （一）臨床表現(xiàn)（一）臨床表現(xiàn)1.停經(jīng)后陰道出血：停經(jīng)后陰道出血： 不規(guī)則反復(fù)陰道流血不規(guī)則反復(fù)陰道流血大出血大出血死亡死亡 （或引起貧血、感染）（或引起貧血、感染）2.子宮異常增大、變軟子宮異常增大、變軟3.腹痛腹痛 4.妊娠嘔吐妊娠嘔吐5.妊娠期高血壓疾病征象妊

4、娠期高血壓疾病征象 發(fā)生在妊娠周以前。發(fā)生在妊娠周以前。6.卵巣黃素囊腫卵巣黃素囊腫 由于大量由于大量HCG刺激卵巢卵泡內(nèi)膜細(xì)胞，產(chǎn)生過度黃素化反應(yīng)，形成囊腫，稱之。常為雙刺激卵巢卵泡內(nèi)膜細(xì)胞，產(chǎn)生過度黃素化反應(yīng)，形成囊腫，稱之。常為雙側(cè)性，大小不等，最大直徑達(dá)側(cè)性，大小不等，最大直徑達(dá)20公分以上。公分以上。 葡萄胎清除后葡萄胎清除后24個(gè)月自行消退。個(gè)月自行消退。7.其它其它 甲亢甲亢 10%合并輕微甲亢等合并輕微甲亢等1.婦科檢查：婦科檢查： 子宮大于停經(jīng)月份，捫不到胎體。子宮大于停經(jīng)月份，捫不到胎體。 聽不到胎心音聽不到胎心音 只能聽到子宮血流雜音。只能聽到子宮血流雜音。2. HCG測

5、定測定 高于正常同期妊娠。高于正常同期妊娠。 -HCG常常100000(10萬萬) . .診斷前：病人可因反復(fù)陰道流血，不能確定是否能正常妊娠，擔(dān)心妊娠失敗，期待要小孩，診斷前：病人可因反復(fù)陰道流血，不能確定是否能正常妊娠，擔(dān)心妊娠失敗，期待要小孩，家人的希望等，在心理上形成壓力。家人的希望等，在心理上形成壓力。. .診斷后：病人感到非常沮喪，失望、失敗、愧疚、擔(dān)心今后生育的問題以及對清宮手術(shù)的恐診斷后：病人感到非常沮喪，失望、失敗、愧疚、擔(dān)心今后生育的問題以及對清宮手術(shù)的恐懼等。懼等。. .家屬在整個(gè)過程中也可表現(xiàn)出極大的不安，擔(dān)心等。家屬在整個(gè)過程中也可表現(xiàn)出極大的不安，擔(dān)心等。（一）潛在

6、并發(fā)癥潛在并發(fā)癥陰道大出血陰道大出血 組織灌注不足的危險(xiǎn)組織灌注不足的危險(xiǎn)-與葡萄胎清宮前后隨與葡萄胎清宮前后隨 時(shí)可能發(fā)生大出血有關(guān)時(shí)可能發(fā)生大出血有關(guān)診斷依據(jù)：診斷依據(jù)： .葡萄胎主要癥狀是陰道流血。葡萄胎主要癥狀是陰道流血。.清宮過程中因子宮收縮差而出血多。清宮過程中因子宮收縮差而出血多。(二二)有感染的危險(xiǎn)有感染的危險(xiǎn)診斷依據(jù)：診斷依據(jù)：. .病人有陰道流血，血是細(xì)菌良好的培養(yǎng)基。病人有陰道流血，血是細(xì)菌良好的培養(yǎng)基。. .病人暴露在有菌的環(huán)境中，可經(jīng)陰道逆行感染或?qū)m腔操作。病人暴露在有菌的環(huán)境中，可經(jīng)陰道逆行感染或?qū)m腔操作。. .因反復(fù)陰道流血，導(dǎo)致貧血，機(jī)體抵抗力差。因反復(fù)陰道流血

7、，導(dǎo)致貧血，機(jī)體抵抗力差。相關(guān)因素：病人反復(fù)陰道流血與清宮。相關(guān)因素：病人反復(fù)陰道流血與清宮。（三）焦慮（三）焦慮/恐懼恐懼診斷依據(jù)：診斷依據(jù)：.懷孕失敗，感到無助和無用。懷孕失敗，感到無助和無用。.葡萄胎病人必須進(jìn)行兩次清宮。葡萄胎病人必須進(jìn)行兩次清宮。相關(guān)因素：與所患疾病和清宮有關(guān)相關(guān)因素：與所患疾病和清宮有關(guān)（四）知識缺乏（四）知識缺乏缺乏疾病的信息和缺乏疾病的信息和 葡萄胎的相關(guān)知識葡萄胎的相關(guān)知識診斷依據(jù)：診斷依據(jù)： 1.病人及家屬尋求葡萄胎知識病人及家屬尋求葡萄胎知識 2.對以后的隨訪知識不清楚對以后的隨訪知識不清楚 （五）營養(yǎng)失調(diào)（五）營養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量低于機(jī)體需要量診斷依據(jù)

8、：診斷依據(jù)：.妊娠反應(yīng)重妊娠反應(yīng)重,攝入不足。攝入不足。.病人消瘦。病人消瘦。相關(guān)因素：葡萄胎妊娠反應(yīng)重相關(guān)因素：葡萄胎妊娠反應(yīng)重 貧血貧血-需要量增需要量增,高于攝入量高于攝入量診斷依據(jù)：診斷依據(jù)： 哭泣哭泣 與與 悲傷悲傷相關(guān)因素相關(guān)因素: 與預(yù)期的愿望得不到滿足及對將來妊娠擔(dān)心有關(guān)與預(yù)期的愿望得不到滿足及對將來妊娠擔(dān)心有關(guān)(七七)活動(dòng)無耐力活動(dòng)無耐力(八八)自理能力缺陷自理能力缺陷 一、預(yù)期目標(biāo)一、預(yù)期目標(biāo).病人不發(fā)生休克。.病人體溫正常。.病人心態(tài)平和，能配合清宮。.病人能講述營養(yǎng)膳食的重要性并增加營養(yǎng)攝入。.病人能講述隨訪的重要意義具體方法。l心理護(hù)理心理護(hù)理 l嚴(yán)密觀察病情（嚴(yán)密觀

9、察病情（陰道出血、生命體征陰道出血、生命體征）l清宮術(shù)的護(hù)理清宮術(shù)的護(hù)理( (前前:V:V通道、中：后用宮縮素）通道、中：后用宮縮素）l預(yù)防感染預(yù)防感染 l生活護(hù)理生活護(hù)理l預(yù)防性化療護(hù)理預(yù)防性化療護(hù)理 l健康教育健康教育疾病的相關(guān)知識疾病的相關(guān)知識 （自然轉(zhuǎn)歸時(shí)間（自然轉(zhuǎn)歸時(shí)間 9 9周周14周）周）加強(qiáng)營養(yǎng)休息加強(qiáng)營養(yǎng)休息 個(gè)人衛(wèi)生個(gè)人衛(wèi)生隨訪隨訪隨訪的意義（防止惡變、早期治療）隨訪的意義（防止惡變、早期治療）隨訪的時(shí)間隨訪的時(shí)間隨訪的內(nèi)容（見書隨訪的內(nèi)容（見書215215頁頁) )隨隨 訪訪 1.1.時(shí)間：時(shí)間：HCG 1HCG 1次次/1/1周周正常正常3 3周后周后 1 1次次/1/

10、1月月半年半年 1 1次次/ /半年半年年年 2.2.內(nèi)容：（內(nèi)容：（1 1）尿或血尿或血HCGHCG測定：測定： 60% 60%患者患者4-84-8周轉(zhuǎn)陰。周轉(zhuǎn)陰。 （2 2）癥狀：陰道流血，咳嗽，咯血等。）癥狀：陰道流血，咳嗽，咯血等。 （3 3） 超檢查超檢查 （4 4）婦查：陰道及宮頸有無紫蘭色結(jié)節(jié)。）婦查：陰道及宮頸有無紫蘭色結(jié)節(jié)。 子宮體大小、硬度。子宮體大小、硬度。 卵巢大小卵巢大小( (黃素囊腫黃素囊腫) )。 （5 5）線胸片檢查）線胸片檢查 3. 3. 避孕指導(dǎo)避孕指導(dǎo): : （1 1）避孕時(shí)間）避孕時(shí)間 至少至少1 12年年 （2 2）方法）方法 避孕套、陰道隔膜。避孕套

11、、陰道隔膜。 （3 3）注意事項(xiàng)）注意事項(xiàng) 不宜用含不宜用含EHEH的避孕藥的避孕藥( (因?yàn)槟艽偈棺甜B(yǎng)細(xì)胞生長因?yàn)槟艽偈棺甜B(yǎng)細(xì)胞生長) )。 不宜上環(huán)不宜上環(huán)( (混淆子宮出血原因混淆子宮出血原因) )。.病人未發(fā)生休克。.病人體溫正常，血象正常，未發(fā)生感染.病人情緒穩(wěn)定，能配合治療。.病人已注意增加營養(yǎng)膳食，貧血狀況改善，血紅蛋白升高。.病人能講述隨訪的重要意義具體方法。Nursing Care for invasive mole and choriocarcinoma 項(xiàng)目項(xiàng)目概念概念侵侵 蝕蝕 性性 葡葡 萄萄 胎胎葡萄胎組織侵入子宮肌層，或向子宮外葡萄胎組織侵入子宮肌層，或向子宮外轉(zhuǎn)

12、移者，為侵蝕性葡萄胎。轉(zhuǎn)移者，為侵蝕性葡萄胎。 均由葡萄胎惡變而來，且大多數(shù)發(fā)生均由葡萄胎惡變而來，且大多數(shù)發(fā)生在葡萄胎清宮后的在葡萄胎清宮后的6個(gè)月內(nèi)。個(gè)月內(nèi)。絨絨 毛毛 膜膜 癌癌是一種高度惡性的腫瘤，早期可經(jīng)血行是一種高度惡性的腫瘤，早期可經(jīng)血行轉(zhuǎn)移至全身?？砂l(fā)生于轉(zhuǎn)移至全身?？砂l(fā)生于葡萄胎（葡萄胎（50%）流流 產(chǎn)產(chǎn) （25%）足月產(chǎn)（足月產(chǎn)（225%）異位妊娠（異位妊娠（25%） 之后之后病因病因病病 理理 侵侵 蝕蝕 性性 葡葡 萄萄 胎胎來源于葡萄胎，清宮后來源于葡萄胎，清宮后6月內(nèi)。月內(nèi)。肉眼：見切除子宮的肌壁內(nèi)，或轉(zhuǎn)肉眼：見切除子宮的肌壁內(nèi)，或轉(zhuǎn)移灶內(nèi)有水泡狀組織。移灶內(nèi)有水

13、泡狀組織。絨絨 毛毛 膜膜 癌癌可來源于流產(chǎn)、足月產(chǎn)后、葡萄胎半年以上?？蓙碓从诹鳟a(chǎn)、足月產(chǎn)后、葡萄胎半年以上。肉眼：腫瘤位于子宮肌層內(nèi)，或突向?qū)m腔或肉眼：腫瘤位于子宮肌層內(nèi)，或突向?qū)m腔或穿破漿膜，單個(gè)或多個(gè)病灶，大小在穿破漿膜，單個(gè)或多個(gè)病灶，大小在055，質(zhì)脆、海綿樣、暗紅色組織，伴出血壞，質(zhì)脆、海綿樣、暗紅色組織，伴出血壞死。死。病病 理理鏡檢：有水腫的絨毛結(jié)構(gòu)，滋養(yǎng)鏡檢：有水腫的絨毛結(jié)構(gòu)，滋養(yǎng)細(xì)胞增生程度不一，并可出現(xiàn)不細(xì)胞增生程度不一，并可出現(xiàn)不典型增生。典型增生。 鏡檢：鏡檢：無絨毛結(jié)構(gòu)；無絨毛結(jié)構(gòu)； 大量出血、壞死；大量出血、壞死； 滋養(yǎng)細(xì)胞增生侵犯子宮肌層及血管。滋養(yǎng)細(xì)胞增生侵

14、犯子宮肌層及血管。l無絨毛結(jié)構(gòu)無絨毛結(jié)構(gòu) 一一 健康史健康史 詢問病史，特別注意詢問病人是否有葡萄胎病史，流產(chǎn)史、異位妊娠、生育史。詢問病史，特別注意詢問病人是否有葡萄胎病史，流產(chǎn)史、異位妊娠、生育史。 采集葡萄胎資料：第一次刮宮時(shí)間、刮宮次數(shù)、刮宮后陰道流血的情況、子宮復(fù)舊情況、采集葡萄胎資料：第一次刮宮時(shí)間、刮宮次數(shù)、刮宮后陰道流血的情況、子宮復(fù)舊情況、血血HCG隨訪的資料；癥狀的主訴；肺隨訪的資料；癥狀的主訴；肺X線檢查結(jié)果等線檢查結(jié)果等 。（一）臨（一）臨 床床 表表 現(xiàn)現(xiàn) 陰道出血陰道出血 子宮復(fù)舊不全（增大）子宮復(fù)舊不全（增大）盆腔包塊盆腔包塊 腹痛腹痛 假孕癥狀假孕癥狀 轉(zhuǎn)移灶表

15、現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶表現(xiàn) 主要經(jīng)血行播散：主要經(jīng)血行播散： 肺（肺（80%），陰道（），陰道（30%），腦（），腦（10%），肝（），肝（10%）1）肺轉(zhuǎn)移）肺轉(zhuǎn)移 出現(xiàn)咳嗽，血痰或咯血，胸痛，血胸，肺不張等。出現(xiàn)咳嗽，血痰或咯血，胸痛，血胸，肺不張等。X線胸片示多個(gè)結(jié)節(jié)狀或團(tuán)塊狀陰線胸片示多個(gè)結(jié)節(jié)狀或團(tuán)塊狀陰影。影。2）陰道轉(zhuǎn)移）陰道轉(zhuǎn)移 多見于陰道下段前壁，出現(xiàn)紫藍(lán)色結(jié)節(jié)，潰破后可大出血。多見于陰道下段前壁，出現(xiàn)紫藍(lán)色結(jié)節(jié)，潰破后可大出血。3）腦轉(zhuǎn)移）腦轉(zhuǎn)移 多繼發(fā)于肺轉(zhuǎn)移后。分三期多繼發(fā)于肺轉(zhuǎn)移后。分三期 瘤栓期瘤栓期 腦瘤期腦瘤期 腦疝期腦疝期4）肝轉(zhuǎn)移）肝轉(zhuǎn)移 出現(xiàn)肝區(qū)疼痛，出現(xiàn)肝區(qū)疼痛，B超可

16、協(xié)助診斷。超可協(xié)助診斷。 I 期期 病變局限于子宮；病變局限于子宮；期期 轉(zhuǎn)移至盆腔，陰道轉(zhuǎn)移至盆腔，陰道 ；期期 肺轉(zhuǎn)移；肺轉(zhuǎn)移；a 單個(gè)病灶直徑單個(gè)病灶直徑 3CM，或片狀陰影，或片狀陰影 一側(cè)肺的一側(cè)肺的1/2； b 超過超過IIIa范圍范圍期期 腦，肝，腸，腎等處轉(zhuǎn)移。腦，肝，腸，腎等處轉(zhuǎn)移。l預(yù)預(yù) 后后 死亡率由五十年代的死亡率由五十年代的90%降至近年的降至近年的20%30%。1 1血血HCGHCG測定測定 ( (于葡萄胎排空后于葡萄胎排空后9 9周、足月分娩周、足月分娩4 4周周) )2 2B B超超3 3胸部胸部X X線攝片線攝片4 4婦科檢查子宮大于正常，質(zhì)軟，發(fā)生陰道宮頸婦

17、科檢查子宮大于正常，質(zhì)軟，發(fā)生陰道宮頸轉(zhuǎn)移時(shí)局部可見紫藍(lán)色結(jié)節(jié)。轉(zhuǎn)移時(shí)局部可見紫藍(lán)色結(jié)節(jié)。5. 5. 其他其他 腦部腦部CTCT顯示轉(zhuǎn)移灶。腦脊液顯示轉(zhuǎn)移灶。腦脊液HCGHCG含量。含量。6. 6. 診斷性刮宮診斷性刮宮- -組織學(xué)檢查組織學(xué)檢查（三）治療原則（三）治療原則 化療為主，輔以手術(shù)或放療?；煘橹?，輔以手術(shù)或放療。 化療化療 目前國內(nèi)常用的一線藥有目前國內(nèi)常用的一線藥有 甲氨蝶呤（甲氨蝶呤（MTX） 四亞葉酸鈣（四亞葉酸鈣（CF） 放線菌素放線菌素-D（Act-D）或更生霉素（）或更生霉素（KSM） 氟尿嘧啶（氟尿嘧啶（5-Fu） 環(huán)磷酰胺（環(huán)磷酰胺（CTX） 長春新鹼（長春新鹼（

18、VCR） 依托泊甙（依托泊甙（Vp-16）等。）等。 l多藥聯(lián)合多藥聯(lián)合 EMA-CO （、方案）（、方案） 第一天第一天 Vp-16 100mg/Vp-16 100mg/ I.V. I.V. l Act-D 0.5mg I.V. Act-D 0.5mg I.V. MTX 100mg/ MTX 100mg/ I.V. I.V. MTX 200mg/ MTX 200mg/ IV.gtt IV.gtt 維持維持1212小時(shí)小時(shí) 第二天第二天 Vp-16 100mg/Vp-16 100mg/ I.V. I.V. Act-D 0.5mg I.V. Act-D 0.5mg I.V. CF 15mg/ C

19、F 15mg/次次 imim （自（自MTXMTX開始應(yīng)用后開始應(yīng)用后2424小時(shí)起，每小時(shí)起，每1212小時(shí)小時(shí)1 1次，共次，共2 2次）次）第三天第三天 CF 15mg/CF 15mg/次次 imim （每（每1212小時(shí)小時(shí)1 1次，共次，共2 2次）次）第四第四七日七日 休息休息第八天第八天 VCR 1mg/ VCR 1mg/ IV IV CTX 600mg/ CTX 600mg/ I.V. gtt I.V. gtt 療程間隔療程間隔1 1周周2）副反應(yīng)）副反應(yīng) 主要為骨髓抑制，消化道反應(yīng)。脫發(fā)，肝腎功能損害。主要為骨髓抑制，消化道反應(yīng)。脫發(fā)，肝腎功能損害。 3) 停藥指征停藥指征

20、A. 癥狀，體征消失癥狀，體征消失 B. HCG連續(xù)連續(xù)3次正常后，再鞏固次正常后，再鞏固13療程。療程。2. 手術(shù)手術(shù) 全子宮切除術(shù)全子宮切除術(shù) 1）病變在子宮，出現(xiàn)化療耐藥傾向。）病變在子宮，出現(xiàn)化療耐藥傾向。 2) 病變在子宮，無生育要求，以縮短化療療程。必病變在子宮，無生育要求，以縮短化療療程。必 須先行化療須先行化療23療程后進(jìn)行。療程后進(jìn)行。 子宮病灶并發(fā)穿孔，內(nèi)出血者，剖腹探查行子宮子宮病灶并發(fā)穿孔，內(nèi)出血者，剖腹探查行子宮 修補(bǔ)術(shù)。修補(bǔ)術(shù)。3. 放療放療 腦轉(zhuǎn)移、肺轉(zhuǎn)移腦轉(zhuǎn)移、肺轉(zhuǎn)移(孤立病灶孤立病灶) . 病人與家屬在疾病診斷未明確時(shí)，急切地希望盡早明確診斷，早日治療，病人與

21、家屬在疾病診斷未明確時(shí)，急切地希望盡早明確診斷，早日治療，.當(dāng)診斷明確以后，對化療或手術(shù)，感到恐懼，無助，不知所措；對今后是否能生育擔(dān)憂；當(dāng)診斷明確以后，對化療或手術(shù)，感到恐懼，無助，不知所措；對今后是否能生育擔(dān)憂；.為經(jīng)濟(jì)難以承受感到憂慮等。為經(jīng)濟(jì)難以承受感到憂慮等。.潛在的并發(fā)癥潛在的并發(fā)癥出血出血 與轉(zhuǎn)移病灶可能破潰出與轉(zhuǎn)移病灶可能破潰出血有關(guān)。血有關(guān)。2.潛在的并發(fā)癥潛在的并發(fā)癥昏迷昏迷 與腦轉(zhuǎn)移有關(guān)。與腦轉(zhuǎn)移有關(guān)。3.有感染的危險(xiǎn)有感染的危險(xiǎn) 與流血、化療引起白細(xì)胞下降與流血、化療引起白細(xì)胞下降有關(guān)。有關(guān)。4.疼痛疼痛 與腦轉(zhuǎn)移，顱內(nèi)壓升高有關(guān)。與腦轉(zhuǎn)移，顱內(nèi)壓升高有關(guān)。 5.情景性自尊低下：與較長時(shí)間住院及化療有關(guān)情景性自尊低下：與較長時(shí)間住院及化療有關(guān)（一）預(yù)期目標(biāo)一）預(yù)期目標(biāo)1.及時(shí)發(fā)現(xiàn)出血，防止出血性休克發(fā)生。及時(shí)發(fā)現(xiàn)出血，防止出血性休克發(fā)生。2.病人不發(fā)生感染病人不發(fā)生感染3.病人未發(fā)生昏迷。病人未發(fā)生昏迷。4.病人頭痛能得到有效控制。病人頭痛能得到有效控制。.病人能