消化系統(tǒng)疾病常見癥狀體征的護理

1、內科護理學內科護理學-消化系統(tǒng)疾病病人的護理消化系統(tǒng)疾病病人的護理主 要 內 容 消化系統(tǒng)概述 嘔心與嘔吐腹 痛 便秘與腹瀉黃 疸常 見 護 理 診 斷 / 問 題護 理 目 標護 理 措 施護 理 評 價護 理 評 估 重 點 和 難 點重點常見癥狀體征的發(fā)生機制難點常見癥狀體征的評估特點和護理措施v組成：消化管和消化腺組成。前者包括口腔、咽、食管、胃、腸和肛門；后者包括唾液腺、肝、胰和消化管內的黏膜腺v功能：是攝取和消化食物、吸收營養(yǎng)及排泄廢物，為機體新陳代謝提供物質和能量來源。還有內分泌、防御和免疫功能消化系統(tǒng)概述一、嘔心與嘔吐v惡心(nausea)為上腹部不適、緊迫欲吐的感覺，伴有迷走

2、神經(jīng)興奮的癥狀，如皮膚蒼白、出汗、流涎、血壓降低及心動過緩等。v嘔吐(vomit)是通過胃的強烈收縮迫使胃或部分小腸的內容物經(jīng)食管、口腔而排出體外的現(xiàn)象。【護理評估】（一）健康史 消化系統(tǒng)常見疾?。何秆?、消化性潰瘍并發(fā)幽門梗阻、胃癌、膽囊炎、胰腺炎、肝炎、腹膜炎、腸梗阻及胃腸道功能紊亂等。腦部疾?。耗X出血、腦炎、腦部腫瘤等。全身代謝性疾?。杭卓?、尿毒癥及糖尿病酮癥酸中毒、前庭神經(jīng)病、乙醇、一氧化碳及有機磷農(nóng)藥等中毒、精神因素?！咀o理評估】（二）身體狀況1. 惡心與嘔吐特點 上消化道出血時嘔吐物呈咖啡色甚至鮮紅色。消化性潰瘍并發(fā)幽門梗阻時嘔吐常在餐后發(fā)生，嘔吐量大，嘔吐物為酸性宿食。低位腸梗阻時

3、嘔吐物帶糞臭味。急性胰腺炎出現(xiàn)頻繁劇烈的嘔吐，吐出胃內容物甚至膽汁?！咀o理評估】（二）身體狀況2.評估要點詢問惡心與嘔吐發(fā)生的時間、頻率、誘因、與進食的關系。評估病人的生命體征、神志、營養(yǎng)狀況；有無失水表現(xiàn)。有無腹脹、腹肌緊張、壓痛、反跳痛，其部位、程度；腸鳴音是否正常?！咀o理評估】（三）心理-社會狀況 一般疾病引起的惡心與嘔吐，病人不會表現(xiàn)出明顯的心理反應，可能僅出現(xiàn)緊張。病情嚴重，長期反復惡心與嘔吐，出現(xiàn)煩躁不安，甚至焦慮和恐懼的心理。癌癥病人化療期間，由于化療藥物對胃腸道的刺激作用，病人會表現(xiàn)不同程度的惡心與嘔吐，病人要承受疾病和治療雙重痛苦，出現(xiàn)焦慮、恐懼、抑郁、悲觀等心理反應?！咀o理

4、評估】（四）輔助檢查 了解嘔吐物毒物分析、細菌培養(yǎng)和水、電解質、酸堿平衡等各項檢查結果有無異常?！境Ｒ娮o理診斷/問題】1.有體液不足的危險 與大量嘔吐導致失水有關。2.潛在并發(fā)癥 窒息。【護理目標】1.病人生命體征在正常范圍內，水、電解質代謝和酸堿平衡正常。2.病人嘔吐減輕或停止，逐步恢復進食，活動耐力改善或恢復。3.病人沒有發(fā)生窒息并發(fā)癥，或能及時發(fā)現(xiàn)并處理?！咀o理措施】（一）一般護理 1 .體位 嘔吐時協(xié)助病人坐起或側臥位，頭偏向一側。意識障礙病人，盡可能吸凈口腔嘔吐物，避免誤吸，發(fā)生窒息。2.飲食護理 進食高能量、高蛋白、富含維生素及易于消化的飲食，補充水分。食物應清淡易消化、少量多餐，

5、流質或半流質飲食。3 .環(huán)境 保持室內整潔安靜、空氣清新。對情緒不穩(wěn)定的病人，安排單獨的房間或小房間，以避免加重病情?！咀o理措施】（二）病情觀察 嘔吐的時間、次數(shù)、方式；嘔吐物的量、顏色、氣味及成分等；是否出現(xiàn)失水征象。監(jiān)測生命體征；監(jiān)測每日的出入液體量、尿比重及體重；監(jiān)測血清電解質和酸堿平衡狀態(tài)?！咀o理措施】（三）心理護理 1.指導病人深呼吸、轉移注意力等放松技術，減輕焦慮的方法。2.與病人及家屬及時溝通和交流；以熱情、關心和支持的態(tài)度認真傾聽病人及家屬的主訴和要求。3.幫助病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。【護理評價】病人是否：病人嘔吐減輕或停止，能夠正常進食，活動耐力改善。生命體征在正常范圍內，水

6、、電解質代謝和酸堿平衡正常。發(fā)生窒息并發(fā)癥，或發(fā)生后得到及時的處理。一、腹痛v腹痛(abdominal pain) 是局部的感覺神經(jīng)纖維受到炎癥、缺血、損傷及理化因子等因素刺激后，產(chǎn)生沖動傳至痛覺中樞，所產(chǎn)生的疼痛感。v臨床上一般按起病急緩、病程長短將腹痛分為急性腹痛(acute abdominal pain)與慢性腹痛(chronic abdominal pain)?！咀o理評估】（一）健康史 消化系統(tǒng)疾病，如胃炎、腸炎、胰腺炎及胃、十二指腸潰瘍、膽囊炎、闌尾炎、腸梗阻、腸套疊、膽道結石、膽道蛔蟲癥、腸扭轉、腸絞窄、 肝破裂及脾破裂、胃癌、肝癌等；腹外臟器疾病，如急性心肌梗死、下葉肺炎及泌尿系

7、統(tǒng)結石梗阻和全身性疾病如糖尿病酮癥酸中毒、腹型過敏性紫癜及尿毒癥等。 【護理評估】（二）身體狀況1.腹痛的特點 腹痛可表現(xiàn)為隱痛、鈍痛、灼痛、脹痛、刀割樣痛、鉆痛或絞痛等，可為持續(xù)性或陣發(fā)性疼痛。胃、十二指腸疾病引起的腹痛多為中上腹部隱痛、灼痛或不適感，伴厭食、惡心、嘔吐、暖氣、反酸等?！咀o理評估】（二）身體狀況1.腹痛的特點 小腸疾病疼痛多在臍部或臍周，并有腹瀉、腹脹等表現(xiàn)；急性胰腺炎常出現(xiàn)上腹部劇烈疼痛，為持續(xù)性鈍痛、鉆痛或絞痛，并向腰背部呈帶狀放射；急性腹膜炎時疼痛彌漫全腹，腹肌緊張，有壓痛、反跳痛。【護理評估】（二）身體狀況2.評估要點 腹痛的部位、程度、性質以及與體位和進食的關系；生

8、命體征、神志、神態(tài)、體位、營養(yǎng)狀況，以及有關疾病的相應體征，如腹痛伴黃疸提示胰腺、膽道系統(tǒng)疾病，腹痛伴休克與腹腔臟器破裂、急性胃腸穿孔、急性出血壞死性胰腺炎、急性心肌梗死等有關。 【護理評估】（三）心理-社會狀況 急性腹痛的病人起病急，病情重，病人缺乏心理準備，會出現(xiàn)緊張、焦慮和恐懼，而緊張、焦慮和恐懼又會加重腹痛；慢性腹痛，由于疼痛時間長，病人對疼痛有一定耐受性，但是由于擔心疾病的治療效果和預后，病人往往會表現(xiàn)出焦慮、抑郁甚至悲觀和輕生的心理反應。【護理評估】（四）輔助檢查 了解血、尿、便常規(guī)檢查，血液生化檢查、腹腔穿刺液的常規(guī)及生化檢查等結果有無異常。 評估X線、超聲與CT、內鏡檢查，有助

9、于病因的判斷?！境Ｒ娮o理診斷/問題】1.疼痛 腹痛與胃腸道炎癥、潰瘍及腫瘤等病變累及臟器包膜、腹膜壁層或腹部（內臟）的感覺神經(jīng)有關。2.焦慮 與劇烈腹痛、反復或持續(xù)腹痛不易緩解有關。【護理目標】1.病人自覺疼痛逐漸減輕或消失。2.病人焦慮程度有效緩解?！咀o理措施】（一）一般護理 1.休息與體位 腹痛病人應臥床休息，協(xié)助病人采舒適體位。2.飲食護理 急性腹痛未明確診斷時應禁食，必要時遵醫(yī)囑胃腸減壓。根據(jù)病情指導病人合理飲食?！咀o理措施】（二）疼痛護理1. 急性腹痛 安置病人臥床休息，協(xié)助病人取屈曲位，以使腹肌松弛，減輕疼痛；指導病人合理飲食；用放松療法、音樂療法等轉移病人注意力，以緩解疼痛。必要

10、時遵醫(yī)囑用藥?！咀o理措施】（二）疼痛護理 2. 慢性腹痛 轉移注意力：讓病人回憶一些有趣的往事、談話、深呼吸、聽音樂等轉移注意力。 局部熱療法：局部應用熱水袋進行熱敷。 行為療法：用放松技術、冥想、生物反饋等。 針灸止痛：根據(jù)不同疾病和疼痛部位，選擇針灸穴位，如內關、足三里、中脘等?！咀o理措施護理措施】（二）疼痛護理 3. 癌性腹痛 癌性腹痛是多種機制共同作用，多為逐漸加重，且持續(xù)時間長。因此，控制癌性腹痛尤為重要。WHO推薦的三階梯止痛療法控制癌痛的方案，選用止痛藥物由弱到強，逐漸遞增。 【護理措施護理措施】 （二）疼痛護理 3. 癌性腹痛 階 段治 療 藥 物輕度疼痛 非阿片類止痛藥輔助藥

11、物中度疼痛弱阿片類藥物非阿片類止痛藥輔助藥物重度疼痛強阿片類藥物非阿片類止痛藥輔助藥物三階段止痛療法【護理措施】（二）疼痛護理3. 癌性腹痛 PCA：該方法是用計算機化的注射泵，經(jīng)由靜脈、皮下或椎管內連續(xù)性輸注止痛藥。其他：指導病人腹式呼吸、肌肉松弛訓練、自我暗示、沐浴、進行體育活動等方法轉移病人注意力，盡量使病人放松，從而到達止痛目的?！咀o理措施】（三）病情觀察 病人腹痛的部位、性質及程度，發(fā)作的時間、頻率和持續(xù)時間。病人生命體征、意識狀態(tài)、病情變化以及有無并發(fā)癥出現(xiàn)?！咀o理措施】（四）用藥護理 必要時遵醫(yī)囑應用解痙止痛藥物，應根據(jù)病情、疼痛性質和程度選擇性給藥。用藥過程中密切觀察藥物的不良

12、反應，及時發(fā)現(xiàn)及時處理。在病情沒有明確之前，嚴禁隨意使用任何鎮(zhèn)痛藥物，尤其是嗎啡和杜冷丁等，以免掩蓋癥狀?！咀o理措施】（五）心理護理 穩(wěn)定病人情緒，有針對性的進行心理疏導，使其減輕緊張、恐懼的心理，使其精神放松，從而減輕疼痛或消除疼痛；對于慢性腹痛，鼓勵病人戰(zhàn)勝疾病的決心和信心，通過自我暗示、聽音樂、讀書、肌肉松弛訓練等各種方法分散病人對疼痛的注意?！咀o理評價】病人是否：自覺疼痛逐漸減輕或消失。焦慮程度有效緩解。三、便秘與腹瀉v便秘（astriction）是指排便次數(shù)少或排便困難、不暢、糞便干結、太硬、量少，是一種常見的癥狀，嚴重者影響生活質量。v腹瀉(diarrhea)是指排便次數(shù)多于平日習

13、慣的頻率，糞質稀薄?！咀o理評估】（一）健康史 器質性疾病，如慢性結腸梗阻、大腸腫瘤、腸麻痹等。病人的排便習慣、飲食習慣；情緒緊張或焦慮。詢問是否存在引起腹瀉的病因，如細菌性痢疾、霍亂、病毒性腸炎、阿米巴痢疾和急性中毒?！咀o理評估】（一）健康史是否服用某些藥物，如利血平、新斯的明及洋地黃類藥物。是否存在變態(tài)反應性腸炎、潰瘍性結腸炎、腸道腫瘤、胰腺疾病及肝膽疾?。皇欠癜橛腥硇约膊?，如甲亢、糖尿病性腸病、尿毒癥及神經(jīng)功能性腹瀉；不潔飲食史。 【護理評估】（二）身體狀況1.便秘與腹瀉特點 便秘病人排便次數(shù)3次/周，嚴重者長達2周才便一次。表現(xiàn)排便困難，排便時間長，糞便硬、量少。急性感染性腹瀉，每天排

14、便次數(shù)10次以上，如細菌性痢疾，黏液血便或膿血便；阿米巴痢疾的糞便呈暗紅色或果醬樣；小腸病變引起的腹瀉，糞便呈糊狀或水樣；結腸病變引起的腹瀉，糞便中含較多黏液，量少。 【護理評估】（二）身體狀況2.評估要點腹瀉發(fā)生的時間、起病原因或誘因、病程長短。糞便的性狀、次數(shù)和量、氣味和顏色。便秘的癥狀、病程及特點、病人多長時間排便一次、每次排便時間、糞便性狀和量。病人是否有里急后重、惡心與嘔吐、發(fā)熱等伴隨癥狀；有無口渴、疲乏無力等脫水表現(xiàn)?！咀o理評估】（三）心理-社會狀況 頻繁腹瀉影響正常的工作和社會活動，使人產(chǎn)生自卑心理。應評估病人有無自卑、憂慮、緊張等心理反應，病人的便秘與腹瀉是否與其心理精神狀態(tài)有

15、關。【護理評估】（四）輔助檢查 新鮮糞便標本顯微鏡、細菌學、血生化檢查等。了解有無水、血清電解質、酸堿平衡紊亂。了解X線檢查、消化道內鏡檢查結果有無異常?！境Ｒ娮o理診斷/問題】1.便秘 與腸蠕動減慢或藥物不良反應引起排便不暢有關。2.腹瀉 與腸道疾病或全身性疾病有關。3.有體液不足的危險：與大量腹瀉引起失水有關?！咀o理目標】1.病人腹瀉及其不適減輕或消失。2.便秘病人能夠正常排便。3.病人的生命體征、尿量、血液生化檢查指標在正常范圍。【護理措施】（一）一般護理 1.休息與活動 以適當活動。全身狀況欠佳或衰弱的便秘病人，應鼓勵適量活動，有能力病人應參與運動鍛煉。2.飲食護理 鼓勵便秘病人多飲水，

16、多食粗纖維豐富的食物。腹瀉病人以少渣、易消化食物為主，避免生冷、多纖維、刺激性強的食物。【護理措施】（二）對癥護理1.預防便秘 避免進食過少或食品過于精細、缺乏殘渣。避免排便習慣受到干擾。避免濫用瀉藥。合理安排生活和工作，做到勞逸結合?！咀o理措施】（二）對癥護理1.預防便秘 養(yǎng)成良好的排便習慣，每日定時排便。每天至少喝6杯250ml的水，進行中等強度的鍛煉。及時治療肛裂、肛周感染、子宮附件炎等疾病，不要使用洗腸等強烈刺激方法?！咀o理措施】（二）對癥護理 2. 肛周護理 排便頻繁時，因糞便刺激，肛周皮膚易損傷，引起糜爛及感染。因此，排便后用溫水清洗肛周，保持清潔干燥，涂無菌凡士林或抗生素軟膏，保

17、護肛周皮膚。 【護理措施】（三）病情觀察 便秘與腹瀉病人伴隨癥狀、肛周皮膚、身體活動情況、意識狀態(tài)等。便秘與腹瀉病人的排便情況、血生化指標、生命體征變化、尿量、皮膚顏色、彈性等。 【護理措施】（四）用藥護理 腹瀉以病因治療為主。應用止瀉藥時，觀察病人排便情況，腹瀉得到控制后及時停藥。應用解痙劑，如阿托品時，注意藥物不良反應，如口干、視力模糊、心動過速等。便秘病人應嚴格按醫(yī)囑用藥，不隨意用瀉藥，如有發(fā)熱、惡心或腹痛時，禁用止瀉藥，以防腸蠕動變慢。腸道有炎癥，給生理鹽水灌腸?！咀o理措施】（五）心理護理 慢性便秘或腹瀉治療效果不明顯時，病人往往對預后感到擔優(yōu)。纖維結腸內鏡等檢查有一定痛苦，評估病人心

18、理狀況，穩(wěn)定病人情緒，鼓勵病人積極配合檢查和治療。疏導病人緊張、焦慮心理，使其情緒穩(wěn)定、放松。 【護理評價】病人是否：腹瀉減輕或消失。排便正常。生命體征、尿量、血液生化檢查指標在正常范圍。 四、黃疸v黃疸(jaundice)是由于血清中膽紅素濃度增高，使鞏膜、皮膚、黏膜以及其他組織和體液發(fā)生黃染的現(xiàn)象。v膽紅素在17.134.2mol/L時，臨床上不易察覺黃疸，稱為隱性黃疸；v膽紅素值超過34.2mol/L時出現(xiàn)的黃疸，稱為顯性黃疸。v常分為肝細胞性黃疸、膽汁淤積性黃疸和溶血性黃疸?！咀o理評估】（一）健康史 病人是否存在消化系統(tǒng)疾病，如肝炎、肝硬化、膽道阻塞。是否存在溶血性疾病、不同血型輸血導

19、致的溶血等。有無家族性遺傳疾病?！咀o理評估】（二）身體狀況1.黃疸特點 溶血性黃疸：一般為輕度黃疸，呈淺檸檬色，不伴皮膚瘙癢。肝細胞性黃疸：皮膚、粘膜淺黃至深金黃色，常有輕度皮膚瘙癢?！咀o理評估】（二）身體狀況1.黃疸特點 梗阻性黃疸：黃疸較重，皮膚呈暗黃色，完全梗阻者顏色更深，可呈黃綠色或黃褐色，有皮膚瘙癢和心動過緩。尿液濃茶色，糞便顏色白陶土色，常伴有出血傾向。 【護理評估】（二）身體狀況2.評估要點評估病人生命體征、意識狀態(tài)以及有關疾病的相應體征。病人皮膚、黏膜和鞏膜有無黃染，以及黃染的程度和范圍、尿液和糞便的顏色。病人是否有皮膚瘙癢。 【護理評估】（三）心理-社會狀況 黃疸嚴重時，影響病人正常的工作和社會活動，其外貌易使病人產(chǎn)生自卑感、憂慮、緊張等心理反應。由于溶血或肝臟疾病引起黃疸，病人由于擔心治療效果和預后，往往會出現(xiàn)焦慮、抑郁、恐懼等心理問題。 【護理評估】（四）輔助檢查血清總膽紅素和直接膽紅素，以及尿膽紅素、尿膽原、肝功能等檢查；了解有關溶血性疾病的各種血液學檢查，如紅細胞脆性試驗、自身溶血試驗、抗人球蛋白試驗等。 【常見護理診斷/問題】1.有皮膚完整性受損的危險 與膽汁淤積性黃疸致皮膚瘙癢有關。2.體像紊亂 與黃疸所致外形改變有關?！咀o理目標】1.病人皮膚瘙癢感減輕或消失，皮膚完整性良好。2.病人能夠調整心理狀態(tài)，積極參與