物流管理的效益背反及解決辦法

1、物流管理的效益背反及解決辦法據(jù)資料顯示，實(shí)現(xiàn)零庫存管理后，整體呆滯物資減少738，倉庫面積減少 50，庫存資金減少67, 人力成本減少為10 個(gè)叉車司機(jī)，采購周期由 10 天減為 3 天，配送到全國的平均時(shí)間由7 天減為 4 天。但由于過度依賴零庫存統(tǒng)一安排，而忽略了其它物流因素， 海爾也一度調(diào)入二律背反陷阱中。在零庫存改革的第一年2009 年，海爾家用空調(diào)業(yè)務(wù)下滑幅度為3443，而這部分業(yè)務(wù)約占主營收入的14。在 6 月份的大旺季中，經(jīng)常出現(xiàn)階段性斷貨。周轉(zhuǎn)時(shí)間平均為 20 天。糾其原因，是海爾在所有產(chǎn)品線過度追求零庫存的統(tǒng)一安排， 海爾空調(diào)在渠道、 市場(chǎng)制度及市場(chǎng)策略上顯得有失靈活性， 沒

2、有從物流系統(tǒng)整體上考慮所致。結(jié)合所學(xué)，筆者發(fā)現(xiàn)這一點(diǎn)與經(jīng)濟(jì)學(xué)中的邊際替代率遞減有著異曲同工之處，在物流中則體現(xiàn)為收獲效益遞減法則。即一種要素增加帶來的另一種要素減少的幅度是逐漸減少的， 過度追求其中一項(xiàng)物流因素的最優(yōu)化， 只會(huì)帶來總體成本的浪費(fèi)性增加。正如前文所述， 效益背反原則是物流的基本屬性， 它是由于物流系統(tǒng)的一體化、系統(tǒng)中各要素間高度關(guān)聯(lián)性導(dǎo)致的要素目標(biāo)沖突與要素產(chǎn)權(quán)沖突、牛鞭效應(yīng)導(dǎo)致的信息失真等原因共同造成的， 是不可避免的。但在這些此消彼長的關(guān)系中，我們可以找到一個(gè)均衡點(diǎn)。結(jié)合海爾零庫存戰(zhàn)略的經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn)，對(duì)于如何利用物流的二律背反屬性來實(shí)現(xiàn)既定目標(biāo)， 筆者認(rèn)為應(yīng)從以下幾個(gè)方向著手一

3、、 因勢(shì)制宜，明確首要目標(biāo)， 順序遞減這里的勢(shì)包括企業(yè)面臨的內(nèi)外環(huán)境及企業(yè)自身市場(chǎng)定位，是綜合考慮的因素。物流系統(tǒng)目標(biāo)一般包括五個(gè)方面，即服務(wù)目標(biāo)、快速及時(shí)目標(biāo)、節(jié)約目標(biāo)、規(guī)模優(yōu)化目標(biāo)和庫存調(diào)節(jié)目標(biāo)。不同的企業(yè)由于其定位不同，首要目標(biāo)必然不同。如服務(wù)型行業(yè)將服務(wù)目標(biāo)置于首位， 快遞行業(yè)將快速及時(shí)目標(biāo)置于首位。由于二律背反原則的存在及二律背反因素的不唯一性， 可推知在一定的物流成本投入下， 在不同物流系統(tǒng)作用下可以產(chǎn)生不同的物流服務(wù)水平，因此追求一定物流服務(wù)水平下的較低物流成本投入是可行的。企業(yè)應(yīng)在明確并保障首要目標(biāo)實(shí)現(xiàn)的情況下， 合理分配其余目標(biāo)所需物流成本， 利用收益遞減影響方向和程度不同時(shí)

4、的特征， 先改變對(duì)遞減因素影響較小的物流要素， 再改變對(duì)遞減因素影響較大的物流要素，實(shí)現(xiàn)目標(biāo)既定下的投入最小化。二、完善物流信息系統(tǒng)物流系統(tǒng)包括物流支持系統(tǒng)和物流信息系統(tǒng)，二者相互依存，互為前提。較高水平的物流信息系統(tǒng)可以有效減弱牛鞭效應(yīng)，提高企業(yè)效益。企業(yè)應(yīng)充分利用網(wǎng)絡(luò)信息技術(shù)， 重點(diǎn)建立以下環(huán)節(jié)的信息反饋機(jī)制 1 建造起生產(chǎn)商和最終消費(fèi)者之間的信息聯(lián)系， 利用機(jī)，公共信息平臺(tái)，生產(chǎn)者網(wǎng)站等信息采集點(diǎn)掌握更為準(zhǔn)確的實(shí)時(shí)需求量， 提高預(yù)測(cè)需求量的準(zhǔn)確性。2 建造起運(yùn)輸部門和倉儲(chǔ)管理部門的實(shí)時(shí)信息聯(lián)系，實(shí)現(xiàn)，在運(yùn)輸成本既定的情況下，最大程度上降低庫存持有成本。3 建立起各倉儲(chǔ)部門之間的信息聯(lián)網(wǎng)，

5、專崗專人負(fù)責(zé)，實(shí)時(shí)更新交換倉儲(chǔ)配置信息和存貨信息，方便查詢補(bǔ)充。三、揚(yáng)長避短，利用第三方物流在充分考慮物流成本及內(nèi)外環(huán)境影響下，企業(yè)尤其是不具備物流管理能力的中小企業(yè)可選擇第三方物流。將物流環(huán)節(jié)外包，專心發(fā)展自身核心競爭力。利用專業(yè)物流企業(yè)的管理技術(shù)、 配送渠道和信息反饋機(jī)制， 實(shí)現(xiàn)企業(yè)經(jīng)營管理目標(biāo)中的物流要求。同時(shí)，利用專業(yè)物流企業(yè)可將物流成本固定化， 更有利于經(jīng)營者的長期戰(zhàn)略決策和經(jīng)營預(yù)測(cè)準(zhǔn)確度的提高。因此而節(jié)省的人力物力財(cái)力集中發(fā)展企業(yè)的核心競爭力。本文作者郝靜怡王磊工作單位石河子大學(xué)經(jīng)濟(jì)與管理學(xué)院本 word 為可編輯版本，以下內(nèi)容若不需要請(qǐng)刪除后使用，謝謝您的理解篇一：重癥肺炎的診斷

6、標(biāo)準(zhǔn)及治療重癥肺炎【概述】肺炎是嚴(yán)重危害人類健康的一種疾病，占感染性疾病中死亡率之首，在人類總死亡率中排第56 位。重癥肺炎除具有肺炎常見呼吸系統(tǒng)癥狀外, 尚有呼吸衰竭和其他系統(tǒng)明顯受累的表現(xiàn), 既可發(fā)生于社區(qū)獲得性肺炎(community -acquired pneumonia, CAP),亦可發(fā)生于醫(yī)院獲得性肺炎 (hospital acquired pneumonia, HAP) 。在 HAP 中以重癥監(jiān)護(hù)病房 (intensive care unit ,ICU)內(nèi)獲得的肺炎、 呼吸機(jī)相關(guān)肺炎 (ventilator associated pneumonia ,VAP) 和健康護(hù)理( 醫(yī)

7、療 ) 相關(guān)性肺炎 (health careassociated pneumonia ,HCAP)更為常見。免疫抑制宿主發(fā)生的肺炎亦常包括其中。 重癥肺炎死亡率高， 在過去的幾十年中已成為一個(gè)獨(dú)立的臨床綜合征，在流行病學(xué)、 風(fēng)險(xiǎn)因素和結(jié)局方面有其獨(dú)特的特征， 需要一個(gè)獨(dú)特的臨床處理路徑和初始的抗生素治療。 重癥肺炎患者可從ICU 綜合治療中獲益。 臨床各科都可能會(huì)遇到重癥肺炎患者。在急診科門診最常遇到的是社區(qū)獲得性重癥肺炎。本章重點(diǎn)介紹重癥社區(qū)獲得性肺炎。對(duì)重癥院內(nèi)獲得性肺炎只做簡要介紹。【診斷】 首先需明確肺炎的診斷。CAP 是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)(含肺泡壁即廣義上的肺間質(zhì) ) 炎癥

8、 ,包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。簡單地講 ,是住院48 小時(shí)以內(nèi)及住院前出現(xiàn)的肺部炎癥。CAP 臨床診斷依據(jù)包括 : 新近出現(xiàn)的咳嗽、 咳痰 ,或原有呼吸道疾病癥狀加重,并出現(xiàn)膿性痰 ; 伴或不伴胸痛。 發(fā)熱。 肺實(shí)變體征和 (或 ) 濕性啰音。 WBC > 1099× 10 / L或重癥肺炎通常被認(rèn)為是需要收入ICU 的肺炎。 關(guān)于重癥肺炎尚未有公認(rèn)的定義。在中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)公布的CAP 診斷和治療指南中將下列癥征列為重癥肺炎的表現(xiàn) : 意識(shí)障礙 ; 呼吸頻率 >30 次 /minPaO25d 、機(jī)械通氣 >4d)和存在高

9、危因素者 , 即使不完全符合重癥肺炎規(guī)定標(biāo)準(zhǔn), 亦視為重癥。美國胸科學(xué)會(huì) (ATS) 2001 年對(duì)重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)：主要診斷標(biāo)準(zhǔn) 需要機(jī)械通氣 ; 入院 48h 內(nèi)肺部病變擴(kuò)大 50%;少尿 (每日 177 mol/L( 2mg/dl)。次要標(biāo)準(zhǔn) : 呼吸頻率 >30 次 /min; PaO2/FiO22007 年 ATS 和美國感染病學(xué)會(huì)( IDSA) 制訂了新的社區(qū)獲得性肺炎治療指南，對(duì)重癥社區(qū)獲得性肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了新的修正。主要標(biāo)準(zhǔn)： 需要?jiǎng)?chuàng)傷性機(jī)械通氣 需要應(yīng)用升壓藥物的膿毒性血癥休克。次要標(biāo)準(zhǔn)包括： 呼吸頻率 >30 次/min;氧合指數(shù) ( PaO2/FiO2)

10、 20 mg/dL） 白細(xì)胞減少癥 （ WBC計(jì)數(shù) 4×109/L） 血小板減少癥（血小板計(jì)數(shù)100 × 109/L） 體溫降低（中心體溫36） 低血壓需要液體復(fù)蘇。符合1 條主要標(biāo)準(zhǔn)，或至少3 項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)可診斷。重癥醫(yī)院獲得性肺炎 （ SHAP）的定義與 SCAP相近。2005年 ATS 和美國感染病學(xué)會(huì) ( IDSA)制訂了成人 HAP, VAP, HCAP 處理指南。指南中界定了HCAP 的病人范圍 : 在 90d 內(nèi)因急性感染曾住院 2d; 居住在醫(yī)療護(hù)理機(jī)構(gòu) ; 最近接受過靜脈抗生素治療、化療或者30d 內(nèi)有感染傷口治療 ; 住過一家醫(yī)院或進(jìn)行過透析治療。因?yàn)镠C

11、AP患者往往需要應(yīng)用針對(duì)多重耐藥(MDR)病原菌的抗菌藥物治療，故將其列入HAP 和 VAP 的范疇內(nèi)?！九R床表現(xiàn)】重癥肺炎可急性起病，部分病人除了發(fā)熱、咳嗽、咳痰、呼吸困難等呼吸系統(tǒng)癥狀外， 可在短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)意識(shí)障礙、休克、腎功能不全、 肝功能不全等其他系統(tǒng)表現(xiàn)。少部分病人甚至可沒有典型的呼吸系統(tǒng)癥狀，容易引起誤診。 也可起病時(shí)較輕，病情逐步惡化，最終達(dá)到重癥肺炎的標(biāo)準(zhǔn)。在急診門診遇到的主要是重癥CAP患者，部分是 HCAP患者。重癥 CAP 的最常見的致病病原體有：肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、軍團(tuán)菌、革蘭氏陰性桿菌、流感嗜血桿菌等，其臨床表現(xiàn)簡述如下：肺炎鏈球菌為重癥 CAP最常見的病原體

12、，占 30%70%。呼吸系統(tǒng)防御功能損傷（酒精中毒、 抽搐和昏迷） 可是咽喉部大量含有肺炎鏈球菌的分泌物吸入到下呼吸道。病毒感染和吸煙可造成纖毛運(yùn)動(dòng)受損，導(dǎo)致局部防御功能下降。 充血性心衰也為細(xì)菌性肺炎的先兆因素。脾切除或脾功能亢進(jìn)的病人可發(fā)生暴發(fā)性的肺炎鏈球菌肺炎。多發(fā)性骨髓瘤、 低丙種球蛋白血癥或慢性淋巴細(xì)胞白血病等疾病均為肺炎鏈球菌感染的重要危險(xiǎn)因素。典型的肺炎鏈球菌肺炎表現(xiàn)為肺實(shí)變、寒戰(zhàn)，體溫大于 39.4， 多汗和胸膜痛疼， 多見于原先健康的年輕人。而老年人中肺炎鏈球菌的臨床表現(xiàn)隱匿，常缺乏典型的臨床癥狀和體征。典型的肺炎鏈球菌肺炎的胸部線表現(xiàn)為肺葉、肺段的實(shí)變。肺葉、肺段的實(shí)變的病

13、人易合并菌血癥。肺炎鏈球菌合并菌血癥的死亡率為30%70%，比無菌血癥者高9 倍。金葡菌肺炎為重癥 CAP的一個(gè)重要病原體。在流行性感冒時(shí)期， CAP中金葡菌的發(fā)生率可高達(dá) 25%，約 50%的病例有某種基礎(chǔ)疾病的存在。呼吸困難和低氧血癥較普遍，死亡率為 64%。胸部線檢查常見密度增高的實(shí)變影。常出現(xiàn)空腔， 可見肺氣囊， 病變變化較快，常伴發(fā)肺膿腫和膿胸。MRSA（耐甲氧西林金葡菌）為CAP 中較少見的病原菌，但一旦明確診斷，則應(yīng)選用萬古霉素治療。革蘭氏陰性菌CAP 重癥 CAP 中革蘭氏陰性菌感染約占20%,病原菌包括肺炎克雷白桿菌、不動(dòng)感菌屬、變形桿菌和沙雷菌屬等。肺炎克雷白桿菌所致的CA

14、P約占 1%5%，但其臨床過程較為危重。易發(fā)生于酗酒者、 慢性呼吸系統(tǒng)疾病病人和衰弱者，表現(xiàn)為明顯的中毒癥狀。胸部 X 線的典型表現(xiàn)為右上葉的濃密浸潤陰影、邊緣清楚，早期可有膿腫的形成。死亡率高達(dá) 40%50%。非典型病原體在 CAP中非典型病原體所致者占3%40%。大多數(shù)研究顯示肺炎支原體在非典型病原體所致CAP中占首位，在成人中占2%30%，肺炎衣原體占6%22%，嗜肺軍團(tuán)菌占 2%15%。但是肺炎衣原體感染所致的CAP，其臨床表現(xiàn)相對(duì)較輕，死亡率較低。肺炎衣原體可表現(xiàn)為咽痛、聲嘶、頭痛等重要的非肺部癥狀，其他可有鼻竇炎、 氣道反應(yīng)性疾病及膿胸。 肺炎衣原體可與其他病原菌發(fā)生共同感染，特別

15、是肺炎鏈球菌。 老年人肺炎衣原體肺炎的癥狀較重，有時(shí)可為致死性的。 肺炎衣原體培養(yǎng)、DNA 檢測(cè)、 PCR、血清學(xué)（微熒光免疫抗體檢測(cè)）可提示肺炎衣原體感染的存在。軍團(tuán)菌肺炎 占重癥 CAP病例的 12%23%，僅次于肺炎鏈球菌，多見于男性、年邁、體衰和抽煙者，原患有心肺疾病、 糖尿病和腎功能衰竭者患軍團(tuán)菌肺炎的危險(xiǎn)性增加。軍團(tuán)菌肺炎的潛伏期為 210 天。病人有短暫的不適、發(fā)熱、寒戰(zhàn)和間斷的干咳。肌痛常很明顯，胸痛的發(fā)生率為 33%,呼吸困難為 60%。胃腸道癥狀表現(xiàn)顯著，惡心和腹痛多見，33%的病人有腹瀉。不少病人還有肺外癥狀，急性的精神神志變化、急性腎功能衰竭和黃疸等。偶有橫紋肌炎、 心

16、肌炎、心包炎、腎小球腎炎、血栓性血小板減少性紫癜。50%的病例有低鈉血癥，此項(xiàng)檢查有助于軍團(tuán)菌肺炎的診斷和鑒別診斷。軍團(tuán)菌肺炎的胸部線表現(xiàn)特征為肺泡型、斑片狀、 肺葉或肺段狀分布或彌漫性肺浸潤。有時(shí)難以與ARDS區(qū)別。胸腔積液相對(duì)較多。 此外，20%40%的病人可發(fā)生進(jìn)行性呼吸衰竭，約15%以上的病例需機(jī)械通氣。流感嗜血桿菌肺炎約占 CAP 病例的8%20%，老年人和COPD 病人常為高危人群。流感嗜血桿菌肺炎發(fā)病前多有上呼吸道感染的病史，起病可急可慢， 急性發(fā)病者有發(fā)熱、咳嗽、咳痰。 COPD 病人起病較為緩慢，表現(xiàn)為原有的咳嗽癥狀加重。嬰幼兒肺炎多較急重，臨床上有高熱、 驚厥、呼吸急促和紫

17、紺， 有時(shí)發(fā)生呼吸衰竭。 聽診可聞及散在的或局限的干、濕性羅音， 但大片實(shí)變體征者少見。 胸部 X 線表現(xiàn)為支氣管肺炎， 約 1/4 呈肺葉或肺段實(shí)變影，很少有肺膿腫或膿胸形成。6 卡氏孢子蟲肺炎（ PCP） PCP僅發(fā)生于細(xì)胞免疫缺陷的病人，但 PCP仍是一種重要的肺炎， 特別是 HIV 感染的病人。 PCP常常是診斷 AIDS 的依據(jù)。 PCP的臨床特征性表現(xiàn)有干咳、發(fā)熱和在幾周內(nèi)逐漸進(jìn)展的呼吸困難。病人肺部癥狀出現(xiàn)的平均時(shí)間為4 周， PCP相對(duì)進(jìn)展緩慢可區(qū)別于普通細(xì)菌性肺炎。PCP的試驗(yàn)室檢查異常包括：淋巴細(xì)胞減少，CD4 淋巴細(xì)胞減少，低氧血癥，胸部X 線片顯示雙側(cè)間質(zhì)浸潤，有高度特

18、征的“毛玻璃 ”樣表現(xiàn)。但30%的胸片可無明顯異常。PCP為唯一有假陰性胸片表現(xiàn)的肺炎?！据o助檢查】1.病原學(xué)：診斷方法包括血培養(yǎng)、 痰革蘭氏染色和培養(yǎng)、血清學(xué)檢查、胸水培養(yǎng)、支氣管吸出物培養(yǎng)、或肺炎鏈球菌和軍團(tuán)菌抗原的快速診斷技術(shù)。此外，可以考慮侵入性檢查，包括經(jīng)皮肺穿刺活檢、經(jīng)過防污染毛刷（PSB）經(jīng)過支氣管鏡檢查或支氣管肺泡灌洗（BAL）。 血培養(yǎng)一般在發(fā)熱初期采集，如已用抗菌藥物治療，則在下次用藥前采集。采樣以無菌法靜脈穿刺，防止污染。成人每次 1020ml ，嬰兒和兒童 0.55ml 。血液置于無菌培養(yǎng)瓶中送檢。 24 小時(shí)內(nèi)采血標(biāo)本 3 次，并在不同部位采集可提高血培養(yǎng)的陽性率。在

19、大規(guī)模的非選擇性的因CAP 住院的病人中，抗生素治療前的血細(xì)菌培養(yǎng)陽性率為5%-14%，最常見的結(jié)果為肺炎球菌。假陽性的結(jié)果，常為凝固酶陰性的葡萄球菌。抗生素治療后血培養(yǎng)的陽性率減半，所以血標(biāo)本應(yīng)在抗生素應(yīng)用前采集。但如果有菌血癥高危因素存在時(shí)，初始抗生素治療后血培養(yǎng)的陽性率仍高達(dá)15%。因重癥肺炎有菌血癥高危因素存在，病原菌極可能是金葡菌、銅綠假單胞菌和其他革蘭氏陰性桿菌， 這幾種細(xì)菌培養(yǎng)的陽性率高，重癥肺炎時(shí)每一位病人都應(yīng)行血培養(yǎng)，導(dǎo)抗生素的應(yīng)用有很高的價(jià)值。另外，細(xì)菌清除能力低的病人（如脾切除的病人）病的病人、白細(xì)胞減少的病人也易于有菌血癥，也應(yīng)積極行血培養(yǎng)。這對(duì)指、慢性肝 痰液細(xì)菌培養(yǎng)囑病人先行漱口，并指導(dǎo)或輔助病人深咳嗽，留取膿性痰送檢。約40%病人無痰，可經(jīng)氣管吸引術(shù)或支氣管鏡吸引獲得標(biāo)本。標(biāo)本收集在無菌容器中。痰量的要求，普通細(xì)菌1ml, 真菌和寄生蟲35ml, 分支桿菌510ml 。標(biāo)本要盡快送檢，不得超過2 小時(shí)。延遲將減少葡萄球菌、肺炎鏈球菌以及革蘭氏陰性桿菌的檢出率。在培養(yǎng)前必須先挑出膿性部分涂片作革蘭氏染色，低倍鏡下觀察，判斷標(biāo)本是否合格。鏡檢鱗狀上皮10個(gè)/ 低倍視野就判斷為