冠心病介入治療及監(jiān)護濟南

1、 冠心病介入治療及監(jiān)護 山東大學(xué)齊魯醫(yī)院 陳玉國 2009. 07. 07 主 要 內(nèi) 容 概念 冠脈診療的適應(yīng)證 術(shù)前準備、手術(shù)基本過程、術(shù)中及術(shù)后監(jiān)護 術(shù)后指導(dǎo)生活方式、用藥及隨訪 冠脈內(nèi)血栓的有關(guān)問題 手術(shù)的并發(fā)癥概 念 冠心病介入治療(percutaneous coronary intervention , PCI)是指對冠心病患者的狹窄冠狀動脈實施的經(jīng)皮冠狀動脈內(nèi)球囊成形術(shù)、支架置入術(shù)等冠脈內(nèi)治療的總稱概 念 PCI術(shù)包括兩大步驟： 1. 診斷性的冠狀動脈造影術(shù) 2. 冠脈內(nèi)治療術(shù) PCI術(shù)發(fā)展經(jīng)歷三個階段： 1. 單純的球囊擴張術(shù)(PTCA)，1977.9 2. 裸金屬支架(BMS

2、)置入術(shù), 1988 3. 藥物洗脫支架(DES)置入術(shù), 2000再 狹 窄 PCI術(shù)后隨訪過程患者出現(xiàn)胸痛等癥狀，提示再狹窄-臨床再狹窄 PCI術(shù)后6個月進行冠狀動脈造影支架段（支架及其近端和遠端5mm），造影示狹窄50%-造影再狹窄冠狀動脈造影的適應(yīng)證(1) 診斷性的冠狀動脈造影術(shù) 治療指導(dǎo)性的冠狀動脈造影術(shù) 明確病因的冠狀動脈造影術(shù) 重大手術(shù)前，了解冠狀動脈情況冠狀動脈造影的適應(yīng)證(2)診斷性的冠狀動脈造影術(shù)： 不典型胸部癥狀 上腹部癥狀，但沒有消化道疾病證據(jù) 有心肌缺血的癥狀，但常規(guī)客觀檢查無異常 Holter或運動試驗有缺血的證據(jù)，但患者無癥狀 非特異性ST-T改變 冠狀動脈造影的

3、適應(yīng)證(3)治療指導(dǎo)性的冠狀動脈造影術(shù)： 擇期冠狀動脈造影術(shù)穩(wěn)定性心絞痛 急診冠狀動脈造影術(shù)-ACS冠狀動脈造影的適應(yīng)證(4)明確病因的冠狀動脈造影術(shù)： 不明原因的心大、心衰、心律失常的病因診斷冠狀動脈造影的適應(yīng)證(5)重大手術(shù)前，了解冠狀動脈情況： 瓣膜病風(fēng)濕性、先天性、老年性退行性變 先心病校正術(shù)前，了解有無冠脈畸形 非心臟重大手術(shù)前 主動脈瘤、馬凡氏綜合征等行主動脈置換前冠心病介入治療適應(yīng)證(1)疾病狀態(tài)： 1. 急性冠脈綜合征-不穩(wěn)定性心絞痛、NSTEMI和STEMI 2. 缺血性心肌病，經(jīng)系列檢查提示梗死區(qū)有存活心肌 3. 穩(wěn)定性心絞痛經(jīng)正規(guī)抗缺血治療，心肌缺血發(fā)作頻繁，或轉(zhuǎn)成不穩(wěn)定

4、狀態(tài)冠心病介入治療適應(yīng)證(2)病變血管情況-A、B、C病變 單支病變或是多支病變 部位及范圍 類型或性質(zhì) 狹窄程度 有無鈣化 病變血管是否彎曲或成角病變 是否開口或分叉病變 是否血栓病變 是否完全閉塞及時間冠心病介入治療適應(yīng)證(3)介入治療的三要素： 1. 病情需要 2. 病變適合 3. 患者同意冠心病介入治療術(shù)前準備(1) 病史的收集 輔助檢查： 1. 三大常規(guī) 2. 肝腎功能、血脂分析、血糖、血電解質(zhì) 3. 乙肝五項 4. 心電圖 5. 胸部X線檢查 6. 超聲心動圖冠心病介入治療術(shù)前準備(2) 術(shù)前談話，簽手術(shù)協(xié)議書(病情、風(fēng)險、費用) 術(shù)前特殊準備： 備皮、合血、臨時起搏 心理護理，介

5、紹手術(shù)的過程，爭取患者的配合 術(shù)前排空二便 女性患者，了解月經(jīng)期，撤掉胸罩冠心病介入治療術(shù)前準備(3) 抗血小板藥物： 1. 阿司匹林負荷量300mg, 100mg/d 2. 氯吡格雷常規(guī)手術(shù)負荷量300mg, 75mg/d ，急癥手術(shù)負荷量600mg 調(diào)脂藥物(他汀類，statins)冠心病介入治療術(shù)前準備(4) 靜脈輸液-水化，防止造影劑腎臟損傷，即造影劑腎病的發(fā)生 水化的時間術(shù)前612小時 水化液體種類-生理鹽水 水化的液體量-1000ml冠脈造影術(shù)的基本過程 患者平臥導(dǎo)管床 選擇穿刺部位-股動脈、橈動脈 常規(guī)消毒 Seldinger 技術(shù)成功穿刺血管 0.035導(dǎo)引鋼絲引導(dǎo)下，送入造影

6、導(dǎo)管分別至左右冠狀動脈開口，選擇不同的體位分別行選擇性的冠狀動脈造影術(shù)PCI術(shù)的基本過程 0.035導(dǎo)引鋼絲引導(dǎo)下，送入導(dǎo)引導(dǎo)管至預(yù)行介入治療冠狀動脈開口，沿導(dǎo)引導(dǎo)管送入0.014PTCA導(dǎo)絲，調(diào)整導(dǎo)絲使其通過病變至血管的遠段，沿導(dǎo)絲送球囊擴張病變，而后置入與病變相匹配的支架。球囊擴張的壓力8atm，支架置入的壓力16atm，時間15冠心病介入治療術(shù)中監(jiān)護 心理疏導(dǎo) 心電監(jiān)護及血壓監(jiān)測 保證靜脈輸液通暢 備好急救藥品：硝酸甘油、多巴胺、阿托品、腎上腺素、激素 除顫器完好備用 供氧系統(tǒng) 及時更換造影劑冠心病介入治療術(shù)后監(jiān)護 患者有無癥狀 心電監(jiān)護及血壓監(jiān)測 觀察穿刺部位 鼓勵患者多飲水，同時增加

7、輸液水化，有利于造影劑排出 密切觀察，及時發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥冠心病介入治療術(shù)后隨訪 時間：1個月、3個月、6個月、12個月 內(nèi)容： 病史有無缺血癥狀、有無心功能不全 輔助檢查：血常規(guī)、肝腎功能、血糖、血脂分析(TC、TG、 HDL-C、LDL-C、ApoA1、B100)，心臟超聲，必要時二便常規(guī)、血小板功能監(jiān)測冠心病介入治療術(shù)后生活指導(dǎo) 休息 飲食 情緒 戒煙 適量飲酒 適量運動 控制體重冠心病介入治療術(shù)后藥物指導(dǎo) 雙重抗血小板藥物阿司匹林、氯吡格雷 Statins調(diào)脂藥物 冠心病二級預(yù)防藥物：受體阻止劑、ACEI等 治療合并癥的藥物：抗高血壓藥、降糖藥等 PCI相關(guān)的冠脈內(nèi)血栓ARC(學(xué)術(shù)研究學(xué)會，

8、Academic research Consortiu) 支架內(nèi)血栓定義 1.確定（definite）血栓：包括發(fā)生ACS和造影證實的血栓和栓塞，或者病理學(xué)證實有急性血栓形成 2.可能（probable）血栓：指支架置入后30天內(nèi)出現(xiàn)不可解釋的死亡或靶血管的心梗（不需造影證實，但要排除其他血管病變所致心梗） 3.不可排除（possible）血栓：指支架置入30天后發(fā)生的不可解釋的死亡一. 支架內(nèi)血栓形成分期 急性支架內(nèi)血栓 亞急性支架內(nèi)血栓（SST,subacute stent thrombosis） 晚期支架內(nèi)血栓 遲發(fā)晚期支架內(nèi)血栓（very late stent thrombosis）P

9、CI術(shù)后24h之內(nèi)PCI術(shù)后1d30dPCI術(shù)后30d1yPCI術(shù)后1y 后二.支架內(nèi)血栓形成的相關(guān)因素(1) 1.患者臨床情況 ACS血栓負荷較重 DM患者高凝狀態(tài) 心、腎功能不全 2.血管因素 長病變 直徑小 血管扭曲二.支架內(nèi)血栓形成的相關(guān)因素(2) 3.支架因素 支架類型(BMS、DES) 支架結(jié)構(gòu)等參數(shù) 置入支架個數(shù) 支架長度 支架直徑選擇是否和血管直徑匹配二.支架內(nèi)血栓形成的相關(guān)因素(3) 4.操作過程: 是否將病變完全覆蓋 血管內(nèi)膜是否撕裂（Dissection） 是否存在貼壁不良 其他因素二.支架內(nèi)血栓形成的相關(guān)因素(4) 5.抗血小板藥物的應(yīng)用 阿司匹林與氯吡格雷的聯(lián)合應(yīng)用

10、氯吡格雷的負荷量: 300mg? 600mg? 900mg? 氯吡格雷的應(yīng)用時間： 6個月？ 12個月? 24個月？ 二.支架內(nèi)血栓形成的相關(guān)因素(5) 監(jiān)測 氯吡格雷和阿司匹林抵抗 從廣義上來講，抵抗是指盡管給予了充分的抗血小板治療以及患者的依從性也良好，仍然存在持續(xù)的缺血事件發(fā)生 二.支架內(nèi)血栓形成的相關(guān)因素(6)阿司匹林和氯吡格雷抵抗診斷標準 0.5mg/ml花生四烯酸誘導(dǎo)的血小板聚集 20 5mol/Lmol/L ADP誘導(dǎo)的血小板聚集 70（血小板血漿濁度法血小板聚集測定）二.支架內(nèi)血栓形成的相關(guān)因素(7)氯吡格雷抵抗的機理 氯吡格雷抵抗與細胞色素P4503A的代謝活性相關(guān) ADP受

11、體的多態(tài)性和受體后信號傳導(dǎo)通路的差異可能在氯吡格雷抵抗中起一定作用二.支架內(nèi)血栓形成的相關(guān)因素(8) 目前尚沒有氯吡格雷抵抗的統(tǒng)一定義 應(yīng)對氯吡格雷抵抗方法 增加負荷和維持劑量 加用或/和改用其他抗血小板藥物三.裸支架(BMS)的臨床地位(1) 藥物支架與金屬裸支架相比，可能增加遲發(fā)性支架內(nèi)血栓事件及遠期臨床不良事件（死亡及心肌梗死事件）的背景下，使人們想到BMS 三.裸支架(BMS)的臨床地位裸支架主要應(yīng)用于以下情況： 大血管，直徑 3.5mm（LAD、LM除外） 不能耐受長期ASA和氯吡格雷 a 血小板 b 白細胞 c 胃腸道疾病 d 經(jīng)濟原因 近期手術(shù)者 可能存在抗血小板藥物抵抗 曾發(fā)生

12、SST者 四. DES遲發(fā)性血栓原因分析DES組成：金屬支架平臺、聚合物、藥物 1. 內(nèi)皮化不良 2. 藥物支架貼壁不良： 指支架的金屬絲和管壁分離 3. 聚合物的持續(xù)存在五. 如何預(yù)防支架內(nèi)血栓(1)？藥物應(yīng)用 1. 抗血小板藥物的應(yīng)用 對擇期手術(shù)患者而言 提前3-5天服用二聯(lián)抗血小板藥物, 或增加負荷量， 可降低圍術(shù)期心肌損傷（ ARMYDA-2 ） 對AMI患者而言，增加負荷量 對于血栓負荷重者，可使用GPb/a抑制劑 五. 如何預(yù)防支架內(nèi)血栓(2)？ 2. 強化他汀類藥物的使用 動員內(nèi)皮祖細胞（EPCs） 他汀類的非調(diào)脂作用 負荷量要大，應(yīng)用時間要足夠長，終生？ 以降低圍手術(shù)期心肌損傷

13、（ARMYDA-1） 五. 如何預(yù)防支架內(nèi)血栓(3)？操作過程 釋放支架時充分擴張 有條件者，在IVUS指導(dǎo)下進行 必要時應(yīng)用后擴張球囊 二枚支架串聯(lián)應(yīng)重疊24mm，并應(yīng)高壓擴張藥物支架的持續(xù)改進 冠脈介入診療的并發(fā)癥概 述 冠狀動脈造影檢查和介入治療由于其“有創(chuàng)”性，可能產(chǎn)生并發(fā)癥。雖然發(fā)生率低，但嚴重者可危及生命。單純冠脈造影操作技術(shù)相對簡單，并發(fā)癥發(fā)生率較低且輕；而冠脈介入治療操作復(fù)雜，并發(fā)癥發(fā)生率高且嚴重 兩者并發(fā)癥相似，包括死亡、急性心肌梗死、腦卒中、穿刺血管并發(fā)癥、心律失常、冠脈穿孔、造影劑腎病等，應(yīng)高度重視其預(yù)防，識別和緊急處理冠脈造影并發(fā)癥 死亡是冠脈造影最為嚴重的并發(fā)癥，發(fā)生

14、率約0.03%-0.08% 。幾十年來，由于在導(dǎo)管設(shè)計(如軟頭導(dǎo)管損傷小)、影像質(zhì)量和造影劑上的改進以及操作技術(shù)的成熟，冠脈造影的死亡率不斷降低，從60年代時的0.1%，降至90年代的0.08%、死 亡 死亡相關(guān)危險因素 1. 60歲老年人 2. 心功能不全：心功能、級、 LVEF3個心動周期)，量過多；3) RCA 粗大或伴有嚴重病變使造影劑排出不暢，長時間淤滯于冠脈內(nèi)；4)使用高滲離子造影劑 避免壓力嵌頓和造影劑一次注入過多即能預(yù)防Vf的發(fā)生 一旦發(fā)現(xiàn)造影劑已推注過多、時間過長時，應(yīng)立即矚患者用力咳嗽，以促使造影從冠脈內(nèi)排出，同時密切觀察ECG的變化 一旦出現(xiàn)Vf，則應(yīng)立即除顫 心室停搏

15、冠造出現(xiàn)一過性心動過緩或心室率減慢較為常見，以右冠脈造影時居多 原因和Vf一樣與壓力嵌頓和推注造影劑量過多，時間過長和造影劑排出不暢有關(guān) 一旦出現(xiàn)嚴重心動過緩，囑患者用力咳嗽，促進造影劑排出，可在心臟長間歇、停搏狀態(tài)下能維持胸腔內(nèi)大動脈壓力和腦灌注 此外，應(yīng)除外其他原因的竇性心動過緩，如血管迷走反射，并給予相應(yīng)處理、穿刺部位血管并發(fā)癥 1. 類型：穿刺部位出血，腹膜后出血或血腫、假性動脈瘤和動靜脈瘺，動脈夾層，血栓形成、急性肺動脈栓塞2. 原因：多由于穿刺部位過高或過低、血管損傷、過度抗凝和壓迫止血不當(dāng)所致出 血 或 血 腫 若穿刺位置過高，穿刺點在腹股溝韌帶以上，動脈前、后壁穿透或損傷時，出

16、血或血腫延至腹膜后引起腹膜后血腫。此時一般出血量大，早期難以發(fā)現(xiàn)，往往等到有血壓下降，快速補液后血壓仍不能維持時，才引起懷疑；若有貧血貌、血紅蛋白或紅血球壓積降低伴穿刺側(cè)下腹部疼痛或壓痛，則基本可確診，腹部超聲發(fā)現(xiàn)腹膜后有積血 腹膜后出血的處理： 治療應(yīng)立即給予升壓藥、擴容和輸血，同時在腹股溝韌帶上方高位動脈穿刺點處 壓迫止血。經(jīng)此處理，大多數(shù)患者的出血均能得以控制，若無效，則應(yīng)立即請外科行動脈縫合止血。也有使用外周血管球囊堵住出血部位止血成功的報道假 性 動 脈 瘤 如果血腫在動脈穿刺處與動脈腔相通，則可形成假性動脈瘤 ,收縮期血流從動脈內(nèi)流出到血腫腔內(nèi)，舒張期則可回流到動脈內(nèi)。體檢時局部有

17、搏動性腫塊，伴血管雜音即可診斷，血管超聲多普勒有確診價值。多在拔出鞘管后數(shù)小時至數(shù)天內(nèi)形成 由于此瘤壁無動脈壁組織，故稱為假性動脈瘤,往往不斷長大甚至最終破裂。所以，假性動脈瘤一經(jīng)診斷就應(yīng)積極處理 先用血管壓迫器或手加壓迫假性動脈瘤的瘤頸部60min， 然后加壓包扎24-48h，應(yīng)確認是壓住了瘤頸部，壓迫或包扎后血管雜音消失。同時避免壓迫靜脈引起靜脈血栓形成和肺栓塞，也應(yīng)避免壓迫力量過大，引起下肢缺血 經(jīng)壓迫處理無效時，請外科行假性動脈瘤切除和動脈修補術(shù) 假性動脈瘤的形成與穿刺部位偏低有關(guān)，一則血管口細小易損傷，二則拔管后因血管周圍均為軟組織不易壓迫止血；也與拔管止血不當(dāng)已形成了血腫有關(guān)，因為

18、血腫啟動了內(nèi)部溶栓活性可溶解封堵穿刺點的血栓，易形成假性動脈瘤 預(yù)防的關(guān)鍵: 準確的股動脈穿刺和拔管后的有效壓迫止血和加壓包扎動- 靜 脈 瘺 穿刺部位出血也可進入臨近靜脈穿刺點，形成動-靜脈瘺。它和假性動脈瘤一樣，多在拔管后數(shù)小時至數(shù)天內(nèi)出現(xiàn)，也有破裂的危險，常需要外科修補，也可先試用壓迫的方法治療，效果不確定 診斷依據(jù)穿刺區(qū)域聽到連續(xù)性血管雜音。動-靜脈瘺與穿刺部位過低并同時穿透了臨近的小靜脈分支有關(guān) , 其預(yù)防在于準確的穿刺技術(shù)深靜脈血栓形成和肺栓塞 靜脈血栓形成三要素： 靜脈壁損傷 靜脈血流緩慢 血液高凝狀態(tài) 下肢深靜脈血栓形成的三大癥狀：下肢腫脹、疼痛和淺靜脈曲張 診斷方法：依據(jù)病史

19、、臨床表現(xiàn)結(jié)合輔助檢查，必要時靜脈造影急性肺栓塞診斷 常被誤診心肌缺血或心肌梗死 典型患者在冠造第2天去除腹股溝區(qū)加壓包扎繃帶首次下床特別是患者排便后突發(fā)心悸、氣短或暈厥，血壓降低，心率快 心電圖可見典型但是一過性的SIQT，或右束支傳導(dǎo)阻滯，特別是I導(dǎo)S波出現(xiàn)或明顯加深 床旁超聲：右房、室增大,左心房室縮小或受壓，三尖瓣返流伴肺動脈壓力增高 肺動脈造影，或同位素肺通氣/灌注顯像可確診，或在CT和MRI上可見明顯的肺栓塞征象、血管迷走反射 發(fā)生率：3%-5%臨床表現(xiàn)：血壓降低，心率進行性減慢、面色蒼白、出汗、打呵欠、惡心和嘔吐發(fā)生機制：穿刺血管時發(fā)生與疼痛和緊張有關(guān)；術(shù)后拔管時發(fā)生則與疼痛和血

20、容量偏低有關(guān)，血容量不足絕對不足（禁飲食、惡心嘔吐、出汗、利尿劑）和相對不足（擴血管藥物的應(yīng)用）緊急處理心率減慢為主，阿托品0.5-1mg靜注血壓降低(90/60mmHg時并恢復(fù)到導(dǎo)管檢查前為止給予快速補液，并抬高雙下肢增加回心血，必要時需多巴胺維持靜滴預(yù)后：一般為良性過程，但若處理不積極在嚴重瓣膜病和冠心病患者，血壓過低可能會出現(xiàn)不可逆的嚴重后果，甚至死亡 預(yù)防主要針對病因和誘因 (1)導(dǎo)管檢查前消除患者的緊張和焦慮，并給予鎮(zhèn)靜劑如安定10mg肌注(2)穿刺血管應(yīng)充分局麻，無疼痛剌激(3)拔管前注意血容量，必要時停用擴血管藥物，并注意局麻止痛，同時行心電、血壓監(jiān)護(4)拔管后1-2h內(nèi)特別是

21、10min內(nèi)應(yīng)密切觀察心率、血壓、面色、出汗與否等變化，以及時發(fā)現(xiàn)和處理血管迷走反射、其它并發(fā)癥 1.過敏反應(yīng) 冠脈造影過程中所使用的藥物均可能產(chǎn)生過敏反應(yīng)，包括局麻藥、造影劑、肝素和魚精蛋白。對局麻(如普魯卡因、利多卡因)的過敏反應(yīng)很少見，有時實際上是緊張而產(chǎn)生的血管迷走反應(yīng) 碘造影劑過敏約1%表現(xiàn)為組胺釋放反應(yīng)如噴涕、麻疹、口唇或眼險血管性水腫、氣管痙攣或嚴重者因全身血管的擴張而出現(xiàn)過敏性休克有造影劑過敏者再過敏的發(fā)生率高達15%-35%，對過敏體質(zhì)的患者，術(shù)前聯(lián)合使用激素、H1抗組胺劑24-48h，能使再過敏反應(yīng)發(fā)生率降至 5%-10%，建議更換不同種類的造影劑術(shù)中使用非離子造影劑也能增

22、加過敏體質(zhì)患者的安全性，它與離子造影劑發(fā)生嚴重交叉過敏反應(yīng)的發(fā)生率也低于1% 使用非離子造影劑過敏反應(yīng)的發(fā)生率極低術(shù)中一旦出現(xiàn)過敏反應(yīng)，可給予激素和組胺受體拮抗劑治療過敏性休克時，應(yīng)給腎上腺素和激素等 2.低血壓 原因：1）低血容量：術(shù)前因禁食水入量不足、術(shù)中造影劑滲透性利尿和失血的結(jié)果2)心輸出量下降:與心肌缺血、瓣膜返流、心包壓塞和心律失常有關(guān)3)血管過分擴張:見于血管迷走反應(yīng)、擴張劑過量4)急性肺栓塞 5)心包填塞發(fā)生率：冠脈造影術(shù)中少見，但冠脈介入治療中不少見，占0.5%-1% 原因：鋼絲冠脈損傷、穿孔，球囊或支架過大或壓力過高，合并肌橋的病變置入支架所致表現(xiàn)：進行性低血壓(35%、球

23、囊過大、肝素抗凝不夠 急性閉塞預(yù)防是針對原因采取措施 (1) 操作輕柔，避免引導(dǎo)導(dǎo)管、鋼絲、支架直接損傷冠脈 (2) 球囊、支架不宜過大，以免發(fā)生嚴重冠脈夾層 (3) 對AMI、不穩(wěn)定性心絞痛及其它血栓病變的PCI,應(yīng)在充分抗血小板、抗凝的基礎(chǔ)上 (4) 冠脈介入前、中常規(guī)使用擴冠藥物以防冠脈痙攣、冠脈穿孔和心包填塞 冠脈介入治療的嚴重并發(fā)癥，可危及患者生命，發(fā)生率約0.1% 在冠脈介入新技術(shù)(如斑塊旋切、旋磨、激光成形等)約為1% 冠脈穿孔可以是明顯的漏血或局部滲血而表現(xiàn)為造影劑直接漏入心包或滲漏在局部，也可以是末梢血管不易覺察的小滲漏 冠脈穿孔一旦發(fā)生，先用球囊長時間擴張封堵住破口或血管近

24、端，阻止血液繼續(xù)漏入心包，再以魚精蛋白中和肝素的抗凝作用，這對小穿孔往往能奏效若無效可置入帶膜支架覆蓋破口若出現(xiàn)心包填塞則在維持血液動力學(xué)穩(wěn)定(擴容+升壓藥多巴胺)的情況下立即行心包穿刺引流或外科心包切開引流術(shù)、無血流現(xiàn)象 概念：冠脈原狹窄病變處無夾層、血栓、痙攣和明顯的殘余狹窄，但血流明顯減慢的現(xiàn)象發(fā)生率：1%-5%原因：多見于血栓性病變、退行性大隱靜脈橋病變的介入和使用斑塊旋磨、旋切吸引導(dǎo)管及人為誤推人空氣時 表現(xiàn)：胸痛和心電圖ST段上抬后果：死亡率增高10倍,約15%, AMI時約為37%。發(fā)生機制：微循環(huán)障礙有關(guān)，包括痙攣、栓塞、氧自由基介導(dǎo)的血管內(nèi)皮損傷、毛細血管被紅細胞和中性粒細胞

25、堵塞和因出血所致的心肌間質(zhì)水腫治療措施 (1) 冠脈內(nèi)給硝酸甘油、鈣拮抗劑、抗血小板 (2) 循環(huán)支持維持血液動力學(xué)穩(wěn)定 (3) 通過導(dǎo)引導(dǎo)管加壓注入動脈血，試圖清除循環(huán)內(nèi)堵塞或栓塞物預(yù)防主要針對病因 對血栓病變或退行性大隱靜脈橋病變，應(yīng)充分抗血小板和抗凝，應(yīng)用遠端保護裝置 、其它并發(fā)癥 心律失常 腦血管并發(fā)癥 穿刺部位血管并發(fā)癥 過敏反應(yīng) 低血壓 腎功能損害等 均與冠脈造影的并發(fā)癥相同，只是發(fā)生率更高總 結(jié) 冠脈診療的適應(yīng)證 手術(shù)前的準備 術(shù)中術(shù)后監(jiān)護 術(shù)后管理生活指導(dǎo)、跟蹤隨訪 支架內(nèi)血栓的有關(guān)問題 手術(shù)的并發(fā)癥復(fù) 習(xí) 題1. 冠狀動脈造影的適應(yīng)證2. PCI 術(shù)后生活指導(dǎo)、隨訪時間3. 冠脈支架內(nèi)血栓形成的分期4. 迷走反射的機制及緊急處理 冠狀動脈造影的適應(yīng)證(1) 診斷性的冠狀動脈造影術(shù) 治療指導(dǎo)性的冠狀動脈