糖尿病管理工作計劃

1、糖尿病管理工作計劃時間：2014-01-06 10:15來源： 好詞好句網(wǎng) 作者：好詞好句篇一：糖尿病管理工作計劃隨著經(jīng)濟的發(fā)展，生活方式的改變和老齡化的加速 2型糖尿病發(fā)病率和患病率呈快速上升趨勢，致殘率、致死 率高，嚴重影響患者的身心健康并給個人、家庭和社會帶 來沉重的負擔。因此，慢性病的防治顯得尤為重要，而慢 性病的防治的重心則在基層基層，慢性病的基層預防是慢 性病防治最有效的手段，基層慢性病的防治工作的好壞直 接關(guān)系到慢性病防治的效果。為此我院將慢性病防治工作 納入基層衛(wèi)生室的考核目標，創(chuàng)造支持性的環(huán)境，走“防 治結(jié)合，預防為主” 的道路。根據(jù)上級慢性病防治相關(guān)文 件的要求，特制定今年

2、慢性病管理工作計劃。一、工作目標1、建立慢病基礎(chǔ)信息系統(tǒng)，利用現(xiàn)有網(wǎng)絡對糖尿 病的新發(fā)的首診病例進行登記建檔工作，制定慢病管理工 作制度，由領(lǐng)導分管此項工作，責任落實到人。2、利用居民健康檔案和組織居民進行健康體檢等 多種方式，早期發(fā)現(xiàn)糖尿病患者，糖尿病的早診率和早治 率。3、加強基層糖尿病患者的隨訪管理，提高糖尿病 的規(guī)范管理率和控制率，糖尿病患者的自我管理和知識和 技能，減少或延緩糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。4、以我院為核心，村衛(wèi)生室為基礎(chǔ)，從群體防治 著眼，個體防治入手，探索建立縣疾控中心管理、評價我 院協(xié)助診斷、個體化治療、提供技術(shù)支持，各村衛(wèi)生室隨 訪管理糖尿病管理模式和機制。5、加強健康教

3、育和健康促進，定期開展糖尿病專 題知識講座及大眾宣傳，普及基層居民糖尿病的防治知識， 控制各種危險因素，提高人群的健康意識。6、建立規(guī)范化的糖尿病檔案管理系統(tǒng)。二、建檔工作目標1、建立基層居民健康檔案，基層服務人口基線調(diào) 查率達到90蛆上；2、建立糖尿病患者的健康檔案，應有 隨訪記錄、治療記錄及健康教育記錄。三、實施計劃建立慢病工作制度；對基層一般人群糖尿病患者開 展預防控制工作，在基層建立糖尿病綜合防治機制。1、糖尿病的檢生利用建立基層居民健康檔案、健康體檢、基層衛(wèi)生 院的診療、基層免費測血壓、血糖、主動檢測、首次測血 壓等方式發(fā)現(xiàn)糖尿病患者。2、糖尿病患者的登記將檢生的高血壓、糖尿病患者進

4、行登記建檔并規(guī)范 化管理。3、糖尿病患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診對檢生的糖尿病患者，根據(jù)患者的臨床情況和綜合 治療互盍，判斷患者需要的管理類別進行隨訪和管理，并 填寫基層糖尿病患者管理卡。對糖尿病患者實行藥物 和非藥物治療。當患者由現(xiàn)符合轉(zhuǎn)診情況的病情時，及時 轉(zhuǎn)診到上級綜合醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回村衛(wèi)生室（站） 繼續(xù)治療和隨訪。幫助糖尿病患者制定自我管理計劃，對 糖尿病患者進行自我管理支持。糖尿病高危人群的健康指導和干預1糖尿病高危人群的界定和檢由。按照糖尿病高危人群的界定標準，通過日常診療、 健康體檢、建立健康檔案、主動篩查等方式發(fā)現(xiàn)糖尿病高 危人群。2、糖尿病高危人群健康指導和干預對高危人群采取

5、群體和個體健康指導相結(jié)合的方法， 開展健康教育以改變不良的生活方式，通過健康教育提高 高危人群對糖尿病相關(guān)知識及危險因素的了解，給與健康 方式的指導，定期測量血壓，血糖?；鶎右话闳巳旱慕】荡龠M根據(jù)基層人群的健康需求，在基層廣泛開展糖尿病 防治知識宣傳，提倡健康的生活方式，豉勵基層人群改變 不良的生活方式，減少危險因素，預防和減少糖尿病的發(fā) 生。1、在我院及村衛(wèi)生室建立糖尿病防治知識宣傳櫥 窗，每年至少由4次相關(guān)內(nèi)容，制作糖尿病防治知識宣傳 單，通過村委會、醫(yī)療站點等發(fā)放給基層人群。2、做好慢病宣傳日：以慢病相關(guān)宣傳為主線，通過 “世界高血壓日” （5月17日）、“世界無煙日” （5月31日）、

6、“全國高血壓日”（10月8日）和 “聯(lián)合國糖尿病日” （11月14日）等宣傳日，利用健康教育宣 傳欄、開展健康咨詢、制作發(fā)放多種宣傳資料等形式，開 展了健康教育和知識傳播。3、在轄區(qū)各村開展免費測血糖活動。四、培訓按照中國糖尿病防治指南對村衛(wèi)生室的鄉(xiāng)村醫(yī) 生進行培訓，必要時酌情增加培訓次數(shù)，以提高對糖尿病 的管理質(zhì)量。五、評估1、過程評估糖尿病建檔動態(tài)管理情況，糖尿病隨訪管理開展情 況，雙向轉(zhuǎn)診執(zhí)行情況，就診者的滿意度等。2、效果評估糖尿病防治知識知曉率，糖尿病相關(guān)危險行為的改 變率，糖尿病的血壓、血糖控制情況和藥物規(guī)范治療情況。六、督導和考核1、我院負責對轄區(qū)內(nèi)的村衛(wèi)生室督導和考核，考 核意

7、見及時反饋到被檢單位，以便及時改進工作。2、各村衛(wèi)生室要制定內(nèi)部的工作制度，工作流程和質(zhì)量控制等規(guī)章制度，加強自我檢查。篇二：糖尿病管理工作計劃一、工作目標1.對明確診斷的高血壓、糖尿病等主要慢性非傳染 性疾病城市建檔率達 99%農(nóng)村達99%對明確診斷的高血 壓、糖尿病等主要慢性非傳染性疾病健康體檢率達到95蛆上；對明確診斷的高血壓、糖尿病等主要慢性非傳染性疾 病管理率達到 60蛆上，規(guī)范管理率達到 85蛆上，高血壓、 糖尿病患者健康體檢率達 95蛆上o二、主要任務（一）高血壓患者管理根據(jù)高血壓患者管理服務規(guī)范對轄區(qū)內(nèi)35歲及以上高血壓患者進行規(guī)范管理。1 .高血壓患者篩查途徑為：對轄區(qū) 35

8、歲及以上居 民每年首診測血壓；居民診療過程測量血壓；健康體檢及 高危人群篩查中測量血壓；通過宣傳教育讓患者主動與城 鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)聯(lián)系；居民健康檔案建立過程中詢問等。2 .建立高血壓患者健康檔案。建立高血壓患者健 康檔案，按要求對高血壓患者進行體檢、咨詢、隨訪與健 康干預等，將相關(guān)信息與活動記錄在居民健康檔案中進行 登記，實現(xiàn)檔案的規(guī)范化管理。加強城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機 構(gòu)對高血壓患者登記的規(guī)范化管理，實現(xiàn)工作流程制度化、 登記資料規(guī)范化，達到全國高血壓登記規(guī)范要求。在旗疾 病預防控制中心的指導下承擔基本公共衛(wèi)生服務項目機構(gòu) 要對轄區(qū)高血壓登記數(shù)據(jù)質(zhì)量進行評估，上報到期疾病預 防控制中心。在對

9、高血壓患者實施健康管理過程中，要用 好用活健康檔案，不斷充實和豐富健康檔案內(nèi)容。3 .高血壓患者管理。對確診的高血壓患者，城鄉(xiāng)基 層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)每年要提供至少 4次面對面隨訪，每次隨 訪要詢問病情，開展血壓測量等檢查和評估，開展用藥、 飲食、運動、心理等健康指導。4 .高血壓患者健康檢查。高血壓患者每年至少進行一次健康檢查，可與隨訪相結(jié)合，提供免費健康體檢服務， 包括全身物理檢查、尿液分析、血常規(guī)、血糖（隨機血糖、 空腹血糖）、血脂（總膽固醇、甘油三酯）、心電圖、肝功、B超、（檢查肝、膽、胰、脾、腎）胸部（二）2型糖尿病患者管理X光片根據(jù)2型糖尿病患者管理服務規(guī)范，對轄區(qū)內(nèi)18歲及以上2型糖尿

10、病患者進行規(guī)范管理。1.2 型糖尿病患者發(fā)現(xiàn)。發(fā)現(xiàn)途徑為：健康體檢及高危人群篩查檢測血糖；建議高危人群每年至少測量一次 血糖；通過宣傳教育讓患者主動與城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu) 聯(lián)系；為轄區(qū)居民建立健康檔案過程中詢問。1.3 型糖尿病患者登記與建立健康檔案。建立2型糖尿病患者健康檔案，按要求對2型糖尿病患者進行體檢、咨詢、隨訪與健康干預等，將相關(guān)信息與活動記錄在居民健康檔案中進行登記，實現(xiàn)檔案的規(guī)范化管理。城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)每年要提供至少 4次面對面隨訪，每次隨訪要詢問病情、進行空腹血糖和血壓測量等檢查和評估，開展用藥、飲食、運動、心理等健康指導。旗疾病預防控制中心指導承擔基本公共衛(wèi)生服務項目機構(gòu)

11、對轄區(qū)2型糖尿病登記數(shù)據(jù)質(zhì)量進行評估，并上報到期疾病預防控制中心。在對2型糖尿病患者實施健康管理過程中，要用好用活健 康檔案，不斷充實和豐富健康檔案內(nèi)容。3.健康檢查。2型糖尿病患者每年至少進行四次健 康檢查，可與隨訪相結(jié)合，提供免費健康體檢服務，包括 全身物理檢查、尿液分析、血常規(guī)、血糖（隨機血糖、空 腹血糖）、血脂（總膽固醇、甘油三酯）、心電圖、肝功、B 超、（檢查肝、膽、胰、脾、腎）胸部 X光片。4.加強城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)登記處規(guī)范化建設， 工作流程制度化，登記資料實現(xiàn)規(guī)范化管理，達到全國糖 尿病登記規(guī)范要求。篇三：糖尿病管理工作計劃1、糖尿病病人管理：管理率達到年內(nèi)轄區(qū)糖尿病 患者人數(shù)的20%如：規(guī)范管理率=年內(nèi)已管理的糖尿病人 數(shù)/年內(nèi)糖尿病患者總?cè)藬?shù)X 100% O2、要建立規(guī)范糖尿病病人管理卡：管理卡（首頁） 包括基本情況，基本情況、并發(fā)癥情況、行為生活習慣、 體格檢查、實驗室檢查、藥物及非藥物治療情況等，并錄 入電腦3、要按照分級管理定期隨訪工作：隨訪包括詢問病情，監(jiān)測血壓及其他物理檢查，實驗室檢查，簽到合并 癥及指導用藥和飲食。進行一對一健康指導等干預措施。