某檢測機(jī)構(gòu)首次、擴(kuò)項(xiàng)評(píng)估申請書

1、 202/04A1上海市建設(shè)工程材料和建設(shè)機(jī)械檢測機(jī)構(gòu)首次、擴(kuò)項(xiàng)評(píng)估申請書申請單位： 會(huì)員證號(hào)： 申請日期： 上海市建設(shè)工程檢測行業(yè)協(xié)會(huì) 填 表 須 知1. 填寫應(yīng)準(zhǔn)確無誤、字跡清楚。2. 用墨水筆書寫，不得使用鉛筆或圓珠筆。3. 如書寫錯(cuò)誤需修改，不得涂改，應(yīng)在錯(cuò)誤處中央劃兩條橫線，將正確內(nèi)容書寫在右上角，并在改動(dòng)處加蓋改動(dòng)人印章。4. 本報(bào)告中帶有的條款為可選項(xiàng)，申請人在中打者為有效內(nèi)容。5. 如果填寫內(nèi)容超過表欄的容量，可用A4紙附頁。6. 本申請書附表的電子文檔應(yīng)存入軟盤與申請書一同提交。7. 本申請書經(jīng)申報(bào)單位蓋章、法定代表人簽名后生效。一、申請單位基本情況單位全稱： 試驗(yàn)室地址：郵

2、政編碼：所屬區(qū)（縣）： 傳真： 電子信箱：法定代表人： 職務(wù)： 電 話：聯(lián)系人： 職務(wù)： 電 話： 成立日期： 注冊資本： 萬元法人類型： 獨(dú)立法人 委托法人 其他法人性質(zhì)： 企業(yè)法人 事業(yè)法人 社團(tuán)法人 行政法人行業(yè)信息管理系統(tǒng)城域網(wǎng)入網(wǎng)情況：是否配備服務(wù)器和網(wǎng)關(guān)服務(wù)器： 已配備 未配備 是否申請寬帶聯(lián)入互聯(lián)網(wǎng)： 已聯(lián)入 未聯(lián)入是否采用經(jīng)SCETIA認(rèn)可的檢測軟件： 已采用 未采用申請?jiān)u估前一年檢測工作量： 萬項(xiàng)申請?jiān)u估之日前1年以內(nèi)是否有下列不良記錄： 是 否a）出具虛假檢測報(bào)告，以及檢測報(bào)告數(shù)據(jù)和檢測結(jié)論與實(shí)測數(shù)據(jù)嚴(yán)重不符合的；b）發(fā)生重大責(zé)任事故的；c）偽造SCETIA建材檢測機(jī)構(gòu)評(píng)估

3、認(rèn)可證書和認(rèn)可標(biāo)志章從事建材檢測活動(dòng)的；d）其他可能影響檢測質(zhì)量的違法違規(guī)行為。通過計(jì)量認(rèn)證及資質(zhì)、實(shí)驗(yàn)室認(rèn)可情況時(shí) 間認(rèn)可/計(jì)量認(rèn)證（驗(yàn)收）機(jī)構(gòu)證書編號(hào)前一年參 加SCETIA組織的能力驗(yàn)證情況時(shí) 間檢測項(xiàng)目及參數(shù)能力驗(yàn)證結(jié)果法定代表人、首席執(zhí)行者或投資人是否是曾經(jīng)被SCETIA取消會(huì)員資格的單位的法定代表人、首席執(zhí)行者或投資人？ 是 否二、申請類型 首次評(píng)估 擴(kuò)項(xiàng)評(píng)估 （原證書編號(hào)： 有效期至： ）檢測機(jī)構(gòu)類別： 綜合類 專業(yè)類 專項(xiàng)類申請?jiān)u估的檢測項(xiàng)目： 鋼材 水泥 骨料 混凝土 預(yù)制混凝土構(gòu)件 砌塊 防水涂料 道路和基礎(chǔ)回填材料 幕墻 建設(shè)機(jī)械 木材 管材 墻板 摻合料和外加劑 飾面石

4、材 玻璃 砂漿 門窗 內(nèi)/外墻涂料 裝飾裝修材料有害物質(zhì)限量 磚 防水卷材 復(fù)合地板 膠粘劑 腳手架用金屬管及扣件 門窗用型材 瀝青及瀝青混合料 其他：三、人員、設(shè)備和設(shè)施情況設(shè)備及設(shè)施：本試驗(yàn)室建筑面積 ，其中試驗(yàn)場地建筑面積 ，恒溫恒濕室建筑面積 ，價(jià)值2000元以上的測量設(shè)備 臺(tái)（套），采用數(shù)據(jù)自動(dòng)采集的測量設(shè)備 臺(tái)（套），固定資產(chǎn)原值元。人員：現(xiàn)有專職工作人員 名，其中：技術(shù)人員比例為 %，具有工程師及其以上技術(shù)職稱的名，具有本科及其以上學(xué)歷的名，持證管理人員名，持證設(shè)備管理人員名，持證網(wǎng)絡(luò)管理人員名，持證試驗(yàn)人員 名， 檢測機(jī)構(gòu)自行培訓(xùn)執(zhí)證試驗(yàn)人員名，從業(yè)資格證書執(zhí)證人員總計(jì)名。首席

5、執(zhí)行者情況姓 名性 別出生年月畢業(yè)學(xué)校最高學(xué)歷所學(xué)專業(yè)技術(shù)職稱本專業(yè)年限本專業(yè)工作簡歷：照片技術(shù)負(fù)責(zé)人情況姓 名性 別出生年月畢業(yè)學(xué)校最高學(xué)歷所學(xué)專業(yè)技術(shù)職稱本專業(yè)年限本專業(yè)工作簡歷：照片四、申請單位承諾本單位愿意向上海市建設(shè)工程檢測行業(yè)協(xié)會(huì)提供與評(píng)估有關(guān)的任何信息和資料，保證這些信息和資料是真實(shí)、準(zhǔn)確的，并愿意為評(píng)估工作提供方便。法定代表人（簽名）：申報(bào)單位 （蓋章） 年 月 日五、隨本申請書提交的文件資料1、法人營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件（首次）；2、計(jì)量認(rèn)證合格證書及參數(shù)表復(fù)印件；3、工作場地平面圖及實(shí)驗(yàn)室平面布置圖（首次）；4、申請項(xiàng)目及其參數(shù)的典型檢測記錄和報(bào)告各一份；5、本申請書附表的電子文檔

6、（軟盤）；6、需要出具的其它有關(guān)資料。六、申請書附表附表1：建材檢測機(jī)構(gòu)人員基本情況表附表2：建材檢測機(jī)構(gòu)自行培訓(xùn)人員基本情況表附表3：建材檢測機(jī)構(gòu)測量設(shè)備一覽表附表4：檢測報(bào)告批準(zhǔn)人情況表附表5：在用標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范一覽表附表6：申請?jiān)u估的檢測項(xiàng)目及參數(shù)表七、評(píng)估依據(jù) 上海市建設(shè)工程材料檢測機(jī)構(gòu)評(píng)估實(shí)施細(xì)則（試行） SCETIA 3012003 上海市建設(shè)工程檢測試驗(yàn)室測量設(shè)備管理規(guī)范 有關(guān)的技術(shù)法規(guī)、產(chǎn)品標(biāo)準(zhǔn)、試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)、技術(shù)規(guī)范、規(guī)程 質(zhì)量體系文件 其他規(guī)范性文件八、上海市建設(shè)工程檢測協(xié)會(huì)辦公地點(diǎn)及聯(lián)系方式通信地址: 上海市中山南二路777弄1號(hào)17層F座 郵政編碼: 200032咨詢電話:542

7、43745 聯(lián)系人：張明 電子信箱： 網(wǎng)址：http/:附表1： 建 材 檢 測 機(jī) 構(gòu) 人 員 基 本 情 況 表 202/04A11 第 頁 共 頁序號(hào)姓 名學(xué) 歷身份證號(hào)技術(shù)職稱本專業(yè)年限崗 位從業(yè)資格證書證書編號(hào)注：1、人員基本情況表包括取得從業(yè)資格證書和未取得從業(yè)資格證書的所有工作人員（不包括本檢測機(jī)構(gòu)自行培訓(xùn)人員）。 2、通過本檢測機(jī)構(gòu)自行培訓(xùn)執(zhí)證上崗的檢測人員（如果有）應(yīng)列入附表2。3、有效期內(nèi)的從業(yè)資格證書項(xiàng)目請?jiān)诳崭駜?nèi)打“”。附表2： 建 材 檢 測 機(jī) 構(gòu) 自 行 培 訓(xùn) 人 員 基 本 情 況 表 202/04A12 第 頁 共 頁序號(hào)姓 名學(xué) 歷身份證號(hào)技術(shù)職稱本專業(yè)年限崗 位本單位上崗證書證書編號(hào)注：1、有效期內(nèi)的上崗證項(xiàng)目請?jiān)诳崭駜?nèi)打“”。附表3： 建 材 檢 測 機(jī) 構(gòu) 測 量 設(shè) 備 一 覽 表 202/04A13 第 頁 共 頁序號(hào)設(shè)備編號(hào)測量設(shè)備名稱型號(hào)規(guī)格測量范圍分度值準(zhǔn)確度 購置日期制造廠放置地點(diǎn)202/04A14附表4：檢測報(bào)告批準(zhǔn)人情況表第 頁 共 頁姓 名性 別出生年月畢業(yè)學(xué)校最高學(xué)歷所學(xué)專業(yè)技術(shù)職稱本專業(yè)年限授權(quán)批準(zhǔn)范圍本專業(yè)工作簡歷：照片注：當(dāng)檢測機(jī)構(gòu)有多個(gè)檢測報(bào)告批準(zhǔn)人時(shí)，請另行附頁填寫。202/04A15附表5：在用標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范一覽表第 頁 共 頁序號(hào)標(biāo) 準(zhǔn) 名 稱標(biāo) 準(zhǔn) 號(hào)備 注202/