慢性病健康管理方案

1、姜堰市 2011 年基本公共衛(wèi)生服務慢性病管理項目工作方案為建立健全符合我市經(jīng)濟社會發(fā)展水平的全市慢性病管理系統(tǒng)，對城鄉(xiāng)居民的慢性病實施干預措施，減少主要健康危險因素暴露，有效預防和控制高血壓、糖尿病等慢性病，根據(jù)國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范（ 2011 年版） 和省衛(wèi)生廳、省財政廳、省計生委 關于促進基本公共衛(wèi)生服務、逐步均等化的實施意見（蘇衛(wèi)社婦20099 號）的精神，結合我市實際情況，特制定本實施方案。一、項目目標（一）總體目標通過實施基本公共衛(wèi)生服務慢性病管理項目，對城鄉(xiāng)居民的慢性病及相關危險因素實施干預措施，減少主要健康危險因素，有效預防和控制高血壓、糖尿病等慢性病。（二）年度目標201

2、1 年，高血壓、糖尿病等慢性非傳染性疾病防治工作得以加強， 以上兩類人群登記管理率城鄉(xiāng)均達到50%； 高血壓、 糖尿病等慢性病患者規(guī)范管理率達80%以上。二、項目職責1、市疾病預防控制中心職責負責項目培訓、技術指導、督導考核與效果評估；收集轄區(qū)項目進展信息，開展質(zhì)量控制。2、社區(qū)衛(wèi)生服務機構、鎮(zhèn)衛(wèi)生院（醫(yī)院）、村衛(wèi)生室職責負責所服務社區(qū)主要慢病的篩查，建立高血壓、糖尿病等慢性病健康檔案；開展高血壓、糖尿病等慢性病的隨訪管理，康復指導；掌握轄區(qū)高血壓、糖尿病等慢性病發(fā)病、死亡和現(xiàn)患情況。三、項目工作內(nèi)容（一）高血壓患者管理服務對象：轄區(qū)內(nèi)35 歲及以上高血壓患者。（ . 篩查（ 1 ）對轄區(qū)內(nèi)3

3、5 歲及以上常住居民，每年在其第一次到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）就診時為其測量血壓。（2）對第一次發(fā)現(xiàn)收縮壓）140mmHg和（或）舒張壓）90mmHg 的居民在去除可能引起血壓升高的因素后預約其復查，非同日3 次血壓高于正常，可初步診斷為高血壓。如有必要，建議轉診到上級 醫(yī)院確診，2 周內(nèi)隨訪轉診結果，對已確診的原發(fā)性高血壓患者納入高血壓患者健康管理。對可疑繼發(fā)性高血壓患者，及時轉診。（ 3）建議高危人群每半年至少測量1 次血壓，并接受醫(yī)務人員的生活方式指導。（ .隨訪評估對原發(fā)性高血壓患者，每年要提供至少4 次面對面的隨訪。（1）測量血壓并評估是否存在危急情況，如出現(xiàn)收縮

4、壓） 180mmHg和（或）舒張壓）110mmHg;意識改變、劇烈頭痛或頭暈、 惡心嘔吐、視力模糊、眼痛、心悸、胸悶、喘憋不能平臥及處于妊 娠期或哺乳期同時血壓高于正常等危急情況之一，或存在不能處理 的其他疾病時，須在處理后緊急轉診。對于緊急轉診者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）應在2 周內(nèi)主動隨訪轉診情況。（ 2）若不需緊急轉診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。（ 3）測量體重、心率，計算體質(zhì)指數(shù)（BMI） 。（ 4）詢問患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾病、糖尿 病、吸煙、飲酒、運動、攝鹽情況等。（ 5）了解患者服藥情況。3.分類干預（ 1 ）對血壓控制滿意（收縮壓&l

5、t;140 且舒張壓<90mmHg） 、無藥物不良反應、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者，預約進行 下一次隨訪時間。（2）對第一次出現(xiàn)血壓控制不滿意，即收縮壓）140 mmHg和（或）舒張壓）90mmHg,或出現(xiàn)藥物不良反應的患者，結合其服藥 依從性，必要時增加現(xiàn)用藥物劑量、更換或增加不同類的降壓藥物， 2 周內(nèi)隨訪。（ 3）對連續(xù)兩次出現(xiàn)血壓控制不滿意或藥物不良反應難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉診到上級醫(yī)院， 2 周內(nèi)主動隨訪轉診情況。（ 4）對所有的患者進行有針對性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進目標并在下一次隨訪時評估進展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常

6、時應立即就診。（四）健康體檢對原發(fā)性高血壓患者，每年進行1 次較全面的健康檢查，可與隨訪相結合。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對口腔、視力、聽力和運動功能等進行粗測判斷。具體內(nèi)容參照城鄉(xiāng)居民健康健康檔案管理服務規(guī)范健康體檢表。（二）n型糖尿病患者管理服務對象：轄區(qū)內(nèi)35歲及以上n型糖尿病患者。1. 篩查對工作中發(fā)現(xiàn)的2 型糖尿病高危人群進行有針對性的健康教育，建議其每年至少測量1 次空腹血糖，并接受醫(yī)務人員的健康指導。2.隨訪評估對確診的2 型糖尿病患者，每年提供4 次免費空腹血糖檢測，至少進行4 次面對面隨訪。（ 1 ）

7、測量空腹血糖和血壓，并評估是否存在危急情況，如出現(xiàn)血糖）L或血糖w L;收縮壓）180mmHg和/或舒張壓）110mmHg;有意識或行為改變、呼氣有爛蘋果樣丙酮味、心悸、出汗、食欲減退、惡心、嘔吐、多飲、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮膚潮紅；持續(xù)性心動過速（心率超過100 次 /分鐘）；體溫超過39 攝氏度或有其他的突發(fā)異常情況，如視力突然驟降、妊娠期及哺乳期血糖高于正常等危險情況之一，或存在不能處理的其他疾病時，須在處理后緊急轉診。對于緊急轉診者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）應在2 周內(nèi)主動隨訪轉診情況。（ 2）若不需緊急轉診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。（ 3）測量體重，

8、計算體質(zhì)指數(shù)（BMI） ，檢查足背動脈搏動。（ 4） 詢問患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾病、吸煙、飲酒、運動、主食攝入情況等。（ 5）了解患者服藥情況。3.分類干預（ 1 ）對血糖控制滿意（空腹血糖值<L） ，無藥物不良反應、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者，預約進行下一次隨訪。（2）對第一次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意（空腹血糖值）L）或藥物不良反應的患者，結合其服藥依從情況進行指導，必要時增加現(xiàn)有藥物劑量、更換或增加不同類的降糖藥物，2 周內(nèi)隨訪。（ 3）對連續(xù)兩次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意或藥物不良反應難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉診到上級醫(yī)院，2 周

9、內(nèi)主動隨訪轉診情況。（ 4）對所有的患者進行針對性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進目標并在下一次隨訪時評估進展。告訴患者出現(xiàn)哪些異 常時應立即就診。4.健康體檢對確診的2 型糖尿病患者，每年進行1 次較全面的健康體檢，體檢可與隨訪相結合。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對口腔、視力、聽力和運動功能等進行粗測判斷。具體內(nèi)容參照城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務規(guī)范健康體檢表。四、項目組織實施（一）市衛(wèi)生局統(tǒng)一協(xié)調(diào)實施項目，制訂項目實施方案、做好專項資金使用安排，對項目實施情況進行監(jiān)督檢查；市疾病預防控制中心在市衛(wèi)生局的組織下，按照

10、項目實施方案、制定技術規(guī)范和考核標準；開展師資人員培訓、執(zhí)行項目的技術咨詢、指導和質(zhì)量控制；項目的日常和定期考核與評估，掌握項目工作進度。（二）各社區(qū)衛(wèi)生服務中心、鎮(zhèn)衛(wèi)生院（醫(yī)院）、村衛(wèi)生室等基層衛(wèi)生服務機構，按照項目實施方案和項目規(guī)范的要求開展工作，保證工作的質(zhì)量，并每月按時上報工作進展情況。五、項目執(zhí)行時間2011 年 1 月 1 日至 2011 年 12 月 31 日。六、項目監(jiān)督、考核（一）市衛(wèi)生局組織市疾病預防控制中心等專業(yè)人員，每季度對基層醫(yī)療醫(yī)療機構項目開展情況進行督導檢查，每年進行考核評估，對項目服務數(shù)量、服務質(zhì)量、服務效果、居民滿意度等開展居民采取抽樣方式開展考核評估，考核結果與評優(yōu)和經(jīng)費安排掛鉤。（二）社區(qū)衛(wèi)生服務中心、鎮(zhèn)衛(wèi)生院（醫(yī)院）、村衛(wèi)生室等基層衛(wèi)生服務機構每月向轄區(qū)衛(wèi)生行政部門和市疾控中心報告項目工作進展情況。（三）考核指標及解釋1、高血壓患者健康管理率=年內(nèi)已管理高血壓人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)高血壓患病總人數(shù)X100%2、高血壓患者規(guī)范管理率=按照要求進行高血壓患者管理的人數(shù)/年內(nèi)管理高血壓患者人數(shù) x 100%3、管理人群血壓控制