梅尼埃病研究進展(完整版)

1、梅尼埃病研究進展（完整版）梅尼埃?。∕D）是一種發(fā)病原因及發(fā)病機制不明、以內淋巴積水（EH ）為主要病理學特征的內耳病變，臨床主要表現(xiàn)為發(fā)作性眩 暈、 波動性聽力下降、耳鳴和（或）患耳悶脹感。本文擬就近年來 有關梅 尼埃病的流行病學、病理生理學機制、相關臨床表現(xiàn)及可能 機制的研 究進展進行概述。一、流行病學 目前有關梅尼埃病發(fā)病率和患病率的文獻報道在不同地區(qū)、國家、 人種之間存在較大差異，其總體發(fā)病率 17-513/10萬。其 中，英 國為0.27% ;美國18歲以下人群發(fā)病率為9/10萬，65歲為 440/10萬。其發(fā)病率與年齡呈正相關，即隨著年齡的增加而逐漸升高，高峰發(fā)病年齡61-70歲，

2、平均患病年齡為40? 50歲？約10%的 患者首次發(fā)病年齡65歲，女性明顯高于男性。兒童梅尼埃病 的發(fā)病率 雖然不高，但并不罕見，占所有患病人群的 0.4%-7.0% , 10歲以上兒童 好發(fā)，但也有4歲即發(fā)病的報道。曾有文獻報道，有25%-40%的梅尼埃病患者表現(xiàn)為雙側性，且隨著病程的延長雙側受 累比例呈逐漸升高之趨勢。一項 Meta分析結果顯示，梅尼埃 病患者發(fā) 病10年內進展為雙耳病變的比例可達 35%、20年內約 47%，其中5%-15%的患者有家族史二、發(fā)病機制與病因 梅尼埃病的發(fā)病機制較為復雜，受多重因素的影 響。根據(jù)近百余年 來對其發(fā)病原因與病理生理學機制的研究，共提出 近10余

3、種學說，如內淋巴機械阻塞與內淋巴吸收障礙學說、免疫性損 害學說、變態(tài) 反應學說、自主神經(jīng)功能紊亂及內耳微循環(huán)障礙學說、 解剖因素學 說、膜迷路破裂學說，以及鈣離子超載學說等。這些學說 重點闡述 梅尼埃病發(fā)病的病理學特征，即內淋巴積水的形成機制。然 而，謹 過對人類題骨及梅尼埃病臨床癥狀的研究發(fā)現(xiàn) ？內淋巴積水并非 梅 尼埃病癥狀的直接原因，僅為其組織學標志。最早提出的耳蝸管前庭膜破裂（以下簡稱膜破裂）和鉀離子中毒發(fā)作理論曾用于解釋梅尼埃病的臨床癥狀，該理論認為梅尼埃病繼發(fā)于內淋巴管擴張、膜破裂，導致富鉀內淋巴浸潤基底膜表面的毛細胞和第VID 對腦神經(jīng)，使毛細胞和腦神經(jīng)反復暴露于中毒水平的鉀離子

4、中，最終引起陣發(fā)性眩暈，以及聽覺和前庭功能衰退。直至近年有關內淋巴流動和梗阻學說的提出，膜破裂理論受到質疑并被多項研究結果證實膜破裂實際極少發(fā)生。內耳膜迷路內淋巴的循環(huán)方式主要分為輻向式循環(huán)和縱向流動循環(huán)兩種 ,前者內淋巴由暗細胞分泌, 再由暗細胞吸收, 其內淋巴的循環(huán)僅在暗細胞鄰近區(qū)域形成局部環(huán)流，故橢圓囊和3 個半規(guī)管內淋巴的循環(huán)是以輻向式循環(huán)為主；而球囊斑內無暗細胞, 其內淋巴主要來自耳蝸血管紋的分泌，因此耳蝸和球囊的內淋巴循環(huán)是以縱向流動循環(huán)為主。題骨解剖學研究業(yè)已證實，內淋巴積水以內耳下部 （球囊和耳蝸）更為多見, 而內耳上部（橢圓囊和半規(guī)管）則十分少見，進一步驗證了引起梅尼埃病的內

5、淋巴積水可能與縱向循環(huán)謹路功能障礙有關，即由耳蝸血管紋及前庭暗細胞產(chǎn)生的內淋巴經(jīng)內淋巴管引流至內淋巴囊, 并最終在內淋巴襄內被吸收, 如果這一循環(huán)過程受阻致縱向循環(huán)通路功能障礙則引起內淋巴積水。另外，前庭導水管擴大、內淋巴管和（或）內淋巴囊解剖變異，以及乙狀竇畸形、巖骨過度氣化等組織結構異常也可能是誘發(fā)內淋巴積水的原因。由潁骨病理學觀察可以發(fā)現(xiàn)其內淋巴管峽部明顯狹窄，表明內淋巴分泌過多或吸收障礙均可導致內淋巴積水。綜上所述，目前對梅尼埃病發(fā)病機制的研究主要集中于內淋巴的生成. 吸收和流動等方面 , 但迄今仍未闡明其確切原因。內淋巴積水是許多疾病內耳損傷后的共同病理改變，如大前庭導水管綜合征.突

6、發(fā)性低頻感音神經(jīng)性耳聾、耳硬化癥.前庭性偏頭痛 和聽神 經(jīng)瘤等患者均可以出現(xiàn)內淋巴積水的病理改變。然而，存在 內淋巴積水者并非一定具有梅尼埃病的臨床表現(xiàn)，而梅尼埃病患者則大多存在內淋巴積水，其比例明顯高于其他內耳病變或正常人目經(jīng)鼓室注射禮對比劑，于24小時后進行三維FLAIR ( 3D-FLAIR ) 掃描顯示，在診斷為可能的或很可能的梅尼埃病患者中伴內淋巴積水的比例高達90%，而診斷為確定的梅尼埃病患者則無一例外地存在內淋巴積水；另外，梅尼埃病患者無癥狀側即健耳發(fā)生內淋巴積水率為44%-75% ,提示單側梅尼埃病患者健耳亦可受累。此結 果已經(jīng) 顛骨病理學研究證實，即約30%的單側梅尼埃病患者

7、存在 雙側內淋巴 積水。在梅尼埃病早中期，患者聽力呈波動性下降，主 要因聽覺毛細胞 在內淋巴積水發(fā)生時受到可逆性損害剌激所致，當這種短暫的可逆性有害剌激消失后，患者聽力可恢復正常。對梅尼埃病患者進行的潁骨病理學研究表明）其耳蝸中階的前庭膜 （vestibular membrane ）向前庭 階膨脹；但光學顯微鏡下并未觀察到耳蝸感覺毛細胞和神經(jīng)支配模式 的改變，如此可以解釋梅尼埃 病患者呈波動性改變的聽力下降癥狀。 另外，與早期梅尼埃病患者 相比，晚期患者內毛細胞和外毛細胞基底 部的傳入突觸纖維數(shù)目明 顯減少，且長期患病者其螺旋神經(jīng)節(jié)細胞呈 自耳蝸尖部開始退化之 趨勢，且呈不可逆性發(fā)展。梅尼埃病

8、的病因錯綜復雜,晚近研究提示的病因及病理學進展,包 括內淋 巴襄、內淋巴管、內淋巴竇、橢圓囊內淋巴管瓣膜、球囊與 耳蝸連接管、 骨前庭導水管的內層前庭弓、半規(guī)管等解剖學結構受損或異常使內淋巴間隙減少；因抗利尿激素、水謹?shù)赖鞍?離子通道.腎上腺素和醒酮等重要激素分泌水平異常而影響內淋巴穩(wěn)態(tài)；血流動力學（包括內耳動脈及靜脈系統(tǒng)）失衡導致內淋巴生成 與吸收障礙；病毒感染、過敏反應或自身免疫反應引起組織損傷， 以及耳蝸導水管、前庭導水管.中耳肌肉等壓力調節(jié)器官功能障礙影響內淋巴流動等。此外，遺傳基因也可能是重要病因之一。三、臨床表現(xiàn)與可能機制 波動性聽力下降、發(fā)作性眩暈.耳鳴、耳脹滿感 是梅尼埃病的典

9、型 臨床表現(xiàn)，然而，大多數(shù)患者的癥狀與體征不典型，尤 其在早期，僅表現(xiàn)為其中的一項或幾項癥狀。根據(jù)最新臨床研究 ，聽力過 敏可 為首發(fā)癥狀；發(fā)作過程中常伴有步態(tài)障礙、姿勢不穩(wěn)、摔倒和惡心 嘔吐等癥狀或體征；而反復發(fā)作或前庭功能受損者則多伴發(fā)精神心理障礙。1. 聽力受損特征與機制雖然大多數(shù)梅尼埃病患者均存在聽覺和前庭系統(tǒng)內淋巴積水，但僅部分患者出現(xiàn)單純耳蝸或前庭癥狀，在病變早期以單純耳蝸癥狀更多見，易與其他疾病相混淆而誤診。患者聽力損失程度與眩暈發(fā)作有關，已知內耳聽覺的低頻感知結構位于耳蝸尖部, 而高頻感知結構在耳蝸底部, 由于耳蝸尖部的基底膜更寬、 更軟， 內淋巴積水最初主要形成于耳蝸尖部,

10、聽力受損亦大多自低頻聽力開始下降，因此低頻和中頻聽力降低程度可直接反映內淋巴積水之程度。根據(jù)隊列研究所示，梅尼埃病患者單純以波動性低頻聽力下降發(fā)病者所占比例約為15%;而大部分梅尼埃病患者的聽力損失程度在發(fā)病前的數(shù)年已處于波動狀態(tài)，隨舂疾病的進 展z其聽力不斷惡化，最終進展為永久性耳聾，但一般不會達到全聾。2? 眩暈發(fā)作特征與機制梅尼埃病患者的眩暈癥狀是因內淋巴流動紊亂所引起的患耳感覺傳入功能異常興奮或被阻斷所致, 而惡 心、嘔吐則是由于前庭功能紊亂的刺激信號經(jīng)小腦頂核與腦干孤束核介導引起?約半數(shù)以上的患者發(fā)病時主要表現(xiàn)為眩暈伴或不伴耳鳴和患耳悶脹感。早期研究認為，梅尼埃病眩暈發(fā)作的主要病理生

11、 理學機制為膜迷路破裂，使富鉀內淋巴進入外淋巴，導致聽神經(jīng)纖維末梢去極化興奮而形成病理性放電。然而，具有明顯膜迷路破裂病理改變者僅見于少數(shù)梅尼埃患者的顫骨組織標本，而且對眩暈發(fā)作初期患者的MRI 檢查亦未發(fā)現(xiàn)其膜迷路與外淋巴間隙之間的中階膜塌陷瓦解。因此認為，可能存在非膜迷路破裂性眩暈的發(fā)作機制即水或含有各種分子量的液體在內淋巴間隙中異常流動導致眩暈發(fā)作。Lermoyez 綜合征即以耳聾和耳鳴癥狀之后方才出現(xiàn)眩暈為臨床特征，且眩暈發(fā)生后耳聾和耳鳴癥狀隨之消失，其機制可能 與內淋巴自耳蝸向半規(guī)管方向流動時使耳蝸內淋巴積水程度減輕、半規(guī)管橢圓囊內淋巴積水加重有關，此可作為非膜迷路破裂性眩暈發(fā)生機制

12、之佐證。3 ?耳石危象和( 或 ) 跌倒發(fā)作機制目前有關耳石危象(Tumarkin's attacks ) 的病理生理學機制尚不十分清楚，鑒于耳石器可因突發(fā)性機械剌激而誘發(fā)耳石危象，以及膜迷路切除術后危象即消失的現(xiàn)象，近期研究認為這種危象可能與橢圓囊和球囊耳石器病變有關。耳石危象常見于梅尼埃病晚期患者，其中重癥耳石危象發(fā)生率僅約6%,而輕度跌倒發(fā)作( drop attacks ) 則高達 72%。 目前對耳石危象尚無有效的預防或治療措施?一般倩況下患者癥狀可自行緩解。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，梅尼埃病患者出現(xiàn)的聽覺過敏、耳石 危象.耳鳴等癥狀均與患耳悶脹感有關；而耳石危象、行走困難或中至重度耳鳴則

13、與患者發(fā)病期間的焦慮程度相關。4. 梅尼埃病與全身多系統(tǒng)疾病的關系梅尼埃病患者易罹患其他系統(tǒng)性疾病 ?如變態(tài)反應性疾病、免疫缺陷. 自身免疫性疾病或偏頭痛等。約有42%的梅尼埃病患者可同時伴發(fā)或并發(fā)變態(tài)反應性或自身免疫性疾病，其發(fā)生率較晉通人群高14%-20% o 般情況下，晉通人群偏頭痛終身患病率約為16% , 而梅尼埃病患者則高達正常人群的2 倍，而且偏頭痛患者尚可同時伴有內淋巴積水，推測偏頭痛與梅尼埃病之間存在某些共同的病理生理學機制。5. 梅尼埃病與精神心理障礙梅尼埃病反復發(fā)作或聽力和( 或 ) 前 庭功能明顯受損的患者易伴發(fā)精神心理障礙, 發(fā)生率可達70% ;流行病學調查顯示，焦慮雖是影響梅尼