《醫(yī)院感染培訓》

1、.l醫(yī)院感染住院病人在醫(yī)院內獲得的感染，包括住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內獲得出院后發(fā)生的感染；但不包括入院前已開始或入院時已存在的感染。醫(yī)院工作人員在醫(yī)院內獲得的感染也屬醫(yī)院感染。中華人民共和國衛(wèi)生部.醫(yī)院感染診斷標準.中華醫(yī)學雜志，2001；81：314.l原因人的壽命延長，各種慢性病、腫瘤病人增多，易于合并感染各種創(chuàng)傷性診療措施的廣泛使用免疫抑制劑、放射治療及廣譜抗生素的廣泛使用，使病人免疫功能下降，為細菌入侵創(chuàng)造條件，并往往成為難治性感染.l各國報道差異較大，約3-17%美國5%、英國7.3%、日本5.8%、比利時10.3%、中國10%上海地區(qū)平均發(fā)病率5.7%，例次發(fā)病率6.6%，平均

2、每1000日發(fā)生感染2.8例（1999年10月）教學醫(yī)院、大醫(yī)院（500張床）、ICU、慢性病醫(yī)院較高.l醫(yī)院感染對社會、經濟、醫(yī)療都帶來很大影響美國報道，急診病護理醫(yī)院每年發(fā)生院內感染200多萬，某些作者認為病例數(shù)加倍醫(yī)院感染造成的經濟損失每年約10-20億美元醫(yī)院內感染發(fā)病率以尿路感染最常見，占28%；其次為外科傷口和肺部感染，分別占19%和17%；靜脈導管所指原發(fā)性敗血癥發(fā)病率由7%上升到16%.l外源性攜帶病原體的院內病人、工作人員及探望者病人也可受到醫(yī)院內環(huán)境中細菌的侵襲和寄殖GNB(革蘭氏陰性桿菌)能在潮濕環(huán)境中存活繁殖數(shù)月或數(shù)年l克雷伯菌屬、腸桿菌屬、枸櫞酸桿菌等皆能較好地生長于

3、含葡萄糖的液體中GPB (革蘭氏陽性桿球菌)則分布于空氣、塵埃和體表lG+芽孢厭氧菌對外界抵抗力強，生存期長，能通過空氣、未消毒物品、傷口滲液等感染病人l內源性病原菌來自患者自身皮膚、口腔、咽部、胃腸道寄殖的正常菌群住院期間新的寄殖菌也可作為自身感染的病原菌.l接觸傳播最為多見直接接觸傳播：病人或帶菌者直接傳播其接觸者l如母親子宮頸或陰道的病原菌臨產時傳給新生兒，包括GBHS(溶血性鏈球菌)、淋球菌、李斯特菌、沙門菌屬、HSV(單純皰疹病毒)、沙眼衣原體、乙肝病毒等間接接觸轉播：通過醫(yī)務人員污染的手在病人間傳播，為最重要的間接接觸傳播方式l經血傳播為近年來較引起重視的一種傳播方式HBV、HCV

4、、HIV、CMV(巨細胞病毒)、弓形蟲均可通過血液或血制品傳播l空氣傳播見于流感病毒、結核桿菌、皰疹病毒、曲菌等l器械傳播綠膿、不動、肺克雷伯桿菌可通過霧化吸入器播散侵襲性醫(yī)療設備（各種插管、導管、內鏡、呼吸機、透析裝置等被血液、體液及排泄物污染后難以徹底消毒）反復應用也是院內感染的傳播途徑l自身感染的發(fā)生主要由于宿主防御功能損害，亦可經手術或操作將體內細菌轉移至另一可能感染的部位.l易感人群109/L新生兒、嬰幼兒和老年人糖尿病、肝病、腎病、結締組織病、COPD（慢性阻塞性肺?。?、惡性腫瘤燒傷或創(chuàng)傷產生組織壞死者l創(chuàng)傷性診療操作靜脈導管、氣管切開或插管、心導管、導尿管、引流管、機械通氣、腹透

5、或血透、腰穿、腦脊液分流術等操作易物植入如人工瓣膜或人工關節(jié)器官移植或血管移植污染手術.l絕大多數(shù)為細菌GNB （革蘭氏陰性桿菌）占優(yōu)勢近年來GPC （革蘭氏陽性球菌）感染呈上升趨勢l真菌、病毒、支原體屬等也是引起院內感染的重要病原真菌所致院內感染的發(fā)病率為80年代的2-5倍.l約95%的院內感染系細菌所致，其中GNB約占60%GNB（革蘭氏陰性桿菌）：主要為大腸、克雷伯、變形等腸桿菌科，假單胞、不動、嗜麥芽、黃桿菌近年增加，尤其在ICU及機械通氣者GPC（革蘭氏陽性球菌）：金葡、表葡、腸球菌l多引起SSTI（皮膚與軟組織的感染） 、外科傷口感染及原發(fā)性敗血癥l近年來CNS（凝固酶陰性葡萄球菌

6、）所致系統(tǒng)感染日益受到重視.l真菌發(fā)病率明顯增多，90年代為80年代2-5倍廣譜抗生素的應用醫(yī)用裝置應用增多心血管操作及手術的開展l病原以念珠菌屬最為常見，其中約80%為白念，曲菌為急非淋感染常見病原，隱球菌腦膜炎見于免疫缺陷者l變遷：白色念珠菌有所減少，其他念珠菌呈增多趨勢，且多對氟康唑耐藥熱帶念珠菌光滑念珠菌近平滑念珠菌克柔念珠菌.l為院內感染的重要病原體l常見者RSV(呼吸道合胞病毒)、流感病毒、肝炎病毒l器官移植及骨髓移植患者多見CMV（巨細胞病毒）l病毒性肝炎主要為HBV、HCV，與輸血及其他血制品、血液透析等有關l柯薩奇病毒致新生兒感染并流行l(wèi)輪狀病毒、諾沃克病毒致腹瀉，多見于嬰兒

7、、老年人lHSV（單純皰疹病毒）、CMV、水痘-皰疹病毒感染可在院內流行.l沙眼衣原體所致結膜炎和肺炎見于新生兒l脲原體和陰道加德諾菌科寄殖于腎移植患者，后者也易感染肺孢子蟲和弓形蟲l輸血時可傳播瘧疾l阿米巴原蟲、犬弓形蟲、蛔蟲和糞類圓線蟲常見于精神病患者和智力低下兒童l糞類圓線蟲可借 器官移植傳播.病原菌感染部位金葡菌上口、皮膚、下呼吸道表葡菌人工瓣膜、人工骨關節(jié)、腦脊液分流GABHSA組溶血性鏈球菌傷口GBBHSB組溶血性鏈球菌新生兒腦膜炎、敗血癥腸球菌屬尿路、傷口嗜肺軍團菌肺部.病原菌感染部位非典型分枝桿菌 心臟、術后傷口、胸骨、心包、心內膜空腸彎曲菌腸道聚團腸桿菌輸液后敗血癥糞產堿桿菌

8、胃腸道、盆腔、肺、敗血癥、心內膜炎艱難梭菌腸炎真菌（念珠菌、曲菌等）胃腸道、肺部、皮膚粘膜、敗血癥.病原菌感染部位病毒（肝炎、流感、風疹、RSV、輪轉病毒、HSV、CV呼吸道、腸道、肝炎、皮膚砂眼衣原體結膜炎、肺炎脲原體全身感染卡氏肺孢子蟲肺弓形蟲全身感染.l各科室設備不同，故差異較大l臨床表現(xiàn)與院外感染相同l感染發(fā)病率依次為尿路感染下呼吸道感染傷口感染敗血癥等.感染病1980-1986N=2250761987-1989N=638191990-1992N=68818尿路感染403433肺炎141515皮膚傷口感染181615原發(fā)敗血癥71213其他222323.l流行病學最常見的院內感染，早期

9、占醫(yī)院感染的40%，近期占28%90%以上有尿路器械操作史，其中75-80%為導尿所致少數(shù)為血源性或其他不明原因所致l誘因：女性、老年、尿路梗阻、輸尿管返流、殘尿、不規(guī)則抗菌藥治療l病原菌：大腸、腸球菌、克雷伯菌、綠膿、變形，CNS （凝固酶陰性葡萄球菌） 、白念呈增多趨勢，長期留置導尿可混合感染.l入侵途徑：最常見為通過導管上行侵入細菌沿污染的導尿管、引流管和尿液收集器進入膀胱導尿管所致尿路感染與沿導尿管與粘膜接觸表面生物膜形成有關女性留置導尿管可通過糞便、褥瘡中病原菌污染尿道口后上行感染有工作人員的手造成的保留導尿管系統(tǒng)交叉污染細菌通過污染的沖洗液和各種藥液、未嚴格消毒的膀胱鏡等進入尿路一

10、次導尿菌尿癥機會為1-5%，保留導尿48h后為90%封閉式集尿系統(tǒng)，菌尿僅見于20-25%感染發(fā)生率隨尿管留置時間增加，每留置一天菌尿癥機會增加5-10%.l發(fā)病率：占醫(yī)院感染的10-19%，清潔傷口2%、污染的清潔傷口2-10%、污染傷口10-20%l易感因素新生兒、老年、肥胖、糖尿病、激素、免疫抑制劑、術前住院過久、長期臥床、低蛋白血癥、手術時間長、失血量多、引流等l病原菌GPC：金葡17-20%、CNS （凝固酶陰性葡萄球菌） 12.6%、腸球菌13.3%GNB：約占50%，銅綠、大腸擬桿菌屬等厭氧菌常見于婦科術后感染l傳播途徑：直接接觸傳播GPC：皮膚殘存細菌直接接觸于手術傷口感染，病

11、人之間交叉感染，帶菌工作人員，自身感染GNB：自身胃腸道內源性細菌，寄殖于腸道、呼吸道等處外源性細菌.l發(fā)病率國外肺部感染發(fā)病率2%，占院內感染15%，20為機械通氣者國內發(fā)病率0.5-5%，占10-30%，ICU感染率更高l病原菌GNB：60%以上，銅綠、不動、克雷伯、腸桿菌屬GPC：金葡、肺鏈軍團菌、真菌等ICU：MRS（甲氧西林耐藥株） 、嗜麥芽、黃桿菌免疫缺陷者：曲菌、念珠菌屬、卡氏肺孢子蟲、CMV、帶狀皰疹病毒、砂眼衣原體、非典型分枝桿菌昏迷、休克：吸入口腔分泌物發(fā)生厭氧菌或厭氧需氧混合感染2歲以下嬰幼兒：RSV（呼吸道合胞病毒）.l入侵途徑吸入口咽部及胃腸道病原菌病人交叉感染工作人

12、員手傳播、呼吸機、噴霧器、增濕器作為傳播媒介氣管切開、非無菌或創(chuàng)傷性吸痰、污染的沖洗液體、l易感因素低蛋白血癥、吸煙、術前長期住院、手術2h、胸部或上腹部手術、抗生素使用、老年長期臥床l肺部感染多見于ICU及重癥患者，病死率30-50%.l發(fā)病率0.3-2.8%占院內感染5%原發(fā)性約占半數(shù)繼發(fā)性：尿路5%、外科傷口21%、下呼吸道19%、皮膚8%l病原菌GPC：約占60%以上，CNS （凝固酶陰性葡萄球菌） 、金葡菌、腸球菌GNB：約占27%，大腸、克雷伯、腸桿菌屬，少數(shù)為銅綠、沙雷真菌：約占8%，白色念珠菌占50-80%.l散發(fā)：原發(fā)性20%、繼發(fā)性80%l暴發(fā)流行性：原發(fā)性80%、繼發(fā)性2

13、0%l易感者：新生兒、老年、重度燒傷或創(chuàng)傷、致死性原發(fā)病、粒缺、激素、免疫抑制劑、化療、肝硬化、糖尿病、尿毒癥等l誘因：靜脈大量補液、輸血或血制品、抗生素全身應用、血管內創(chuàng)傷性檢測裝置、血液透析l葡萄球菌為散發(fā)性的常見致病菌，約占20-50%，多系靜脈穿刺處皮膚組織、針頭或插管感染的結果l腸球菌日益增多，一般來源于尿路、腹腔內和外科傷口.lGNB：約占1/3主要為大腸，多見于新生兒克雷伯、腸桿菌屬、沙雷菌屬為重要病原，也常發(fā)生于新生兒，多數(shù)與污染的靜脈輸液有關銅綠也為重要病原，偶見普羅威登和變形厭氧菌占6%，多為散發(fā)念珠菌屬，多見于中央靜脈導管、胃腸外高營養(yǎng)者l病死率約50%l影響預后的因素休

14、克迅速致死性基礎疾患來源于腹腔或呼吸道的敗血癥年齡70歲以上ICU患者不恰當抗生素治療銅綠、沙雷、克雷伯、擬桿菌、念珠菌等高危由化膿性前夕病灶者病原菌.l偽膜性腸炎病原菌：艱難梭菌胃腸道術后、腸梗阻、尿毒癥、再障及老年應用抗生素過程中易于發(fā)生病死率：重者高達30%來源：工作人員的手、地板、廁所、床上用品、家具傳播途徑：工作人員的手、自身感染l病毒性肝炎乙型、丙型常見，近年來庚型增多傳播途徑：接受輸、血制品、血透發(fā)生率：輸血后丙肝國外3-21%，國內13-20%；乙肝5-10%；血透后肝炎國外丙肝為主，美5.8%、法4.6%，國內乙肝為主.l乙肝傳播方式通過污染血的針頭刺上、輸血或血制品感染性的

15、血或血清自有輕微損傷的皮膚、口腔粘膜、眼結膜進入體內其他感染性分泌物通過口腔粘膜侵入通過昆蟲媒介或器械污染間接傳播感染l胃腸炎為常見的院內流行性感染病原菌：沙門菌屬，致病性大腸、葡萄球菌等，志賀菌屬、空腸彎曲菌、耶爾森菌、阿米巴、輪狀病毒、諾沃克病毒均有流行爆發(fā)的報道.l發(fā)病率；占院內感染5%l病原體：金葡菌42-48%、銅綠13%、大腸8%、腸球菌7%l金葡菌皮膚感染可造成流行l(wèi)工作人員的手對交叉感染起重要作用.l易感因素顱腦外傷顱腦手術腦脊液分流l病原菌GNB：約占38%，腸桿菌科細菌、假單胞菌、不動桿菌GPC：金葡菌、CNS （凝固酶陰性葡萄球菌） 、鏈球菌l病死率35%.l控制傳染源，

16、積極治療病人，嚴格消毒隔離l切斷傳播途徑，隔離感染患者和易感者l增強患者抵抗力和免疫功能.l工作人員：宣傳教育，洗手、戴手套、穿隔離衣，控制醫(yī)務人員高危感染，免疫接種l病人：病人隔離，高危病人住單間，抗生素預防、有爭議的特殊情況（粒缺、燒傷），SDD，有爭議的局部治療l治療環(huán)境措施：恰當抗生素，控制抗生素使用（審查）院內感染調查，臨床微生物密切配合，計算機系統(tǒng)，合理清除醫(yī)用廢棄物l行政（管理組織指南、協(xié)商會議）：感染控制委員會，限制制度、預防指南、協(xié)商會議、應用指南l其他：專業(yè)設計病房、空間、特殊隔離室及醫(yī)療設施場所的適宜結構。監(jiān)視員、細菌科、感染科密切配合.l尿路盡量避免導尿嚴格無菌操作應用

17、封閉集尿系統(tǒng)間歇導尿集尿袋水平.l外科手術縮短術前住院時間適當?shù)钠つw準備，去除毛發(fā)清除患者鼻腔中寄殖的金葡菌限制外源性污染源完善的手術技術，限制暴露傷口的死空間適宜的傷口敷過手術室紫外線照射、空氣層流使用一次性器械抗菌藥預防應用.l肺部感染口咽部去污染，治療院內鼻竇炎，局部間歇性抗菌藥霧化吸引器、霧化器消毒，呼吸道治療器械設備的維護和消毒慎用侵入的探查內鏡治療操作加強洗手和戴手套選擇性腸道去污染縮短ICU住院時間鼻飼管，以免發(fā)生吸入肺炎.l血液感染嚴格洗手和無菌操作小心操作各種導管熟練的操作技術靜脈穿刺時小針頭、外周靜脈靜脈穿刺和導管插入部位覆蓋無菌敷料查找菌血癥的根源輸液消毒.l根據(jù)感染部位

18、、細菌敏感性選用作用強、療效高的抗菌藥l改善病人免疫功能水痘-帶狀皰疹免疫球蛋白可預防水痘及帶狀皰疹銅綠LPS菌苗可預防銅綠肺炎J-5抗血清可預防GNB敗血癥內毒素單克抗HA-ZA可減低GNB敗血癥的病死率l免疫接種：風疹、麻疹、腮腺炎、乙肝疫苗等l積極治療原發(fā)病，如控制糖尿病、白血病化療等.細菌耐藥機理抗菌藥物MRS（甲氧西林耐藥株 ）PBP 2，青霉素結合蛋白(Penicillin binding protein) 利福平、AG、FQPRSP（耐青霉素肺炎鏈球菌）PBP改變3rd頭孢、萬古、利福平腸球菌PBP改變萬古GPB（-桿菌）：枯草、蠟樣內酰胺酶萬古G+厭氧桿菌：梭狀芽孢桿菌內酰胺酶萬古、甲硝唑、氯霉素、克林、利福平.細菌耐藥機理抗菌藥物大腸埃希菌內酰胺酶2nd、3rd頭孢、AG、FQ肺炎克雷伯菌內酰胺酶2nd、3rd頭孢、AG、FQ沙雷菌屬、腸桿菌屬、檸檬酸菌屬內酰胺酶2nd、3rd頭孢、AG、FQ變形菌屬內酰胺酶氨基糖苷鈍化酶3rd頭孢、阿米卡星銅綠假單胞菌內酰胺酶氨基糖苷鈍化酶細胞膜滲透性頭孢他啶、阿米卡星、環(huán)丙沙星、碳青霉烯類.細菌耐藥機理抗菌藥物假單胞菌洋蔥假單胞嗜麥芽苛養(yǎng)內酰胺酶氨基糖苷鈍化酶哌拉西林SMZ/TMP環(huán)丙不動桿菌屬內酰胺酶氨基糖苷鈍化酶阿米卡星、3rd頭