第七章直腸肛管疾病

1、第七章 直腸肛管疾病 大綱要求1. 解剖（1）直腸的解剖（ 2）肛管的解剖2. 肛裂、直腸肛管周圍膿腫、肛瘺、痔和直腸息肉（1）概念（ 2）診斷（ 3）治療3. 直腸癌（1）臨床表現(xiàn)與診斷（ 2）手術(shù)方法及適應(yīng)證第一節(jié) 解剖重要?。ㄒ唬┲蹦c的解剖直腸全長(zhǎng)約1215cm。以腹膜反折為界： 直腸上段：其前面和兩側(cè)均有腹膜覆蓋，并與膀胱或子宮之間形成直腸膀胱或直腸子宮陷凹。 直腸下段：全部位于腹膜外。 男性： 上部前方：隔以直腸膀胱陷凹與膀胱底上部和精囊相鄰。 下部前方：借直腸膀胱膈與膀胱底、前列腺、精囊腺、輸精管及輸尿管相鄰。 女性： 上方：隔著直腸子宮陷凹與子宮頸、陰道后穹隆相鄰。 下部：借直腸

2、陰道膈與陰道后壁相鄰。 上部與結(jié)腸粗細(xì)相同，下部擴(kuò)大成直腸壺腹。 該處有上、中、下三條半月形直腸橫壁，稱直腸瓣。 肛柱：直腸下端黏膜處的縱行皺襞。 肛瓣：相鄰肛柱的基底之間有半月形皺襞。 肛竇：肛瓣與肛柱下端圍成肛竇，是肛門腺的開口處，囊內(nèi)易存糞屑，繼發(fā)感染易發(fā)生肛竇炎。 肛乳頭：肛柱與肛管的相連處有三角形的肛乳頭。 極其重要！【齒狀線】 TANG 直腸與肛管交界處，由肛柱和肛瓣形成的一個(gè)齒狀環(huán)。 是直腸肛管的交界線，也是內(nèi)、外胚層的交界處。 既是重要的解剖學(xué)標(biāo)志，也有重要的臨床意義。齒狀線 本質(zhì) 神經(jīng) 動(dòng)脈 靜脈 淋巴引流至以上 黏膜 自主神經(jīng)支配，無疼痛感 直腸上、下動(dòng)脈 經(jīng)直腸上靜脈回流

3、至門靜脈 腹主動(dòng)脈旁或髂內(nèi)淋巴結(jié)以下 皮膚 陰部?jī)?nèi)神經(jīng)支配，痛覺敏銳 肛管動(dòng)脈 經(jīng)肛管靜脈回流至腔靜脈 腹股溝及髂外淋巴結(jié) 【白線】 位于齒狀線與肛緣之間，為內(nèi)括約肌下緣與外括約肌皮下部交界處； 指檢可觸及一淺溝括約肌間溝。（二）肛管的解剖 起自齒狀線，止于肛門緣，全長(zhǎng) 1.5 2.0cm。 上部?jī)?nèi)襯移行上皮，下部為角化的鱗狀上皮。 周圍被內(nèi)、外括約肌所環(huán)繞，呈環(huán)狀收縮封閉肛門。 【肛墊】位于直腸、肛管結(jié)合處，亦稱痔區(qū)，為一寬約 1.5cm 環(huán)狀海綿組織帶，富含血管、結(jié)締組織、彈性組織及 纖維肌性組織（ Treitz 肌）。 Treitz 肌呈網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)纏繞直腸靜脈叢，將肛墊固定于內(nèi)括約肌上，協(xié)

4、助括約肌封閉肛門，并感受肛門精細(xì)感覺。 第二節(jié) 痔、肛裂、直腸肛管周圍膿腫、肛瘺（一）痔最常見的肛腸疾病。1. 概念： 內(nèi)痔：肛墊的支持結(jié)構(gòu)、靜脈叢及動(dòng)靜脈吻合支發(fā)生病理性改變或移位。 外痔：齒狀線遠(yuǎn)側(cè)皮下靜脈叢的病理性擴(kuò)張或血栓形成。 混合痔：內(nèi)痔與外痔相互融合。2. 診斷：（1）內(nèi)痔：主要表現(xiàn)：出血和脫出，無痛性間歇性便后鮮血是常見癥狀；問題為什么內(nèi)痔不疼？?jī)?nèi)痔的好發(fā)部位： 截石位 3、7、11 點(diǎn)?！纠}】?jī)?nèi)痔的好發(fā)部位為膝胸位幾點(diǎn)？【例題】?jī)?nèi)痔的好發(fā)部位為膝胸位幾點(diǎn)？A. 1、 3、7B. 3、7、9C. 3、7、11D. 2、 4、6E. 1、5、9 【答案】 E【內(nèi)痔的分度 TAN

5、G】出血 脫出I 度 便時(shí)帶血、滴血或噴射狀出血，便后出血自行停止 無痔脫出n度常有 排便時(shí)有痔脫出，便后可自行還納川度偶有 排便或久站，咳嗽、勞累、負(fù)重時(shí)痔脫出，需用手還納度偶有痔脫出不能還納或還納后又脫出（2）外痔：肛門不適、潮濕不潔、瘙癢，如血栓形成及皮下血腫則有劇痛，最常見于血栓性外痔。（3）混合痔：內(nèi)痔、外痔的癥狀同時(shí)存在，川度以上內(nèi)痔多為混合痔。 逐漸加重，呈環(huán)狀脫出肛門外環(huán)狀痔。 脫出痔塊被痙攣的括約肌嵌頓，以致水腫、淤血甚至壞死嵌頓性痔或絞窄性痔。3. 治療三個(gè)原則：（1）無癥狀的痔無須治療；（2）有癥狀的痔重在減輕、消除癥狀而非根治；（3）以保守治療為主。治療方法： （1）一

6、般療法（調(diào)整飲食、坐浴等） ；（2）硬化劑注射、冷凍；（3）手術(shù)：結(jié)扎法、膠圈套扎療法、痔切除術(shù)、吻合器痔上黏膜環(huán)切除術(shù)和血栓外痔剝離術(shù)等。 （二）肛裂1. 概念：指齒狀線以下肛管皮膚層裂傷后的小潰瘍，方向與肛管縱軸平行，呈梭形。2. 診斷： 常見于肛管后正中部位，可引起肛周劇痛。 典型的臨床表現(xiàn)疼痛、便秘和出血。 局部檢查肛裂“三聯(lián)征”可確診。肛裂前哨痔：裂口下端皮膚因炎癥、水腫及靜脈、淋巴回流受阻，形成袋狀皮垂向下突出于肛門外。齒狀線上相應(yīng)的乳頭肥大3. 治療非手術(shù)為主。 1： 5000 高錳酸鉀溫水坐??； 口服緩瀉劑或石蠟油，以利排便； 多吃蔬菜水果糾正便秘； 局部普魯卡因麻醉，側(cè)臥位，

7、用手指擴(kuò)張肛管。 經(jīng)久不愈，可采用肛裂切除術(shù)、肛管內(nèi)括約肌切斷術(shù)?！颈匾牡慕馄手R(shí)】1. 直腸肛管肌： 內(nèi)括約肌 外括約肌 肛提?。?）肛管內(nèi)括約?。?由直腸環(huán)肌在直腸下端增厚而形成，為不隨意肌。 受自主神經(jīng)支配，不具備括約肛門的能力，但能協(xié)助排便。（2） 肛管外括約?。菏菄@肛管的環(huán)形橫紋肌，屬隨意肌。分為深部、淺部和皮下部。3 部分組成 3 個(gè)肌環(huán)： 深部 :上環(huán)，收縮時(shí)上提肛管； 淺部 :中環(huán)，收縮時(shí)向后牽拉肛管； 皮下部 :下環(huán)，收縮時(shí)向前下牽拉肛管。 三環(huán)同時(shí)收縮使肛管緊閉。（3）肛提肌： 根據(jù)其纖維排布分別稱為恥骨直腸肌、恥骨尾骨肌和髂骨尾骨肌。 是托起盆底、幫助排便和括約肛管的

8、重要結(jié)構(gòu)。（4）肛管直腸環(huán)： 由肛管內(nèi)括約肌、直腸壁縱肌下部、外括約肌深部和恥骨直腸肌纖維共同構(gòu)成的肌環(huán)。 是括約肛管的重要結(jié)構(gòu)，若完全切斷將引起大便失禁。2. 直腸肛管周圍間隙：與肛周膿腫的發(fā)生和治療有關(guān)。包括：（1）肛提肌以上：骨盆直腸間隙；直腸后間隙：在直腸與骶骨之間，與兩側(cè)骨盆直腸間隙相通。（2）肛提肌以下： 坐骨肛管間隙（或坐骨直腸間隙）：位于坐骨肛管橫膈以上； 肛門周圍間隙：位于坐骨肛管橫膈以下至皮膚之間。 這兩個(gè)間隙均可經(jīng)肛管后左右相通，分別稱深部肛管后間隙、淺部肛管后間隙。（三）直腸肛管周圍膿腫1. 概念：指直腸肛管周圍軟組織內(nèi)或其周圍間隙內(nèi)的急性化膿性感染，并形成膿腫。坐骨肛

9、管間隙膿腫2. 診斷：全身感染癥狀 局部癥狀1） 肛門周圍膿腫（最常見）不明顯 肛周持續(xù)、跳動(dòng)性疼痛，排便、受壓及咳嗽時(shí)加重。病變處明顯紅腫、硬結(jié)、壓 痛，有波動(dòng)感，可穿刺出膿液。全身感染癥狀 局部癥狀2）坐骨肛管間隙膿腫 開始就有，如發(fā)熱、食欲不振、寒戰(zhàn)、惡心； 由持續(xù)性脹痛而逐漸加重為明顯跳痛，直腸指診： 壓痛性包塊、波動(dòng)感。易形成肛瘺。全身感染癥狀 局部癥狀3）骨盆直腸間隙膿腫 非常明顯； 不顯著。 CT 可發(fā)現(xiàn)膿腔。全身感染癥狀 局部癥狀4） 肛門括約肌間隙、直腸后間隙、高位肌間、直腸壁內(nèi)膿腫不同程度。 不明顯（位置深） ，表現(xiàn)為會(huì)陰、直腸墜脹 感、排便時(shí)疼痛加重；直腸指檢可觸及痛性包

10、塊。各種肛周膿腫的表現(xiàn)（簡(jiǎn)化應(yīng)試版， TANG ）全身 局部1）肛門周圍膿腫（最常見）不明顯 肛周持續(xù)跳動(dòng)性疼痛，明顯紅腫、硬結(jié)、壓痛，有波動(dòng)感。2）坐骨肛管間隙膿腫 開始就有 持續(xù)性脹痛，逐漸加重為明顯跳痛，壓痛性包塊、波動(dòng)感。易形成肛瘺。3）骨盆直腸間隙膿腫 非常明顯 不顯著。 CT 可發(fā)現(xiàn)。4）其他深部膿腫 不同程度 不明顯，表現(xiàn)為會(huì)陰、直腸墜脹感，排便時(shí)疼痛加重；直腸指檢：痛性包塊。3. 治療：（1）非手術(shù)：抗生素、溫水坐浴、局部理療、口服緩瀉劑以減輕患者排便時(shí)疼痛。 （2）手術(shù)：切開引流。（四）肛瘺1. 概念：肛門周圍的肉芽腫性管道，由直腸肛管周圍膿腫破潰或切開引流后形成，是直腸肛管

11、周圍炎癥的慢性期表 現(xiàn)。由內(nèi)口、瘺管、外口組成。 內(nèi)口：位于齒狀線附近； 外口：位于肛周皮膚上，經(jīng)久不愈或反復(fù)發(fā)作。 外口數(shù)目越多，距離肛緣越遠(yuǎn)，肛瘺越復(fù)雜。2. 診斷：肛門周圍發(fā)現(xiàn)單個(gè)或多個(gè)外痿口，并不斷有少量膿性、血性、黏液性分泌物排出，有時(shí)肛門部潮濕、瘙癢或形成潰 瘍。痿管位置低者，自外口向肛門方向可觸及索條樣痿管。 痿管造影：發(fā)現(xiàn)竇道即可診斷。【肛痿的 Goodsall 規(guī)律】 于肛門中央劃一橫線， 外口在線后方 :痿管常呈彎型，內(nèi)口在后正中線處； 外口在線前方 :痿管多為直型，內(nèi)口在附近肛竇上。3. 治療不能自愈，必須手術(shù)！ 原則：將痿管切開，形成敞開的創(chuàng)面，促使愈合。 包括：掛線療

12、法、肛痿切開術(shù)、肛痿切除術(shù)等?！緦?shí)戰(zhàn)演習(xí)】有關(guān)齒狀線解剖意義的描述中，錯(cuò)誤的是A. 齒狀線以上淋巴引流入髂外淋巴結(jié)，以下入腹股溝淋巴結(jié)B. 齒狀線以上發(fā)生的痔是內(nèi)痔，以下的痔是外痔C. 齒狀線以上由直腸上、下動(dòng)脈供血，以下由肛管動(dòng)脈供應(yīng)D. 齒狀線以上是黏膜，以下是皮膚E. 齒狀線以上受植物神經(jīng)支配，以下屬陰部?jī)?nèi)神經(jīng)支配【參考答案】 A 肛裂“三聯(lián)征”是指A. 內(nèi)痔、外痔、肛裂B. 肛裂、內(nèi)痔、前哨痔C. 內(nèi)痔、外痔、前哨痔D. 肛裂、前哨痔、肛乳頭肥大E. 肛裂、外痔、前哨痔【參考答案】 D內(nèi)痔早期的典型癥狀是A. 痔塊脫出B. 無痛性、間歇性便后出血C疼痛伴血便D. 肛門常有黏液分泌物E.

13、 肛門瘙癢感【參考答案】 B男性， 36 歲，便血 2 年，初為排便后有少量鮮血滴出，無痛，便后出血自行停止，近半年來偶有塊狀物自肛門脫 出，便后自行回縮，最可能的診斷是A. 直腸癌B. 混合痔C. 外痔D. 內(nèi)痔E. 直腸脫垂【參考答案】 D第三節(jié) 直腸癌（一）臨床表現(xiàn)與診斷1. 臨床表現(xiàn)（1）直腸刺激癥狀：便意頻繁，排便不盡感，肛門下墜感。（2）癌腫破潰感染癥狀：大便表面帶血，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)膿血便。（3）腸壁狹窄癥狀：大便變形、變細(xì)，嚴(yán)重時(shí)低位腸梗阻的癥狀。（4）晚期：侵犯前列腺：尿頻、尿痛；侵犯骶前神經(jīng)：持續(xù)性劇烈疼痛； 肝轉(zhuǎn)移：肝大、腹水、黃疸、貧血、消瘦、水腫等。2. 診斷檢查手段 在直

14、腸癌診斷中的價(jià)值 直腸指檢 簡(jiǎn)單而重要。可發(fā)現(xiàn) 70% 左右的直腸癌，而 85%的直腸癌延誤診斷是因?yàn)槲葱兄蹦c指診所致； 大便潛血檢查 發(fā)現(xiàn)早期直腸癌的有效措施。陽性無癥狀者，癌腫發(fā)現(xiàn)率在1%以上； 內(nèi)鏡檢查 可明確腫瘤位置、大小、距肛緣距離等，并明確病變性質(zhì)，同時(shí)排除多發(fā)癌；續(xù)表 影像學(xué) 腔內(nèi)超聲 可探查腫瘤浸潤(rùn)層次，腸周淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及鄰近臟器受累情況；腹部超聲 判斷是否肝轉(zhuǎn)移；CT、 MRI 、 PETCT 評(píng)估直腸腫瘤大小、周圍臟器受累及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況；明確術(shù)后盆腔、會(huì)陰部復(fù)發(fā)。 （二）手術(shù)方法及適應(yīng)證根治性手術(shù)。 小結(jié)：直腸癌手術(shù)方法（ TANG ）手術(shù)方法 適應(yīng)證1. 局部切除術(shù) 瘤體小、分化程度高、局限于黏膜或黏膜下層者。2. 經(jīng)腹腔直腸癌切除術(shù)（ Dixon ），又稱直腸前切除術(shù)。 腫瘤下緣距齒狀線 5cm 以上。 要求：遠(yuǎn)端切緣距癌腫下緣 2cm 以上。3. 腹會(huì)陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)（ Miles ） 腹膜反折以下。4. 經(jīng)腹直腸癌切除、近端造口、遠(yuǎn)端封閉手術(shù)（Hartmann 手術(shù)） 全身情況差，不能耐受 Miles 手術(shù)或急性梗阻不宜行Dixon 手術(shù)者?！緦?shí)戰(zhàn)演習(xí)】 腹膜反折以下的直腸癌，最常用的手術(shù)方式是A. 直腸前切除