ACOG指南：妊娠期高血壓疾病指南(專家解讀)

1、ACOG指南：妊娠期高血壓疾病指南(專家解讀)妊娠高血壓疾病是妊娠期常見的疾病，以高血壓' 水腫' 蛋白尿、抽搐' 昏迷、心腎功能衰竭，甚至發(fā)生母兒死亡為臨床特點。在過去十年內(nèi)， 對子癇前期的認識已取得實質(zhì)性的進展，但是，包括美國在內(nèi)，對妊娠 高血壓疾病的分類、診斷和處理方案仍不規(guī)范，為了推出一個基于循證 醫(yī)學(xué)成果的最佳診療指南.美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(ACOG )成立了關(guān)于妊娠高血壓疾病工作組 (American College of Obstetriciansand Gynecologists fTask Force on Hypertension in Pregnan

2、cy),該工作組由17名來自產(chǎn)科 學(xué)、母胎醫(yī)學(xué)' 高血壓、內(nèi)科學(xué)'腎臟學(xué)、麻醉醫(yī)學(xué)、生理學(xué)和患者宣傳等領(lǐng)域的專家 組成，主要有3個任務(wù)：(1 )0顧全球已經(jīng)發(fā)表的妊娠高血壓疾病領(lǐng)域的文獻并進行循證分級評 價，總結(jié)信息；(2)理解這些信息并形成臨床指南；(3)確立實驗室和臨床研究的任務(wù)和方向。2013 年 11 月，備受關(guān)注的 ACOGAHypertensionin Pregnancy"通過 ACOG官方雜志"OBSTETRICS & GYNECOLOGY"發(fā)布(以下簡 稱 ACOG201 3版指南)。該指南分為10章節(jié),分別是：(1 ) C

3、lassification ofHypertensive Disorders of Pregnancy (妊 娠期高血壓疾病的分類）;（2 ） Establishing theDiagnosis of Preeclampsia or Eclampsia （建 立子 癇前期或子癇的診斷）；（3 ） Prediction ofPreeclampsia （子癇前期的預(yù)測）；（4 ） Prevention ofPreeclampsia （子癇前期的預(yù)防）；（5 ） Management ofPreeclampsia and HELLP Syndrome （子癇 前期 和HELLP綜合征的處理）；（6

4、） Management of WomenWith Prior Preeclampsia （有子癇 前期病 史婦女的處理）；（7 ） Chronic Hypertension andSuperimposed Preeclampsia 。慢，性高 血壓并發(fā)子癇前期）；（8 ） Later-Life CardiovascularDisease in Women With PriorPreeclampsia （子癇前期病史婦女的晚年心血管疾病）；（9 ） Patient Education （患者教育）；（10） The State of the Scienceand Research Recomm

5、endations（研究現(xiàn)狀及研究推薦）。本指南包括了約60條"推薦"，為了更好的指導(dǎo)臨床，每條推薦后面均列 出了“ Quality of evidence （證據(jù)質(zhì)量）"和“Strength ofrecommendation （推薦強度）盡管指南內(nèi)容詳實，面面俱到，但是只有1/10的推薦 是來源于高品質(zhì)的證據(jù)。本期將解讀ACOG2013版指南的第1-5章。1 妊娠期高血壓疾病的診斷和分類工作組建議繼續(xù)沿用以前的分類方法(該分類于1972年ACOG提出并且由1990和2000年的美國國家高血壓疾病教育大綱得到進一步妊娠期高血壓疾病分為：(1 )妊娠期高血壓(孕20

6、周后新發(fā)血壓140/90mmHg,無蛋白尿，產(chǎn)后12周內(nèi)恢復(fù)正常)；(2)子癇前期一子癇；(3)慢性高血壓(任何原因)；慢性高血壓并發(fā)子癇前期。解讀ACOG2013版指南中子癇前期診斷的最大變化為：不再依賴是否有蛋白尿或者蛋白尿的嚴重程度來診斷子癇前期，在沒有蛋白尿的病例中，出現(xiàn)高血壓同時伴有以下表現(xiàn)，仍可診斷為子癇前期：(1 )血小板減少(血小板計數(shù)V 100,109/L)；(2 )肝功能損害(血清轉(zhuǎn)氨酶水平為正常值2倍以上)；(3 )腎功能損害(血肌肝升高大于1.1 mg/dL或為正常值2倍以上)；肺水腫；(5 )新發(fā)生的腦功能或視覺障礙。ACOG2013版指南中妊娠期高血壓疾病的血壓診斷

7、標準未變，尿蛋白 的診斷標準有3個：尿蛋白定量300mg/24h ,尿蛋白/肌ffF0.3或 者 尿蛋白定性1 +(僅用于定量方法不可用時)。特別強調(diào)，盡量使用24h 尿蛋白定量，如果沒有足夠時間，建議采用尿蛋白/肌酹比值。ACOG2013版指南建議將子癇前期分為無嚴重表現(xiàn)的子癇前期 (preeclampsia without severe features )和伴有嚴重表現(xiàn)的子癇 前期 (preeclampsia with severe features )。子癇前期分為"輕度"或"重度 并不科學(xué)，因為子癇前期是漸進的過程，“輕度子癇前期"只能代表診斷

8、 時的狀態(tài)，如果繼續(xù)妊娠，將轉(zhuǎn)為重度子癇前期。最近的研究發(fā)現(xiàn)，尿蛋白與妊娠結(jié)局的關(guān)系并不大，因此大量蛋白尿 (5g/24h)不作為”子癇前期的嚴重表現(xiàn)的診斷標準。另外，由于 子 癇前期胎兒生長受限(FGR肖一般FGR的處理方式類似，同時FGR的 發(fā)生有許多原因，因此FGR不作為"子癇前期的嚴重表現(xiàn)”的診斷標 準。以下表現(xiàn)則作為子癇前期的嚴重表現(xiàn)：(1 )收縮壓160mmHg或舒張壓110mmHg (臥床休息，兩次血壓測 量間隔至少4h);血小板減少(血小板V 100x109 /L);(3 )肝功能損害(血清轉(zhuǎn)氨酶水平為正常值2倍以上)；(4 )腎功能損害(血肌肝升高大于1.1 mg/

9、dL或為正常值2倍以上)；肺水腫;(6 )新發(fā)生的腦功能或視覺障礙。2 子癇前期的預(yù)測許多因素會增加子癇前期發(fā)生的風(fēng)險，但應(yīng)注意部分子癇前期也可出現(xiàn)在無明顯危險因素的首次妊娠婦女中。以下為子癇前期的臨床危險因素：(1)初產(chǎn)；(2)前次妊娠并發(fā)子癇前期；(3 )慢性高血壓和/或慢性腎臟疾?。?4)血栓病史；(5)多胎妊娠；(6 )體外受精-胚胎移植;(7)子癇前期家族史；(8) 1型糖尿病或2型糖尿病；(9)肥胖；(10)系統(tǒng)性紅斑狼瘡；(11 )高齡(240 歲)。ACOG2013版指南提出，利用以上臨床危險因素來預(yù)測子癇前期有一定的價值，其對早發(fā)型子癇前期的檢出率為37% ,晚發(fā)型子癇前期的

10、 檢出 率為29%,假陽性率為5%0目前尚無獨立可靠的預(yù)測子癇前期的方法。子宮動脈多晉勒超聲檢查聯(lián)合生化標志物檢測,可能對早發(fā)型子癇前期的預(yù)測有一定價值。解讀關(guān)于利用子宮動脈多晉勒超聲來預(yù)測子癇前期已經(jīng)做了大量的研究。一些研究評估了該方法預(yù)測早發(fā)型子癇前期的價值，陽性似然比在5.0- 20之間，陰性似然比在0.1-0.8之間。但是單獨使用子宮動脈多普勒超 聲對早發(fā)型子癇前期的預(yù)測價值較低，主要的原因是此項技術(shù)存在較大 的變異率,預(yù)測準確度較低。在孕婦的循環(huán)系統(tǒng)中，抗血管生成因子如可溶性fms樣酪氨酸激酶-1 (sFIt- 1)、可溶性內(nèi)皮素，以及促血管生成因子如胎盤生長因子(PIGF)和血管

11、內(nèi)皮生長因子(VEGF )等的濃度會在子癇前期臨床癥狀出現(xiàn)前數(shù)周或數(shù) 月發(fā)生變化，所以它們可作為預(yù)測子癇前期的潛在生化標志物，但臨床 上運用其對子癇前期相關(guān)的不良妊娠結(jié)局的早期預(yù)測還有待進一步研究。 還有一些研究表明，將早孕期循壞中的胎盤蛋白-13與其他預(yù)測標志物 聯(lián)合檢測可能會提高對子癇前期的預(yù)測能力。另外，檢測尿酸、循環(huán)血 管生成因子以及sFlt-1與PIGF的比 值等可能在預(yù)測妊娠期高血壓疾病 或子癇前期患者的不良預(yù)后中有價值。所有這些生化標志物的預(yù)測作用 還需要大量的前瞻性研究來評估。值得注意的是，這些生化標志物尚沒 有得到FDA的批準，因此其臨床使用價值仍有待進一步評估。3 子癇前期

12、的預(yù)防關(guān)于子癇前期的預(yù)防方式分為四類：(1 )抗凝藥物治療;(2)補充維生素C和維生素E；(3)補充鈣劑；(4)其他營養(yǎng)干預(yù)措施。3.1 抗凝藥物及抗氧化劑預(yù)防子癇前期ACOG2013版指南推薦，對于有早發(fā)子癇前期且早于34孕周早產(chǎn)史， 或多次子癇前期病史的婦女，推薦在早孕晚期開始每日給予低劑量阿司 匹林(60-80mg)。不推薦使用維生素C、E預(yù)防子癇前期。研究發(fā)現(xiàn)， 對于有子癇前期高危因素的婦女來說,早期使用阿司匹林有預(yù)防作用，而 對于低風(fēng)險的孕婦則沒有太大意義。低劑量的阿司匹林沒有太大的副作 用，也沒有證據(jù)證明服用低劑量的阿司匹林會增加出血或胎盤早剝的風(fēng) 險。此法可被認為是在高風(fēng)險婦女中

13、預(yù)防子癇前期的首要方法。氧化應(yīng)激與子癇前期的發(fā)病機理有關(guān)，因此有人提出抗氧化劑維生素C 和維生素E可預(yù)防子癇前期的發(fā)生。但在大量隨機試驗及安慰劑對照試 驗研究中發(fā)現(xiàn)補充維生素C、E并不能降低子癇前期發(fā)生的風(fēng)險。因此 并不建議使用維生素C、E來預(yù)防子癇前期的發(fā)生。3.2 補充鈣劑及其他干預(yù)措施ACOG2013版指南建議，對于基礎(chǔ)鈣攝入量不足的孕婦可以通過補充鈣 劑(1.5-2g )來預(yù)防子癇前期。不建議限制孕期食鹽的攝入量來預(yù)防子 癇前期,不建議臥床休息或限制其他體力活動來預(yù)防子癇前期及其并發(fā) 癥。解讀研究表明補鈣能在一定程度上降低了子癇前期發(fā)生的風(fēng)險（RR0.45 ;95%C10.31-0.6

14、5 ），尤其是在基礎(chǔ)鈣攝入量不足的孕婦中有很大的作用 （RR0.36;95%Cl0.20-0.65 ） 0還有研究發(fā)現(xiàn)限制食鹽攝入（研究對 象603人）和使用利尿劑（7000個隨機病人）并沒有減少子癇 前期的 發(fā)病率。也有研究懷疑維生素D缺乏是導(dǎo)致子癇前期的一個危險因素。但是補 充維生素D是否有用仍然未知。對于其他營養(yǎng)干預(yù)（如：魚油、蒜） 目前還沒有足夠的證據(jù)說明可預(yù)防子癇前期的發(fā)生。對于肥胖的孕婦來 說，應(yīng)避免限制蛋白和卡路里的攝入（限制蛋白和卡路里的攝入不會降 低發(fā)生孕期高血壓發(fā)生的風(fēng)險，反而會增加胎兒生長受限的風(fēng)險）。 雖然臥床休息以前被認為是一種預(yù)防策略，但支持其成立的證據(jù)不足， 并且

15、缺乏對臥床休息有關(guān)的圍產(chǎn)期孕產(chǎn)婦發(fā)病率、死亡率以及副作用的 評估。相反，適量鍛煉可以改善血管的功能，刺激胎盤血管生成，從而 預(yù)防子癇前期的發(fā)生。在非妊娠患者中適當?shù)倪\動可以減少高血壓和心 血管疾病的發(fā)生，建議正常妊娠婦女每日做30分鐘的適當鍛 煉。但是 目前仍然缺乏關(guān)于運動來預(yù)防子癇前期的效用的足夠證據(jù)，因此需要大 量的實驗去評估適量運動是否可以改變母體內(nèi)皮功能紊亂及預(yù)防不良的 妊娠結(jié)局。4 .子癇前期和HELLP綜合征的處理ACOG2013版指南關(guān)于子癇前期治療方式的最大改變在于：沒有嚴重表現(xiàn)的子癇前期患者終止妊娠時機的選擇（可在妊娠周以后）以及對產(chǎn) 后子癇前期重視程度的提高。在輕度妊娠期高

16、血壓和無嚴重表 現(xiàn)的子癇 前期病例中，孕婦和胎兒都是相對安全的，成熟新生兒分娩后并不需要 密切或長時間的新生兒護理。所以對輕度妊娠期高血壓和 無嚴重表現(xiàn)的 子癇前期患者的處理方式取決于母兒狀況評估結(jié)果、孕齡、有無胎膜破 裂或陰道流血及是否臨產(chǎn)等情況以及患者自身的意愿。4.1 無嚴重表現(xiàn)的妊娠期高血壓和子癇前期患者的產(chǎn)前評估ACOG2013版指南建議，對于沒有嚴重表現(xiàn)的妊娠期高血壓或子癇前 期患者，可連續(xù)評估以下內(nèi)容：孕婦癥狀和胎動（每天記錄），連續(xù)監(jiān) 測血壓（每周2次），檢測血小板和肝酶（每周1次）。妊娠期高 血壓 的患者，可以門診檢測尿蛋白（至少每周1次），在家或者在門 診測血 壓（至少每周

17、一次）。解讀輕度妊娠期高血壓可能在診斷后13周內(nèi)進展為重度妊娠期高血壓或 子 癇前期，而無嚴重表現(xiàn)的子癇前期可以在幾天之內(nèi)進展為重度子癇前 期，因此需要加強對病情的監(jiān)測。4.2 妊娠期高血壓和子癇前期患者的一般處理ACOG2013版指南提出，持續(xù)血壓V 160/110mmHg的輕度妊娠高 血 壓或子癇前期患者，不建議使用降壓藥治療。子癇前期伴隨重度高 血壓 的患者（持續(xù)血壓160/110|1111119）,建議降壓治療。沒有嚴重 表現(xiàn)的妊娠高血壓或子癇前期患者,不需要嚴格臥床休息。解讀 對于非重度高血壓病例中降壓藥物的使用并沒有達成共識。使用降壓藥 物可以降低進展為重度高血壓的風(fēng)險，但也可能對

18、胎兒生長造成損害。 一項關(guān)于輕到中度高血壓患者血壓控制的研究(4282名孕婦)發(fā)現(xiàn)， 與對照組相比，降壓治療可以使進展為重度高血壓的風(fēng)險減半(RR0.50 ; 95%C10.41-0.61 ),但是對于發(fā)生子癇前期(RR0.97 ；95%C10.83-1.13 ) *子癇、肺水腫、 胎兒或新生兒死亡(RR0.73 ；95%Cl0.50-10.8 )、早產(chǎn)(RR1.02 ； 95%CIO.89-1.1 6 )或小于胎齡 兒(RR1.04; 95%C10.84-1.27 )則沒有太大影響。因此并沒有足夠 證據(jù) 表明在非重度高血壓病例中降壓治療可以改善母兒預(yù)后，同時降壓治療 可減少胎盤和胎兒的血供。

19、治療重度高血壓的目的是為了預(yù)防重度高血壓相關(guān)的心血管并發(fā)癥(充 血性心衰，心肌缺血)，腎臟并發(fā)癥(腎損傷或腎衰)，或者腦血管并 發(fā)癥(缺血或出血性中風(fēng))的發(fā)生。研究證明，在發(fā)展中國家未進行降 壓治療的重度妊娠期高血壓或者子癇前期的患者中，心衰，肺水腫和死 亡的發(fā)生率增加。即使使用的降壓藥物的風(fēng)險不確定，但 是考慮到高血 壓的嚴重并發(fā)癥，指南推薦使用降壓藥物使孕婦的血壓維持在安全的范 圍內(nèi)。需要降壓藥物治療的重度高血壓患者，藥物及給藥途徑的選擇主要依賴 于醫(yī)生的熟悉度和經(jīng)驗、藥物的副作用' 禁忌癥和成本等。妊娠高血壓疾病患者的治療中，不推薦常規(guī)臥床休息。另外，妊娠期間 長時間的臥床休息有

20、增加血栓形成的風(fēng)險。但是工作組也認為，對于個 別患者來說，適當?shù)男菹⑹潜匾摹?.3 產(chǎn)前胎兒監(jiān)護ACOG2013版指南提出，沒有嚴重表現(xiàn)的子癇前期患者，建議超聲檢 查評估胎兒生長情況和產(chǎn)前胎兒監(jiān)護(如胎心監(jiān)護)來評估胎兒狀況。 子癇前期患者出現(xiàn)胎兒生長受限(FGR )時，建議使用臍動脈血流監(jiān) 測等方式來評估胎兒胎盤狀況。解讀盡管指南主張妊娠高血壓疾病應(yīng)加強產(chǎn)前胎兒監(jiān)護，但是何時進行胎兒 監(jiān)護' 監(jiān)護的頻率以及無胎兒生長受限時采用什么監(jiān)測方法，這些問題 都還有待研究。在缺乏隨機對照試驗的情況下，仍不確定產(chǎn)前胎兒監(jiān)護 是否可以改善妊娠高血壓疾病的母兒結(jié)局。4.4 無嚴重表現(xiàn)的妊娠高血壓或

21、子癇前期患者終止妊娠時機的選擇ACOG2013版指南建議，沒有嚴重表現(xiàn)或沒有分娩指征的輕度妊娠期 高血壓或子癇前期患者，孕周v 37周，可在母胎監(jiān)測下行期待治療。沒有嚴重表現(xiàn)的輕度妊娠高血壓或子癇前期患者，孕周37周時，建議 終止妊娠，而不要繼續(xù)行期待治療。解讀妊娠34-37周，無嚴重表現(xiàn)的輕度妊娠期高血壓或者子癇前期的患者， 并沒有隨機對照試驗證實期待治療可以改善圍產(chǎn)期結(jié)局或是增加母兒危 險，期待治療期間相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率分別為重度高血壓(10%-15% )、子癇(0.2%-0.5%)、HELLP 綜合征(1 %-2% )、胎盤早剝(0.5%-2%)、胎兒生長受限(10%-12%)和胎兒死亡(

22、0.2%-0.5% )，但是立即終止妊娠則會增加新生兒ICU入住率' 新 生 兒呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率。與37周以后終止妊娠相比，雖然新生兒死 亡率輕微升高，仍建議沒有異常的胎兒監(jiān)測結(jié)果或嚴重情況(如胎膜早 破、早產(chǎn)或陰道出血)存在時，可繼續(xù)監(jiān)測母胎狀況至37周終止妊 娠。4.5 有嚴重表現(xiàn)的子癇前期患者終止妊娠時機的選擇ACOG2013版指南建議，n34周的重度子癇前期患者，應(yīng)終止妊娠；或 者無論孕周大小，在母胎狀況不穩(wěn)定的病例中，建議一旦孕婦狀況穩(wěn)定 后，立即終止妊娠。V 34周而母胎情況均穩(wěn)定的重度子癇前期患者， 如果有母胎ICU條件的保障，可以繼續(xù)妊娠。重度子癇前期進行期待 治療

23、的患者，孕周S34周時，建議給予糖皮質(zhì)激素促進胎肺成熟。解 讀重度子癇前期可導(dǎo)致母兒急性的和遠期的并發(fā)癥。重度子癇前期繼續(xù)妊 娠可致孕產(chǎn)婦和胎兒病情進行性惡化，因此，重度子癇前期的孕周達到 或超過34周，應(yīng)考慮終止妊娠。重度子癇前期而孕周V34周的孕婦， 出現(xiàn)肺水腫、 腎功能衰竭、胎盤早剝、嚴重血小板減少癥、彌散性血管 內(nèi)凝血、持續(xù)性頭痛、胎兒監(jiān)測異?；蛱核劳鰰r，立即終止妊娠是最 安全的選擇。V34孕周的重度子癇前期患者行期待治療，母體并發(fā)癥如ICU監(jiān)護率、 HELLP綜合征' 胎盤早剝、肺水腫' 子癇' 肝包膜下血腫' 腦卒中發(fā) 生率明顯增加；圍產(chǎn)兒并發(fā)癥如

24、死產(chǎn)、圍產(chǎn)期窒息等發(fā)生率也增加。雖 然重度子癇前期行期待治療的研究不多，但是RCT研究顯示，妊娠高 血壓疾病患者產(chǎn)前給予糖皮質(zhì)激素治療,可減少RDS (RR 0.50 ;95%C10.35-0.72)s 新生兒死亡(RR 0.50 ； 95%C10.29-0.87)、腦室出 血 (RR 0.38 ; 95%C17-0.87)的發(fā)生率。4.6 蛋白尿與子癇前期ACOG2013版指南指出，子癇前期的患者終止妊娠時機的選擇不能依 賴于尿蛋白的多少或者尿蛋白量的變化。尿蛋白與不良妊娠結(jié)局之間并沒有密切關(guān)系，一項行期待治療的重度蛋 白尿(>5g/24h)病例(42例)，隨舂孕周延長，孕產(chǎn)婦并發(fā)癥并

25、沒有增加。 另一項研究將重度子癇前期患者根據(jù)蛋白尿的程度分為中度(v5g/24h)、 重度(5-9.9g/24h)、超重度(>10g/24h),每組的子癇、 胎盤早剝'肺水腫' HELLP綜合征、新生兒死亡發(fā)生率或新生兒病率并沒有明顯差異。雖然 在期待治療的過程中蛋白尿不斷增加，但是，這個現(xiàn)象不足以用于預(yù)測 圍產(chǎn)期結(jié)局?；谶@些研究數(shù)據(jù)，僅有重度蛋白尿或者蛋白尿程度的改 變不能作為是否期待治療或者終止妊娠的指征。4.7 胎兒無存活力的子癇前期ACOG2013版指南建議，重度子癇前期如胎兒尚沒有存活能力時，在孕 婦情況穩(wěn)定后應(yīng)考慮終止妊娠。不建議進行期待治療。解讀重度子癇前

26、期患者在孕23周之前' 23周及24周時行期待治療，其胎兒 存活率分別為0%、18.2%和57.7%。其他的研究也提示重度子癇前期小 于23-24孕周時行期待治療胎兒存活率很低。因此，在胎兒尚無存活能 力的重度子癇前期，建議母體情況穩(wěn)定后立即終止妊娠。4.8 終止妊娠的時機ACOG2013版指南建議，重度子癇前期患者孕婦和胎兒情況穩(wěn)定，孕周 v 34周，而存在以下任何情況之一時，需要進行糖皮質(zhì)激素治療48h擦 后終止妊娠：PPROM、臨巴血小板計數(shù)減少（< 100409/L）,持續(xù)性肝酶 升高（比正常值高2倍或更多），F(xiàn)GR （第5個百分位數(shù)），嚴重 羊水過少（AFI <

27、1 25px ）,臍動脈多晉勒舒張末期血流反流,新發(fā)的腎 功能損害或腎功能損害加劇。重度子癇前期患者胎兒有存活力而孕周V 34周，推薦使用糖皮質(zhì)激素。 但是出現(xiàn)以下任何一種情況，不論孕周大小，一旦孕婦病情穩(wěn)定后，都不 能推遲分娩：未控制的重度高血壓、子癇' 胎盤早剝' Die、不可靠的胎 兒狀態(tài)、死胎。解讀重度子癇前期期待治療的患者，一般均推薦孕周應(yīng)終止妊娠。34孕周之 前，母親和胎兒病情的惡化通常是終止妊娠的原因。終止妊娠的母體指征:反復(fù)重度高血壓；重度子癇前期癥狀的反復(fù)發(fā)作； 進行性腎功能不全（血肌BT>1.1mg/dL或在沒有其他腎疾病存 在的情 況下血肌乾濃度是正

28、常的2倍）；持續(xù)性血小板減少或HELLP綜合征；肺 水腫；子癇；疑似胎盤早剝；臨產(chǎn)或胎膜早破。終止妊娠的胎兒指征：孕周；嚴重FGR （超聲評估，胎兒體重V 5個百 分位）；持續(xù)性羊水過少（MVPV50px） ;BPP評分V 4/10 （兩 次間隔 至少6h）;臍動脈多昔勒舒張末期反流；反復(fù)變異減速或晚期減速；死 胎。4.9 分娩方式的選擇2013版指南指出，子癇前期患者并不是剖宮產(chǎn)的指征，分娩方式應(yīng)根據(jù) 孕周、胎先露、 宮頸成熟度和母胎狀況決定。解讀如病情穩(wěn)定,經(jīng)陰道分娩是子癇前期理想的分娩方式，但可能會延長孕 周，若進行引產(chǎn)，可能會增加剖宮產(chǎn)率。4.10 硫酸鎂的使用血壓V 160/110m

29、mHg的子癇前期患者，而且不伴有臨床癥狀時，不 建 議使用硫酸鎂來預(yù)防子癇發(fā)作。而子癇患者建議靜脈給予硫酸鎂，重度 子癇前期患者，產(chǎn)時和產(chǎn)后需要使用硫酸鎂，以預(yù)防子癇發(fā)生；子癇前 期行剖宮產(chǎn)時，術(shù)中持續(xù)性靜脈滴注硫酸鎂，以預(yù)防子癇發(fā)生。解讀 無嚴重表現(xiàn)的子癇前期患者使用硫酸鎂與安慰劑比較，發(fā)展為重度子癇 前期的百分比并沒有明顯差異（RR0.90 ;95%C10.52-1.54）,但研究人數(shù) 有限，不能得出有力的結(jié)論。盡管不建議對無嚴重表現(xiàn)子癇前期患者常 規(guī)使用硫酸鎂，但出現(xiàn)子癇的先兆癥狀（如頭痛、精神狀態(tài)改變、視物模 糊及上腹疼痛等）時應(yīng)該考慮硫酸鎂治療。硫酸鎂治療子癇患者(超過11,000病例)的研究表明，子癇的發(fā)生率降低 了 50% ( RR0.41 ；95%CI 0.29-0.58 )o 硫酸鎂的用法為:靜脈注射 4-6g , 隨后以1-2g/h的維持劑量，用藥至少24h。如果母胎 狀況穩(wěn)定，可行期 待治療約24-48