護(hù)理人員檢驗(yàn)標(biāo)本規(guī)范化采集及運(yùn)送培訓(xùn)講座

1、頁眉一分析前質(zhì)量控制檢驗(yàn)工作分為檢驗(yàn)前、檢驗(yàn)、檢驗(yàn)后三個(gè)部分，并不是單純在檢驗(yàn)科內(nèi)部完成，因此三部分同等重要，但檢驗(yàn)前工作最為困難、最難控制。何為“分析前質(zhì)量控制”？分析前階段（檢驗(yàn)前）按時(shí)間順序自醫(yī)生申請至分析檢驗(yàn)啟動的過程，包括檢驗(yàn)申請、 患者準(zhǔn)備和識別、 原始樣品采集、運(yùn)送和實(shí)驗(yàn)室內(nèi)傳遞。分析前質(zhì)量控制是影響因素最多，也是最難的環(huán)節(jié)。它貫穿于醫(yī)、 技、護(hù)共同重視并密切配合的監(jiān)控過程中。分析前質(zhì)量控制已經(jīng)成為保證檢驗(yàn)結(jié)果準(zhǔn)確的重要核心部分。目前國內(nèi)現(xiàn)狀，60%的檢驗(yàn)誤差由分析前造成，其中 1、采集后未及時(shí)送檢（35.5 %）2、采集標(biāo)本不規(guī)范（25.5 % ） 3、標(biāo)本不合格（17.5 %

2、 ）4、采集時(shí)間不對（16 %）5、檢測項(xiàng)目不必要的重復(fù)（5.5 %）第一部分現(xiàn)采集及運(yùn)送標(biāo)本存在主要問題1.溶血(Hemolysis )溶血造成的后果溶血干擾多個(gè)項(xiàng)目檢測，如細(xì)胞內(nèi)容物釋放入血導(dǎo)致檢測值假性偏高：紅細(xì)胞內(nèi)鉀含量是細(xì)胞外的50倍。同時(shí)，溶血后釋放的血紅蛋白引起血清顏色加深，或濁度增加，釋放的內(nèi)容物干擾反應(yīng)，影響上機(jī)檢測。溶血常見升高或降低項(xiàng)目溶血造成多項(xiàng)目升高或降低頁腳頁眉（1）升高 T : ALT, AST, TB, DB, TP, GGT , CREA , UA , CHOL , CK , CK-MB , LDH , HBDH ,血鉀，血鎂，血氨，葉酸，PLT計(jì)數(shù)，RDW,

3、紅細(xì)胞滲透脆性。（2）降低J: GLU,血鈉，血鈣，維生素 B12, RBC計(jì)數(shù)，Hct。（3）導(dǎo)致溶血全套中蔗糖溶血試驗(yàn)結(jié)果出現(xiàn)假陽性。(4)導(dǎo)致ELISA法檢測的血清學(xué)項(xiàng)目出現(xiàn)假陽性。包括：感染四項(xiàng)， TORCH ,甲肝，EB病毒， 結(jié)核抗體。造成溶血的常見原因靜脈穿刺處消毒液(如碘伏或酒精)未干即開始采血，可造成溶血。 采血時(shí)定位或進(jìn)針不準(zhǔn)確，針尖在靜脈內(nèi)探來探去，造成血腫和標(biāo)本溶血。抽血困難：危重癥病人，由于血容量不足，管腔塌陷、變細(xì)，血液流入負(fù)壓管速度緩慢，采血時(shí)間延長造成溶血；或患者意識障礙，病患兒緊張不予配合， 操作者往往長時(shí)間緊扎止血帶，尋找穿刺點(diǎn)，并反復(fù)拍打穿刺部位，從而干擾

4、血流速度和流向，造成局部血液濃縮或激活凝血系統(tǒng)造成標(biāo)本溶 血。另外，止血帶扎在傷口、結(jié)痂、傷痕處也可造成溶血。抽血器具不合格：真空靜脈采血器為真空負(fù)壓管，負(fù)壓過大或過小均會造成溶血。負(fù)壓相對較大，血液流入負(fù)壓管底速度過快過猛，造成紅細(xì)胞相互撞擊，導(dǎo)致紅細(xì)胞破裂，標(biāo)本溶血如負(fù)壓不夠、漏氣或抗凝劑劑量不足，使血流緩慢、間斷造成溶血。采血量不足管內(nèi)仍存有真空而導(dǎo)致溶血。 在標(biāo)本混勻過程中，操作者用力過猛，血細(xì)胞破壞可致溶血；選擇采血針頭口徑過小、血流 不暢也易造成溶血。2、標(biāo)本凝固我們所謂的“標(biāo)本凝固”：指使用抗凝管采血后，仍出現(xiàn)肉眼可見的血凝塊，或者顯微鏡下可見微小凝塊。頁腳標(biāo)本凝固造成的后果肉眼

5、可見凝塊：若需檢測血漿，標(biāo)本中肉眼可見凝塊導(dǎo)致標(biāo)本無法檢測。肉眼不可見微小凝塊：標(biāo)本中肉眼不可見微小凝塊，主要影響血液學(xué)檢查如血小板計(jì)數(shù)含量減少甚至無法檢出， 血沉加快，血FIB和APTT延長甚至無法檢出， 嚴(yán)重假性偏低，PT氨升高。造成標(biāo)本凝固的常見原因抽血困難：危重癥病人，或患者意識障礙，病患兒緊張不予配合，操作者往往長時(shí)間緊造成局部血液濃縮或激活凝血系統(tǒng)造成標(biāo)本尋找穿刺點(diǎn)，并反復(fù)拍打穿刺部位，扎壓脈帶，肉眼不可見微小凝塊。采血血流不暢、采血后未充分混勻標(biāo)本易造成血液凝固。新生兒、妊娠、腎病綜合征患者大多處于高凝狀態(tài)，如采血時(shí)間過長易造成血液凝固。3.米血量不足采血量不足的后果， 采血量不

6、足對需要血清量較多的項(xiàng)目（如性激素、普通生化、甲狀腺激素、感染四項(xiàng)） 導(dǎo)致申請項(xiàng)目無法完成或復(fù)查，特別是新生兒血液中血清量相對較少，必須足量采血。頁腳頁眉 使用不含抗凝劑的真空采血管時(shí)，采血量少，管內(nèi)負(fù)壓殘留易導(dǎo)致血細(xì)胞破碎，造成溶血， 溶血后果如前所述。 使用含有抗凝劑的采血管時(shí)，采血量不足，抗凝劑相對過量， 對結(jié)果造成不同程度影響，如：凝血功能檢查（藍(lán)頭管）采血量不足，導(dǎo)致PT和APTT延長；血沉檢測（黑頭管）采血量不足，導(dǎo)致血沉加快，且無法使用自動血沉儀進(jìn)行檢測。 血培養(yǎng)采血量不足，可能造成陽性率降低。采血量不足的原因兒童和嬰幼兒采血難度大，很多時(shí)候需同時(shí)采集多管標(biāo)本，迫于家屬壓力，導(dǎo)致

7、未執(zhí)行規(guī)范 操作，采血量不足。如采集者對各類檢驗(yàn)所需采血量相關(guān)知識未系統(tǒng)學(xué)習(xí)，僅按經(jīng)驗(yàn)執(zhí)行，易導(dǎo)致采血量不足。4 .米血量過多使用含有抗凝劑的采血管時(shí)，采血量過多，抗凝劑相對不足，血液中容易出現(xiàn)微凝血塊影響檢測，常見如：PLT明顯降低；PT和APTT延長甚至無法測出；F舊降低；血沉加快。采血量過多的原因采血過程中，多管采血換管或拔針不及時(shí)。 某些采集者采血時(shí)未警惕輸液后由于血循環(huán)量增加，壓力增強(qiáng)，或?qū)Ω黝悪z驗(yàn)所需采血量相 關(guān)知識未系統(tǒng)學(xué)習(xí)長期不更新，僅按經(jīng)驗(yàn)執(zhí)行，導(dǎo)致采血量過量。5 .采血管選擇錯(cuò)誤采血管選擇錯(cuò)誤的后果血常規(guī)檢測必須使用EDTA-K2抗凝管（紫頭管）。如誤用肝素抗凝管（綠頭管）

8、，會導(dǎo)致白細(xì)胞聚集，計(jì)數(shù)偏低，更不利于白細(xì)胞分類；如誤用分離膠黃頭管，會導(dǎo)致血液凝固無法檢測。凝血功能檢測必須使用1:9枸檬酸鈉抗凝管（藍(lán)頭管）。如誤用1:4枸檬酸鈉抗凝管（黑頭管），EDTA-K2 抗凝管（紫頭管），肝素抗凝管（綠頭管），可使PT和APTT顯著延長。生化常規(guī)項(xiàng)目頁腳頁眉須采用血清作為測定標(biāo)本（分離膠黃頭管）。如誤用EDTA-K2抗凝（紫頭管）血用于檢測，可使血鉀升高數(shù)倍，并導(dǎo)致血鈣、鎂無法木測，ALP、CK檢測值偏低；如誤用枸檬酸鹽抗凝管（藍(lán) 頭管或黑頭管），可使AMY、CK、ALP等酶活性降低，測定值降低。血沉檢測必須使用1:4枸檬酸鈉抗凝管（黑頭管）。如誤用分離膠黃頭管，

9、血液凝固使檢測值減慢。 溶血全套檢測必須同時(shí)使用肝素抗凝管（綠頭管）和分離膠黃頭管。如只抽一管，導(dǎo)致檢測項(xiàng)目不完全。如使用其他抗凝劑，則影響紅細(xì)胞滲透脆性結(jié)果無法檢測。血培養(yǎng)檢測血培養(yǎng)必須使用專用培養(yǎng)瓶。憑條碼至檢驗(yàn)科細(xì)菌室領(lǐng)取。注意：兒童請領(lǐng)取兒童專用培養(yǎng)瓶（粉 紅色頭）；成人請領(lǐng)取成人用培養(yǎng)瓶（藍(lán)色頭）采血管選擇錯(cuò)誤的原因如對各類檢驗(yàn)所需采血管相關(guān)知識未系統(tǒng)學(xué)習(xí)長期不更新，僅按經(jīng)驗(yàn)執(zhí)行，易導(dǎo)致采血管選擇錯(cuò)誤。6 .標(biāo)本儲存和運(yùn)送不當(dāng)（1）膽紅素檢測需避光運(yùn)送，光照可導(dǎo)致膽紅素分解使檢測值降低。（2）電解質(zhì) 檢測需采樣后立即送檢，否則可能導(dǎo)致血鉀升高。（3）血氨 檢測需采集至滿管，立即送檢。

10、（4）大便常規(guī)和尿常規(guī)采樣后需注意環(huán)境溫度，并在1小時(shí)內(nèi)送檢。溫度超過25 c須半小時(shí)內(nèi)送檢，否則易導(dǎo)致致病菌及細(xì)胞等有形成分破壞，雜菌生長。（5）白帶常規(guī)、細(xì)菌培養(yǎng)標(biāo)本采集后立即保溫送檢，否則可能導(dǎo)致假陰性。（6）標(biāo)本管過度振蕩可造成溶血。（7）樣本管破裂或管蓋不嚴(yán)標(biāo)本溢出，造成生物安全隱患，標(biāo)本無法檢測。標(biāo)本儲存和運(yùn)送不當(dāng)?shù)脑?如對標(biāo)本運(yùn)送的知識從未進(jìn)行系統(tǒng)學(xué)習(xí)以致長期忽視，或者直接交給未受過正常培訓(xùn)的工人，或家屬運(yùn)送則容易導(dǎo)致錯(cuò)誤。 某些護(hù)理人員習(xí)慣一次性大批量運(yùn)送各類標(biāo)本，而運(yùn)送工具或過小，或不符合生物安全要求,運(yùn)送中的擠壓、碰撞或顛簸直接對標(biāo)本造成破壞或交叉污染。頁腳頁眉7 .條碼

11、-標(biāo)本對應(yīng)錯(cuò)誤條碼信息為A病患，標(biāo)本采集實(shí)為 B病患，導(dǎo)致檢驗(yàn)科出具錯(cuò)誤結(jié)果，臨床醫(yī)生得到錯(cuò)誤的提 示，導(dǎo)致嚴(yán)重的后果，甚至是醫(yī)療事故。第二部分臨床采集手冊的使用1 .目的：正確采集標(biāo)本，做好分析前質(zhì)量控制，保證檢驗(yàn)結(jié)果準(zhǔn)確可靠。2 .使用范圍：該手冊適用于臨床護(hù)理人員采集標(biāo)本。3 .職責(zé)：臨床護(hù)理人員須熟知標(biāo)本的采集、貯存和運(yùn)送過程中涉及的技術(shù)要求和注意事項(xiàng)，保 證實(shí)驗(yàn)結(jié)果準(zhǔn)確可靠。4 .臨床樣本采集及運(yùn)送（一）血液標(biāo)本采集及運(yùn)送靜脈采血流程：患者準(zhǔn)備-準(zhǔn)備與信息核對f 選擇靜脈-扎止血帶-消毒-穿刺- 接真空管-拔針和按壓穿刺點(diǎn)-廢棄物處理采血注意事項(xiàng)1）使用壓脈帶來初步尋找血管時(shí)不能在一

12、個(gè)局部綁緊超過1分鐘。消毒完成后，切不能再用手指去摸找靜脈，穿刺有困難者，摸找靜脈后應(yīng)該再消毒。2）采血過程中，確保病人的手或穿刺的部位向下放，防止血液倒流或回流， 避免輸液同側(cè)采血。3）采集血培養(yǎng)標(biāo)本，嚴(yán)格無菌操作避免污染，并采集足夠量。4）避免采血操作不當(dāng)引起的溶血、血液凝塊：5）如采血后發(fā)現(xiàn)抗凝管或采血量錯(cuò)誤，切忌互相傾倒血液。6）遇嬰幼兒需要頸靜脈穿刺時(shí)，注意動作輕巧。頸靜脈穿刺要注意嬰幼兒呼吸及表情，發(fā)現(xiàn)有 異樣改變，及時(shí)停止操作。頸靜脈穿刺后切不能用力按壓穿刺孔。7）如有暈針、暈血病人，要注意安全，做好保護(hù)工作。8）血液標(biāo)本采集后在規(guī)定時(shí)間內(nèi)采用專用轉(zhuǎn)運(yùn)盒運(yùn)輸送檢。（二）尿標(biāo)本采樣

13、及運(yùn)送1）將條碼正確貼于容器側(cè)面。2）清潔標(biāo)本采集部位：應(yīng)用肥皂洗手、清潔外陰或尿道口及其周圍皮膚。避免污染：應(yīng)避頁腳頁眉免月經(jīng)、陰道分泌物、包皮垢、糞便、清潔劑等各種物質(zhì)污染，不能從尿布或便池內(nèi)收集標(biāo)本。3）留取中段尿或?qū)颉?）使用合格容器：不能用不清潔的或吸水的容器。5） 24小時(shí)尿液檢查，需正確收集24小時(shí)內(nèi)的全部尿液（如早上8點(diǎn)排盡尿液同時(shí)開始計(jì)時(shí)，收集至次日早上 8點(diǎn)的24小時(shí)內(nèi)的所有尿液，叮囑患者次日早上8點(diǎn)必須排尿一次并計(jì)入24小時(shí)所有尿液中），由護(hù)理人員準(zhǔn)確測量尿量并混勻后取尿杯半杯混合尿液送至檢驗(yàn)科，如有需 要在檢驗(yàn)科指導(dǎo)下合理使用防腐劑。6）常規(guī)尿液檢查的標(biāo)本量至少為20

14、ml （尿杯半杯），其他尿液檢查為 10ml。7）尿常規(guī)檢測在尿液標(biāo)本采集后2小時(shí)內(nèi)送檢（三）糞便標(biāo)本采集及運(yùn)送1）應(yīng)取新鮮糞便，盛于潔凈、干燥無吸水性的容器內(nèi)，不得混有尿液、水或其它物質(zhì)，不能使用尿布、紙張、棉簽等吸水性材料包裹糞便。2）采集標(biāo)本應(yīng)用干凈竹簽選取含有膿血、粘液、豚狀等可疑病變成分處的糞便。外觀無異常的糞便需從表面、深處及糞端多處取材，其量約為蠶豆大小（5g）,稀水便留取2-3ml （一次性小便杯小半杯）。3）糞便標(biāo)本采集后 1h內(nèi)必須送檢，查阿米巴滋養(yǎng)體時(shí)需立即送檢。五、檢驗(yàn)科拒收標(biāo)本準(zhǔn)則1、標(biāo)識不準(zhǔn)確1）盛標(biāo)本容器上無標(biāo)識或標(biāo)識不清2）標(biāo)本容器上標(biāo)簽或條形碼與申請單上條形碼信息不符3）無申請單或申請單上信息不全頁腳頁眉正確張貼.未符觀察窗條碼橫貼7條碼信息不全川溶血全套條碼易