醫(yī)學(xué)倫理學(xué)：生物醫(yī)學(xué)研究倫理

1、生物醫(yī)學(xué)研究倫理一、醫(yī)學(xué)研究人員的行為規(guī)范醫(yī)學(xué)研究人員的行為規(guī)范目的明確，動(dòng)機(jī)純正目的明確，動(dòng)機(jī)純正獻(xiàn)身科學(xué)，造福人類獻(xiàn)身科學(xué)，造福人類實(shí)事求是，一絲不茍實(shí)事求是，一絲不茍團(tuán)結(jié)協(xié)作，互相支持團(tuán)結(jié)協(xié)作，互相支持戒驕戒躁，勇于探索戒驕戒躁，勇于探索 指導(dǎo)性文件： 紐倫堡法典 赫爾辛基宣言 設(shè)計(jì)人的生物醫(yī)學(xué)研究的國(guó)際倫理準(zhǔn)則 衛(wèi)生部涉及人體的生物醫(yī)學(xué)研究倫理審查辦法（試行） 國(guó)家藥品監(jiān)督管理局：藥品臨床試驗(yàn)管理規(guī)范 在食道癌手術(shù)后放射療法是否有效的問題歷經(jīng)三在食道癌手術(shù)后放射療法是否有效的問題歷經(jīng)三十年的爭(zhēng)論仍未達(dá)成任何共識(shí)，原因是僅對(duì)少數(shù)十年的爭(zhēng)論仍未達(dá)成任何共識(shí)，原因是僅對(duì)少數(shù)病人進(jìn)行過(guò)短期的研

2、究，缺乏充分的證據(jù)說(shuō)明病病人進(jìn)行過(guò)短期的研究，缺乏充分的證據(jù)說(shuō)明病人真正能夠從手術(shù)后放射療法中獲益，即使能夠人真正能夠從手術(shù)后放射療法中獲益，即使能夠獲益，那么這種獲益有多大也是未知之?dāng)?shù)。獲益，那么這種獲益有多大也是未知之?dāng)?shù)。 從從1986到到1997年間，北京一家頗負(fù)盛名的癌癥年間，北京一家頗負(fù)盛名的癌癥醫(yī)院的研究人員和醫(yī)生，開展了一項(xiàng)前瞻性研究醫(yī)院的研究人員和醫(yī)生，開展了一項(xiàng)前瞻性研究計(jì)劃以確定手術(shù)后放療的治療價(jià)值。為數(shù)達(dá)計(jì)劃以確定手術(shù)后放療的治療價(jià)值。為數(shù)達(dá)485名的食道癌病人在做過(guò)完全切除手術(shù)后加入了這名的食道癌病人在做過(guò)完全切除手術(shù)后加入了這項(xiàng)研究。這項(xiàng)研究。這485名病人被隨機(jī)地分

3、成兩組。其中名病人被隨機(jī)地分成兩組。其中有有275名只接受手術(shù)治療，剩下的名只接受手術(shù)治療，剩下的210名病人既接名病人既接受手術(shù)治療，也接受放射治療。放射治療在手術(shù)受手術(shù)治療，也接受放射治療。放射治療在手術(shù)3至至4周后開始。周后開始。 病人被告知他們參加一項(xiàng)試驗(yàn)性治療。每個(gè)病人病人被告知他們參加一項(xiàng)試驗(yàn)性治療。每個(gè)病人都有權(quán)選擇是否只接受手術(shù)治療，還是既接受手都有權(quán)選擇是否只接受手術(shù)治療，還是既接受手術(shù)治療，也接受放射治療。研究開始時(shí)并未有任術(shù)治療，也接受放射治療。研究開始時(shí)并未有任何倫理審查，當(dāng)時(shí)在中國(guó)還沒有要求對(duì)研究計(jì)劃何倫理審查，當(dāng)時(shí)在中國(guó)還沒有要求對(duì)研究計(jì)劃進(jìn)行倫理審查，也還沒有成立

4、倫理審查委員會(huì)。進(jìn)行倫理審查，也還沒有成立倫理審查委員會(huì)。這項(xiàng)研究的結(jié)果表明只接受手術(shù)治療的病人五年這項(xiàng)研究的結(jié)果表明只接受手術(shù)治療的病人五年的存活率總共為的存活率總共為32%，相比之下，接受手術(shù)加放，相比之下，接受手術(shù)加放射治療的病人的存活率達(dá)射治療的病人的存活率達(dá)41%，而那些第三期病，而那些第三期病人接受這兩種療法的存活率分別為人接受這兩種療法的存活率分別為14%和和35%。 作者最后將研究結(jié)果寫成論文遞交給一家頗有名作者最后將研究結(jié)果寫成論文遞交給一家頗有名氣的美國(guó)醫(yī)學(xué)雜志。氣的美國(guó)醫(yī)學(xué)雜志。絕育和流產(chǎn)絕育和流產(chǎn)”，“不講知情同意不講知情同意”，似，似乎科學(xué)家沒有做到知情同意可以理解。

5、因此，雜乎科學(xué)家沒有做到知情同意可以理解。因此，雜志決定發(fā)表這篇文章，但同時(shí)要發(fā)表評(píng)論，指出志決定發(fā)表這篇文章，但同時(shí)要發(fā)表評(píng)論，指出論文不符合倫理。論文不符合倫理?！眴柌∪耸中g(shù)問病人手術(shù)后愿意再做放療還是不做。說(shuō)這項(xiàng)研究不符合倫后愿意再做放療還是不做。說(shuō)這項(xiàng)研究不符合倫理，她表示委屈：理，她表示委屈：“我們一心一意為病人著想，我們一心一意為病人著想，希望找到更好的治療辦法。怎么不合倫理呢？希望找到更好的治療辦法。怎么不合倫理呢？”經(jīng)向該醫(yī)院倫理審查委員會(huì)了解，該項(xiàng)研究計(jì)劃經(jīng)向該醫(yī)院倫理審查委員會(huì)了解，該項(xiàng)研究計(jì)劃開始時(shí)還沒有要求建立倫理審查委員會(huì)和進(jìn)行倫開始時(shí)還沒有要求建立倫理審查委員會(huì)和進(jìn)

6、行倫理審查，后來(lái)倫理審查委員會(huì)成立了也沒有補(bǔ)充理審查，后來(lái)倫理審查委員會(huì)成立了也沒有補(bǔ)充審查這個(gè)研究方案，因?yàn)樗麄冎粚彶閲?guó)際研究項(xiàng)審查這個(gè)研究方案，因?yàn)樗麄冎粚彶閲?guó)際研究項(xiàng)目。目。 問題：?jiǎn)栴}：1、試驗(yàn)性治療與評(píng)估新療法的研究有什、試驗(yàn)性治療與評(píng)估新療法的研究有什么不同？么不同？ 2、說(shuō)這項(xiàng)研究、說(shuō)這項(xiàng)研究“不符合倫理不符合倫理”是否合適？第一是否合適？第一作者的委屈是否有道理？作者的委屈是否有道理？ 3、在、在20世紀(jì)八十年代，中國(guó)并未要求知情同意世紀(jì)八十年代，中國(guó)并未要求知情同意和倫理審查。我們是否可以用目前在美國(guó)實(shí)行的和倫理審查。我們是否可以用目前在美國(guó)實(shí)行的倫理標(biāo)準(zhǔn)來(lái)評(píng)判這一為期倫理標(biāo)

7、準(zhǔn)來(lái)評(píng)判這一為期12年的研究不合乎倫理？年的研究不合乎倫理？ 4、該研究的科學(xué)性很高和研究成果的意義很大，、該研究的科學(xué)性很高和研究成果的意義很大，是否就可以不必計(jì)較知情同意上的不足？是否就可以不必計(jì)較知情同意上的不足？ 5、在此案例中，病人未被告知他們參加的是一、在此案例中，病人未被告知他們參加的是一項(xiàng)前瞻性研究，這使他們受到了什么樣的傷害？項(xiàng)前瞻性研究，這使他們受到了什么樣的傷害？6、該院倫理審查委員會(huì)現(xiàn)在仍只審查國(guó)際項(xiàng)目，、該院倫理審查委員會(huì)現(xiàn)在仍只審查國(guó)際項(xiàng)目，不審查國(guó)內(nèi)項(xiàng)目，對(duì)不對(duì)？不審查國(guó)內(nèi)項(xiàng)目，對(duì)不對(duì)？ 7、該美國(guó)雜志的做法有無(wú)問題？該主編是否應(yīng)、該美國(guó)雜志的做法有無(wú)問題？該主編

8、是否應(yīng)該給中國(guó)作者一個(gè)機(jī)會(huì)以回應(yīng)那些批評(píng)？該給中國(guó)作者一個(gè)機(jī)會(huì)以回應(yīng)那些批評(píng)？二、醫(yī)學(xué)研究的倫理要求二、醫(yī)學(xué)研究的倫理要求 （一）人體實(shí)驗(yàn)的道德原則（一）人體實(shí)驗(yàn)的道德原則 有利于醫(yī)學(xué)和社會(huì)的發(fā)展有利于醫(yī)學(xué)和社會(huì)的發(fā)展 受試者知情同意受試者知情同意 維護(hù)受試者利益維護(hù)受試者利益 嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目茖W(xué)態(tài)度嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目茖W(xué)態(tài)度 （二）受試者的選擇（二）受試者的選擇對(duì)受試者的負(fù)擔(dān)和受益要公平分配對(duì)受試者的負(fù)擔(dān)和受益要公平分配特別關(guān)照參加試驗(yàn)的弱勢(shì)人群的權(quán)益特別關(guān)照參加試驗(yàn)的弱勢(shì)人群的權(quán)益（三）資料的保密（三）資料的保密對(duì)研究資料嚴(yán)加保密對(duì)研究資料嚴(yán)加保密醫(yī)師與患者之間的保密醫(yī)師與患者之間的保密研究者與受試者之間的保

9、密研究者與受試者之間的保密（四）意外損傷的賠償（四）意外損傷的賠償因參加試驗(yàn)而意外損傷者有權(quán)獲得公平因參加試驗(yàn)而意外損傷者有權(quán)獲得公平的賠償?shù)馁r償死亡者家屬有權(quán)獲得賠償死亡者家屬有權(quán)獲得賠償可預(yù)見的不良反應(yīng)不在賠償之列可預(yù)見的不良反應(yīng)不在賠償之列（五）審查程序（五）審查程序研究前必須交倫理委員會(huì)審查研究前必須交倫理委員會(huì)審查獲得倫理委員會(huì)批準(zhǔn)后方可開始研究獲得倫理委員會(huì)批準(zhǔn)后方可開始研究三、生物醫(yī)學(xué)研究設(shè)計(jì)中的倫理問題 設(shè)計(jì)中的基本倫理要求：設(shè)計(jì)中的基本倫理要求： 1.研究項(xiàng)目所要回答的問題應(yīng)該符合受試者及受試者地區(qū)研究項(xiàng)目所要回答的問題應(yīng)該符合受試者及受試者地區(qū)或國(guó)家的健康需要?；驀?guó)家的健康

10、需要。 2.研究項(xiàng)目的設(shè)計(jì)必須符合公認(rèn)的科學(xué)原則，必須以科學(xué)研究項(xiàng)目的設(shè)計(jì)必須符合公認(rèn)的科學(xué)原則，必須以科學(xué)文獻(xiàn)提供的全部知識(shí)、充分的實(shí)驗(yàn)室工作和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)為文獻(xiàn)提供的全部知識(shí)、充分的實(shí)驗(yàn)室工作和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)為基礎(chǔ)。基礎(chǔ)。 原創(chuàng)型研究必須有充分的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)基礎(chǔ)和文獻(xiàn)檢索資料 藥物的生物利用度、代謝、劑量和相應(yīng)的毒性和不良反應(yīng) 藥物的畸變作用和對(duì)妊娠的影響 全面詳盡的文獻(xiàn)檢索，不能遺漏任何主要的不良反應(yīng) 3.受試者的入選和排除標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)該符合利益和負(fù)擔(dān)公平分配受試者的入選和排除標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)該符合利益和負(fù)擔(dān)公平分配的原則的原則注意研究人群選擇中的生物學(xué)因素，如種族的易感性和在疾病表現(xiàn)方面的特殊性等，使所選擇的人群與

11、研究目的相適應(yīng)并具有代表性。注意研究人群選擇的社會(huì)因素，注意利益和負(fù)擔(dān)的公平分配，不應(yīng)不恰當(dāng)?shù)厥褂么嗳跞巳哼x擇時(shí)不能隨意把兒童和老人與孕婦排除在外，使其不能分享研究的利益嚴(yán)格按照流行病學(xué)原則選擇研究個(gè)體4.研究設(shè)計(jì)應(yīng)采取隨機(jī)對(duì)照方法。對(duì)照藥物的選研究設(shè)計(jì)應(yīng)采取隨機(jī)對(duì)照方法。對(duì)照藥物的選擇應(yīng)該充分考慮到安全有效原則。擇應(yīng)該充分考慮到安全有效原則。5.研究設(shè)計(jì)應(yīng)就如何取得受試者的知情同意做出研究設(shè)計(jì)應(yīng)就如何取得受試者的知情同意做出具體規(guī)定具體規(guī)定(特別是在發(fā)展中國(guó)家或貧困邊遠(yuǎn)地區(qū)特別是在發(fā)展中國(guó)家或貧困邊遠(yuǎn)地區(qū))，包括研究過(guò)程中獲得知情同意的程序和監(jiān)督措施。包括研究過(guò)程中獲得知情同意的程序和監(jiān)督措

12、施。6.對(duì)于研究中的利益和風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)進(jìn)行認(rèn)真的倫理學(xué)分析，對(duì)于研究中的利益和風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)進(jìn)行認(rèn)真的倫理學(xué)分析，力求做到風(fēng)險(xiǎn)最小化和利益最大化。設(shè)計(jì)中應(yīng)盡可能包力求做到風(fēng)險(xiǎn)最小化和利益最大化。設(shè)計(jì)中應(yīng)盡可能包括降低風(fēng)險(xiǎn)的措施以及實(shí)驗(yàn)進(jìn)程中對(duì)受試者風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行定括降低風(fēng)險(xiǎn)的措施以及實(shí)驗(yàn)進(jìn)程中對(duì)受試者風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行定期監(jiān)督的計(jì)劃。期監(jiān)督的計(jì)劃。最低風(fēng)險(xiǎn)：對(duì)非治療性研究而言的，研究中預(yù)見的風(fēng)險(xiǎn)最低風(fēng)險(xiǎn)：對(duì)非治療性研究而言的，研究中預(yù)見的風(fēng)險(xiǎn)或傷害既不多見于也不大于對(duì)受試者的常規(guī)醫(yī)學(xué)或心理或傷害既不多見于也不大于對(duì)受試者的常規(guī)醫(yī)學(xué)或心理學(xué)檢查的風(fēng)險(xiǎn)。學(xué)檢查的風(fēng)險(xiǎn)。7.研究設(shè)計(jì)中應(yīng)含有保護(hù)個(gè)人隱私和資料研究設(shè)計(jì)中應(yīng)含有保護(hù)個(gè)

13、人隱私和資料保密的具體措施。保密的具體措施。8.在可能情況下，設(shè)計(jì)中應(yīng)說(shuō)明如果被實(shí)在可能情況下，設(shè)計(jì)中應(yīng)說(shuō)明如果被實(shí)驗(yàn)的干預(yù)措施證明有效，實(shí)驗(yàn)結(jié)束后應(yīng)向驗(yàn)的干預(yù)措施證明有效，實(shí)驗(yàn)結(jié)束后應(yīng)向東道主的受試者和其他人群提供該項(xiàng)干預(yù)東道主的受試者和其他人群提供該項(xiàng)干預(yù)措施。措施。 美國(guó)一家藥物公司打算對(duì)一種新的治療骨質(zhì)疏松癥的新美國(guó)一家藥物公司打算對(duì)一種新的治療骨質(zhì)疏松癥的新藥進(jìn)行藥進(jìn)行II期臨床試驗(yàn)，這種新藥是針對(duì)絕經(jīng)期后無(wú)骨折病期臨床試驗(yàn)，這種新藥是針對(duì)絕經(jīng)期后無(wú)骨折病史的骨質(zhì)疏松癥婦女患者的。受試者隨機(jī)分組服用安慰史的骨質(zhì)疏松癥婦女患者的。受試者隨機(jī)分組服用安慰劑或試驗(yàn)藥物三年。每年她們將接受全

14、面檢查、劑或試驗(yàn)藥物三年。每年她們將接受全面檢查、X光檢查，光檢查，癌癥篩查和骨密度掃描。在試驗(yàn)期間，所有用藥都免費(fèi)癌癥篩查和骨密度掃描。在試驗(yàn)期間，所有用藥都免費(fèi)提供。因?yàn)樵谥袊?guó)很容易招募到大批的受試者，所以這提供。因?yàn)樵谥袊?guó)很容易招募到大批的受試者，所以這個(gè)試驗(yàn)在中國(guó)進(jìn)行。個(gè)試驗(yàn)在中國(guó)進(jìn)行。 問題：?jiǎn)栴}： 1.在美國(guó)，這個(gè)研究因?yàn)槭褂冒参縿?duì)照組而被批評(píng)為不在美國(guó)，這個(gè)研究因?yàn)槭褂冒参縿?duì)照組而被批評(píng)為不合倫理。美國(guó)有幾種有效預(yù)防骨質(zhì)疏松癥的藥物合倫理。美國(guó)有幾種有效預(yù)防骨質(zhì)疏松癥的藥物（alendronate, raloxifene）作為標(biāo)準(zhǔn)治療，因此敦促研）作為標(biāo)準(zhǔn)治療，因此敦促研究人

15、員使用積極對(duì)照組，向該組成員提供一種標(biāo)準(zhǔn)治療。究人員使用積極對(duì)照組，向該組成員提供一種標(biāo)準(zhǔn)治療。在中國(guó)，這些標(biāo)準(zhǔn)治療藥物難以獲得，那么使用安慰劑在中國(guó)，這些標(biāo)準(zhǔn)治療藥物難以獲得，那么使用安慰劑對(duì)照是否合適？對(duì)照是否合適？ 與接受積極治療的對(duì)照相比，安慰劑對(duì)與接受積極治療的對(duì)照相比，安慰劑對(duì)照可使試驗(yàn)效率更高，所需受試者更少，試驗(yàn)期更短。照可使試驗(yàn)效率更高，所需受試者更少，試驗(yàn)期更短。2. 在中國(guó)，將沒有醫(yī)療保險(xiǎn)的婦女作為受試者是否合在中國(guó)，將沒有醫(yī)療保險(xiǎn)的婦女作為受試者是否合適？適？3.在征求知情同意的過(guò)程中，是否應(yīng)該將美國(guó)有預(yù)防骨在征求知情同意的過(guò)程中，是否應(yīng)該將美國(guó)有預(yù)防骨質(zhì)疏松癥的標(biāo)準(zhǔn)治

16、療告知受試者？質(zhì)疏松癥的標(biāo)準(zhǔn)治療告知受試者？4.如果證明該試驗(yàn)藥物能有效預(yù)防骨質(zhì)疏松癥，那么研如果證明該試驗(yàn)藥物能有效預(yù)防骨質(zhì)疏松癥，那么研究人員與其贊助者有哪些義務(wù)來(lái)對(duì)參與臨床試驗(yàn)的兩個(gè)究人員與其贊助者有哪些義務(wù)來(lái)對(duì)參與臨床試驗(yàn)的兩個(gè)組（試驗(yàn)組和對(duì)照組）的受試婦女提供該藥？組（試驗(yàn)組和對(duì)照組）的受試婦女提供該藥？5.研究人員應(yīng)該對(duì)受試者就目前已知的骨質(zhì)疏松癥的預(yù)研究人員應(yīng)該對(duì)受試者就目前已知的骨質(zhì)疏松癥的預(yù)防措施（如鍛煉，鈣的攝取）提供哪些咨詢服務(wù)？防措施（如鍛煉，鈣的攝?。┨峁┠男┳稍兎?wù)？6.如果對(duì)照組有一位受試者因?yàn)楣琴|(zhì)疏松癥而骨折，那如果對(duì)照組有一位受試者因?yàn)楣琴|(zhì)疏松癥而骨折，那么她

17、是否應(yīng)該退出研究、么她是否應(yīng)該退出研究、 接受積極治療以避免以后的接受積極治療以避免以后的骨折發(fā)生？骨折發(fā)生？7. 為了試圖發(fā)現(xiàn)易引起骨質(zhì)疏松癥骨折的基因，研究為了試圖發(fā)現(xiàn)易引起骨質(zhì)疏松癥骨折的基因，研究人員希望收集和冷凍血樣本以便今后進(jìn)行基因檢測(cè)。對(duì)人員希望收集和冷凍血樣本以便今后進(jìn)行基因檢測(cè)。對(duì)這部分研究有沒有倫理問題？這部分研究有沒有倫理問題？四、知情同意 （一）知情同意的倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)（一）知情同意的倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn) 向潛在的受試者充分提供信息 確認(rèn)受試者理解了所提供的信息 確保受試者是自愿同意參與研究 （二）弱勢(shì)人群的知情同意（二）弱勢(shì)人群的知情同意 弱勢(shì)人群：指在研究中易受傷害和缺乏自我保護(hù)

18、能力的人群。包括1.處于從屬地位的人處于從屬地位的人.2.處于某些強(qiáng)制性機(jī)構(gòu)管轄下而不具有法律行為能力處于某些強(qiáng)制性機(jī)構(gòu)管轄下而不具有法律行為能力的受試者的受試者.3.缺乏充分自主決定的行為能力和自我保護(hù)能力的受缺乏充分自主決定的行為能力和自我保護(hù)能力的受試者試者.4.社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位低下的人群社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位低下的人群.（三）知情同意書和知情同意過(guò)程（三）知情同意書和知情同意過(guò)程 口頭同意和書面同意口頭同意和書面同意 （四）研究過(guò)程中的知情同意（四）研究過(guò)程中的知情同意 當(dāng)研究過(guò)程發(fā)生實(shí)質(zhì)性改變時(shí) 當(dāng)研究項(xiàng)目結(jié)束時(shí)就已經(jīng)獲得可能影響受試者知情同意態(tài)度的研究結(jié)果時(shí) 出現(xiàn)了有可能影響對(duì)研究產(chǎn)品的風(fēng)險(xiǎn)利益

19、評(píng)估的新文獻(xiàn)資料時(shí) 出現(xiàn)了有可能影響研究項(xiàng)目的其他新的診斷、治療、預(yù)防方法時(shí) 案例：社區(qū)同意案例：社區(qū)同意 一所大學(xué)的研究人員去南方某個(gè)山區(qū)農(nóng)村進(jìn)行研一所大學(xué)的研究人員去南方某個(gè)山區(qū)農(nóng)村進(jìn)行研究，以評(píng)估大劑量的維生素究，以評(píng)估大劑量的維生素A對(duì)治療當(dāng)?shù)匚鍤q以對(duì)治療當(dāng)?shù)匚鍤q以下兒童腹瀉及急性呼吸道感染的療效。在當(dāng)?shù)刈逑聝和篂a及急性呼吸道感染的療效。在當(dāng)?shù)刈彘L(zhǎng)仍然有很大的權(quán)力和威望，他們往往被選為村長(zhǎng)仍然有很大的權(quán)力和威望，他們往往被選為村長(zhǎng)。研究人員首先向族長(zhǎng)講明研究的目的，研究長(zhǎng)。研究人員首先向族長(zhǎng)講明研究的目的，研究的方法和程序，對(duì)兒童和家庭的利益，可能的風(fēng)的方法和程序，對(duì)兒童和家庭的利益

20、，可能的風(fēng)險(xiǎn)（實(shí)際上該研究的風(fēng)險(xiǎn)很小）等。族長(zhǎng)（同時(shí)險(xiǎn)（實(shí)際上該研究的風(fēng)險(xiǎn)很?。┑?。族長(zhǎng)（同時(shí)又是村長(zhǎng)）和村委會(huì)均表示同意在他們村子進(jìn)行又是村長(zhǎng)）和村委會(huì)均表示同意在他們村子進(jìn)行此項(xiàng)研究。族長(zhǎng)召集全體村民開會(huì)，告知即將開此項(xiàng)研究。族長(zhǎng)召集全體村民開會(huì)，告知即將開始的研究工作。在會(huì)上，研究人員向村民們說(shuō)明始的研究工作。在會(huì)上，研究人員向村民們說(shuō)明了此項(xiàng)研究并且回答了村民提出的所有問題。了此項(xiàng)研究并且回答了村民提出的所有問題。 在說(shuō)明和解答疑問以后，族長(zhǎng)和村委會(huì)開了個(gè)短在說(shuō)明和解答疑問以后，族長(zhǎng)和村委會(huì)開了個(gè)短會(huì)，最后決定同意該大學(xué)研究人員在們說(shuō)明了此會(huì)，最后決定同意該大學(xué)研究人員在們說(shuō)明了此項(xiàng)研

21、究并且回答了村民提出的所有問題。在說(shuō)明項(xiàng)研究并且回答了村民提出的所有問題。在說(shuō)明和解答疑問以后，族長(zhǎng)和村委會(huì)開了個(gè)短會(huì)，最和解答疑問以后，族長(zhǎng)和村委會(huì)開了個(gè)短會(huì)，最后決定同意該大學(xué)研究人員在村子里開展這項(xiàng)研后決定同意該大學(xué)研究人員在村子里開展這項(xiàng)研 究。此后不久，該項(xiàng)目的主要研究者（究。此后不久，該項(xiàng)目的主要研究者（PI）及其）及其他研究工作人員開始挨家挨戶訪問，征求家長(zhǎng)的他研究工作人員開始挨家挨戶訪問，征求家長(zhǎng)的知情同意以允許其子女加入該研究項(xiàng)目，成為受知情同意以允許其子女加入該研究項(xiàng)目，成為受試者，并在印好的知情同意書上簽字。孩子的家試者，并在印好的知情同意書上簽字。孩子的家長(zhǎng)（訪問時(shí)在家

22、的多為孩子的母親）表示既然族長(zhǎng)（訪問時(shí)在家的多為孩子的母親）表示既然族長(zhǎng)已經(jīng)同意，她們就無(wú)須再簽任何文件了。長(zhǎng)已經(jīng)同意，她們就無(wú)須再簽任何文件了。 這些母親們對(duì)研究工作人員解釋說(shuō)，她們這些母親們對(duì)研究工作人員解釋說(shuō)，她們通常不簽任何文件，她們也根本不讀文件通常不簽任何文件，她們也根本不讀文件上寫的是什么，她們只有她的前輩告訴她上寫的是什么，她們只有她的前輩告訴她的簽字后的痛苦經(jīng)歷。第二天，族長(zhǎng)召見的簽字后的痛苦經(jīng)歷。第二天，族長(zhǎng)召見了研究人員，說(shuō)既然族長(zhǎng)和村委會(huì)已經(jīng)批了研究人員，說(shuō)既然族長(zhǎng)和村委會(huì)已經(jīng)批準(zhǔn)他們開展這項(xiàng)研究，再征求每個(gè)人的簽準(zhǔn)他們開展這項(xiàng)研究，再征求每個(gè)人的簽名是多此一舉，也令人

23、難以接受。也就是名是多此一舉，也令人難以接受。也就是說(shuō)，有了族長(zhǎng)和村委會(huì)的同意就已足夠了。說(shuō)，有了族長(zhǎng)和村委會(huì)的同意就已足夠了。而當(dāng)研究人員向族長(zhǎng)解釋，根據(jù)要求他們而當(dāng)研究人員向族長(zhǎng)解釋，根據(jù)要求他們必須獲得每個(gè)受試者或其監(jiān)護(hù)人（家長(zhǎng)）必須獲得每個(gè)受試者或其監(jiān)護(hù)人（家長(zhǎng)）在知情同意書上的簽字。族長(zhǎng)說(shuō)，如果他在知情同意書上的簽字。族長(zhǎng)說(shuō)，如果他們一味堅(jiān)持這樣做的話，那就只能離開這們一味堅(jiān)持這樣做的話，那就只能離開這個(gè)村子，到別的地方去。個(gè)村子，到別的地方去。 問題：?jiǎn)栴}： 1. 族長(zhǎng)是否可以和應(yīng)該為他們的社區(qū)和社區(qū)每個(gè)族長(zhǎng)是否可以和應(yīng)該為他們的社區(qū)和社區(qū)每個(gè)成員提供知情同意？在這種情況下，每個(gè)成

24、員的成員提供知情同意？在這種情況下，每個(gè)成員的知情同意是否就不重要了？知情同意是否就不重要了？ 2. 知情同意的要求是否應(yīng)該根據(jù)不同的文化而有知情同意的要求是否應(yīng)該根據(jù)不同的文化而有所不同所不同? 還是它應(yīng)該是一條不可動(dòng)搖的普遍原則？還是它應(yīng)該是一條不可動(dòng)搖的普遍原則？ 3. 是否存在不需要知情同意的情況？在哪些情況是否存在不需要知情同意的情況？在哪些情況下可以免除知情同意？下可以免除知情同意？ 4. 知情同意是保護(hù)研究者還是保護(hù)受試者？知情同意是保護(hù)研究者還是保護(hù)受試者？ 5. 應(yīng)該如何解決上述案例中出現(xiàn)的僵局？研究人應(yīng)該如何解決上述案例中出現(xiàn)的僵局？研究人員應(yīng)該離開，還是應(yīng)該放棄獲得個(gè)人的

25、知情同意？員應(yīng)該離開，還是應(yīng)該放棄獲得個(gè)人的知情同意？ 案例：葉酸預(yù)防神經(jīng)管缺陷的研究案例：葉酸預(yù)防神經(jīng)管缺陷的研究 北京一醫(yī)科大學(xué)與美國(guó)有關(guān)機(jī)構(gòu)在中國(guó)北京一醫(yī)科大學(xué)與美國(guó)有關(guān)機(jī)構(gòu)在中國(guó)神經(jīng)管缺陷高發(fā)的兩個(gè)縣合作研究不同劑神經(jīng)管缺陷高發(fā)的兩個(gè)縣合作研究不同劑量的葉酸、以及葉酸與多種維生素不同組量的葉酸、以及葉酸與多種維生素不同組合對(duì)預(yù)防神經(jīng)管缺陷的效果。業(yè)已有證據(jù)合對(duì)預(yù)防神經(jīng)管缺陷的效果。業(yè)已有證據(jù)證明，葉酸是有效的，對(duì)孕婦或胎兒沒有證明，葉酸是有效的，對(duì)孕婦或胎兒沒有已知的危害。受試者是已婚或懷孕的青年已知的危害。受試者是已婚或懷孕的青年婦女。她們及其丈夫大多數(shù)是初中畢業(yè)。婦女。她們及其丈夫

26、大多數(shù)是初中畢業(yè)。研究人員給她們及其丈夫放一盤錄像帶，研究人員給她們及其丈夫放一盤錄像帶，提供有關(guān)的信息，包括研究的目的、程序、提供有關(guān)的信息，包括研究的目的、程序、可能的風(fēng)險(xiǎn)和后果。在制作這盤錄像帶以可能的風(fēng)險(xiǎn)和后果。在制作這盤錄像帶以前在訪談中發(fā)現(xiàn)受試者對(duì)前在訪談中發(fā)現(xiàn)受試者對(duì)“實(shí)驗(yàn)實(shí)驗(yàn)”和和 “研究研究”這些詞非常反感，所以在錄像帶中用的這些詞非常反感，所以在錄像帶中用的用的詞是用的詞是“觀察藥物效果觀察藥物效果”。同時(shí)也指出對(duì)參加。同時(shí)也指出對(duì)參加研究的受試者將提供相關(guān)的醫(yī)療保健服務(wù)研究的受試者將提供相關(guān)的醫(yī)療保健服務(wù)(實(shí)際上實(shí)際上提供的服務(wù)要超過(guò)未參加研究的人所享有的提供的服務(wù)要超過(guò)

27、未參加研究的人所享有的)。受。受試者可以自愿參加，也可以拒絕參加，可以隨時(shí)試者可以自愿參加，也可以拒絕參加，可以隨時(shí)退出，也可以退出后重新參加，而保證不會(huì)受到退出，也可以退出后重新參加，而保證不會(huì)受到歧視。錄像帶放完后，要求她們及其丈夫回家與歧視。錄像帶放完后，要求她們及其丈夫回家與家人（尤其是和婆婆）商量，然后向鄉(xiāng)村醫(yī)生口家人（尤其是和婆婆）商量，然后向鄉(xiāng)村醫(yī)生口頭表示同意。在兩個(gè)縣中只有三名婦女拒絕參加頭表示同意。在兩個(gè)縣中只有三名婦女拒絕參加研究。由于受試者不愿在知情同意書上簽字研究。由于受試者不愿在知情同意書上簽字(即使即使她們?cè)敢鈪⒓铀齻冊(cè)敢鈪⒓?，所以由鄉(xiāng)村醫(yī)生作為社區(qū)代表簽，所以

28、由鄉(xiāng)村醫(yī)生作為社區(qū)代表簽字。有人認(rèn)為這就是發(fā)展中國(guó)家涉及人的研究需字。有人認(rèn)為這就是發(fā)展中國(guó)家涉及人的研究需要取得要取得“家庭同意家庭同意”、“社區(qū)同意社區(qū)同意”的實(shí)例。該的實(shí)例。該項(xiàng)研究得到相當(dāng)好的結(jié)果，現(xiàn)正在推廣應(yīng)用之中。項(xiàng)研究得到相當(dāng)好的結(jié)果，現(xiàn)正在推廣應(yīng)用之中。 問題：?jiǎn)栴}： 1.用錄像帶的辦法以及不提用錄像帶的辦法以及不提“實(shí)驗(yàn)實(shí)驗(yàn)”“”“研究研究”只提只提“觀觀察藥物效果察藥物效果”是否滿足了知情同意中告知受試者有關(guān)信是否滿足了知情同意中告知受試者有關(guān)信息、讓她們知情的倫理要求？息、讓她們知情的倫理要求？ 2. 提供相關(guān)的然而超過(guò)當(dāng)?shù)厮降尼t(yī)療保健服務(wù)是否構(gòu)提供相關(guān)的然而超過(guò)當(dāng)?shù)厮?/p>

29、平的醫(yī)療保健服務(wù)是否構(gòu)成對(duì)她們的成對(duì)她們的“誘使誘使”或或“不正當(dāng)?shù)膲毫Σ徽?dāng)?shù)膲毫Α保?3. 受試者僅表示口頭同意，而由鄉(xiāng)村醫(yī)生簽字這種做法受試者僅表示口頭同意，而由鄉(xiāng)村醫(yī)生簽字這種做法是否滿足了知情同意中同意的倫理要求？這種做法有沒是否滿足了知情同意中同意的倫理要求？這種做法有沒有弊病？有弊??？ 4. 你認(rèn)為應(yīng)該將你認(rèn)為應(yīng)該將“家庭同意家庭同意”、“社區(qū)同意社區(qū)同意”放在什么放在什么位置？如果家庭同意和社區(qū)同意與個(gè)人同意發(fā)生沖突，位置？如果家庭同意和社區(qū)同意與個(gè)人同意發(fā)生沖突，該怎么辦？該怎么辦？ 5. 有些科學(xué)家說(shuō)，中國(guó)農(nóng)村文化落后，老百姓不懂你提有些科學(xué)家說(shuō)，中國(guó)農(nóng)村文化落后，老百姓不

30、懂你提供的信息，做不到知情同意，只要研究能夠得到積極成供的信息，做不到知情同意，只要研究能夠得到積極成果，對(duì)病人有益，就可以了。你認(rèn)為這種說(shuō)法對(duì)不對(duì)？果，對(duì)病人有益，就可以了。你認(rèn)為這種說(shuō)法對(duì)不對(duì)？ 案例一案例一 我國(guó)某腦外科醫(yī)院自我國(guó)某腦外科醫(yī)院自2001年起用立體定位技術(shù)、激光導(dǎo)年起用立體定位技術(shù)、激光導(dǎo)向儀和射頻儀毀損雙側(cè)伏隔核，進(jìn)行毒品戒斷治療。這向儀和射頻儀毀損雙側(cè)伏隔核，進(jìn)行毒品戒斷治療。這是一項(xiàng)經(jīng)過(guò)省衛(wèi)生廳批準(zhǔn)的科研項(xiàng)目，但于是一項(xiàng)經(jīng)過(guò)省衛(wèi)生廳批準(zhǔn)的科研項(xiàng)目，但于2004年被該年被該省衛(wèi)生廳叫停。根據(jù)該院的材料，有關(guān)該項(xiàng)研究的情況省衛(wèi)生廳叫停。根據(jù)該院的材料，有關(guān)該項(xiàng)研究的情況如

31、下：如下： 該項(xiàng)研究的目的與意義：毒癮是一個(gè)迫切和嚴(yán)重的健康該項(xiàng)研究的目的與意義：毒癮是一個(gè)迫切和嚴(yán)重的健康問題和社會(huì)問題，一般戒毒后復(fù)吸率在問題和社會(huì)問題，一般戒毒后復(fù)吸率在95以上，吸毒以上，吸毒者本人及其家庭有強(qiáng)烈的戒毒要求。中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)存者本人及其家庭有強(qiáng)烈的戒毒要求。中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)存在著一個(gè)與藥物依賴性有關(guān)的在著一個(gè)與藥物依賴性有關(guān)的“獎(jiǎng)賞中樞獎(jiǎng)賞中樞”，位于中腦，位于中腦邊緣系統(tǒng)，包括中腦腹側(cè)被蓋區(qū)、伏隔核等，手術(shù)毀損邊緣系統(tǒng)，包括中腦腹側(cè)被蓋區(qū)、伏隔核等，手術(shù)毀損伏隔核有可能消除毒癮。據(jù)該院介紹，俄羅斯已經(jīng)進(jìn)行伏隔核有可能消除毒癮。據(jù)該院介紹，俄羅斯已經(jīng)進(jìn)行了了1000余例戒毒

32、手術(shù)，取得了很好的效果，但未見文獻(xiàn)余例戒毒手術(shù)，取得了很好的效果，但未見文獻(xiàn)報(bào)告。報(bào)告。 該院的手術(shù)戒毒是作為科研立項(xiàng)的，但在實(shí)施中卻是按該院的手術(shù)戒毒是作為科研立項(xiàng)的，但在實(shí)施中卻是按臨床醫(yī)療處理的。例如：臨床醫(yī)療處理的。例如：知情同意方面：病人入院時(shí)要簽一份知情同意方面：病人入院時(shí)要簽一份“入院知情同意入院知情同意書書”，說(shuō)明，說(shuō)明“本人自愿入住本人自愿入住醫(yī)院手術(shù)戒毒，我已醫(yī)院手術(shù)戒毒，我已知曉知曉住院規(guī)則住院規(guī)則和醫(yī)護(hù)人員為我安排的治療方案及和醫(yī)護(hù)人員為我安排的治療方案及應(yīng)承擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)，我愿意配合醫(yī)護(hù)人員對(duì)我實(shí)施的治應(yīng)承擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)，我愿意配合醫(yī)護(hù)人員對(duì)我實(shí)施的治療療”。手術(shù)前還要簽一份與一

33、般腦部手術(shù)前相仿的。手術(shù)前還要簽一份與一般腦部手術(shù)前相仿的“知情同意書知情同意書”。沒有參加研究的知情同意書。沒有參加研究的知情同意書?？蒲性O(shè)計(jì)方面：沒有文獻(xiàn)綜述，沒有動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，沒有科研設(shè)計(jì)方面：沒有文獻(xiàn)綜述，沒有動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，沒有手術(shù)技術(shù)的設(shè)計(jì)與評(píng)估，治愈標(biāo)準(zhǔn)不明確，沒有手術(shù)手術(shù)技術(shù)的設(shè)計(jì)與評(píng)估，治愈標(biāo)準(zhǔn)不明確，沒有手術(shù)后的心理康復(fù)計(jì)劃，沒有具體的術(shù)后長(zhǎng)期隨訪計(jì)劃。后的心理康復(fù)計(jì)劃，沒有具體的術(shù)后長(zhǎng)期隨訪計(jì)劃。該院引用了大量媒體報(bào)道來(lái)該院引用了大量媒體報(bào)道來(lái)“證明證明”手術(shù)戒毒的有效手術(shù)戒毒的有效性，但缺少有分量的科學(xué)文獻(xiàn)。性，但缺少有分量的科學(xué)文獻(xiàn)。手術(shù)對(duì)病人的風(fēng)險(xiǎn)與受益比，沒有進(jìn)行倫理分析：

34、強(qiáng)手術(shù)對(duì)病人的風(fēng)險(xiǎn)與受益比，沒有進(jìn)行倫理分析：強(qiáng)調(diào)手術(shù)的效果和成功率，對(duì)于手術(shù)的遠(yuǎn)期影響，特別調(diào)手術(shù)的效果和成功率，對(duì)于手術(shù)的遠(yuǎn)期影響，特別是對(duì)認(rèn)知能力、人格、神經(jīng)系統(tǒng)功能方面的影響沒有是對(duì)認(rèn)知能力、人格、神經(jīng)系統(tǒng)功能方面的影響沒有充分的估計(jì)。充分的估計(jì)。作為科研項(xiàng)目，原則上是不應(yīng)收費(fèi)或收取一定費(fèi)用，作為科研項(xiàng)目，原則上是不應(yīng)收費(fèi)或收取一定費(fèi)用，但是該院承認(rèn)每例手術(shù)收費(fèi)但是該院承認(rèn)每例手術(shù)收費(fèi)23萬(wàn)元，其手術(shù)開展速萬(wàn)元，其手術(shù)開展速度之快也令人吃驚度之快也令人吃驚(從從2004年年2月到現(xiàn)在已做了月到現(xiàn)在已做了190余余例，根據(jù)資料分析，省衛(wèi)生廳叫停后又做了例，根據(jù)資料分析，省衛(wèi)生廳叫停后又做

35、了70例例)。 案例二案例二 某醫(yī)科大學(xué)自某醫(yī)科大學(xué)自1999年開始探索手術(shù)戒毒的可能性。年開始探索手術(shù)戒毒的可能性。經(jīng)過(guò)文獻(xiàn)檢索，他們了解到國(guó)外進(jìn)行過(guò)大量關(guān)于經(jīng)過(guò)文獻(xiàn)檢索，他們了解到國(guó)外進(jìn)行過(guò)大量關(guān)于藥物依賴性的病理生理的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)中腦邊藥物依賴性的病理生理的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)中腦邊緣系統(tǒng)存在著一個(gè)緣系統(tǒng)存在著一個(gè)“獎(jiǎng)賞系統(tǒng)獎(jiǎng)賞系統(tǒng)”，包括中腦腹側(cè)，包括中腦腹側(cè)被蓋區(qū)、內(nèi)側(cè)前腦束、伏隔核、額前皮質(zhì)、眶額被蓋區(qū)、內(nèi)側(cè)前腦束、伏隔核、額前皮質(zhì)、眶額皮質(zhì)、杏仁核、海馬、前扣帶回等，但關(guān)于毀損皮質(zhì)、杏仁核、海馬、前扣帶回等，但關(guān)于毀損神經(jīng)核對(duì)藥物依賴性的影響只有個(gè)別研究報(bào)道，神經(jīng)核對(duì)藥物依賴性的影響

36、只有個(gè)別研究報(bào)道，而且都是藥物毀損實(shí)驗(yàn)。為了弄清這些神經(jīng)組織而且都是藥物毀損實(shí)驗(yàn)。為了弄清這些神經(jīng)組織中究竟哪個(gè)部位與藥物依賴性關(guān)系最密切，他們中究竟哪個(gè)部位與藥物依賴性關(guān)系最密切，他們進(jìn)行了大量動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，先后申請(qǐng)過(guò)四項(xiàng)科研基金，進(jìn)行了大量動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，先后申請(qǐng)過(guò)四項(xiàng)科研基金，共有十幾個(gè)博士生碩士生參與了研究，經(jīng)過(guò)在動(dòng)共有十幾個(gè)博士生碩士生參與了研究，經(jīng)過(guò)在動(dòng)物中逐個(gè)篩選，最后確定了伏隔核毀損對(duì)于戒毒物中逐個(gè)篩選，最后確定了伏隔核毀損對(duì)于戒毒的作用最好。在此基礎(chǔ)上，經(jīng)過(guò)學(xué)校倫理委員會(huì)的作用最好。在此基礎(chǔ)上，經(jīng)過(guò)學(xué)校倫理委員會(huì)的慎重討論和技術(shù)上的認(rèn)真準(zhǔn)備，于的慎重討論和技術(shù)上的認(rèn)真準(zhǔn)備，于2000

37、年年7月至月至2002年年6月共進(jìn)行月共進(jìn)行28例伏隔核射頻毀損例伏隔核射頻毀損手術(shù)。在臨床試驗(yàn)前，對(duì)于具體的立體定位方案手術(shù)。在臨床試驗(yàn)前，對(duì)于具體的立體定位方案進(jìn)行了仔細(xì)研究和確定，制訂了明確的療效標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行了仔細(xì)研究和確定，制訂了明確的療效標(biāo)準(zhǔn)，制訂了術(shù)后療效和安全性評(píng)估的具體指標(biāo)，包括制訂了術(shù)后療效和安全性評(píng)估的具體指標(biāo)，包括血、尿、唾液、頭發(fā)的隨機(jī)性藥物分析，納絡(luò)酮血、尿、唾液、頭發(fā)的隨機(jī)性藥物分析，納絡(luò)酮試驗(yàn)，診斷藥物依賴性的規(guī)范性臨床訪談，問卷試驗(yàn)，診斷藥物依賴性的規(guī)范性臨床訪談，問卷調(diào)查，調(diào)查， 各種心理指數(shù)等。也按研究倫理的要求，各種心理指數(shù)等。也按研究倫理的要求，獲得了患者及其家屬的知情同意。該研究于獲得了患者及其家