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1、拇外翻拇外翻 北京大學(xué)人民醫(yī)院北京大學(xué)人民醫(yī)院 徐海林徐海林拇外翻的英文書(shū)寫(xiě) Hallux valgus(HV) Hallux abductus(HA) Hallux Abductovalgus(HAV) 最后一個(gè)是國(guó)外最多運(yùn)用的, 意為拇趾有外展、外翻兩個(gè) 畸形,此處外翻指拇趾有扭 彎的含義。 拇外翻的概念 50年代:拇趾斜向外側(cè) 70年代:拇趾向外傾斜,伴有第一跖骨內(nèi)收 80年代:拇趾過(guò)度外偏,第一跖骨頭向內(nèi)側(cè)移位高起,前足增寬,前橫弓減弱或消逝。 90年代以后:IMA第I、II跖骨間角1012, HVA拇外翻角 20 ,伴有明顯 拇趾外翻畸形或拇囊炎。 拇外翻的病因 遺傳要素:患者中60
2、%-70%有家族史,18歲以前假設(shè)沒(méi)有踇外翻,普通以為沒(méi)有家族史。遺傳特殊的生物力學(xué)構(gòu)造功能。 關(guān)節(jié)炎性:類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 神經(jīng)肌肉性 創(chuàng)傷性 穿鞋習(xí)慣拇外翻的病理一直接變化第一跖骨內(nèi)收翻或/伴旋前,嚴(yán)重者跖骨頭上抬第一跖骨頭內(nèi)側(cè)構(gòu)成骨贅 部分構(gòu)成滑囊 滑囊炎,此時(shí)稱為拇囊炎;第一趾外展、外翻、外旋;拇趾外側(cè)關(guān)節(jié)囊、拇內(nèi)收肌與拇短屈肌外側(cè)頭攣縮,進(jìn)而使腓側(cè)有時(shí)伴脛側(cè)籽骨向外側(cè)移位。 二繼發(fā)變化 前足增寬因第一跖骨內(nèi)收 前橫弓減弱或消逝 第二跖骨頭負(fù)重加大 第二跖骨頭下胼胝 第二趾錘狀趾。X線片丈量關(guān)節(jié)面匹配情況 匹配關(guān)節(jié) 不匹配關(guān)節(jié) 拇外翻角 Hallux Valgus Angle HVA 第一
3、跖骨縱軸線與第一趾近節(jié)趾骨縱軸線之夾角 正常 20 X 線片丈量 跖骨間角 Intermetatarsal Angle IMA 第一、二跖骨縱軸延伸線之夾角 正常612X 線片丈量 趾骨間角 Interphalangeal Angle IPA 第一趾近節(jié)趾骨與遠(yuǎn)節(jié)趾骨縱軸延伸線之夾角 正常1118 X 線片丈量 近側(cè)關(guān)節(jié)固定角 Proximal Articular Set Angle PASA 第一跖骨遠(yuǎn)側(cè)實(shí)踐關(guān)節(jié)面連線的垂線與該骨縱軸線之夾角 正常38。X 線片丈量 遠(yuǎn)側(cè)關(guān)節(jié)固定角 Distal Articular Set Angle DASA 第一趾近節(jié)趾骨近側(cè)實(shí)踐關(guān)節(jié)面連線的垂線與該骨縱
4、軸線之夾角 正常17X 線片丈量 跖楔角 Metatarsal Cuneiform Angle MCA 第一跖骨近側(cè)實(shí)踐關(guān)節(jié)面連線的垂線與其縱軸線之夾角 正常615X 線片丈量 跖骨內(nèi)收角 Metatarsal Adducent Angle MAA 在跗骨內(nèi)外側(cè)緣的連線上各作中點(diǎn);然后把兩點(diǎn)連成線,在此線上作垂線;垂線與第二跖骨縱軸延伸線之夾角 正常812X 線片丈量第一、二跖骨遠(yuǎn)端長(zhǎng)度差正常情況下第二跖骨稍長(zhǎng)于第一跖骨約2 mm。X 線片丈量 籽骨位置可經(jīng)過(guò)脛側(cè)籽骨在第一跖骨平分線的位置確定脛側(cè)籽骨的位置,共分7種,第一種為正常,27示向外移位的程度。X 線片丈量 足負(fù)重與非負(fù)重位X線片丈量
5、: 除HVA外,負(fù)重位IMA等均大于非負(fù)重位。 負(fù)重位非負(fù)重位拇外翻的分型一按物理檢查分型:I 度:外翻的拇趾與其它的趾不發(fā)生擠壓II 度:外翻的拇趾與其它的趾發(fā)生擠壓III度: 外翻的拇趾與第二趾相互重疊二按X線片有關(guān)角度丈量分型: IMA角HVA角輕度:15以下輕度:25以下中度:1520中度:2530重度:20以上重度:35以上拇外翻的治療 穿適宜的鞋子:寬、松、平 貼墊療法:在拇趾遠(yuǎn)端套一趾墊使拇趾內(nèi)收并防止鞋子擠壓第一跖骨頭 保守療法效果不佳!非手術(shù)治療手術(shù)治療 拇外翻以手術(shù)治療為主。 手術(shù)方法可分為軟組織手術(shù)與骨性手術(shù),據(jù)稱有200種以上。 手術(shù)方法如此之多闡明拇外翻的治療較復(fù)雜,
6、影響療效的要素較多,故術(shù)前應(yīng)仔細(xì)研討,因人而異,方可獲得較好的療效。手術(shù)方法軟組織手術(shù)骨性手術(shù)趾骨截骨術(shù)跖骨截骨術(shù)關(guān)節(jié)成型術(shù)關(guān)節(jié)交融術(shù)概念:學(xué)者們把手術(shù)中不行跖骨或趾骨截骨的手術(shù)稱之為軟組織性手術(shù)軟組織手術(shù)Silver拇囊腫切除術(shù)1923年把第一跖骨頭內(nèi)側(cè)骨贅與滑囊切除。改良Silver手術(shù)1928年切除第一跖骨頭內(nèi)側(cè)骨贅、滑囊切斷拇內(nèi)收肌與拇短屈肌結(jié)合腱Mc Bride手術(shù)1928年:運(yùn)用廣泛Hiss手術(shù)1931年切除內(nèi)側(cè)骨贅與滑囊把拇展肌腱止點(diǎn)從跖側(cè)抬高移止背外側(cè)同時(shí)切斷拇內(nèi)收肌腱。Dalton手術(shù)1993年實(shí)踐是改良McBride手術(shù)拇內(nèi)收肌腱切斷在跖骨頸處從背側(cè)關(guān)節(jié)囊下方穿過(guò)縫到內(nèi)側(cè)關(guān)
7、節(jié)囊和脛側(cè)籽骨韌帶上。骨性手術(shù)概念:指需求對(duì)跖骨或趾骨進(jìn)展截骨 的手術(shù)。第一趾近節(jié)趾骨基底楔形截骨術(shù)Akin手術(shù)順應(yīng)癥:關(guān)節(jié)面匹配矯正嚴(yán)重的遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)角矯正拇指外展第一跖骨截骨 主要用于糾正IMA角過(guò)大 遠(yuǎn)端截骨近端截骨跖骨干截骨第一跖骨遠(yuǎn)端截骨 Reverdin(1881)手術(shù):在關(guān)節(jié)內(nèi)楔形截骨,適用于PASA增大者。 改良Reverdin手術(shù),也叫Reverdin-Greed Laird手術(shù)。 Mitchell(1958)手術(shù):從跖骨頸上切除梯形骨質(zhì)同時(shí)保管頭端折塊的外側(cè)部分用縫線固定弊端:固定不牢靠,有短縮Wilson(1963)手術(shù):跖骨頸斜形外移截骨弊端:有短縮,轉(zhuǎn)移性跖骨痛內(nèi)在穩(wěn)定性
8、差,需內(nèi)固定Austin(1981)手術(shù):在跖骨頭頸交界處作側(cè)方的V形外移截骨同時(shí)糾正IMA及PASA角短縮僅1mm,需內(nèi)固定Chevron截骨術(shù)與Austin手術(shù)區(qū)別是不做內(nèi)側(cè)楔形截骨只改善角目前運(yùn)用廣泛 Kramer截骨(1990)術(shù)式: Hohmann截骨 (1951)術(shù)式: A . 第一跖骨遠(yuǎn)端截骨Scarf截骨(1967)術(shù)式: 第一跖骨短縮平均2.6mm 第一跖骨頭抬高,轉(zhuǎn)移性跖骨痛 截骨面不愈合及跖骨頭壞死 改善畸形效果有限,往外側(cè)推1mm,改善IMA角1 普通只能推-5mm,到達(dá)直徑的1/3-1/2第一跖骨遠(yuǎn)端截骨的并發(fā)癥第一跖骨基底截骨 1901年Loison首先描畫(huà)了第一跖
9、骨基底形截骨術(shù),糾正第一跖骨的過(guò)度內(nèi)收翻 以后基底截骨術(shù)雖有了一些改良,但80年來(lái)幾乎沒(méi)有明顯變化 近端切骨面實(shí)線與第一跖骨長(zhǎng)軸成40角 遠(yuǎn)端切骨面虛線是根據(jù)術(shù)前X線片測(cè)得IMA角應(yīng)減少的值。跖骨基底閉合楔形截骨 Smith(1983) 提出開(kāi)放楔形截骨 采用滑動(dòng)加壓螺釘或鋼板固定。 抑制了此類截骨較難抑制的術(shù)后短縮、跖骨頭抬高的并發(fā)癥。 弊端:穩(wěn)定性差跖骨基底開(kāi)放楔形截骨 不減少第一跖骨長(zhǎng)度 穩(wěn)定性好跖骨基底弧形截骨Lapidus跖楔關(guān)節(jié)交融術(shù)式1989第一跖骨基底截骨的并發(fā)癥 主要是跖骨抬高,這樣術(shù)后將引起轉(zhuǎn)移性跖骨痛即負(fù)重力外移 Schuberth 隨訪基底截骨術(shù)150余例,發(fā)現(xiàn)93%術(shù)
10、后有此并發(fā)癥,故應(yīng)引起足夠注重 謹(jǐn)慎操作,堅(jiān)強(qiáng)固定,制動(dòng)足夠長(zhǎng)時(shí)間。第一跖骨干截骨 Ludloff與Wilson引見(jiàn)過(guò)在跖骨干部斜形截骨矯正拇外翻,但骨愈合較基底和頭頸部慢。第一跖骨干截骨 Glickman(1986)跖骨干“Z形截骨術(shù),或稱Scarf截骨小切口治療拇外翻MIS 70年代由美國(guó)Blair首創(chuàng),具有創(chuàng)傷小,苦楚少,術(shù)后病人可早期活動(dòng)等特點(diǎn)。 國(guó)內(nèi)中國(guó)中醫(yī)研討院骨傷研討所運(yùn)用較多,有許多閱歷。關(guān)節(jié)成形術(shù)Keller手術(shù)1904主要順應(yīng)于伴有骨性關(guān)節(jié)炎、拇僵直等患者切除近節(jié)趾骨基底1/3長(zhǎng)度常能解除疼痛與畸形,但術(shù)后拇趾連枷,有時(shí)推進(jìn)無(wú)力。關(guān)節(jié)成形術(shù) Swanson人工關(guān)節(jié)置換關(guān)節(jié)交
11、融術(shù) 對(duì)不具備行人工跖趾關(guān)節(jié)置換者可行跖趾關(guān)節(jié)交融術(shù)關(guān)節(jié)交融術(shù) Joplin術(shù)式: Daniel手術(shù)1980年其它手術(shù)踇外翻手術(shù)方法的選擇手術(shù)方法眾多如何選擇適宜個(gè)體患者的手術(shù)方法決議要素 患者主訴:美觀?踇囊炎?跖骨痛? 各種X片丈量結(jié)果 患者生活情況和精神形狀普通原那么 適宜關(guān)節(jié):骨性手術(shù) 不適宜關(guān)節(jié):加軟組織手術(shù) 關(guān)節(jié)炎適宜關(guān)節(jié) 軟組織手術(shù): IMA12 Chevron截骨:12 IMA15 跖骨干或遠(yuǎn)端截骨:15IMA20 Akin截骨:矯正嚴(yán)重的遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)角不適宜關(guān)節(jié) IMA13,HAV13,HAV20,HAV40:跖骨遠(yuǎn)端截骨或lapidus術(shù) 跖楔關(guān)節(jié)松弛: lapidus術(shù)關(guān)節(jié)炎
12、 跖趾關(guān)節(jié)交融 人工關(guān)節(jié)拇外翻手術(shù)治療幾個(gè)應(yīng)留意的問(wèn)題 建議術(shù)前拍負(fù)重位X線片。我們研討發(fā)現(xiàn)負(fù)重位X線片除HVA 外, IMA等的度數(shù)均大于非負(fù)重位。問(wèn)題非負(fù)重位負(fù)重位 問(wèn)題選擇適宜的術(shù)式:術(shù)前應(yīng)根據(jù)X線的丈量選擇適宜的術(shù)式 IPA增大其它角正常者采用遠(yuǎn)節(jié)趾 骨基底或近節(jié)趾骨遠(yuǎn)端楔形截骨術(shù) HVA增大而其它角正?;蛏援惓U卟捎肁kin術(shù)式加軟組織手術(shù),如對(duì)年輕者可選用McBride、Silver、Hiss術(shù)式問(wèn)題 PASA增大而其它正常選用Reverdin手術(shù)問(wèn)題復(fù)合型可思索如下幾種術(shù)式PASA與IMA輕、中度均增大可用Austin手術(shù)IMA與HVA同時(shí)增大者應(yīng)選用Mcbride加跖骨近或遠(yuǎn)端截骨術(shù)對(duì)老年嚴(yán)重拇外翻者可采用Keller或swanson關(guān)節(jié)加基底截骨等術(shù)式。問(wèn)題復(fù)合手術(shù)舉例基底截骨與其它手術(shù)復(fù)合問(wèn)題關(guān)于腓側(cè)籽骨的切除據(jù)Haas丈量脛側(cè)籽骨的位置假設(shè)超越4時(shí)應(yīng)切腓側(cè)籽骨。如今大部分人不建議切問(wèn)題關(guān)于短跖骨的問(wèn)題:正常情況下第一跖骨比第二跖骨短2mm,有報(bào)道假設(shè)短4mm或更多,那么出現(xiàn)第二跖骨痛,故術(shù)中截骨應(yīng)防止跖骨短縮,可在術(shù)中延伸跖骨。問(wèn)題特殊拇外翻的處置:有些拇外翻患者外觀畸形嚴(yán)重,但X線片IMA角正常,HVA可增大
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