腹部淺表超聲

1、w 教案首頁南展 <:SwSWH-QR-JYS-12/A而SOUTHWEST HOSPITALj1 次課授課時間2006-10-16教案完成時間 2006-10-8課程名稱診斷學(xué)年 級2005 級專業(yè)，層次護理專科教員張萍專業(yè)技術(shù)職 務(wù)講師授課方式（大班）講授/實習(xí) （大班/小 班）學(xué) 時1.5學(xué) 時授課題目（章，節(jié)）第三章超聲檢查第二節(jié)超聲診斷的臨床應(yīng)用基本教材或主要參考 書全國醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校教材診斷學(xué)第五版，鄧長生主編，2005全國高等學(xué)校教材醫(yī)學(xué)影像學(xué)第五版，吳恩惠主編，2005教學(xué)目的與要求：1 .掌握腹部超聲檢查前的準備及腹部臟器正常聲像圖基本特點2 .熟悉腹部常見病的聲像圖

2、特點3 .熟悉淺表器官正常聲像圖基本特點和常見病超聲診斷4 .了解腹部超聲診斷新進展大體內(nèi)容與時間安排，教學(xué)方法：1 .腹部超聲檢查前的準備（5分鐘）2 .肝、膽系、胰腺和脾的正常和常見病聲像圖表現(xiàn)（25分鐘）3 .腎臟、膀胱正常和常見病聲像圖表現(xiàn)（5分鐘）4 .甲狀腺、乳腺正常和常見病聲像圖表現(xiàn)（15分鐘）5 .腹部及淺表器官超聲診斷新進展（5分鐘）6 .復(fù)習(xí)總結(jié)（5分鐘）教學(xué)方法：采用講授為主，注意理論聯(lián)系實際，并充分利用繪圖、多媒體動畫等手段， 詳細講解并特別強調(diào)重點和難點內(nèi)容。教學(xué)重點，難點：重點：腹部臟器常見病的超聲診斷。難點：腹部臟器惡性腫瘤的診斷和鑒別診斷。教研室審閱意見：教學(xué)內(nèi)

3、容符合教學(xué)大綱要求，教學(xué)進程、教學(xué)方法安排恰當，時間分配合理，同意實施。 （教學(xué)組長簽名） （教研室主任簽名）2006年3月5日第2頁共9頁教案續(xù)頁基本內(nèi) 容輔助手段和時間 分配第三章超聲檢查(ultrasound examination )第三節(jié)超聲診斷的臨床應(yīng)用一、腹部臟器超聲檢查前準備5分鐘1.腹腔內(nèi)實質(zhì)臟器和血管：檢查前禁食68小時；理論講述2 .經(jīng)腹超聲檢查膀胱和前列腺：檢查前充盈膀胱；3 .經(jīng)直腸前列腺超聲檢查：檢查前灌腸；二、肝、脾疾病超聲診斷10分鐘1.正常聲像圖以正常肝脾聲像正常肝臟聲像圖圖加以說明，并簡a.右肝斜徑不超過 14cm,左肝厚度小超過 6cm,長度小超過 9cm

4、;單講解操作方法b.輪廓光滑而規(guī)則，呈細線樣強回聲，下緣角銳利，左葉和右葉下緣 角分別小于45。及75。；c.肝實質(zhì)呈均勻細小的弱回聲光點；d.肝內(nèi)的管道結(jié)構(gòu)主要是門靜脈及肝靜脈，肝內(nèi)動脈和肝內(nèi)膽管因管 腔小，正常情況卜/、易顯示。正常脾聲像圖a.形態(tài)：肋間斜切面呈半圓形，輪廓清晰，表面光滑整齊，外側(cè)緣呈向外 突的弧形，內(nèi)緣中部凹陷為脾門，可見數(shù)條管狀無回聲通過，為脾靜脈 ；b.脾實質(zhì)呈均勻的低回聲；c.脾臟長度正常值范圍為 812cm,脾厚度正常值范圍/、超過 4cm。2.異常聲像圖以病例加以說明脂肪肝(Hepatic Adipose):正常肝臟脂肪含量約為 5 %,當肝內(nèi)脂肪多媒體圖示脂肪

5、含量大量增加，肝細胞內(nèi)出現(xiàn)大量脂肪顆粒時，稱為脂肪肝，又叫“亮肝”。肝聲像圖a.肝臟形態(tài)常輕度或中度增大，輪廓整齊光滑，邊緣圓鈍；b.肝內(nèi)實質(zhì)回聲增強，名田而密集呈云霧狀改變，且深部出現(xiàn)不同程度 的聲衰減；c.肝內(nèi)血管紋理走|口/、清晰。多媒體聲像圖結(jié)肝癌(Hepatocellulacarcinorma , HCC)：根據(jù)大體形態(tài)分為三型：巨塊型合臨床病例加以(>5cm)、結(jié)節(jié)型(25cm)、彌漫型(1.0cm 左右)。講解a.直接征象：肝內(nèi)實質(zhì)性占位，大小不等，數(shù)目不一，可呈弱回聲、等回此處須注意彌漫聲、強回聲及混合回聲；型肝癌與肝硬化b.間接征象：的鑒別診斷，原發(fā)肝葉非對稱性增大，形

6、態(tài)失常，下緣角變鈍呈角征(angle sign),肝表性肝癌與轉(zhuǎn)移性面結(jié)節(jié)樣突起呈駝峰征(lump sign);肝癌的聲像圖鑒基本內(nèi) 容輔助手段和時間 分配可見病變區(qū)血管受壓現(xiàn)象或稱血管壓迫征，表現(xiàn)為病變周圍門靜脈、肝靜脈受壓中斷、移位或走向迂曲，包繞在腫塊周圍；血管內(nèi)癌栓；膽管受壓現(xiàn)象，根據(jù)受壓部位不同，可產(chǎn)生不同程度的肝內(nèi)膽管擴張或 肝內(nèi)膽管、總肝管、膽總管擴張、膽囊增大。肝硬化(Cirrhosis of Liver )a.肝臟體積正?；蚩s小，形態(tài)失常；b.肝表面常高低不平，呈鋸齒狀或凹凸狀；c.肝實質(zhì)回聲因病父程皮不同也呈現(xiàn)小同回聲，回聲增強、增密、增 粗不均勻，肝內(nèi)再生結(jié)節(jié)較大時，肝內(nèi)

7、可見邊界清楚的近似圓形或不規(guī)則 形低回聲區(qū)；d.肝靜脈變細或粗細小均，走向僵直或纖曲；e.門靜脈主干擴張，分支變細、扭曲，管壁回聲增強；f.脾臟增大，回聲增強，脾靜脈增寬；g.臍靜脈可重新開放，使肝園韌帶內(nèi)出現(xiàn)管狀元回聲區(qū)；h.腹腔內(nèi)出現(xiàn)大小不一的片狀液性暗區(qū)。脾淋巴瘤 (Lymphoma of Spleen )a.脾臟實質(zhì)內(nèi)可見密布的小減弱回聲區(qū)，邊緣清晰、光滑，無包膜，內(nèi)部 回聲均勻，后方無增強效應(yīng)；b.當腫瘤融合時，可呈分葉狀；腫瘤內(nèi)部也可發(fā)生液化，形成無回聲區(qū)；c.腫瘤呈彌散性浸潤性生長時，脾臟明顯腫大內(nèi)部回聲減低。別診斷三、膽系疾病的超聲診斷 1.正常膽囊與膽道聲像圖8分鐘膽囊聲像圖

8、：正常充盈的膽囊多呈圓形、橢圓形或茄形囊狀結(jié)構(gòu)，多媒體圖示正常囊壁清晰光滑完整，壁厚 <3mm,長徑<7cm,前后徑<4cm；膽道聲像圖：膽總管聲像圖分為上下兩段， 管壁為強回聲，光滑整齊， 管內(nèi)為無回聲區(qū)，上段位于門靜脈的前方，顯示率95%以上；下段因腸道干擾，常顯示不清。膽總管內(nèi)徑 <0.60.8cm。肝內(nèi)膽管與門靜脈伴行，內(nèi) 徑約為門靜脈內(nèi)徑的1/3,不易顯示。膽囊和膽道2.膽囊結(jié)石(cholecystolithiasis )聲像圖多媒體圖片演示，典型表現(xiàn)膽囊結(jié)石聲像圖，a.膽囊腔內(nèi)可見一個或多個、甚至數(shù)十個大小不一的圓形或半圓形強并結(jié)合臨床病例回聲光團；b.強光

9、團后伴聲影；c.強回聲光團隨體位也變動；d.膽囊炎時，則膽囊壁增厚，壁不光滑、回聲增強；講解基本內(nèi) 容輔助手段和時間 分配非典型表現(xiàn)a.充滿型膽囊結(jié)石：正常膽囊輪廓消失，代之為膽囊窩處呈弧形或半 圓形的強回聲光帶，其后有較寬的聲影；b.膽囊頸部結(jié)石：有膽汁襯托時，在橫斷面上呈“靶環(huán)征”，當結(jié)石嵌頓與頸部時，僅表現(xiàn)為膽囊腫大伴膽囊頸部聲影；c.泥沙樣結(jié)石：表現(xiàn)為顆粒大小不一的碎小結(jié)石在膽囊后壁沉積形成 一強回聲帶，其后有聲影，且在變動體位是，沉積物有流動感；d.膽囊壁內(nèi)結(jié)石：囊壁常增厚，其內(nèi)可見單個或多個小的強回聲斑， 其后有“彗星尾征”，且不隨體位而移動。3.膽管結(jié)石 (Calculus of

10、 bile duct)聲像圖膽管腔內(nèi)強回聲團或強回聲帶伴聲影，近端膽管擴張，肝內(nèi)膽管結(jié)石 則為沿肝內(nèi)膽管走行強回聲團，遠端膽管擴張。4.黃疸的超聲鑒別診斷鑒別梗阻性與非梗阻性黃疸的正確率95100%,膽管擴張先于血清膽紅素升高，是診斷阻塞性首選方法；梗阻部位的診斷準確率90% ;梗阻性黃疸病因診斷符合率7085%。四、胰腺疾病的超聲診斷1 .正常胰腺聲像圖位于腸系膜上動脈和脾靜脈前方，其長軸切面呈啞鈴形或臘腸形， 邊界光滑整齊，胰頭稍膨大，左T方突出呈“鋤頭”狀的結(jié)構(gòu)是鉤突，順 胰頭斜向前上方變細為胰頸部，在腹主動脈前方為胰體，繼續(xù)向左延伸， 直至脾門為胰尾部；胰腺實質(zhì)呈中等均勻細密的光點回聲

11、，較肝實質(zhì)回聲略強，中部可 見主胰管通過，內(nèi)徑4 0.2cm2 .急性胰腺炎 (Acute Pancreatitis)聲像圖直接征象a.胰腺呈彌漫莊或局限性腫大，輪廓不清；b.內(nèi)部回聲：大多數(shù)呈弱回聲，但也可呈彌漫性分布不均的強弱不等回聲 或強回聲光斑，多見于急性出血壞死性胰腺炎；間接征象a.膽結(jié)石引起的胰腺炎，可見膽結(jié)石聲像或膽囊腫大及膽管擴張；b.胰腺周圍的弱回聲區(qū)，是胰腺周圍組織的滲出和水腫所致；c.胰腺區(qū)出現(xiàn)氣體強反射。3 .胰腺癌(Pancreatic Carcinoma)聲像圖直接征象用多媒體圖片演 示膽總管結(jié)石聲 像圖7分鐘多媒體圖片演示， 急性胰腺炎和胰 腺癌聲像圖，并結(jié) 合臨

12、床病例講解基本內(nèi) 容輔助手段和時間 分配a.胰腺多呈局限性腫大，使胰腺形態(tài)不規(guī)則；b.癌腫邊緣和輪廓不清，癌組織呈蟹足樣向周圍浸潤；c.癌腫內(nèi)部回聲不均勻，多呈低回聲，其內(nèi)伴有少許散在光點或粗大不規(guī) 則的光斑、小光團，少數(shù)可顯示為強回聲結(jié)節(jié)，邊界較清晰；d.癌腫后方后聲衰減；e.胰管受壓時，可呈蛇行樣或串珠樣擴張。間接征象a.癌腫壓迫周圍臟器，可引起十二指腸彎擴大， 肝、胃、左腎及脾臟移位；b.癌腫壓迫周圍血管和膽管，引起梗阻；c.晚期胰腺癌，常有肝及周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和腹水。五、泌尿系統(tǒng)疾病的超聲診斷 1.正常腎臟聲像圖5分鐘正常腎臟冠狀切面呈豆形，輪廓線光滑、明亮；多媒體圖示正常腎皮質(zhì)呈均勻的

13、弱回聲，腎錐體為三角形或圓形，呈反射狀排列在腎臟和膀胱聲像腎集合系統(tǒng)周圍，也呈弱回聲腎集合系統(tǒng)表現(xiàn)為橢圓形高回聲區(qū)，位于腎中央，其寬度占整個腎 臟前后徑的1/21/3;腎臟正常值：長 1012cm,寬56cm,厚34cm；CDFI:腎內(nèi)血流灌注呈樹枝狀。2 .正常膀胱聲像圖充盈時，橫切面呈圓形、橢圓形或近四方形，縱切圓呈三角形，膀胱 壁為明亮光滑的回聲帶，連續(xù)完整，其內(nèi)尿液為無回聲的液性暗區(qū)。3 .腎積水(Hydronephrosis)聲像圖圖超聲診斷極為敏感，表現(xiàn)為腎竇強回聲分離力、張，其間為無回聲區(qū)，多媒體圖示腎積腎竇分離擴張的程度與腎積水量的多少和梗阻時間長短有關(guān)；常見原因：水和腎腫瘤聲

14、像輸尿管結(jié)石、腫瘤、結(jié)核等。圖，并結(jié)合臨床病輕度腎積水：腎外形及腎實質(zhì)一般無變化， 表現(xiàn)為腎集合系統(tǒng)分離， 呈巖市狀或扁卵形液性暗區(qū)，前后徑23cm；中度腎積水：腎體積輕度增大，腎盂、腎盞擴大呈花瓣形或煙斗狀，無回聲區(qū)前后徑34cm；重度腎積水：腎臟體積明顯增大，形態(tài)失常，整個腎臟被巨大的囊性液性暗區(qū)替代，其間可見分隔光帶，無回聲暗區(qū)前后徑大于4cm,腎實質(zhì)明顯變薄或不易顯示。4 .腎腫瘤(Renal Tumor)聲像圖腎臟腫瘤絕大多數(shù)為惡性腫瘤腎臟形態(tài)失常，局部向外隆起，但表面尚光滑；例講解基本內(nèi) 容輔助手段和時間 分配腎內(nèi)出現(xiàn)邊界光滑、清晰的實質(zhì)性異?；芈暎鶕?jù)腫瘤結(jié)構(gòu)情況不同，回聲可分為

15、強、低、等回聲，內(nèi)部多/、均質(zhì)；腎實質(zhì)和腎竇可后受壓現(xiàn)象；癌腫轉(zhuǎn)移征象：早期可見腎門淋巴結(jié)腫大，呈圓形或橢圓形弱回聲 團塊，晚期沿腎靜脈擴散，出現(xiàn)腎靜脈或下腔靜脈癌栓；CDFI:惡性腫瘤內(nèi)部的血流信號可表現(xiàn)為抱球型、星點型、豐富血 流型和少血流型。5 .膀胱結(jié)石(Bladder Lithiasis)聲像圖于膀胱無回聲區(qū)內(nèi)可見強回聲后伴聲影，隨體位而移動，膀胱壁仍然 光滑。6 .膀胱腫瘤(Bladder Tumor)聲像圖于膀胱壁處可見突向腔內(nèi)的中等強度回聲，大小不一，多呈菜花樣或乳頭狀；可根據(jù)腫塊的大小、膀胱壁受侵的程度和范圍初步判斷腫瘤的異常分期CDFI:腫塊內(nèi)有血流信號；六、甲狀腺疾病的超

16、聲診斷1 .正常甲狀腺聲像圖橫切面呈蝶形，有細而強的包膜回聲邊界清楚，邊緣規(guī)則；兩葉基本對稱，中間由峽部相連，一般是中等回聲，回聲點細小、均勻、密集，縱切面呈錐體 形，上極較尖小，下極較平直。2 .甲狀腺腺瘤(Thyroid Adenoma)聲像圖甲狀腺不大或局限性增大，瘤體呈圓形、橢圓形或扁圓形實質(zhì)性腫塊，邊界清晰，包膜光帶纖細、較完整；內(nèi)部呈低回聲、增強回聲、等回聲、囊變或出血時呈混合性或無回聲；其邊緣大多可見暈征，腺瘤的底部回聲不衰減，其周圍組織正常；乳頭狀囊腺瘤的囊壁可見乳頭狀或團塊形突起；CDFI:腺瘤周邊的聲暈處可見較豐富的動靜脈血流信號，呈環(huán)狀分布， 最窄處可見花色高速血流，內(nèi)部

17、乳頭上可見少量血流分布；頻譜多普勒為腺瘤周邊可測及動脈的高速血流信號和靜脈頻譜。3 .甲狀腺腺癌(Thyroid Adenocarcinoma)聲像圖癌腫側(cè)甲狀腺增大，形態(tài)失常，腫塊形態(tài)不規(guī)則，以單發(fā)性為多見，多無包膜光帶和暈環(huán)；多數(shù)以實質(zhì)不均質(zhì)低回聲為主，如內(nèi)部回聲呈均質(zhì)低回聲且邊界清楚時應(yīng)考慮為髓樣癌，而底部回聲明顯減低或消失者則多件于濾泡狀腺癌；癌腫周邊呈蟹足樣改變是其向周圍組織侵潤的特征；多媒體圖示膀胱 結(jié)石和膀胱腫瘤 聲像圖7分鐘多媒體圖示正常甲 狀腺聲像圖多媒體圖示甲狀 腺腺瘤和甲狀腺 腺癌聲像圖，并注 意二者的超聲鑒 別診斷要點基本內(nèi) 容輔助手段和時間 分配CDFI:腫瘤內(nèi)部血供

18、豐富，邊緣血流彳百號缺之；頻譜多普勒為癌灶內(nèi)部可測及高速的血流信號，頻譜較寬。七、乳腺疾病的超聲診斷1 .正常乳腺聲像圖腺體層呈三角形，尖端朝向乳頭，基底在胸壁，包括腺葉和導(dǎo)管，呈較均 質(zhì)、線條狀回聲和點、斑點狀回聲。2 .孚L腺腺瘤(Adenoma of Breast) 聲像圖腫瘤呈圓形或橢圓形，邊界光滑、完整，有一層光滑的包膜；內(nèi)部呈分布均勻的弱回聲光點；后部回聲多數(shù)增強，如有鈣化，鈣化點后方可出現(xiàn)聲影。3 .乳腺癌(Mammary Cancer)聲像圖癌腫邊緣不光整，凹凸不平，無包膜，邊界不清，呈鋸齒狀或蟹足狀改 變；內(nèi)部多呈低回聲、實性衰減暗區(qū)，分布不均，少數(shù)呈等回聲或強回聲；癌腫后方

19、回聲亦呈衰減暗區(qū)；癌腫中心有液化壞死時，可見低回聲或無回聲暗區(qū)；CDFI:癌腫內(nèi)部有豐富的血流信號。4 .乳腺良惡性病變超聲鑒別診斷要點8分鐘多媒體圖示正常乳 腺聲像圖多媒體圖示乳腺 腺瘤和乳腺癌聲 像圖，并注意二者 的超聲鑒別診斷 要點5分鐘以腎臟血管的三 維重建聲像圖為 例進行講解以肝癌和肝血管 瘤的超聲造影為 例來說明造影劑 在鑒別肝臟良惡良性惡性邊緣整齊光滑、可冷不整、可見蟹足狀側(cè)方聲影浸潤，毛糙包膜有無內(nèi)部回聲均勻，低回聲不均勻后方回聲正常或增強多衰減導(dǎo)管浸潤無有彩色血流無特異變化多異常豐富八、腹部及淺表器官超聲檢查的新技術(shù)、新進展1 .三維重建通過多個連續(xù)的二維超聲切面圖像的采集，

20、再用電腦技術(shù)將二維圖像 進行三維圖像重建，獲得三維圖像。目前主要用于腹部器官腫瘤的顯示， 產(chǎn)科胎兒畸形的診斷，臟器血流三維顯示等，明顯優(yōu)于二維超聲圖像。2 .超聲造影將超聲造影劑經(jīng)外周靜脈注入，在超聲場作用卜，造影劑發(fā)生壓縮、 膨脹的振動運動，產(chǎn)生強烈的背向散射回聲，用以了解有關(guān)組織結(jié)構(gòu)的血 流情況，并用于診斷疾病。基本內(nèi) 容輔助手段和時間 分配3 .腔內(nèi)探頭超聲檢查將超聲探頭置于體腔內(nèi)進行超聲檢查，由于探頭頻率高且更接近病變 部位，因此圖像更清晰，定位更準確。目前主要有經(jīng)直腸探頭、經(jīng)陰道和血管內(nèi)超聲檢查。4 .二次諧波顯像通過接收和利用超聲波在組織中非線性傳播所產(chǎn)生的二次諧波信號進 行超嚴成像的技術(shù)叫一次諧波成像 (second harmonic imaging)，其目的是增高 信/噪比，從而增加分辨力，改善圖像質(zhì)量。如利用組織來源的二次諧波成 像，叫組織二次諧波成像；如利用超聲造影劑來源的二次諧波成像則稱為 對比諧波成像。5 .超聲引導(dǎo)穿刺是在