藥物性肝損+激素

1、藥物性肝損傷-激素應(yīng)用的時機(jī)與爭議藥物性肝損傷（DILI）的發(fā)生與藥物本身和（或）其代謝產(chǎn)物有關(guān)，部分病例亦可由于 個體對藥物的超敏所致。DILI在臨床上可表現(xiàn)為各種急、慢性ffF病，可有發(fā)熱、皮疹、關(guān) 節(jié)痛和嗜酸粒細(xì)胞增高等非特異性全身表現(xiàn)。由于免疫機(jī)制參與了 DILI發(fā)生的全過程， DILI也可伴有自身抗體陽性，因而常需要與自身免疫性肝炎（AIH ）相鑒別。就預(yù)后而言,輕癥DILI患者停用肝臟損傷藥物后可自行恢復(fù)，但重癥DILI患者可表現(xiàn) 為肝功能衰竭而危及生命，需要及時加用保肝利膽藥物，甚至需要人工肝支持、肝移植等 手段治療。由于免疫激活、全身炎癥反應(yīng)參與了 DILI的發(fā)生，糖皮質(zhì)激素在

2、重癥DILI患者治療中 的使用和治療作用，尤其是藥物所致肝衰竭中的搶救作用得到了認(rèn)可，但其應(yīng)用時機(jī)以及 用藥策略尚存在一定爭議。肝臟損傷伴自身抗體陽性時激素的鑒別作用當(dāng)有用藥史的個體存在肝臟功能異常和自身抗體陽性時，接診醫(yī)師必須考慮以下方面AIH伴DILL藥物誘導(dǎo)的AIH （ DIAIH ）及免疫介導(dǎo)的DILI （表1）。AIH 合并 DILI既往明雄有AW病史，保然合并 IHIL組織學(xué)通常去.現(xiàn)為較嚴(yán)變 的纖維化Q藥物誘導(dǎo)的AIH患者疣位無AIH病史.A1H由 DILI誘發(fā)；通常時矮變質(zhì)激素治療反應(yīng) 好，但免慶抑制治療停止后咨易 復(fù)發(fā)，因而需要持續(xù)拄的免疫抑 制治疔；強(qiáng)藥后方AIH共現(xiàn)的初診

3、DILI 不能除外本痛°免疫介導(dǎo)的DILI臨床表現(xiàn)、生化埃麥及逝熾病 理學(xué)檢查表現(xiàn)與AIII刖以，可伴 有嗜茨性粒妁胞增多及皮疥；通常無產(chǎn)重的纖維化，殛皮質(zhì) 激素治療反反好，激去摘藥后病 情不易反復(fù),表1AIH與DILI伴發(fā)的臨床特點IH伴DILI與DIAIH在發(fā)病年齡、性別、是否伴有黃疸、肝功能異常（肝臟酶學(xué)、凝功能等）及免疫相關(guān)血清學(xué)指標(biāo)（自身抗體類型及滴度、血清免疫球蛋白水平等）等均無顯著差異，甚至部分患者的肝臟穿剌活檢病理表現(xiàn)也很難鑒別AIH和DIAIHO目前認(rèn)為，糖皮質(zhì)激素對AIH伴DILI. DIAIH和免疫介導(dǎo)的DILI均有治療效果。重要的是，對于生化指標(biāo)已完全緩解的患

4、者，在激素撤藥過程中病情是否發(fā)生反復(fù)空成為鑒別AIH和其他情況的唯一手段。中度DILI時糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶/堿性磷酸酶（ALT/ALP ）升局達(dá)到DILI診斷標(biāo)準(zhǔn)，且膽紅素濃度2X正常值上限（ULN ）或出現(xiàn)有癥狀的肝炎時即可診斷為中度DILI （表2 ） 0支持方認(rèn)為,RCT研究證實，DILI所致重癥肝炎在應(yīng)用激素后治愈率、好轉(zhuǎn)率及肝功 能恢復(fù)的時間均優(yōu)于不應(yīng)用激素組，而在感染、消化道出血及腎功能衰竭治療等方面均低 于對照組。不贊成方則認(rèn)為，針對中老年肝衰竭患者的研究表明，糖皮質(zhì)激素并未提高生存率，且 消化道出血發(fā)生率高。同時，糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用增加了乙肝病毒復(fù)制。縱觀在肝衰竭治

5、療中臨床醫(yī)生對于糖皮質(zhì)激素應(yīng)用的態(tài)度，已從過去的盲目推崇或一概 排斥客觀地轉(zhuǎn)變?yōu)槟壳袄硇远袟l件的接受。2006年及2012年的肝衰竭指南（中國）指出，非病毒性肝衰竭（如AIH、酒精中毒 等）是激素應(yīng)用的適應(yīng)證。其他原因所致的肝衰竭，如無消化道出血及感染等并發(fā)癥，可 酌情使用激素。對于乙型肝炎患者，在聯(lián)合抗病毒治療的基礎(chǔ)上，合理應(yīng)用激素可抑制免疫反應(yīng)、減少 肝細(xì)胞壞死。但就激素應(yīng)用的劑量和療程，目前仍未能達(dá)成一致。目前臨床上激素用藥通常選擇早期應(yīng)用靜脈潑尼松4060mg或氫化可的松200300mg , qd ,當(dāng)膽紅素下降至原來水平的一半后激素用量可減半。在密切觀察病情 變化的前提下，可逐漸過渡至小劑量口服用藥并維持3個月或更長時間。治療過程中，應(yīng)注意予患者生命支持、機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)維持等基礎(chǔ)治療，并針對并 發(fā)癥給予