醫(yī)院醫(yī)療質量與安全控制指標

1、-可編輯修改-醫(yī)院醫(yī)療質量與安全控制指標一、所有科室：安全指標（一）醫(yī)囑合格率 95%95%;處方合格率 99%99%;（二）危急值報告、登記、處置率：100%100%;（三）每年醫(yī)療安全不良事件（或隱患）報告例數(shù)：每百張開放床位年 報告1515 件；輔助科室 2 2 件。（四）不良事件上報率：100%100%。（五）傳染病漏報率 0 0。（六）患者滿意度 95%95%。二、缺陷登記處理規(guī)范，每季度投訴發(fā)生次數(shù)不得超過 3 3 次，投訴及糾紛處理及時率 100%100%。三、臨床科室（一）門診病歷合格率 95%95%（二）甲級病案率90%90%;無丙級病案；（三）平均住院日1.1.醫(yī)院：住院患

2、者平均住院日w8.508.50 日；2 2各臨床科室：出院患者平均住院日控制指標（見附表一）；（四）住院時間超 3030 日患者例數(shù)；（五）出入院診斷符合率 95%95%；（六）治愈好轉率 95%95%；（七）床位使用率w93%93%；-可編輯修改-（八）在崗人員參加 “三基”培訓覆蓋率 100%100%。（九）手術知情同意書簽署規(guī)范，內容完整，合格率100%100%。（十）門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%20%。（一）急診患者抗菌藥物處方比例不超過40%40%。（十二）住院患者抗菌藥物使用率：各臨床科室住院患者抗菌藥 物使用率控制指標（另行下發(fā)）（十三）抗菌藥物使用強度住院患者抗菌藥物使

3、用強度控制指標（另行下發(fā)）（十四）接受限制使用級抗菌藥物治療的住 院患者抗菌藥物使用前微生物送檢率50%50%;接受 特殊使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物送 檢率 80%80%。（十五）I I 類切口手術患者預防使用抗菌藥物比例不超過30%30%:（十六）藥品收入占業(yè)務收入比例 42%42%;（十七）病案首頁主要診斷正確率達 100%100%;（十八）出院病歷 3 3 天回歸率 90%90%;（十九）“住院病歷首頁”各項信息的正確率95%95%;（二十）搶救成功率 80%80%;（二十一）輸血治療知情同意書簽署率100%100%。（二十二）輸血合格率 95%95%;四、臨床路徑

4、與單病種質量管理：（一）醫(yī)院開展 7 7 個病種臨床路徑管理；（二）臨床路徑病例入組率三 50%50%;-可編輯修改-（三）臨床路徑入組率較前升高；入組完成率 70%70%;五、麻醉質量與安全指標：（一）麻醉工作量：各種麻醉例數(shù)。心肺復蘇例數(shù)、麻醉復蘇室例數(shù)等。（二）嚴重麻醉并發(fā)癥：麻醉意外死亡、誤咽、誤吸引發(fā)梗阻、出麻醉 復蘇室全身麻醉患者 StewardSteward 評分大于 4 4 分的例數(shù)等。（三）各類術后患者自控鎮(zhèn)痛例數(shù)（PCAPCA）。六、ICUICU 質量與安全指標: :抗菌藥物臨床應用相關指標、非預期的 24/4824/48 小時重返重癥醫(yī)學 科率、呼吸機相關性肺炎（VAPV

5、AP）的發(fā)生率、中心靜脈導管相關性血行性 感染率、導尿管相關的泌尿系感染率、重癥患者預期死亡率與實 際死亡率、重癥患者壓瘡發(fā)生率、各類導管管路滑脫與再插率、人工氣道脫出例數(shù)等。七、急診科質量與安全指標：1 1急救設備完好率 100%100%;2 2 急診留觀時間w7272 小時；3 3統(tǒng)計數(shù)據(jù)：（1 1 ）接受急診診療總例數(shù)與死亡的例數(shù)；（2 2）進入急診搶救室總人數(shù)與死亡例數(shù)；（3 3）急診分診與急診就診患者例數(shù)之比；（4 4）嚴重外傷（顱、胸、腹腔內大出血，其它威脅生命需緊急手術）手術在 3030 分鐘內到達手術室的比率；-可編輯修改-（5 5）實施患者病情嚴重程度評估分級之各級的例數(shù)；（

6、6 6）急診患者中收入住院例數(shù)與比例；（7 7）急診住院占全院住院比例。八、藥劑科質量與安全指標：（一）處方合格率 99%99%;（二）定期對藥庫、藥房藥品質量進行抽檢，合格率達99.8%99.8%;（三）抗菌藥物品種原則上不超過 3535 種；（四）住院患者抗菌藥物使用率不超過60%60%。（五）門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%20%。（六）急診患者抗菌藥物處方比例不超過40%40%。（七）抗菌藥物使用強度力爭控制在每百人天40DDDS40DDDS 以下。（八）抗菌藥物占西藥出庫總金額比重：逐漸降低。九、檢驗科質量與安全指標：（一）臨檢常規(guī)項目w3030 分鐘出報告；生化、免疫常規(guī)項目w

7、1 1 個工作日出報告；微生物常規(guī)項目w4 4 個工作日。（二）急診檢驗報告時間：臨檢項目w3030 分鐘出報告， 生化、免疫-可編輯修改-項目w2 2 小時出報告。（三）特殊項目的檢測，原則上不應超過2 2 周時間；（四）檢驗報告合格率 95%95%；（五）標本合格率 95%95%；（六）儀器設備規(guī)范操作合格率 95%95%;（七）POCTPOCT 項目比對95%95%;十、輸血科質量與安全指標：（一）血液的出入庫記錄完整率為 100%100%。（二）供、受血者血型復查率為 100%100%。（三）血液有效期內使用率為 100%100%。（四）臨床輸血記錄合格率和保存完整率為100%100%

8、；（五）輸血治療知情同意書簽署率 100%100%。（六）輸血治療合格率 95%95%;十一、病理科質量與安全指標：（一）病理常規(guī)診斷報告準確率 95%95%;（二）病理診斷報告在 5 5 個工作日內發(fā)出 85%85%;（三）細胞病理診斷報告在 2 2 個工作日內發(fā)出，抽查達到規(guī)定要求 90%90%。（四）常規(guī)制片應在取材后 1 12 2 個工作日內完成。（五）常規(guī)切片的優(yōu)良率應 90%90%。-可編輯修改-（六）術中快速病理：單件標本的冰凍切片制片應在 1515 分鐘內完成;病理診斷報告在 3030 分鐘內完成。術中快速病理診斷準確率應90%90%。十二、影像科質量與安全指標：（一）大型 X

9、 X 線設備檢查陽性率 50%50%,（二）CTCT 檢查陽性率 60%60%。（三）彩超：陽性率 55%55%;（四）設備運行完好率 95%95%;（五）醫(yī)學影像診斷與手術后符合率統(tǒng)計與分析， 符合率 90%90%。十三、血液凈化科質量與安全指標：（1 1）血液透析機臺數(shù)/ /專職醫(yī)師/ /專職護士。（2 2）年度血液透析（簡稱 “血透”）總例數(shù)。（3 3）年度血透治療總例次（普通血透、高通量血液透析、 血液透析濾過、血液濾過、單純超濾例次）。（4 4）年度維持血透患者透析 1 1 年內死亡率。（5 5）年度血透中嚴重（可能嚴重危及患者生命）并發(fā)癥發(fā)生例 次。（6 6）年度可復用透析器復用率

10、與平均復用次數(shù)。（7 7） 年度血透患者乙肝病毒表面抗原或 E E 抗原轉陽病例數(shù)。（8 8）年度血透患者丙肝病毒抗體轉陽病例數(shù)。（9 9）年度維持性血透患者的死亡例數(shù)、血透轉腹透例數(shù)、血透 轉腎移植例數(shù)。-可編輯修改-（1010）年度血管通路類別：動靜脈內痿、中心靜脈血透 導管、動靜脈直接穿刺、其他血管通路例次。（1111）年度血壓控制（透析間期血壓 90/6090/60150/90mmHg150/90mmHg）例數(shù)。（1212）年度平均每名患者透析時間例數(shù)。（1313）年度患者主觀舒適度評價。（1414）年度腹膜透析例次。十四、中醫(yī)質量與安全指標：（一）中醫(yī)臨床科室病床使用率 85%85%

11、,（二）病房中醫(yī)治療率 70%70%,（三）甲級病案率 90%90%。十五、康復科質量與安全指標：（一）康復治療有效率 90%90%;（二）年技術差錯率w1%1%;（三）病歷和診療記錄書寫合格率 90%90%;（四）住院患者康復功能評定率 98%98%;（五）設備完好率90%90%;（六）平均住院日w3030 天。十六、護理質量與安全指標：（一）、基礎護理合格率 95%95%;（二）、分級護理合格率 90%90%;（三）、急救物品完好率100%100%;-可編輯修改-（四）、護理文書書寫合格率 95%95%;（五）、護理核心制度知曉率 100%100%;（六）、病人對護理工作的滿意度 95%9

12、5%;（七）、護理技術操作合格率 100%100%;（八）、“三基”考核合格率 100%100%;（九）、護理差錯發(fā)生率 “0 0” ;（十）、壓瘡發(fā)生率 “0 0” ;（一）、健康宣教覆蓋率 100%100%;（十二）、優(yōu)質護理服務覆蓋率 50%50%;（十三）、病區(qū)管理合格率 100%100%。十七、院感質量與安全指標：（一）、醫(yī)院感染監(jiān)控率為 100%100%（二）、醫(yī)院感染現(xiàn)患率 96%96%,醫(yī)院感染率 8%8%（三）、醫(yī)院感染漏報率 50%50%（九）、特殊使用級抗菌藥物治療錢微生物檢驗標本送檢率 8080;（十）、多重耐藥知曉率與預防控制執(zhí)行率100%100%;（十一）、醫(yī)務人員手衛(wèi)生知曉率 100%100%;