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文檔簡介

1、HR化區(qū)人民醫(yī)院3貴重藥品臨床使用審批制度根據(jù)四川省衛(wèi)生廳關于進一步加強貴重藥品、高值藥用耗材和醫(yī)用設備采購使用管理工作的通知精神，切實減輕病人負擔，堅持合理用藥，因病施治的原則，各科室應嚴格控制貴重藥品的使用， 具體規(guī)定如下：1、經(jīng)我院藥事管理與藥物治療學委員會決定，凡最小零售單 元包裝單價在80元以上的或日使用價格達120元以上的藥品均列為 貴重藥品范疇。2、我院貴重藥品實行分級審批制度：如果臨床需要使用貴重 藥品，由主管醫(yī)師填寫貴重藥品臨床使用審批表、患者貴重藥 品使用告知書，單價在200元內的藥品應經(jīng)所在科室主任簽字同意 后方可使用；單價在2002000元（含200元）的藥品應經(jīng)所在科

2、室 主任簽字，并報醫(yī)務科、藥劑科主任簽字同意后方可使用；單價在 2000元（含2000元）以上的藥品應經(jīng)所在科室主任、醫(yī)務科主任、 藥劑科主任簽字，并報所在分管院長同意后方可使用。3、主管醫(yī)生憑貴重藥品臨床使用審批表開具醫(yī)囑，護士 持貴重藥品臨床使用審批表到藥房取藥，并把貴重藥品臨床使 用審批表留藥房保存?zhèn)洳椤?、特殊情況下病人急需貴重藥品，護士可憑取藥單直接到藥 房取藥，事后補辦手續(xù)交藥房保存?zhèn)洳椤?、本制度自2013年5月1日起執(zhí)行。昭化區(qū)人民醫(yī)院藥事管理與藥物治療學委員會貴重藥品口高值耗材口臨床使用告知書患者姓名 性別年齡科別 床號_住院號尊敬的患者、患者家屬或患者的法定監(jiān)護人、授權委托

3、人： 根據(jù)傷情/病情需求，需要使用貴重藥品口高值耗材口, 我己知曉臨床治療使用的理由、治療方案、可能出現(xiàn)一定的副作用或 并發(fā)癥以及可能需要個人承擔費用情況；對醫(yī)師的詳細告知表示完全 理解，經(jīng)慎重考慮，我同意使用和自己承擔此種藥品/耗料自費的費 用。藥品耗材.通用 名稱劑型 （型號）規(guī)格價（心量位本告知一式二份，分發(fā)科室留存一份，病歷留存一份。患者簽字：年 月日患者家屬簽字：與患者關系年 月日主管醫(yī)師簽字:貴重藥品口高值耗材口臨床使用審批表藥品口耗材口通用名稱劑型（型號）規(guī)格價例量位使 用目錄醫(yī)保農(nóng)合目 錄外口報銷 范圍醫(yī)?？?農(nóng)合口 比例報銷口 自費口患 者姓名別男口 女口歲月 齡日別住 院號（ 門診號）主要 診斷申 請使 用原 因申請醫(yī)生：年 月 日簽字：年 月 日

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