急性心梗診治進展2016

1、心血管內科心血管內科 陳翔陳翔急性心肌梗塞流行病學 我國每年約350萬人死于心血管病，排各疾病死亡原因第一位。 2012年中國城市居民主要疾病死因構成比年中國城市居民主要疾病死因構成比 我國急性心肌梗塞的發(fā)病率在55/10萬左右。近年來發(fā)病率有上升趨勢。（以杭州市1000萬人口為例，每年心梗的發(fā)病率在5500例左右） 1、概念 2、發(fā)病機制 3、病理生理 4、臨床表現(xiàn) 5、診斷和鑒別診斷 6、治療策略 7、二級預防Contents目錄 1、概念 2、發(fā)病機制 3、病理生理 4、臨床表現(xiàn) 5、診斷和鑒別診斷 6、治療策略 7、二級預防Contents目錄概 念 冠狀動脈粥樣硬化性心臟病冠狀動脈粥

2、樣硬化性心臟病 急性冠脈綜合征急性冠脈綜合征 急性心肌梗塞急性心肌梗塞冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。╟oronary atherosclerotic heart disease） 指冠狀動脈粥樣硬化使血管腔狹窄或阻塞，導致心肌指冠狀動脈粥樣硬化使血管腔狹窄或阻塞，導致心肌缺血、缺氧而引起的心臟病。缺血、缺氧而引起的心臟病。n無癥狀心肌缺血n心絞痛n心肌梗塞n缺血性心肌病n心臟性猝死冠心病分類冠心病分類急性冠脈綜合征急性冠脈綜合征(acute coronary syndromes, ACS)n是一組冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂、血栓形成而致急性或亞急性心肌缺血的臨床綜合征。包括不穩(wěn)定型心絞痛、非ST段抬

3、高型心肌梗死和ST段抬高型心肌梗死持續(xù)持續(xù)ST段抬高段抬高急性冠狀動脈綜合征（急性冠狀動脈綜合征（ACSACS）ST段不抬高段不抬高TnT(TnI)升高升高TnT(TnI)不升高不升高STEMINSTEMIUA急性急性ST段抬高型心肌梗死段抬高型心肌梗死(ST segment elevation myocadial infarction, STEMI)n1型：自發(fā)性心肌梗死n2型：繼發(fā)于心肌氧供需失衡的心肌梗死n3型：心臟性猝死n4a型：PCI相關心肌梗死n4b型：支架血栓形成引起的心肌梗死n5型：CABG相關心肌梗死心肌梗死分型心肌梗死分型 1、概念 2、發(fā)病機制 3、病理生理 4、臨床表現(xiàn)

4、 5、診斷和鑒別診斷 6、治療策略 7、二級預防Contents目錄 冠狀動脈冠狀動脈粥樣硬化：占粥樣硬化：占95%95%其它：冠狀動脈栓塞 主動脈夾層累及冠狀動脈 冠狀動脈炎 冠狀動脈先天崎形病病 因因 誘誘 因因 常見誘因有：常見誘因有：情緒激動或精神緊張情緒激動或精神緊張 過度疲勞過度疲勞 過度飽餐過度飽餐 強冷刺激強冷刺激 手術或感染手術或感染50%50%無無誘因誘因冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂伴急性血栓形成、閉塞占伴急性血栓形成、閉塞占70707575嚴重狹窄斑塊發(fā)生糜爛、侵嚴重狹窄斑塊發(fā)生糜爛、侵蝕與潰瘍占蝕與潰瘍占25253030 許多梗死前冠狀動脈狹窄程許多

5、梗死前冠狀動脈狹窄程度并不十分嚴重度并不十分嚴重發(fā)病機制 1、概念 2、發(fā)病機制 3、病理生理 4、臨床表現(xiàn) 5、診斷和鑒別診斷 6、治療策略 7、二級預防Contents目錄泡沫細胞脂質條紋中層損傷粥樣斑塊纖維斑塊繼發(fā)損傷/破裂內皮功能障礙平滑肌和膠原第一個十年第三個十年第四個十年生長主要由脂質聚積形成動脈粥樣硬化的過程動脈粥樣硬化的過程血栓形成血腫Atherothrombosis: Thrombus Superimposed on Atherosclerotic PlaqueAdapted from Falk E, et al. Circulation. 1995;92:657-671.C

6、K- MB or TroponinTroponin elevated or notAdapted from Michael Davies ACS without persistent ST-segment elevation ACS with persistent ST-segment elevation 1、概念 2、發(fā)病機制 3、病理生理 4、臨床表現(xiàn) 5、診斷和鑒別診斷 6、治療策略 7、二級預防Contents目錄1/31/3無先兆癥狀無先兆癥狀先兆癥狀多在先兆癥狀多在AMIAMI前一周：前一周： 心絞痛癥狀：發(fā)作頻繁、加重 胸部癥狀： 胸悶、氣短、心前區(qū)隱痛、緊縮感 消化道癥狀：食欲

7、減退、惡心嘔吐、腹痛腹脹 不典型癥狀：牙痛、咽痛、頸痛、肩背痛癥狀先兆癥狀先兆癥狀典型：胸骨后壓榨樣疼痛，持續(xù)時間30min，硝酸甘油無效不典型：上腹痛、頸痛、肩痛、牙痛、咽痛、背痛、肢體痛等，約占10%10%患者無疼痛，老年人多見 癥狀疼痛疼痛占30%50%患者，主要為急性左心衰，右室梗塞者可出現(xiàn)右心衰，伴血壓下降心衰心律失常心律失常休克休克猝死猝死其它其它其它癥狀室性心律失常多見-前壁心梗房室傳導阻滯多見-下壁心梗泵衰竭致低血壓、休克多為并發(fā)室性心律失常所致頭昏，惡心、嘔吐，大汗，發(fā)熱，心動過速注意注意多無特異性體征 一般體征 體溫上升、呼吸加快，血壓下降、心功能不全及休克體征心臟體征 S

8、1、奔馬律、心律失常，心臟雜音、心包摩擦音 體征Killip 分級Killip I 無心力衰竭征象 輕至中度心力衰竭，肺啰音出現(xiàn)范圍小于兩肺野的50%， 心源性休克Killip IIKillip IIIKillip IV 重度心力衰竭，出現(xiàn)急性肺水腫，肺啰音出現(xiàn)范圍大于兩肺的50% 心肌梗塞所致的心力衰竭臨床分級心肌梗塞所致的心力衰竭臨床分級AMI的血清心肌標記物及其檢測時間- 時間時間 Mb cTnI cTnT CK CK-MB AST-出現(xiàn)時間h 2 34 34 6 4 610敏感時間d 48 812 812 812峰值時間h 12 1124 2448 24 1624 24 持續(xù)時間d 1

9、2 710 1014 34 34 36- 注：Mb :肌紅蛋白；cTnI:肌鈣蛋白I；cTnT：肌鈣蛋白T；CK:肌酸激酶；CK-MB：肌酸激酶同工酶；AST:天門冬酸氨基轉移酶實驗室檢查血清心肌酶及壞死標記物水平的動態(tài)變化心電圖動態(tài)演變T波高聳S T 段 弓 背向上抬高Q波，ST段回落，T波倒置病理性Q波超急性期急性期亞急性期慢性期一小時24小時1月1年急性心梗的經(jīng)典演變圖STEMI超急期（1小時以內）STEMI急性期（2-3小時后）STEMI 24-48h后陳舊性心梗前壁：前壁：V3-V5 V3-V5 下壁：下壁：IIII，IIIIII，aVFaVF間壁：間壁：V1-V2 V1-V2 正后

10、壁：正后壁：V7-V9V7-V9前間壁：前間壁：V1-V4 V1-V4 后側壁：后側壁：V7-V9V7-V9，V5-6V5-6，I I，aVLaVL高側壁：高側壁：I I，aVL aVL 后下壁：后下壁：IIII，IIIIII，aVFaVF，V7-9V7-9前側壁：前側壁：V5-V6V5-V6，I I，aVL aVL 下間壁：下間壁：IIII，IIIIII，aVFaVF，V1-2V1-2心尖部：心尖部：V3-V5 V3-V5 下側壁：下側壁：IIII，IIIIII，aVFaVF，V5-6V5-6，I I，aVLaVL廣泛前壁：廣泛前壁：V1-V6V1-V6，I I，aVL aVL 右心室：右心

11、室：V3R-V6RV3R-V6R心梗的心電圖定位心梗的心電圖定位所有下壁心梗均需要做18導聯(lián)心電圖提問：此提問：此例急性心例急性心梗的定位？梗的定位？急性下壁、急性下壁、右室心肌梗右室心肌梗死死 1、概念 2、發(fā)病機制 3、病理生理 4、臨床表現(xiàn) 5、診斷和鑒別診斷 6、治療策略 7、二級預防Contents目錄急性心肌梗死的診斷符合兩項即可診斷 急性心包炎-所有導聯(lián)累及、ST段弓背向下抬高。 病毒性心肌炎-近期感冒發(fā)燒病史、所有導聯(lián)累及。 肺梗塞-呼吸困難、低氧血癥、D二聚體明顯升高。 急性主動脈夾層-嚴重撕裂樣疼痛，高血壓病史。 心絞痛-ST段不抬，肌鈣蛋白不高。 室壁瘤-心梗病史，肌鈣蛋

12、白不高，無動態(tài)變化 早期復極V3-V4弓背向下抬高，肌鈣蛋白不高 。 Brugada 綜合征-右束支傳導阻滯和V1V3導聯(lián)ST段抬高。肌鈣蛋白不高 。鑒別鑒別診斷診斷破口破口真腔假腔主動脈夾層要點：高血壓病史、胸痛劇烈、累及冠狀動脈時心電圖改變肌鈣蛋白升高、D二聚體升高。急性肺栓塞要點要點：1、臥床或制動史；2、癥狀不典型、呼吸困難為主；3、D二聚體一定升高；4、心超見右心功能障礙。5、肺動脈CTA確診真正的鑒別要點只有一個. 1、概念 2、發(fā)病機制 3、病理生理 4、臨床表現(xiàn) 5、診斷和鑒別診斷 6、治療策略 7、二級預防Contents目錄心肌梗塞治療關鍵迅速、完全、持續(xù) 開通梗塞相關血管

13、癥狀識別癥狀識別呼叫呼叫120入院入院導管室導管室入院前入院前Delay in Initiation of PCI心肌細胞壞死在增加心肌細胞壞死在增加AMIAMI治療爭分奪秒治療爭分奪秒20152015中國中國STEMISTEMI指指南診治流程南診治流程STEMI的一般治療直接直接PCI推薦推薦所有STEMI發(fā)病12h內或伴有新出現(xiàn)左束支傳導阻滯IA伴心原性休克或心力衰竭時，即使發(fā)病超過12hIB發(fā)病1224h內具有臨床和（或）心電圖進行性缺血證據(jù)IIaB發(fā)病24h，無心肌缺血，血流動力學和心電穩(wěn)定患者不推薦直接PCIIIIC溶栓后盡量將患者轉運到有PCI條件的醫(yī)院，溶栓成功者于3-24h內進

14、行冠狀動脈造影和血運重建治療。IIaB溶栓失敗者盡早實施挽救性PCIIIaB溶栓治療后無心肌缺血癥狀或血液動力學穩(wěn)定者不推薦緊急PCIIIIC若首診于無直接PCI條件的醫(yī)院，當預計轉送時間120min的，應于30min之內溶栓治療。也可請有資質的醫(yī)生到有PCI設備的醫(yī)院行直接PCI（120min）IIb B發(fā)病超過24h的，病變適宜PCI且有再發(fā)心肌梗死、自發(fā)或誘發(fā)心肌缺血或心原性休克或血液動力學不穩(wěn)定的患者建議行PCI治療IB發(fā)病超過24h的，左心室射血分數(shù)0.40）的患者也應考慮行PCIIIaC對無自發(fā)或誘發(fā)心肌缺血證據(jù)，但梗死相關動脈有嚴重狹窄者可于發(fā)病24h后行PCIIIbCPCI過程

15、過程Pre-PTCA: Guidewire in LesionDuring PTCA: Balloon InflatedPost-PCI發(fā)病12h之內，預期轉運PCI時間大于120min，無溶栓禁忌證IA發(fā)病12-24h仍有進行性缺血性胸痛和至少2個胸前導聯(lián)或肢體導聯(lián)ST段抬高0.1mv，或血流動力學不穩(wěn)定的患者，若無直接PCI條件，溶栓治療是合理的。IIaC發(fā)病超過12小時，癥狀已緩解或消失的，不應給予溶栓治療IIIC溶栓禁忌癥絕對禁忌證：（1）既往腦出血史或不明原因的卒中；（2）已知腦血管結構異常；（3）顱內惡性腫瘤；（4）3個月內缺血性卒中；（5）可疑主動脈夾層；（6）活動性出血或出血素

16、質；（7）3個月內嚴重頭部閉合傷或面部創(chuàng)傷；（8）2個月內顱內或脊柱內外科手術;(9)嚴重未控制的高血壓(180/110mmHg)。相對禁忌證：（1）年齡75歲；（2）3個月前有缺血性卒中；（3）3周內創(chuàng)傷或持續(xù)10min的CPR。（4）3周內接受過大手術；（5）4周內有內臟出血；（6）2周內不能壓迫止血部位的大血管穿刺；（7）妊娠；（8）不符合絕對禁忌證的已知其他顱內病變；（9）活動性消化性潰瘍；(10)正在使用抗凝藥物?？寡“逵盟?溶栓前服阿司匹林300mg，波立維300mg尿激酶(UK)：100-150萬U加入100ml生理鹽水中30min內滴入，滴完后12h低分子肝素0.4ml，Q1

17、2h，持續(xù)35天重組組織型纖溶酶原激活物(rt-PA)：（注：需充分抗凝） 先給rt-PA 8mg靜注，之后42mg 90min內滴完。用rt-PA前預先給予肝素4000U靜注，滴完后肝素7001000U/h靜滴48h，以后皮下注射速避凝0.4ml，1/12h 持續(xù)35天瑞替普酶(rPA)： （溶通率高，用法簡單，為首選） 10U溶于510ml注射用水，2min以上靜脈推注，30min后重復上述劑量。溶栓前低分子肝素0.4ml，Q12h溶栓藥物及使用方法(1) 心電圖抬高的ST段于2h內回降50%(2) 胸痛2h內基本消失(3) 2h內出現(xiàn)再灌注性心律失常(4) cTn峰值提前至發(fā)病12h內溶

18、栓成功標志溶栓后無論是否再通，均應早期（3-24h）進行旨在介入治療的冠狀動脈造影溶栓后PCI時機為3h之后無PCI條件的，溶栓后應轉運至有PCI條件的醫(yī)院溶栓后處理直接PCI VS 溶栓直接PCI溶栓優(yōu)點開通率幾乎100%無出血并發(fā)癥完全開通復發(fā)率低 迅速、簡便缺點 需要技術、人員、設備 開通時間延遲 殘余狹窄明顯 再堵塞率15-25 顱內出血發(fā)生率1-2 部分病人不宜溶栓結論：直接結論：直接PCIPCI明顯優(yōu)于溶栓明顯優(yōu)于溶栓轉運PCI就地溶栓 VS 轉運PCI就地溶栓轉運PCI轉運PCI時間延擱時間延擱多久可以接受？多久可以接受？安全性安全性轉運死亡率有多高？轉運死亡率有多高？臨床療效臨

19、床療效與就地溶栓相比能否獲益？與就地溶栓相比能否獲益？ 發(fā)病3小時內的STEMI，首診在非介入醫(yī)院，應立即溶栓治療。同時考慮溶栓失敗后的轉運補救性PCI。 發(fā)病3-12小時的STEMI，如120min內能夠轉運到上級醫(yī)院行PCI的，應選擇轉運；如120min內不能夠轉運到上級醫(yī)院的，應立即溶栓治療。同時考慮溶栓失敗后的轉運補救性PCI。在基層醫(yī)院，發(fā)病3小時以內無禁忌的應該溶栓，發(fā)病3-12小時的患者應轉運例子例子A患者：59歲，男，江西弋陽人，廣泛前壁心梗，發(fā)病后7小時送至上海長海醫(yī)院，行急診PCI，住院一周后出院。B患者：56歲，男，江西玉山人，廣泛前壁心梗，發(fā)病后先送至上饒市人民醫(yī)院，建

20、議轉院，于發(fā)病后12小時送至上海長海醫(yī)院，行急診PCI，術后24小時后因頑固性心力衰竭死亡。STEMI溶栓后早期PCI 概念 1、藥物溶栓成功后； 2、時間窗：溶栓成功后3-24h內行PCI（注：溶栓后3h內行PCI出血風險大） 3、溶栓不成功后的PCI稱“補救PCI”溶栓后殘余狹窄；可能再梗。溶栓后殘余狹窄；可能再梗。WHYWHY？藥物治療抗凝抗血小板B受體阻滯劑ACEI/ARB強化他汀AMI藥物治療右室心梗用藥右室心梗用藥右室心梗引起的右心衰竭伴低血壓，治療要點是擴容，快速補液1000ml，隨后均速補液1000ml，如低血壓仍未能糾正則可以使用升壓藥。右室心梗不宜使用硝酸酯和利尿劑。 1、

21、立即嚼服阿司匹林300mg 2、立即口服替格瑞洛180mg，(或)氯吡格雷600mg 3、造影血栓負荷重的可冠狀動脈內使用IIb/IIIa受體拮抗劑（如替羅非班）。 4、術中肝素70-100U/Kg，維持ACT250-300sSTEMI PCI用藥準備做急診PCI的病人術前不用低分子肝素,以免影響術中肝素管理術前12以上使用低分子肝素的不影響術中肝素用量術前12小時以內使用過低分子肝素的,術中肝素減半心律失常：心律失常：占AMI的80%心力衰竭心力衰竭：占AMI的30%50%，梗死面積達20%30%心源性休克心源性休克：同時具備血壓降低和周圍灌注不足征象心臟破裂：心臟破裂：10%，可發(fā)生于游離

22、壁、室間隔和乳頭肌等室壁瘤：室壁瘤： 國內約5%，國外高達38% 透壁性AMI多見，左室前側壁和心尖占80% ECG示病理 性Q波伴ST段抬高右胸導聯(lián)0.2mV 左胸導聯(lián)和肢體導聯(lián)0.1mV，持續(xù)2個月以上即可診斷左室附壁血栓形成與栓塞：左室附壁血栓形成與栓塞：前壁和心尖部梗塞檢出率約30% 梗塞后綜合征：梗塞后綜合征：發(fā)生率約3%AMIAMI并發(fā)癥并發(fā)癥心律失常心動過緩型心律失常心動過緩型心律失常 下壁AMI較前壁多見 常用藥物有阿托品、異丙腎 必要時心臟起搏治療 心動過速型心律失常心動過速型心律失常 室室上性上性 可用阻滯劑、鈣通道阻滯劑、洋地黃等 室室性性 可用利多卡因、胺碘酮、阻滯劑、硫酸鎂等 無室性心律失常不主張預防性用藥 利多卡因預防性