心臟標(biāo)志物解讀

1、心臟標(biāo)志物心臟標(biāo)志物急性冠狀動脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS） 簡稱急性冠脈綜合征 指由急性冠狀動脈缺血引起的臨床綜合征。臨床病理變化包括動脈粥樣斑塊脫落、血小板聚集、血栓形成、心肌缺血、心肌壞死等 臨床可表現(xiàn)為癥狀不明顯的隱性心絞痛、不穩(wěn)定心絞痛、急性心肌梗死（AMI）、甚至心律失常導(dǎo)致死亡 由于可導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥甚至心律失常、猝死，具有高度的危險性，因此必須從非損傷性胸痛急診患者中識別出ACS患者。Unstable AnginaNQMIQwMI Myocardial InfarctionNSTMI 心絞痛 穩(wěn)定性心絞痛 不穩(wěn)定性心絞痛 心肌梗死 急性冠脈綜合

2、癥 無Q波心肌梗死 (ACS) Q波心肌梗死常用臨床心臟標(biāo)志物常用臨床心臟標(biāo)志物 反映心肌損傷反映心肌損傷cTnI/T CK-mb 肌紅蛋白肌紅蛋白 反映心臟功能反映心臟功能B型腦鈉肽（型腦鈉肽（BNP)或或N-末端腦鈉肽前體（末端腦鈉肽前體（NT-proBNP） 反映心血管炎癥狀態(tài)反映心血管炎癥狀態(tài)CRP心肌損傷理想性的生化標(biāo)記物心肌損傷理想性的生化標(biāo)記物 在心肌細(xì)胞中濃度很高，而在其他組織中在心肌細(xì)胞中濃度很高，而在其他組織中濃度很低濃度很低特異性強特異性強 在心肌損傷后能迅速釋放入血在心肌損傷后能迅速釋放入血敏感性敏感性強強 在血液中持續(xù)異常在血液中持續(xù)異常保留時間長保留時間長 檢測所需

3、時間短檢測所需時間短 其有無或濃度高低與其有無或濃度高低與ACS患者危險分層及患者危險分層及預(yù)后存在相關(guān)性預(yù)后存在相關(guān)性肌鈣蛋白（肌鈣蛋白（cTn） 迄今為止基本符合上述標(biāo)準(zhǔn)的標(biāo)志物迄今為止基本符合上述標(biāo)準(zhǔn)的標(biāo)志物 中華醫(yī)學(xué)會檢驗學(xué)會中華醫(yī)學(xué)會檢驗學(xué)會 國際臨床化學(xué)聯(lián)盟（國際臨床化學(xué)聯(lián)盟（IFCC） 美國臨床生化學(xué)會（美國臨床生化學(xué)會（NACB） 歐洲心血管病學(xué)會（歐洲心血管病學(xué)會（ESC） 美國心臟病學(xué)會（美國心臟病學(xué)會（ACC） 美國心臟病學(xué)會（美國心臟病學(xué)會（AHA） 有關(guān)有關(guān)cTn臨床應(yīng)用建議臨床應(yīng)用建議(Recommendation)或指南或指南(Guidline)的重要文件的重要文

4、件在臨床工作中運用兩類心在臨床工作中運用兩類心肌損傷標(biāo)記物肌損傷標(biāo)記物 胸痛發(fā)作后幾小時即升高的早期標(biāo)胸痛發(fā)作后幾小時即升高的早期標(biāo)志物志物 發(fā)病后持續(xù)升高的具有高度專一性發(fā)病后持續(xù)升高的具有高度專一性的確定標(biāo)志物的確定標(biāo)志物早期標(biāo)志物早期標(biāo)志物 心肌損傷后六小時血中就升高心肌損傷后六小時血中就升高 1、肌紅蛋白（、肌紅蛋白（Mb） 2、C 反應(yīng)蛋白（反應(yīng)蛋白（CRP） 肌紅蛋白（肌紅蛋白（Mb） Mb在發(fā)病后在發(fā)病后2hr即增高，即增高，12hr逐漸逐漸降低降低 臨床意義：陰性排除診斷，即臨床意義：陰性排除診斷，即12hr內(nèi)檢查內(nèi)檢查Mb，如果（一）則可排除，如果（一）則可排除AMI診斷診斷

5、C 反應(yīng)蛋白（反應(yīng)蛋白（CRP）CRP的輕度升高發(fā)現(xiàn)與冠脈事件、卒的輕度升高發(fā)現(xiàn)與冠脈事件、卒中、周圍血管病有關(guān)聯(lián)，可用于預(yù)中、周圍血管病有關(guān)聯(lián)，可用于預(yù)測測ACS、Ap、支架置入患者未來心、支架置入患者未來心血管事件血管事件C 反應(yīng)蛋白（反應(yīng)蛋白（CRP） 正常人正常人hs-CRP2.1mg/L 若若hs-CRP10mg/L存在其他感染可能性大存在其他感染可能性大 入院時入院時hs-CRP5mg/L任何原因?qū)е碌乃廊魏卧驅(qū)е碌乃劳雎示黾油雎示黾?0%， 若若10mg/L死亡危險成倍增加，死亡原因死亡危險成倍增加，死亡原因不僅是心血管病，也包括癌癥等不僅是心血管病，也包括癌癥等晚期標(biāo)志物

6、晚期標(biāo)志物 發(fā)病后發(fā)病后6-9小時血中升高，持續(xù)數(shù)天小時血中升高，持續(xù)數(shù)天 對心肌損傷敏感性、特異性都較高對心肌損傷敏感性、特異性都較高 包括包括cTn、CKmb肌鈣蛋白（肌鈣蛋白（cTn） 有有cTnT、cTnI兩種亞型由于國際上兩種亞型由于國際上cTnT只有一家公司生產(chǎn)試劑，且處只有一家公司生產(chǎn)試劑，且處于專利保護期，因此市面上只有于專利保護期，因此市面上只有cTnI，兩種，兩種cTn的意義是一樣的的意義是一樣的肌鈣蛋白（肌鈣蛋白（cTn） 主要臨床意義主要臨床意義1、診斷或除外、診斷或除外AMI，為心肌損傷壞死重要，為心肌損傷壞死重要標(biāo)志物標(biāo)志物2、敏感檢出小灶性可逆性心肌損傷的存在，、

7、敏感檢出小灶性可逆性心肌損傷的存在，患者發(fā)病后患者發(fā)病后cTn在血中高濃度可持續(xù)保持在血中高濃度可持續(xù)保持6-14d，有較長診斷時間窗，有較長診斷時間窗3、溶栓后再灌注：確定心肌再灌注，作為、溶栓后再灌注：確定心肌再灌注，作為溶栓治療效果監(jiān)測指標(biāo)溶栓治療效果監(jiān)測指標(biāo)肌鈣蛋白（肌鈣蛋白（cTn） 再梗死 對初次梗死之后從臨床體征或癥狀懷疑復(fù)發(fā)梗死的病人，推薦立即測定心臟肌鈣蛋白，3-6小時后應(yīng)取得第二次標(biāo)本。如第二次標(biāo)本的測值有20%升高，并超過參考數(shù)值上限99百分位值，診斷為再梗死。 cTn檢測注意事項檢測注意事項 不同的cTnI檢測方法可使同一標(biāo)本的檢測結(jié)果出現(xiàn)差異。在比較不同方法的檢測結(jié)果

8、時應(yīng)特別注意這一點。 許多檢測方法要求采用血漿或全血許多檢測方法要求采用血漿或全血以避免分離血清所需要的時間，但以避免分離血清所需要的時間，但與血清標(biāo)本結(jié)果有所不同，有時加與血清標(biāo)本結(jié)果有所不同，有時加用抗凝劑也可能影響結(jié)果（我院應(yīng)用抗凝劑也可能影響結(jié)果（我院應(yīng)用血清檢測，且不加用抗凝劑）用血清檢測，且不加用抗凝劑）影響影響cTn檢測的其他疾病檢測的其他疾病 肌肉相關(guān)性疾病肌肉相關(guān)性疾病 中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病 艾滋病艾滋病 敗血癥敗血癥 心臟?。ㄖ饕獮榉侨毖詳U心?。┬呐K?。ㄖ饕獮榉侨毖詳U心?。?SLE但在這些疾病但在這些疾病cTn升高并不明顯，因此升高并不明顯，因此cTn輕度升

9、高時，應(yīng)結(jié)合臨床謹(jǐn)慎判斷輕度升高時，應(yīng)結(jié)合臨床謹(jǐn)慎判斷肌酸激酶及同工酶肌酸激酶及同工酶（CKmb ） 是目前世界上測定次數(shù)最多的酶，是目前世界上測定次數(shù)最多的酶，在骨骼肌、心肌、腦疾病時升高在骨骼肌、心肌、腦疾病時升高 主要用于主要用于AMI早期診斷早期診斷 判斷溶栓治療效果判斷溶栓治療效果 判斷疾病預(yù)后判斷疾病預(yù)后 特別在無特別在無Q波波AMI時時肌酸激酶及同工酶肌酸激酶及同工酶（CKmb ） CK-MB/CK比值：當(dāng)CK100時 CKMBCK4往往是肌肉疾病， CKMBCK25考慮CKBB升高或有巨型CK存在， 只有 CKMBCK在425之間才考慮心肌損傷。心肌標(biāo)記物的評價心肌標(biāo)記物的評價

10、 CKmb 和和Mb診斷早期（診斷早期（6hr內(nèi)）內(nèi)）AMI最佳最佳 cTnT/I對心臟有高度特異性，病程對心臟有高度特異性，病程晚期診斷晚期診斷AMI最佳最佳 CTnT/I能發(fā)現(xiàn)少量心肌損害，即微能發(fā)現(xiàn)少量心肌損害，即微灶性灶性MI（微梗死）（微梗死） cTnT/I的濃度対預(yù)后有評價作用的濃度対預(yù)后有評價作用心肌標(biāo)記物的評價心肌標(biāo)記物的評價 cTnT在心肌含量為10.8mg/g CK在心肌含量為1.4mg/g 肌紅蛋白在心肌含量為23.6mg/g, 由于含量不同所以敏感性有差異.心肌標(biāo)記物的評價心肌標(biāo)記物的評價 CKmb是大面積是大面積MI的有效標(biāo)記物，但的有效標(biāo)記物，但CKmb正常不能排除

11、微梗死，也不能除正常不能排除微梗死，也不能除外微梗死不良后果的危險外微梗死不良后果的危險 CKmb應(yīng)該連續(xù)測定應(yīng)該連續(xù)測定 使用使用cTnT/I時，檢驗者及醫(yī)生要熟悉使時，檢驗者及醫(yī)生要熟悉使用方法，努力協(xié)作，縮短測定時間用方法，努力協(xié)作，縮短測定時間 強調(diào)：發(fā)病強調(diào)：發(fā)病6hr內(nèi)內(nèi)cTnT/I可以不升高，此可以不升高，此時如陰性，在發(fā)病時如陰性，在發(fā)病6-12hr應(yīng)再次復(fù)查應(yīng)再次復(fù)查cTn撿測分析中存在的問題撿測分析中存在的問題 cTnI僅在心肌中所特有，骨骼肌不存在，僅在心肌中所特有，骨骼肌不存在，在肌病、腎衰時呈陰性反應(yīng)，但防腐劑、在肌病、腎衰時呈陰性反應(yīng)，但防腐劑、抗凝劑、纖維蛋白原、

12、血清中嗜異性抗抗凝劑、纖維蛋白原、血清中嗜異性抗體、類風(fēng)濕因子等可導(dǎo)致體、類風(fēng)濕因子等可導(dǎo)致cTnT/I呈假陽呈假陽性性 cTnT/I測定方法存在差異性測定方法存在差異性 標(biāo)本采集方法、時間、樣本周轉(zhuǎn)時間標(biāo)本采集方法、時間、樣本周轉(zhuǎn)時間與與ACS無關(guān)的無關(guān)的cTn增高增高 敗血癥、系統(tǒng)炎癥反應(yīng)在排除敗血癥、系統(tǒng)炎癥反應(yīng)在排除CHD情況情況下，部分患者可觀察到下，部分患者可觀察到cTn升高升高 肺栓塞肺栓塞50%cTn升高升高 急慢性急慢性Hf，cTn的升高明顯與的升高明顯與LVEF降低降低相關(guān)，并與相關(guān)，并與Hf嚴(yán)重程度和預(yù)后相關(guān)，嚴(yán)重程度和預(yù)后相關(guān)，Hf的的cTn升高表示心肌細(xì)胞損傷升高表示

13、心肌細(xì)胞損傷 急性心包炎、心肌炎，急性心包炎、心肌炎，34%心肌炎伴心肌炎伴cTn升高升高與與ACS無關(guān)的無關(guān)的cTn增高增高 具心臟毒性的化療藥物，具心臟毒性的化療藥物，cTn 升高為化升高為化療藥物毒副作用引起心肌缺血、心內(nèi)膜療藥物毒副作用引起心肌缺血、心內(nèi)膜纖維化、心肌損傷、心包炎癥滲出等纖維化、心肌損傷、心包炎癥滲出等 RF、體外除顫，直接損傷心肌致、體外除顫，直接損傷心肌致cTn升升高，但無預(yù)后意義高，但無預(yù)后意義 所有心臟移植患者均可升高，并持續(xù)到所有心臟移植患者均可升高，并持續(xù)到術(shù)后術(shù)后3個月，與免疫排斥有關(guān)個月，與免疫排斥有關(guān) 心肌鈍器傷可引起致命性心律失常、心肌鈍器傷可引起致

14、命性心律失常、Hf，常伴有常伴有cTn升高升高與與ACS無關(guān)的無關(guān)的cTn增高增高 腎衰、終末期腎病，腎衰、終末期腎病，cTn可達到比較高的可達到比較高的水平，并可長期檢測到水平，并可長期檢測到cTn升高，假如終升高，假如終末期腎病在急性心臟事件前已檢測到末期腎病在急性心臟事件前已檢測到cTn升高，需要重復(fù)檢查，有顯著升高才提升高，需要重復(fù)檢查，有顯著升高才提示急性心肌缺血示急性心肌缺血 因為設(shè)定因為設(shè)定99%可信限，可信限，1%健康人輕度升健康人輕度升高呈假陽性高呈假陽性其他其他 PCI或心臟手術(shù)后可有或心臟手術(shù)后可有cTn輕度升高，輕度升高，占占20-40% 已顯著已顯著CA病變的疑診病變

15、的疑診ACS的的cTn升升高，如臨床確診，但造影陰性，考高，如臨床確診，但造影陰性，考慮為富含慮為富含PC血栓自溶或抗血栓治療血栓自溶或抗血栓治療有效，然而這些患者有效，然而這些患者cTn升高意味著升高意味著很高的死亡或很高的死亡或AMI風(fēng)險風(fēng)險 近十年來，心臟疾病的診斷方法有了很大的改進，涌現(xiàn)了許多新標(biāo)志，敏感性和特異性大大提高。但是由于這些標(biāo)志出現(xiàn)不久，在理解和應(yīng)用上都不統(tǒng)一。為了規(guī)范心臟標(biāo)志的檢測和應(yīng)用，國家標(biāo)準(zhǔn)化委員會檢驗分會多次召開會議，出臺了心臟標(biāo)志物的應(yīng)用準(zhǔn)則（草案）心臟標(biāo)志物的應(yīng)用準(zhǔn)則（草案） 建議1， I級 對疑似ACS或其他疑為心肌損傷的病人應(yīng)進行心肌損傷標(biāo)志物的檢測。建議

16、2， I級 心肌肌鈣蛋白（cTn，包括cTnI和cTnT）是目前診斷心肌損傷（尤其是AMI）靈敏性較高和特異性最好的標(biāo)志物，在ACS的診斷中有重要的臨床應(yīng)用價值。心臟標(biāo)志物的應(yīng)用準(zhǔn)則（草案） 建議3， I級 在不能使用cTn的情況時，也可以使用CK-MB質(zhì)量（CK-MB mass）檢測。建議4， I級 cTnI和cTnT的臨床應(yīng)用價值相同。建議5， I級 不同的cTnI檢測方法可使同一標(biāo)本的檢測結(jié)果出現(xiàn)差異。在比較不同方法的檢測結(jié)果時應(yīng)特別注意這一點。 I級，建議6 臨床表現(xiàn)提示ACS時，下列心肌損傷標(biāo)志物檢測結(jié)果可診斷ACS： (1)發(fā)病后24 h內(nèi)cTn檢測值至少有一次超過參考范圍上限值（

17、第99百分位點）,且此值的CV應(yīng)小于或等于10% (2)CK-MB質(zhì)量法檢測值至少有兩次超過特定的參考范圍上限（第99百分位值），且此值的CV應(yīng)小于或等于10%。并伴有一個上升后下降的變化過程 (3)若不能檢測cTn或CK-MB(質(zhì)量法)，則總CK檢測值應(yīng)超過特定的參考范圍上限值兩倍以上心臟標(biāo)志物的應(yīng)用準(zhǔn)則（草案）*：可選擇使用。：可選擇使用。心臟標(biāo)志物的應(yīng)用準(zhǔn)則（草案） I級，建議7 要觀察了解AMI后有無再梗死或梗死區(qū)域有無擴大時，總CK、CK-MB、或肌紅蛋白是較好的標(biāo)志物。 建議8，IIa 診斷ACS時若已經(jīng)檢測cTn或CK-MB mass時,不應(yīng)再同時應(yīng)用AST（GOT）、LD及LD

18、同工酶、-HBD。 建議9， IIa 發(fā)病6 h以內(nèi)的心肌損傷標(biāo)志物中，肌紅蛋白是目前較好的早期標(biāo)志物，但診斷特異性不高。肌紅蛋白檢測陰性結(jié)果特別有助于早期除外AMI的診斷。建議10， IIa ACS病人已有ECG異常表現(xiàn)（如ST段抬高）時，應(yīng)立即采取必要的診治措施，不必再等待心肌損傷標(biāo)志物的檢測結(jié)果才進行治療。心臟標(biāo)志物的應(yīng)用準(zhǔn)則（草案） I級，建議13 應(yīng)在綜合癥狀、物理檢查、心電圖發(fā)現(xiàn)和心臟標(biāo)志物檢測結(jié)果的基礎(chǔ)上對疑似ACS患者進行早期危險分層。心臟標(biāo)志物的應(yīng)用準(zhǔn)則（草案）ACS患者早期危險分層 高危組具有下列特征之一 近48h有加重的缺血性胸痛發(fā)生 靜息時心絞痛持續(xù)20min 臨床上有第三心音，奔馬律，或左室功能不全射血分?jǐn)?shù)EF40，二尖瓣返流，嚴(yán)重心律失?；虻脱獕篠BP90mmHg,或存在缺血所致的肺水腫，年齡75歲 休息時心絞痛發(fā)作伴ST段改變0.1mv，或新出現(xiàn)束支傳導(dǎo)阻滯或持續(xù)性室性心動過速 cTnT0.1g/LACS患者早期危險分層 中危組 既往有心肌梗塞、外周血管或腦血管病變，或行冠狀動脈旁路術(shù) 自發(fā)性心絞痛20min，已緩解，但有高或中度冠狀動脈病變可能，或自發(fā)性心絞痛20mi