ARDS的診治進(jìn)展5

1、uARDS的定義和診斷標(biāo)準(zhǔn)的定義和診斷標(biāo)準(zhǔn)uARDS的治療的治療u嚴(yán)重嚴(yán)重ARDS的救治策略的救治策略主要內(nèi)容 ALI/ARDS 是在嚴(yán)重感染、休克、創(chuàng)傷及燒傷等非心源性是在嚴(yán)重感染、休克、創(chuàng)傷及燒傷等非心源性疾病過(guò)程中疾病過(guò)程中, 肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞和肺泡上皮細(xì)胞損傷造成肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞和肺泡上皮細(xì)胞損傷造成彌漫性肺間質(zhì)及肺泡水腫彌漫性肺間質(zhì)及肺泡水腫, 導(dǎo)致的急性低氧性呼吸功能不全導(dǎo)致的急性低氧性呼吸功能不全或衰竭?；蛩ソ摺Ｒ砸苑稳莘e減少、肺順應(yīng)性降低、嚴(yán)重的通氣肺容積減少、肺順應(yīng)性降低、嚴(yán)重的通氣/血流比血流比例失調(diào)例失調(diào)為病理生理特征為病理生理特征, 臨床表現(xiàn)為臨床表現(xiàn)為進(jìn)行性低氧血

2、癥和呼吸進(jìn)行性低氧血癥和呼吸窘迫窘迫, 肺部影像學(xué)表現(xiàn)為肺部影像學(xué)表現(xiàn)為非均一性的滲出性病變非均一性的滲出性病變。ARDS的定義中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)。急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征診斷和治療指南(2006)。Ch in Crit Care M ed,Dec 2006,Vo l. 18,No1121994 年歐美聯(lián)席會(huì)議提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)年歐美聯(lián)席會(huì)議提出的診斷標(biāo)準(zhǔn): 急性起病急性起病; 氧合指數(shù)氧合指數(shù)(PaO2/FiO2 ) 200mm Hg1mm Hg= 0.133 kPa, 不管呼不管呼氣末正壓氣末正壓(PEEP)水平水平; 正位正位X 線胸片顯示雙肺均有斑片狀陰影線胸片顯示雙肺均有斑片狀

3、陰影; 肺動(dòng)脈嵌頓壓肺動(dòng)脈嵌頓壓18 mm Hg, 或無(wú)左心房壓力增高的臨床證據(jù)。如或無(wú)左心房壓力增高的臨床證據(jù)。如PaO 2/FiO 2300 mm Hg 且滿足上述其他標(biāo)準(zhǔn)且滿足上述其他標(biāo)準(zhǔn), 可診斷可診斷ALI。ARDS的診斷標(biāo)準(zhǔn)（一）的診斷標(biāo)準(zhǔn)（一）Bernard GR,Artigas A,Brigham KL,et al. The American European Consensus Conference on ARDS.Definitions,mechanisms,relevant outcomes,and clinical trial coordination.Am J Res

4、pir Crit Care Med1994，149： 818-824ARDS柏林柏林定義的定義的診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)ARDS的診斷標(biāo)準(zhǔn)（二）的診斷標(biāo)準(zhǔn)（二）柏林柏林定義定義ARDS輕度中度重度時(shí)限時(shí)限1周之內(nèi)急性起病的已知損傷或新發(fā)或加重的呼吸系統(tǒng)癥狀胸部影像學(xué)胸部影像學(xué)a雙側(cè)實(shí)變影，不能完全用滲出、肺萎陷或結(jié)節(jié)解釋肺水腫來(lái)源肺水腫來(lái)源不能被心功能不全或液體過(guò)負(fù)荷解釋的呼吸衰竭。如果無(wú)危險(xiǎn)因素存在，需有客觀評(píng)估（如超聲心動(dòng)圖）排除靜水壓增高引起的肺水腫。氧合氧合bP/F:201-300，且PEEP或CPAP5cmH2OcP / F : 2 0 0 ， 且PEEP5cmH2OP / F : 1 0

5、0 ， 且PEEP5cmH2Oa胸片或CT。b海拔高于1000米時(shí)，校正因子需要根據(jù)以下公式計(jì)算：P/F大氣壓/760.C輕度ARDS患者可以通過(guò)無(wú)創(chuàng)通氣實(shí)施。JAMA,2012,307(23):2526-2533uARDS的定義和診斷標(biāo)準(zhǔn)的定義和診斷標(biāo)準(zhǔn)uARDS的治療的治療u嚴(yán)重嚴(yán)重ARDS的救治策略的救治策略主要內(nèi)容1、原發(fā)病的治療、原發(fā)病的治療 積極積極控制原發(fā)病控制原發(fā)病是遏制是遏制ARDS發(fā)發(fā)展的必要措施。展的必要措施。2 2、呼吸支持治療、呼吸支持治療（1）氧療）氧療 氧療是糾正氧療是糾正ARDS病人低氧血癥病人低氧血癥的基本手段。的基本手段。 常規(guī)的氧療常常難以奏效，常規(guī)的氧療

6、常常難以奏效，機(jī)機(jī)械通氣械通氣仍是最主要的呼吸支持手段。仍是最主要的呼吸支持手段。（2 2）無(wú)創(chuàng)通氣治療）無(wú)創(chuàng)通氣治療CPAPCPAP，BiPAPBiPAP。指征：指征： 輕度輕度ARDSARDSu需氣管插管或氣管切開(kāi)進(jìn)行有創(chuàng)機(jī)械通氣。需氣管插管或氣管切開(kāi)進(jìn)行有創(chuàng)機(jī)械通氣。u指征：中指征：中- -重重ARDSARDS； 輕度輕度ARDSARDS中出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，意識(shí)障礙。中出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，意識(shí)障礙。 肺保護(hù)性通氣策略肺保護(hù)性通氣策略(LPVS)(LPVS)： 低低潮氣量通氣潮氣量通氣（6 68ml/kg8ml/kg） 低氣道壓低氣道壓（平臺(tái)壓（平臺(tái)壓35cmH35cmH2 2O O

7、） 二氧化碳潴留二氧化碳潴留（PaCOPaCO2 2606070mmHg)70mmHg)允許允許高碳酸血癥（高碳酸血癥（PHCPHC） 呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒（PH7.25PH7.257.30)7.30) 加用適度加用適度PEEPPEEP的通氣方式的通氣方式(5(51515cmHcmH2 2O)O) 注意：注意： 實(shí)施肺保護(hù)性通氣策略時(shí)，實(shí)施肺保護(hù)性通氣策略時(shí)，限制限制氣道平臺(tái)壓比限制潮氣量更為重要?dú)獾榔脚_(tái)壓比限制潮氣量更為重要。 在維持循環(huán)穩(wěn)定，保證器官灌注的前提下，在維持循環(huán)穩(wěn)定，保證器官灌注的前提下，限制限制性的液體管理策略性的液體管理策略對(duì)對(duì)ARDS病人是有利的。病人是有利的。 對(duì)于

8、低蛋白血癥的對(duì)于低蛋白血癥的ARDS病人，有必要輸人血白病人，有必要輸人血白蛋白或人工膠體，提高膠體滲透壓。蛋白或人工膠體，提高膠體滲透壓。uARDS的定義和診斷標(biāo)準(zhǔn)的定義和診斷標(biāo)準(zhǔn)uARDS的治療的治療u嚴(yán)重嚴(yán)重ARDS的救治策略的救治策略主要內(nèi)容 肺復(fù)張和高肺復(fù)張和高PEEP 俯臥位通氣俯臥位通氣(PPV) 高頻振蕩通氣高頻振蕩通氣(HFOV) 一氧化氮吸入一氧化氮吸入(inhaled NO) 糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素(glucocorticoids) 體外生命支持體外生命支持(ECLS)嚴(yán)重嚴(yán)重ARDS的救治策略的救治策略 RM是是嚴(yán)重嚴(yán)重ARDS治療的治療的重要重要措施措施，其本質(zhì)是機(jī)械通

9、氣過(guò)其本質(zhì)是機(jī)械通氣過(guò)程中間斷提高跨肺壓，通過(guò)給予高于程中間斷提高跨肺壓，通過(guò)給予高于常規(guī)常規(guī)潮氣量通氣的潮氣量通氣的壓力而使肺泡開(kāi)放并持續(xù)一定時(shí)間，讓盡可能多的肺單壓力而使肺泡開(kāi)放并持續(xù)一定時(shí)間，讓盡可能多的肺單位實(shí)現(xiàn)最大程度的生理性膨脹，從而增加肺容積，改善位實(shí)現(xiàn)最大程度的生理性膨脹，從而增加肺容積，改善氧合和氧合和呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性。 臨床臨床常用的肺復(fù)張手法包括控制性肺膨脹、常用的肺復(fù)張手法包括控制性肺膨脹、PEEP遞增法遞增法和壓力控制法和壓力控制法( PCV法法)。肺復(fù)張手法（肺復(fù)張手法（RM）和高）和高PEEPEsan A, Hess DR, Roof S, et al

10、. Severe Hypoxemic Respiratory Failure: Part 1 Ventilatory Strategies. Chest, 2010, 137: 1203-1216 肺復(fù)張后肺復(fù)張后PEEP的選擇的選擇：目前目前仍存在爭(zhēng)議。仍存在爭(zhēng)議。PEEP水平過(guò)低，不水平過(guò)低，不足以維持肺泡的復(fù)張，肺泡的反復(fù)閉合所形成的剪切力可加重足以維持肺泡的復(fù)張，肺泡的反復(fù)閉合所形成的剪切力可加重ARDS；PEEP水平過(guò)高，容易造成肺泡過(guò)度膨脹乃至破裂，導(dǎo)水平過(guò)高，容易造成肺泡過(guò)度膨脹乃至破裂，導(dǎo)致肺大皰或氣胸，加重低氧血癥。目前常用致肺大皰或氣胸，加重低氧血癥。目前常用PEEP遞增法

11、或壓力遞增法或壓力-容積（容積（P-V）曲線法）曲線法等等滴定最佳滴定最佳PEEP。最佳最佳PEEP設(shè)置應(yīng)高于設(shè)置應(yīng)高于RM前前5-10 cmH2O，以維持肺開(kāi)放。，以維持肺開(kāi)放。 臨床建議臨床建議：（1）僅僅應(yīng)用應(yīng)用于嚴(yán)重于嚴(yán)重ARDS早期、有低氧血癥且平臺(tái)早期、有低氧血癥且平臺(tái)壓壓30cmH2O者。（者。（2）休克、氣胸或局限性病變的患者不建）休克、氣胸或局限性病變的患者不建議使用使用議使用使用RM。（。（3）實(shí)施前需要充分容量復(fù)蘇和鎮(zhèn)靜。實(shí)施）實(shí)施前需要充分容量復(fù)蘇和鎮(zhèn)靜。實(shí)施6-12小時(shí)內(nèi)應(yīng)反復(fù)評(píng)價(jià)氧合和順應(yīng)性是否得到改善，以決定后小時(shí)內(nèi)應(yīng)反復(fù)評(píng)價(jià)氧合和順應(yīng)性是否得到改善，以決定后續(xù)治

12、療措施。續(xù)治療措施。SundaresanA,ChaseJG,Shaw GM, et al.Model-based optimal PEEP in mechanically ventilated ARDS patients in the Intensive Care Unit. Biomed Eng Online,2011,10:64 主要機(jī)理主要機(jī)理：俯臥俯臥位時(shí)胸腔壓力升高，背部重位時(shí)胸腔壓力升高，背部重力區(qū)胸腔內(nèi)壓力降低，改變前縱隔內(nèi)容的重力區(qū)胸腔內(nèi)壓力降低，改變前縱隔內(nèi)容的重量，促進(jìn)萎縮肺組織的復(fù)張，通氣量，促進(jìn)萎縮肺組織的復(fù)張，通氣/灌注比和灌注比和氧合狀況得以氧合狀況得以改善。改善。

13、PPV還有利于氣道分泌物還有利于氣道分泌物引流引流。 臨床建議每天俯臥位的時(shí)間至少大于臨床建議每天俯臥位的時(shí)間至少大于20 小時(shí)，小時(shí)，若氧合指數(shù)不再升高時(shí)應(yīng)停止俯臥位通氣；若氧合指數(shù)不再升高時(shí)應(yīng)停止俯臥位通氣；同時(shí)要警惕面部水腫、結(jié)膜出血、壓瘡、翻同時(shí)要警惕面部水腫、結(jié)膜出血、壓瘡、翻身導(dǎo)致管道脫落等并發(fā)癥。身導(dǎo)致管道脫落等并發(fā)癥。俯臥位機(jī)械通氣(Prone Position Ventilation , PPV)AbrougF,Ouanes-BesbesL,DachraouiF,etal.An updated study-level meta-analysis of randomised c

14、ontrolled trials on proning in ARDS and acute lung injury. Crit Care. 2011,15（1）:R6 HFOV是一種使用高平均氣道壓、低周期壓力變化和超生理呼是一種使用高平均氣道壓、低周期壓力變化和超生理呼吸頻率的肺泡通氣方法吸頻率的肺泡通氣方法,以以180900次分次分(或或3-15HZ)的高頻活的高頻活塞泵或震蕩隔膜運(yùn)動(dòng)，將少量氣體快速送入和抽出氣塞泵或震蕩隔膜運(yùn)動(dòng)，將少量氣體快速送入和抽出氣道道的通氣的通氣方式方式。 臨床建議在臨床建議在嚴(yán)重低氧血癥和嚴(yán)重低氧血癥和/或高氣道平臺(tái)壓的或高氣道平臺(tái)壓的ARDS患者早期患者早期

15、應(yīng)用此措施；但不建議用于休克、嚴(yán)重氣道堵塞、顱內(nèi)出血、應(yīng)用此措施；但不建議用于休克、嚴(yán)重氣道堵塞、顱內(nèi)出血、難治療性氣壓傷和嚴(yán)重酸中毒患者，同時(shí)要警惕高壓導(dǎo)致血流難治療性氣壓傷和嚴(yán)重酸中毒患者，同時(shí)要警惕高壓導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)惡化和氣壓傷，以及深度鎮(zhèn)靜和肌松劑影響氣道分泌物動(dòng)力學(xué)惡化和氣壓傷，以及深度鎮(zhèn)靜和肌松劑影響氣道分泌物的清除導(dǎo)致的痰栓堵塞。的清除導(dǎo)致的痰栓堵塞。高頻振蕩通氣（High-Frequency Oscillatory Ventilation,HFOV）Sud S, Sud M, Friedrich JO, et al. High-frequency oscillatpatient

16、s with acute lung injury and acute respiratory distress syndrome ( ARDS):systematic review and meta-analysis. BMJ, 2010, 340:c2327. 嚴(yán)重嚴(yán)重ARDS的病理特征之一是病變的不均一性。的病理特征之一是病變的不均一性。iNO可以選擇性可以選擇性擴(kuò)張通氣肺泡的毛細(xì)血管，改善肺泡通氣擴(kuò)張通氣肺泡的毛細(xì)血管，改善肺泡通氣/血流比例，降低肺內(nèi)血流比例，降低肺內(nèi)分流，從而改善氧合。分流，從而改善氧合。iNO還可以降低還可以降低肺動(dòng)脈高壓肺動(dòng)脈高壓。 臨床建議嚴(yán)重臨床建議嚴(yán)重ARD

17、S患者吸入患者吸入NO應(yīng)從應(yīng)從1PPM開(kāi)始，根據(jù)氧合改善開(kāi)始，根據(jù)氧合改善情況，每情況，每30min滴定式增加劑量，最高至滴定式增加劑量，最高至10PPM，使用時(shí)間應(yīng)，使用時(shí)間應(yīng)小于小于4天。天。NO本身雖無(wú)毒性，但與氧結(jié)合以后生成的本身雖無(wú)毒性，但與氧結(jié)合以后生成的NO2可導(dǎo)可導(dǎo)致肺損傷，故在治療過(guò)程中要準(zhǔn)確持續(xù)地監(jiān)測(cè)高鐵血紅蛋白和致肺損傷，故在治療過(guò)程中要準(zhǔn)確持續(xù)地監(jiān)測(cè)高鐵血紅蛋白和NO2濃度。濃度。吸入一氧化氮（Inhaled nitric oxide, iNOAfshari A, Brok J, Mller AM, Wetterslev J. Inaled nitric oxide f

18、or acute respriratory distress syndrome (ARDS) and acute lung injurey in chidlren and adults.Cochrane Database Syst Rev. 2010 ,(7):CD002787. 糖皮質(zhì)激素的糖皮質(zhì)激素的藥理作用：藥理作用：(1)抑制炎性細(xì)胞活化及在肺組抑制炎性細(xì)胞活化及在肺組織聚集，減少多種炎癥介質(zhì)的合成和織聚集，減少多種炎癥介質(zhì)的合成和釋釋放放；(2)保護(hù)毛細(xì)保護(hù)毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞，降低毛細(xì)血管通透性，抑制白細(xì)胞和血管內(nèi)皮細(xì)胞，降低毛細(xì)血管通透性，抑制白細(xì)胞和血血小板聚集，小板聚集，防止附壁

19、微血栓形成；防止附壁微血栓形成；(3)促進(jìn)肺泡表面活性促進(jìn)肺泡表面活性物質(zhì)的分泌，有利于肺水腫的消退；物質(zhì)的分泌，有利于肺水腫的消退；(4) 穩(wěn)定溶酶體膜，穩(wěn)定溶酶體膜，減少前列腺素和血栓素減少前列腺素和血栓素A2的生成，降低血管通透性；的生成，降低血管通透性；(5)抑制體內(nèi)自由基的生成，緩解支氣管痙攣等抑制體內(nèi)自由基的生成，緩解支氣管痙攣等。糖皮質(zhì)激素(Glucocorticoids) 目前有關(guān)目前有關(guān)ARDS激素治療的研究尚未得出一致的結(jié)論。激素治療的研究尚未得出一致的結(jié)論。短療程、大劑量短療程、大劑量GC無(wú)法預(yù)防無(wú)法預(yù)防ARDS發(fā)生；早期以及低發(fā)生；早期以及低劑量劑量GC可改善器官功能評(píng)

20、分、肺損傷評(píng)分和氧合，可改善器官功能評(píng)分、肺損傷評(píng)分和氧合，縮短機(jī)械通氣時(shí)間和住縮短機(jī)械通氣時(shí)間和住ICU時(shí)間。時(shí)間。 臨床臨床建議在嚴(yán)重建議在嚴(yán)重ARDS早期和早期和ARDS發(fā)生的前發(fā)生的前14天使用天使用低劑量低劑量(1mg/kg.d)的甲基強(qiáng)的松龍，的甲基強(qiáng)的松龍，3天后對(duì)比患者天后對(duì)比患者氧合指數(shù)、肺順應(yīng)性及氧合指數(shù)、肺順應(yīng)性及PaCO2基線基線值值，有效則續(xù)用，有效則續(xù)用，無(wú)效則停無(wú)效則停用用。但病毒。但病毒感染導(dǎo)致的感染導(dǎo)致的ARDS，早期，早期GC治療治療可能有害，不建議此類患者早期應(yīng)用?？赡苡泻?，不建議此類患者早期應(yīng)用。Tang BM, Craig JC, Eslick GD,

21、 et al. Use of corticosteroids in acute lung injury and acute respiratory distress syndrome: a systematic review and meta-analysis. Crit Care Med. 2009,37(5):1594-1603. ECLS 包括兩種類型：高流量體外膜肺氧合療法包括兩種類型：高流量體外膜肺氧合療法(ECMO)和和低流量低流量CO2清除回路。清除回路。 ECMO通常有三種模式：通常有三種模式：(1)靜脈動(dòng)脈靜脈動(dòng)脈(V-A)模式：對(duì)患者的模式：對(duì)患者的心臟和肺都有支持作用；心

22、臟和肺都有支持作用；(2)靜脈靜脈靜脈靜脈(V-V)模式：對(duì)患者的模式：對(duì)患者的肺有支持作用；肺有支持作用；(3)動(dòng)脈靜脈動(dòng)脈靜脈(A-V)模式：多用于血透，不用模式：多用于血透，不用于心肺支持。于心肺支持。體外生命支持（ECLS）Gomez-Caro A，Badia JR，Ausin P. Extracorporeal lung assist in severe respiratory failure and ARDS Current situation and clinical applications. Arch Bronconeumol.2010, 46(10) :531-537. 在

23、新生兒和兒童的在新生兒和兒童的ARDS中療效肯定，但在成人中療效肯定，但在成人ARDS的治的治療仍存有爭(zhēng)議療仍存有爭(zhēng)議。但開(kāi)展此項(xiàng)技術(shù)的醫(yī)院越來(lái)越多。但開(kāi)展此項(xiàng)技術(shù)的醫(yī)院越來(lái)越多。Noah等對(duì)等對(duì)193家醫(yī)院的家醫(yī)院的1756例嚴(yán)重例嚴(yán)重ARDS(H1N1)患者患者研究發(fā)現(xiàn)，研究發(fā)現(xiàn)，接受接受ECMO治療的治療的80例患者死亡率為例患者死亡率為23.7%，而其余未接，而其余未接受受ECMO治療的患者死亡率為治療的患者死亡率為52.5%。 ECMO的臨床價(jià)值：改善的臨床價(jià)值：改善ARDS患者的氧合，使損傷肺組患者的氧合，使損傷肺組織得到充分休息，同時(shí)具有清除炎性介質(zhì)的作用，有利織得到充分休息，同

24、時(shí)具有清除炎性介質(zhì)的作用，有利于于ARDS肺的修復(fù)，改善患者臨床過(guò)程和預(yù)后，應(yīng)該成為肺的修復(fù)，改善患者臨床過(guò)程和預(yù)后，應(yīng)該成為嚴(yán)重嚴(yán)重ARDS患者的一線治療措施。患者的一線治療措施。Noah MA,Peek GJ,et al.Referral to an Extrocorporeal Membrane Oxygenation Center and Mortality Among Patients with Severe 2009 Influenza A(H1N1).JAMA,2011,306:1659-1668. 挽救性治療措施的療效評(píng)判：挽救性治療措施的療效評(píng)判： (1) PaO2 / FiO2較治療前增較治療前增高；高；(2)肺順應(yīng)性較治療前增加；肺順應(yīng)性較治療前增加；(3)無(wú)效腔通氣較治療前無(wú)效腔通氣較治