干細胞植入感染醫(yī)治分析

1、干細胞植入感染醫(yī)治分析異基因造血干細胞移植(allo-HSCT)后患者感染的臨床表現(xiàn)常不同于免 疫功能正常人群，往往起病急劇、發(fā)展迅速、病死率高，是移植后死亡的主要原因。 造血干細胞移植后感染一般分為造血重建前期 (移植前至3周內)、造血重建后近 期(3周至100d)和造血重建后遠期(100d后)3個階段,不同階段的感染特點不同, 抗感染治療應有針對性。本文主要分析造血重建后近期和遠期階段感染的經驗性 治療和轉歸。我們以抗感染藥物更換調整為節(jié)點，進而對每個節(jié)段的抗感染治療 特點及影響療效的因素進行分析。1資料與方法病例資料選擇20XX年11月至20XX年6月在我院住院治療的感染患者。納入標 準

2、:(1)allo-HSCT植活后;2)確證髓系植入；(3)患者具有發(fā)熱等系統(tǒng)感染癥 狀；(4)正規(guī)抗感染治療3d。具有下列任意1項者,即剔除:(1)自體造血干細胞 移植者；(2)植入失敗者;(3)僅為皮膚、軟組織、口腔等局部感染者;(4)抗感染)。 從累積有效率角度分析,第二節(jié)段抗感染治療后累積有效率達 ，較第一節(jié)段有效 率增加近30%兩者差異有統(tǒng)計學意義(x 2=,P)。有效病例的(59/72)均在前2個抗感染節(jié)段中獲得。第一節(jié)段中使用率前三位的抗感染藥物是復方磺胺甲惡唑(%)、左氧氟沙星(%)和頭抱吡肟(%),第一節(jié)段中使用1種、2種和3種及以上抗感染藥物組 的有效率分別為% %和，使用不

3、同種數(shù)藥物組的有效率差異無統(tǒng)計學意義 (x 2=,P>)。第二節(jié)段使用率前三位的抗感染藥物為斯皮仁諾()、亞胺培南()和復方磺胺甲惡唑(%)。第三及以后節(jié)段使用率前三位的抗感染藥物仍為亞胺培 南(%)、斯皮仁諾(%)和復方磺胺甲惡唑(%)。第二節(jié)段中使用1種、2種和3種 及以上抗感染藥物組的有效率分別為 %和，第三節(jié)段中使用1種、2種和3種 及以上抗感染藥物組的有效率分別為 %和經統(tǒng)計分析,在第二節(jié)段、第三及 以后節(jié)段中，使用1種和2種藥物的治療組之間有效率均無統(tǒng)計學意義 (X 2=,P>),但均高于使用3種及以上藥物組(x 2=,P),即抗感染治療的累積有 效率與有無GVHD是否

4、為急慢性GVH均無相關性。進一步分析慢性 GVH中局 限型與廣泛型病例的抗感染治療累積有效率，結果表明兩者之間差異亦無統(tǒng)計學 意義(x 2=,P>)。(2)抗感染治療有效率與免疫抑制劑。未使用任何免疫抑制劑、 使用1種、2種和3種及以上免疫抑制劑組患者的累積有效率分別為% % %和%, 四組之間差異亦無統(tǒng)計學意義（X 2=,P）,即抗感染治療的累積有效率與免疫抑 制劑使用與否，及使用的品種數(shù)之間均無相關性。未使用任何免疫抑制劑組治療 有效所需時間為（土 ）d,使用免疫抑制劑組為（11 ± ）d,兩組差異無統(tǒng)計學意義 （t=,P）。此結果表明，抗感染治療達到有效所需時間與是否使用

5、免疫抑制劑無關。 （3）抗感染有效率與移植類型。同胞全合移植、單倍型移植和非血緣全合移植三 組患者抗感染治療的累積有效率分別為 %瞬口，三組累積有效率差異無統(tǒng)計學意 義（x 2=,P）。說明抗感染治療的累積有效率與移植類型無相關性。3討論allo-HSCT患者有以下特點：免疫功能尚未完全恢復；使用免疫抑制劑； 存在急、慢性GVHD部分患者血象長期偏低；容易發(fā)生器官功能損傷。因為上述 特點,抗感染治療的有效性受到很大限制。本研究結果表明，經驗性治療的總體有 效率在70%以下，這是allo-HSCT后患者長期生存的最大挑戰(zhàn)。由于造血干細胞移植后感染發(fā)生率高而臨床表現(xiàn)無特異性，實驗室診斷 率低,病原

6、學的診斷非常困難，而病情兇險、進展迅速的特點又要求盡早開始治療 以降低病死率，這些都使得經驗性治療成為必然的選擇。本研究首次采用分節(jié)段 研究方法對allo-HSCT后感染的經驗性治療進行分析。研究結果表明，大部分治 療有效患者均在前2個節(jié)段獲得，也就是說,前2個節(jié)段的抗感染治療最為關鍵。 另一方面,第二及以后節(jié)段的抗感染治療中，使用的抗感染藥物種類并非越多越 好,換言之，如果第一節(jié)段抗感染中“廣覆蓋”還有意義的話，那么,第二節(jié)段及 以后節(jié)段的抗感染治療中，“廣覆蓋”不但不提高療效，反而這組患者的治療效 果更差。產生這種結果的原因，我們認為（1）通過診斷與鑒別診斷，許多患者的抗 感染治療已進入降

7、階梯或針對性治療階段，不需再“廣覆蓋”了，而仍然采用“廣覆蓋”治療的患者，其診斷必定沒有明確，導致治療方向多頭并進；（2）部分 患者因病情危重，診斷手段受到限制，導致診斷不能明確，這組患者即使“廣覆蓋” 治療,效果仍差。因此,第二及以后節(jié)段仍“廣覆蓋”治療預示療效不佳。 本研究 表明,allo-HSCT后感染患者抗感染治療中,要把握住前期抗感染階段,即初期要“廣覆蓋”（“首群覆蓋”）,后期要突出重點，明確方向。本研究抗生素的選擇基本貫徹了降階梯治療原則。第一節(jié)段抗生素較多選用左氧氟沙星類的主要原因是該藥不用皮試，使用方便。但也有部分患者從基 層醫(yī)療單位轉診過來，抗感染治療的降階梯原則未能很好執(zhí)

8、行。本組病例分析表 明,在allo-HSCT后感染患者的抗感染治療中,我們十分重視抗真菌和抗卡氏肺 抱子菌的治療。已有研究表明,allo-HSCT后侵襲性真菌感染的發(fā)生率為14%25%, 病死率高達70%90%侵襲性真菌感染的發(fā)生率與疾病狀態(tài)、HLA相合程度、GVHD 免疫抑制劑、廣譜抗生素長期使用和各種插管的應用明顯相關6-8。目前真菌 的鑒定主要依賴真菌培養(yǎng)，但等待培養(yǎng)結果時間較長，一般需要10d左右,還存在 培養(yǎng)結果陰性或假陽性，不能為臨床提供早期診斷的依據(jù)，故不能完全依賴真菌 培養(yǎng),進行經驗性治療十分必要。血液科醫(yī)師應充分認識抗真菌（包括卡氏肺抱子 菌）治療的地位，做到早期應用并持續(xù)足夠長時間。本研究結果表明，allo-HSCT后感染患者抗感染治療的總體療效與是否 應用免疫抑制劑、是否存在GVHDi移植類型無關，感染治療的起效時間也與是否 應用免疫抑制劑無關。由此推測，移植后感染患者的治療轉歸更多地與移植后患 者機體本身的免疫狀態(tài)相關。因此，抗感染時免疫抑制劑似無必要減量。雖然 allo-HSCT感染后治療的轉歸與上述因素關聯(lián)性不大，但已有研究表明,感染的 發(fā)生率與急性GVHD目關10-11。對于allo-HSCT后免疫缺陷群體，抗感染時抗生素的更換時機應如何把 握,至今尚無統(tǒng)一意見。對