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1、第九節(jié) 深靜脈血栓形成護(hù)理常規(guī)定義是指血液在深靜脈內(nèi)不正常地凝結(jié)、阻塞管腔,導(dǎo)致靜脈回流障礙。全身主干靜脈均可發(fā)病,以下肢靜脈多見;若未予及時(shí)治療將造成慢 性深靜脈功能不全,影響生活和工作,甚至致殘。病因靜脈壁損傷、血流緩慢和血液高凝狀態(tài)是導(dǎo)致深靜脈血栓形成的三大 因素,其中血液高凝狀態(tài)是最重要的因素。主要見于妊娠、產(chǎn)后、術(shù) 后、創(chuàng)傷、腫瘤等情況。病理生理典型的血栓包括:頭部為白血栓,頸部為混合性血栓,尾部為紅色血 栓。血栓形成后可向主干靜脈近端和遠(yuǎn)端滋長(zhǎng)蔓延;隨后,可在纖溶 酶的作用下溶解消散,或血栓與靜脈壁粘連并逐漸機(jī)化;最終形成邊 緣毛糙、管徑粗細(xì)不一的再通靜脈。同時(shí)因靜脈瓣膜的破壞,造
2、成繼 發(fā)性深靜脈瓣膜功能不全。臨床表現(xiàn)1 .上肢深靜脈血栓形成1.1 腋靜脈血栓:主要表現(xiàn)前臂和手部腫脹,脹痛,手指活動(dòng)受限。1.2 腋-鎖骨下靜脈血栓:整個(gè)上肢腫脹,伴有上臂、肩部、鎖骨上 和患側(cè)前胸臂等部位的淺靜脈的擴(kuò)張。2 .上、下腔靜脈血栓形成2.1 上腔靜脈血栓:面頸部和眼瞼腫脹、球結(jié)膜充血水腫;頸部、 胸壁和肩部淺靜脈擴(kuò)張,伴有頭痛、頭脹及其他神經(jīng)系統(tǒng)和原 發(fā)疾病的 癥狀。常見于縱膈器官和惡性腫瘤。2.2 下腔靜脈血栓:表現(xiàn)為雙下肢深靜脈回流障礙和軀干的淺靜脈 擴(kuò)張。主要由于下腔靜脈血栓向上蔓延所致。3 .下肢深靜脈血栓形成3.1 中央型:血栓發(fā)生于骼-股靜脈,左側(cè)多于右側(cè),表現(xiàn)患
3、側(cè)骼窩、 股三角區(qū)有疼痛和壓痛,淺靜脈擴(kuò)張,下肢腫脹明顯,皮溫及 體溫上升。3.2 周圍型:包括股靜脈及小腿深靜脈血栓形成。前者表現(xiàn)為大腿 腫痛而下肢腫脹不嚴(yán)重;后者小腿劇痛,患足不能著地和踏平, 行走時(shí)癥狀加重,小腿腫脹且有深壓痛,距小腿關(guān)節(jié)過度背屈 試驗(yàn)時(shí)小腿劇痛(Homans征陽性)。3.3 混合型:為全下肢深靜脈血栓形成。主要表現(xiàn)全下肢明顯腫脹, 劇痛、蒼白和壓痛,常有體溫升高和脈率加速。輔助檢查:超聲多普勒檢查、靜脈造影、放射性核素檢查。處理原則1 .非手術(shù)治療1.1 一般處理:臥床休息,抬高患肢,適當(dāng)應(yīng)用利尿劑以減輕肢體 水腫。全身癥狀和局部癥狀壓痛緩解后,可進(jìn)行輕便活動(dòng)。下 床活
4、動(dòng)時(shí)應(yīng)穿彈力襪。1.2 溶栓療法:適用于病程不超過 72小時(shí)者。1.3 抗凝療法:適用于范圍小的血栓1.4 祛聚療法:祛聚藥物有右旋糖酊、丹參等藥物,能擴(kuò)張血容量、 稀釋血液、降低粘稠度。2 .手術(shù)治療常用于下肢靜脈血栓,尤其骼-股靜脈血栓形成不超過48 小時(shí)者。采用Fogarty導(dǎo)管取栓,術(shù)后輔以抗凝、祛聚、防止再發(fā)。護(hù)理措施術(shù)前1 .緩解疼痛。1.1 觀察和記錄:密切觀察病人患肢疼痛部位、程度、動(dòng)脈搏動(dòng)、 皮溫的色澤和感覺,每日測(cè)量、比較并記錄患肢不同平面的周 徑。1.2 抬高患肢:患肢高于心臟平面 20-30cm。1.3 有效止痛。1.4 非藥物措施:分散注意力、聽音樂、默念數(shù)字。2 .
5、休息與活動(dòng):急性期病人應(yīng)絕對(duì)臥床休息 10-14天,10-14天后可 下床活動(dòng)。下床活動(dòng)時(shí)穿彈力襪或用彈力繃帶包扎。3 .病情觀察:若病人出現(xiàn)胸痛、呼吸困難、血壓下降等異常情況,提 示可能發(fā)生肺動(dòng)脈栓塞,應(yīng)立即囑患者平臥、避免深呼吸、咳嗽、 劇烈翻身,同時(shí)予高濃度氧氣吸入,報(bào)告醫(yī)生,立即搶救。4 .患肢的護(hù)理:禁止按摩患肢,以防止血栓脫落和導(dǎo)致其他部位血栓。 抬高患肢高于心臟水平20-30cm,密切觀察病人患肢疼痛的部位、 程度及血運(yùn)情況等。術(shù)后護(hù)理1 .體位與活動(dòng):抬高患肢高于心臟水平 20-30cm。2 .患肢血運(yùn)的觀察:密切觀察患肢血運(yùn)的情況。3 .并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理:主要并發(fā)癥為出血和
6、血栓在形成。觀察呼吸情況、傷口情況、患肢血運(yùn)情況、抗凝藥物副作用等;及時(shí)處理并發(fā)癥。1 .靜脈血流滯緩引起血液淤滯的原因很多,如長(zhǎng)時(shí)間的制動(dòng)、因病臥床、久坐、靜脈 曲張等。手術(shù)患者手術(shù)中脊髓麻醉或全身麻醉導(dǎo)致周圍靜脈擴(kuò)張, 靜脈流速減慢;手術(shù)中由于麻醉作用致使下肢肌內(nèi)完全麻痹,失 去收縮功能;術(shù)后又因切口疼痛和其他原因臥床休息,下肢肌肉 處于松弛狀態(tài),致使血流滯緩,誘發(fā)下肢深靜脈血栓形成。2 .靜脈壁的損傷(1)化學(xué)性損傷靜脈內(nèi)注射各種刺激性溶液和高滲溶液,如各種抗 生素、有機(jī)碘溶液、高滲葡萄糖溶液等均能在不同程度上刺激靜 脈內(nèi)膜,導(dǎo)致靜脈炎和靜脈血栓形成。(2)機(jī)械性損傷靜脈局部挫傷、撕裂傷
7、或骨折碎片創(chuàng)傷均可引起靜 脈血栓形成。股骨頸骨折損傷股總靜脈,骨盆骨折常能損傷骼總 靜脈或其分支,均可并發(fā)骼股靜脈血栓形成。(3)感染性損傷化膿性血栓性靜脈炎由靜脈周圍感染灶引起,較為 少見,如感染性子宮內(nèi)膜炎,可引起子宮靜脈的膿毒性血栓性靜 脈炎。3 .血液高凝狀態(tài)這是引起靜脈血栓形成的基本因素之一。 先天性高凝狀態(tài)原因有血栓 抑制劑的缺乏、血纖維蛋白原的異常、纖維蛋白溶解異常等,后 天性高凝狀態(tài)原因有創(chuàng)傷、休克、手術(shù)、腫瘤、長(zhǎng)期使用雌激素、 懷孕等。各種大型手術(shù)后血小板粘聚能力增強(qiáng);術(shù)后血清前纖維 蛋白溶酶活化劑和纖維蛋白溶酶兩者的抑制劑水平均有升高,從 而使纖維蛋白溶解減少。脾切除術(shù)后由
8、于血小板驟然增加,可增 加血液凝固性,燒傷或嚴(yán)重脫水使血液濃縮,也可增加血液凝固 性。晚期癌腫如肺癌、胰腺癌,其他如卵巢、前列腺、胃或結(jié)腸 癌,當(dāng)癌細(xì)胞破壞組織同時(shí),常釋放許多物質(zhì),如粘蛋白凝血活 素等,某些酶的活性增高,降低抗凝血酶田的水平,從而增加血 液的凝固度。大劑量應(yīng)用止血藥物,也可使血液呈高凝狀態(tài)。綜合上述靜脈血栓形成的病因?yàn)殪o脈血流滯緩和血液高凝狀態(tài)是兩 個(gè)主要原因。單一因素尚不能獨(dú)立致病,常常是兩個(gè)或3個(gè)因素的綜合作用造成深靜脈血栓形成。例如產(chǎn)后深靜脈血栓形成發(fā)病 率高,即是綜合因素所致。產(chǎn)后子宮內(nèi)胎盤剝離能在短期內(nèi)迅速 止血,不致發(fā)生產(chǎn)后大出血,與血液的高凝狀態(tài)有密切關(guān)系。妊 娠時(shí)胎盤產(chǎn)生大量雌激素,足月時(shí)達(dá)最高峰,其雌三醇的量可增 加到非孕時(shí)的1000倍。雌激素促進(jìn)肝臟產(chǎn)生各種凝血因子, 同時(shí) 妊娠末期體內(nèi)纖維蛋白原也大量增加,致使血液呈高凝狀態(tài),產(chǎn) 后再加臥床休息,使下肢血流滯緩,從
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