完整版腦干出血護(hù)理常規(guī)

1、題目：腦干由血護(hù)理常規(guī)10% ,絕大多睡為腦橋腦干出血是神經(jīng)系統(tǒng)急重癥,病死率極高.腦干出血約占腦出血的出血腦出血最常見(jiàn)部位,偶見(jiàn)中腦出血,延髓出血罕見(jiàn).腦干出血量在 3ml以下的,死亡率 70%左右.腦干出血量在 5ml以上,死亡率 90%左右.其中腦干出血量超過(guò) 10ml以上的死亡率100%.腦干相當(dāng)于人的生命中樞,腦干一出事意味著整個(gè)神經(jīng)系統(tǒng)全部癱瘓病因高血壓、高血壓動(dòng)脈硬化是腦干出血的主要病因,腦干出血多由高血壓導(dǎo)致基底動(dòng)脈中央支破裂引起.腦干的生理功能：延髓：接受味覺(jué)和各種內(nèi)臟感覺(jué)的傳入,參與調(diào)節(jié)內(nèi)臟運(yùn)動(dòng)與唾液腺的分泌,支配咽喉、舌肌的運(yùn)動(dòng),并對(duì)維持機(jī)體正常呼吸、循環(huán)等根本生命活動(dòng)起

2、著重要作用,被稱之為“生命中樞.延髓位于腦干最下端,較腦干其他部位血供豐富,不是最易出血的部位腦橋：接受頭面部感覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)和前庭覺(jué)的傳入,支配頭、面部肌肉和眼外肌的運(yùn)動(dòng).橋腦出血占整個(gè)腦干出血的 60%-80溢右.中腦：支配眼球運(yùn)動(dòng),參與瞳孔反射和椎體外系運(yùn)動(dòng)的限制.護(hù)理要點(diǎn)1、絕對(duì)臥床,床頭抬高 30.,嚴(yán)密觀察神志、瞳孔、生命體征及尿量的改變.2、脫水降顱內(nèi)壓 腦出血后48小時(shí),腦水腫到達(dá)頂峰,維持 3-5天后逐漸降低,也可維持2-3周或更長(zhǎng).腦水腫可使顱內(nèi)壓增高,并致腦疝形成,是導(dǎo)致病人死亡的直接原因.積極限制腦水腫,降低顱內(nèi)壓是腦出血急性期治療的重要環(huán)節(jié).可選用甘露醇快速靜滴或應(yīng)用電冰帽

3、.3、調(diào)控血壓 腦出血后血壓升高, 是機(jī)體對(duì)顱內(nèi)壓升高的自動(dòng)調(diào)節(jié)反響,以保持相對(duì)穩(wěn)定的腦血流量.因此腦出血急性期一般不予應(yīng)用降壓藥物,但血壓過(guò)高時(shí),可增加再出血的 風(fēng)險(xiǎn),應(yīng)及時(shí)限制.血壓一般維持在略高于發(fā)病前水平.護(hù)理人員應(yīng)及時(shí)監(jiān)測(cè)患者的血壓情況,對(duì)于血壓變化大的患者,可10min監(jiān)測(cè)血壓1次.4、亞低溫治療 局部亞低溫治療是腦出血的一種新的輔助治療方法,可減輕腦水腫,減少自由基的生成,促進(jìn)神經(jīng)缺損的恢復(fù),改善病人的預(yù)后.5、意識(shí)是判斷原發(fā)傷程度和繼發(fā)傷的發(fā)生、開(kāi)展最可靠的指標(biāo).重點(diǎn)觀察患者的睜眼反響、運(yùn)動(dòng)反響、語(yǔ)言反響,在觀察過(guò)程中,護(hù)士應(yīng)具備比擬強(qiáng)的識(shí)別水平,做到定時(shí)觀察、反 復(fù)比照、認(rèn)真

4、分析,及時(shí)向醫(yī)師反響意識(shí)變化趨勢(shì).6、瞳孔變化 正常瞳孔直徑約 3-4mm,雙側(cè)等大等圓,直接與間接反射存在.腦出血患者早 期瞳孔較小.腦疝者病側(cè)眼神經(jīng)受壓,該側(cè)瞳孔散大,對(duì)光反射遲鈍或消失.腦橋出血者 因血腫累及腦干內(nèi)交感神經(jīng)纖維,瞳孔持續(xù)針尖樣小,眼球多向偏癱側(cè)凝視.瞳孔觀察是腦干出血中絕不可少的檢查工程之一,應(yīng)每2-4小時(shí)觀察一次,患者病情危重時(shí)應(yīng)每1小時(shí)或半小時(shí)觀察一次,并及時(shí)告知醫(yī)生.7、呼吸道護(hù)理1保持呼吸道通暢：腦出血病人多伴有意識(shí)障礙,病人咳嗽、吞咽反射減弱或消失,應(yīng) 使病人頭偏向一側(cè),預(yù)防誤吸.給予持續(xù)吸氧改善肺泡通氣,保證腦組織氧供.2必要時(shí)及時(shí)行氣管插管或氣管切開(kāi)術(shù),及時(shí)

5、吸除氣管、口鼻腔內(nèi)的分泌物,吸痰時(shí)注意無(wú)菌,吸痰壓力成人 300-400mmHg 0.04-0.053MPa ,小兒v 300mmHg ,吸痰時(shí) 間不超過(guò)15s,氣管插管病人吸痰管插入深度為吸痰管外留有一拳距離,約36cm.氣管切開(kāi)病人約8cm.3增強(qiáng)氣道濕化,減少痰痂形成,行霧化治療,一般為每日4-6次,通常用沐舒坦15mg+ 氯化鈉鹽水,或使用人工鼻,或在人工氣道口覆蓋雙層濕紗布,上機(jī)病人應(yīng)注意把呼吸機(jī)加濕器翻開(kāi).4氣管插管或切開(kāi)病人注意每 4小時(shí)監(jiān)測(cè)氣囊壓力一次25-35cnH2O ,預(yù)防機(jī)械通 氣時(shí)氣體漏氣,預(yù)防口腔分泌物、胃內(nèi)容物誤入氣道,預(yù)防氣體由上呼吸道反流,保證有效通氣量,預(yù)防

6、氣道黏膜損傷.5昏迷病人每2小時(shí)翻身扣背一次或給予應(yīng)用震動(dòng)排痰儀,預(yù)防褥瘡及肺部感染的發(fā)生.骨隆突出處給予水膠體敷料或泡沫敷料應(yīng)用,保護(hù)皮膚.8、做好根底護(hù)理 重型腦干出血患者多有中樞性高熱,出汗多,應(yīng)勤換衣服和被服,保持 皮膚清潔,皮膚褶皺處可涂抹爽身粉.大便失禁者,及時(shí)清潔肛周皮膚,腹瀉病人遵醫(yī) 囑應(yīng)用止瀉藥.給予 0.02%醋酸氯已定溶液口腔護(hù)理每日2次,保持口腔清潔、濕潤(rùn)和舒適,如口腔內(nèi)出現(xiàn)破潰可給予碘甘油涂抹于破潰處,預(yù)防口腔感染.9、急性期每4時(shí)測(cè)體溫1次,如有高熱,可于腋窩、腹股溝、胭窩等處放置冰袋也可給予 應(yīng)用電冰毯進(jìn)行物理降溫或給予藥物降溫.10、.功能鍛煉 幫助病人保持關(guān)節(jié)

7、功能位,預(yù)防關(guān)節(jié)強(qiáng)直.腦水腫急性期過(guò)后, 一般為5-7天左右,可請(qǐng)康復(fù)科醫(yī)生給予患者進(jìn)行肢體按摩促進(jìn)血液循環(huán)和肢體被動(dòng)運(yùn)動(dòng),并鼓勵(lì)與協(xié)助病人做肢體主動(dòng)運(yùn)動(dòng).也可給予患者下肢靜脈泵應(yīng)用,預(yù)防下肢血栓的發(fā)生.11、保持大便通暢,可給予患者甘油灌腸劑藥物灌腸,鼻飼時(shí)適當(dāng)注入足夠的水分、粗纖維汁、果汁等.12、心理護(hù)理 較輕者或由昏迷轉(zhuǎn)為清醒著,因偏癱失語(yǔ),常用急躁不安或恐懼的心理,護(hù)理人員應(yīng)給予細(xì)心地護(hù)理和耐心的解釋,告知患者要有信心和耐心并在康復(fù)醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行康復(fù)練習(xí).護(hù)理問(wèn)題：1、氣體交換受損護(hù)理舉措：1保持呼吸道通暢,及時(shí)吸痰2按時(shí)翻身扣背,刺激咳痰3給予霧化吸入4監(jiān)測(cè)外周血氧飽和度情況2、營(yíng)

8、養(yǎng)失調(diào)護(hù)理舉措：1密切觀察患者出入量情況2給予靜脈高營(yíng)養(yǎng)支持,如卡汶等3給予白蛋白靜脈輸入4給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持5指導(dǎo)家屬準(zhǔn)備有營(yíng)養(yǎng)的食物3、有皮膚完整性受損的可能護(hù)理舉措：1保持床單位清潔、枯燥、平整 2定時(shí)翻身扣背,保持皮膚清潔,做好床上擦浴3應(yīng)用氣墊床,骨隆突出處使用減壓貼4增強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)5每班做好皮膚的評(píng)估和交接工作,及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理,做好記錄4、體溫過(guò)高護(hù)理舉措：1遵醫(yī)囑合理使用抗生素12及時(shí)調(diào)節(jié)室溫,松開(kāi)蓋被3保持床單位清潔枯燥5、肺部感染、尿路感染護(hù)理舉措：1提供平安舒適的環(huán)境,定時(shí)開(kāi)窗通風(fēng),溫度在18-20 C,相對(duì)濕度在55%-60% ,限制或減少人員探視2及時(shí)吸痰,吸痰時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌操作3床頭抬高30°4保持口腔清潔5觀察痰液及尿液的量、顏色、性狀6遵醫(yī)囑合理應(yīng)用抗生素6、肺不張護(hù)理舉措：1觀察氣管插管的位置2嚴(yán)密觀察患者的呼吸頻率、節(jié)律和呼吸形態(tài),觀察胸廓運(yùn)動(dòng)情況,監(jiān)測(cè)外 周血氧飽和