單位工程施工各階段驗(yàn)收評(píng)定申報(bào)表

1、單位工程施工現(xiàn)場安全質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化 階段驗(yàn)收評(píng)定申報(bào)表申報(bào)單位： 申報(bào)時(shí)間： 年 月 日單位工程名稱評(píng)定階段結(jié)構(gòu)形式工程規(guī)模分部工程完成比例 %工程項(xiàng)目自查以及整改情況附：本階段項(xiàng)目部每周自查整改記錄 項(xiàng)目負(fù)責(zé)人：（簽字蓋項(xiàng)目部章）施工企業(yè)現(xiàn)場考核意見附：本階段施工企業(yè)月驗(yàn)收評(píng)分匯總表及每月驗(yàn)收表 企業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人：（簽字蓋技術(shù)部門章）建設(shè)單位評(píng)價(jià)意見建設(shè)單位現(xiàn)場代表：（簽字蓋專用章）工程監(jiān)理評(píng)價(jià)意見總監(jiān)理工程師：（簽字蓋監(jiān)理部章）日常監(jiān)督評(píng)價(jià)情況下發(fā)隱患整改通知次數(shù)： 次下發(fā)停工整改通知次數(shù)： 次記錄一般不良行為次數(shù)： 次記錄嚴(yán)重不良行為次數(shù)： 次 項(xiàng)目安全監(jiān)督工程師：（簽字）驗(yàn)收評(píng)定小組階段性評(píng)

2、定結(jié)果復(fù)查時(shí)間復(fù)查評(píng)分最終評(píng)分根據(jù)建筑施工安全檢查標(biāo)準(zhǔn)該項(xiàng)目 施工階段動(dòng)態(tài)評(píng)定等級(jí)為： 。達(dá)標(biāo)驗(yàn)收組組長：（簽字） 組員（不少于三人）：（簽字）安全監(jiān)督機(jī)構(gòu)：（監(jiān)督組蓋章）注：本表1式2份，施工企業(yè)、監(jiān)督機(jī)構(gòu)（進(jìn)入監(jiān)督檔案）各留存1份。項(xiàng)目部每周安全質(zhì)量自查整改記錄 工程名稱檢查時(shí)間 年 月 日 月 周檢查人員檢查記錄：記錄人（專職安全員）簽字： 項(xiàng)目經(jīng)理簽字： 整改措施： 整改時(shí)間 ： 自 月 日 到 月 日整改責(zé)任人簽字： 整改復(fù)查意見：復(fù)查人（專職安全員）簽字： 項(xiàng)目經(jīng)理簽字： 年 月 日單位工程安全質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化驗(yàn)收 階段月驗(yàn)收評(píng)分匯總表 施工企業(yè)名稱單位工程名稱項(xiàng)目名稱及分值項(xiàng)目經(jīng)理簽名

3、項(xiàng)目總監(jiān)簽名土監(jiān)督機(jī)構(gòu)評(píng)定結(jié)論監(jiān)督評(píng)定組簽名驗(yàn)收時(shí)間（每階段每月不少于一次）安全質(zhì)量管 理10分文明施工20分腳手架10分基坑支護(hù)與模板工程10分三寶四口五臨邊10分施工用電10分物料提升機(jī)與外用電梯10分塔吊、起重吊裝10分懸挑式卸料平臺(tái)5分施工機(jī)具5分月度合計(jì)分監(jiān)督機(jī)構(gòu)核定分 年 月 年 月年 月年 月年 月年 月施工現(xiàn)場安全質(zhì)量管理驗(yàn)收表單位工程名稱： 驗(yàn)收月： 年 月 序號(hào)檢查項(xiàng)目扣 分 標(biāo) 準(zhǔn)分值扣分得分 1保證項(xiàng)目資質(zhì)資格條件總包、分包單位資質(zhì)、安全生產(chǎn)許可證不符合否決項(xiàng)有非法掛靠、違法分包行為有任一關(guān)鍵崗位配備人員無資格證、到崗率不足60%隨意變更施工圖施工，重大變更無審圖意見2

4、 安全生產(chǎn)責(zé)任制未建立各崗位責(zé)任制或關(guān)鍵崗位責(zé)任制未上墻扣10分，發(fā)現(xiàn)有任一嚴(yán)重未執(zhí)行行為扣5分現(xiàn)場有任一施工合同（含班組）無安全生產(chǎn)考核指標(biāo)扣10分10未制定各工種安全技術(shù)操作規(guī)程扣10分，主要關(guān)鍵工種安全技術(shù)操作規(guī)程現(xiàn)場作業(yè)部位未懸掛扣10分3施工組織設(shè) 計(jì)未按施工組織設(shè)計(jì)編制標(biāo)準(zhǔn)單獨(dú)編制專項(xiàng)安全施工組織設(shè)計(jì)（方案）缺一項(xiàng)扣5分，應(yīng)專家論證的未論證扣10分10任一方案無針對(duì)性、不全面、未落實(shí)扣5分4分部分項(xiàng)工程安全技術(shù)交底未組織交底或無書面安全技術(shù)交底記錄扣10分10交底針對(duì)性不強(qiáng)、不全面、未履行簽字手續(xù)扣5分5重大危險(xiǎn)源的監(jiān)控和公示施工現(xiàn)場無重大危險(xiǎn)源公示扣10分10未建立安全質(zhì)量隱患臺(tái)

5、賬扣10分，未及時(shí)登錄扣5分無施工現(xiàn)場應(yīng)急預(yù)案扣5分6安全檢查企業(yè)（質(zhì)安科）未開展每月一次安全質(zhì)量驗(yàn)收或驗(yàn)收無記錄扣10分10每周項(xiàng)目部未開展安全檢查或無檢查記錄扣10分檢查出的事故隱患未登入臺(tái)賬，未定人、定時(shí)間、定措施扣5分對(duì)監(jiān)理部、監(jiān)督機(jī)構(gòu)下達(dá)的整改通知未按時(shí)完成整改扣10分7安全教育無安全教育計(jì)劃、制度扣10分10新工人進(jìn)場未進(jìn)行安全教育或無記錄或無簽字扣10分小記（保證項(xiàng)目總計(jì)少于40分，本表總計(jì)為0分）608一般項(xiàng)目措施費(fèi)未建立安全文明措施費(fèi)使用臺(tái)賬扣5分10未按措施費(fèi)使用計(jì)劃足額使用扣5分9特種人員特種作業(yè)人員一人未持證上崗扣5分1010事故上報(bào)安全、質(zhì)量事故未按規(guī)定上報(bào)扣10分1

6、011安全標(biāo)志無標(biāo)志總平面圖扣5分，未按總圖布置懸掛安全標(biāo)志扣5分10 總計(jì)100施工企業(yè)驗(yàn)收意見：企業(yè)安全負(fù)責(zé)人簽名： 企業(yè)安技科章 年 月 日監(jiān)理部驗(yàn)收意見：總監(jiān)簽字： 監(jiān)理部章 年 月 日監(jiān)督站復(fù)核意見：監(jiān)督員簽字： 年 月 日文明施工驗(yàn)收表單位工程名稱： 驗(yàn)收月： 年 月序號(hào)檢查項(xiàng)目扣 分 標(biāo) 準(zhǔn)分值扣分得分1 保證項(xiàng)目方案及現(xiàn)場管理文明施工專項(xiàng)方案未按標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定程序?qū)彶榕鷾?zhǔn)否決項(xiàng)現(xiàn)場未按標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定封閉，圍擋沿城市主干道高度小于，其余小于，墻體材質(zhì)不符合規(guī)定，臨近道路未采用彩色噴繪美化，或噴繪損壞大門材質(zhì)及制作不符合規(guī)定、門頭無企業(yè)標(biāo)志；未設(shè)置洗車設(shè)施或不符合標(biāo)準(zhǔn)要求，高壓水槍試水無效現(xiàn)場

7、商品混凝土、預(yù)拌砂漿使用不符合規(guī)定2施工場地主干道未采用混凝土或?yàn)r青混凝土硬化，硬化厚度、寬度不符合標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定扣10分20次干道未采用混凝土硬化，厚度、寬度不符合標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定扣10分生活區(qū)、辦公區(qū)、材料堆場、攪拌站硬化一項(xiàng)不符合標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定扣5分場區(qū)無排水溝或排水不通暢，地面有積水扣5分工地?zé)o綠化布置扣10分3材料堆放材料、設(shè)備堆放不整齊一項(xiàng)扣5分，未做到完工場地清扣5分10鋼筋無磚砌承臺(tái)或木方、型鋼架空堆放，未掛名稱、品種、規(guī)格標(biāo)牌一項(xiàng)扣5分、砂石無隔斷墻扣5分，建筑垃圾未入圍統(tǒng)一清運(yùn)扣5分4臨時(shí)設(shè)施辦公、宿舍、廁所等臨時(shí)建筑不按標(biāo)準(zhǔn)要求材質(zhì)建設(shè)扣10分10宿舍：使用通鋪或使用鋼管腳手架料及其他材料搭

8、設(shè)鋪位扣10分廁所：未設(shè)置封閉、水沖式廁所扣10分未貼不低于高瓷磚墻裙，地面未貼瓷磚扣5分食堂不符合標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定扣10分5加工棚露天鋼筋、混凝土加工區(qū)無加工棚扣10分，加工棚每項(xiàng)無雙層竹笆或竹串板安全防護(hù)、防曬措施，頂棚周邊側(cè)面無彩色噴繪標(biāo)明加工工棚名稱及安全警示標(biāo)語扣5分106現(xiàn)場消防無消防器材、現(xiàn)場無滿足要求的消防水源扣10分10小記（保證項(xiàng)目總計(jì)少于40分，本表總計(jì)為0分）607一般項(xiàng)目施工現(xiàn)場標(biāo)牌大門外無建設(shè)工程公示牌、民用建筑無節(jié)能公示牌扣10分10大門內(nèi)無五牌一圖缺一項(xiàng)扣2分8宣傳無計(jì)生、安全、質(zhì)量或文明創(chuàng)建標(biāo)語扣5分109保潔員施工現(xiàn)場未配備專職衛(wèi)生保潔人員或未保潔扣10分1010其

9、它門前“三包”不達(dá)標(biāo)、施工噪聲擾民扣10分10總 計(jì)100施工企業(yè)驗(yàn)收意見：企業(yè)安全負(fù)責(zé)人簽名： 企業(yè)安技科章 年 月 日監(jiān)理部驗(yàn)收意見：總監(jiān)簽字： 監(jiān)理部章 年 月 日監(jiān)督站復(fù)核意見：監(jiān)督員簽字： 年 月 日 基坑開挖及支護(hù)驗(yàn)收表單位工程名稱： 驗(yàn)收月： 年 月序號(hào)檢查項(xiàng)目扣 分 標(biāo) 準(zhǔn)分值扣分得分1 保證項(xiàng)目基坑專項(xiàng)方案專項(xiàng)方案不符合標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定，未經(jīng)審查批準(zhǔn)。否決項(xiàng)深基坑專項(xiàng)支護(hù)設(shè)計(jì)方案未由有專業(yè)設(shè)計(jì)資質(zhì)的設(shè)計(jì)單位設(shè)計(jì)，未組織專家審查?；邮┕挝晃淳幹茖ｍ?xiàng)施工方案，超過5米深基坑未組織專家論證，未辦理危險(xiǎn)性較大的專項(xiàng)工程開工安全生產(chǎn)條件審查。2臨邊防護(hù)開挖深度超過2m的基坑無防護(hù)欄桿，欄桿

10、無密目式安全防護(hù)網(wǎng)扣10分103坑壁支護(hù)坑槽開挖安全邊坡不符合施工方案及安全要求扣20分20支護(hù)做法不符合設(shè)計(jì)方案扣20分支護(hù)設(shè)施已產(chǎn)生局部變形未采取措施調(diào)整扣20分4排水措施基坑施工未采取有效地排水措施扣10分10深基坑施工降水未采取防止臨近建筑物危險(xiǎn)沉降的措施扣10分5坑邊荷載堆土、料具堆放距槽邊小于安全距離及設(shè)計(jì)規(guī)定的扣20分20機(jī)械設(shè)備施工與槽邊距離不符合要求的扣20分小記（保證項(xiàng)目總計(jì)少于40分，本表總計(jì)為0分）606一般項(xiàng)目上下通道2m以上基坑應(yīng)設(shè)專用通道，無專用通道扣10分，通道不符合要求扣6分107土方開挖施工機(jī)械進(jìn)場未驗(yàn)收扣5分作業(yè)人員含挖機(jī)司機(jī)未進(jìn)行安全交底或無交底記錄扣1

11、0分10挖土機(jī)作業(yè)有人員在作業(yè)半徑內(nèi)扣6分挖土機(jī)作業(yè)位置不穩(wěn)定、不安全扣10分司機(jī)無證作業(yè)、不按程序作業(yè)或超挖扣10分8基坑變形觀測未按方案進(jìn)行監(jiān)測點(diǎn)設(shè)置、監(jiān)測時(shí)間不符、監(jiān)測數(shù)據(jù)未及時(shí)分析扣10分，未按方案對(duì)鄰近建筑、道路、管網(wǎng)等進(jìn)行變形觀測扣10分109作業(yè)環(huán)境基坑內(nèi)作業(yè)人員無安全立足點(diǎn)扣10分垂直交叉作業(yè)上下無防護(hù)措施扣10分施工光線不足，未設(shè)置足夠照明扣5分10 總計(jì)100施工企業(yè)驗(yàn)收意見：企業(yè)安全負(fù)責(zé)人簽名： 企業(yè)安技科章 年 月 日監(jiān)理部驗(yàn)收意見：總監(jiān)簽字： 監(jiān)理部章 年 月 日監(jiān)督站復(fù)核意見：監(jiān)督員簽字： 年 月 日落地式扣件鋼管腳手架驗(yàn)收表單位工程名稱： 驗(yàn)收月： 年 月序號(hào)檢查

12、項(xiàng)目扣 分 標(biāo) 準(zhǔn)分值扣分得分1 保證項(xiàng)目專項(xiàng)方案材質(zhì)作業(yè)面防護(hù)未編制安全專項(xiàng)施工方案，或?qū)徟掷m(xù)不齊全。24m以上腳手架無設(shè)計(jì)計(jì)算書，50m以上腳手架未組織專家論證，未辦理危險(xiǎn)性較大的專項(xiàng)工程開工安全生產(chǎn)條件審查否決項(xiàng)搭設(shè)前未進(jìn)行安全技術(shù)交底，無交底記錄鋼管、扣件無復(fù)試檢測報(bào)告。鋼管有裂紋、彎曲、壓扁、嚴(yán)重銹蝕現(xiàn)象腳手架高出作業(yè)面小于2立桿基礎(chǔ)基礎(chǔ)應(yīng)用不低于C15的混凝土硬化，混凝土厚度不小于100mm，不滿足扣10分。澆搗前必須安放側(cè)模板，硬化寬度應(yīng)超出外立桿200mm，有排水措施，不滿足扣5分103架體與建筑結(jié)構(gòu)拉結(jié)腳手架必須每樓層與結(jié)構(gòu)拉結(jié)牢固，水平距離不超過6m和三跨，24m以上腳手

13、架拉結(jié)必須使用剛性連接。不滿足扣10分1024m以下腳手架拉結(jié)如采用柔性連接必須做鋼管頂撐。不滿足扣10分連墻件應(yīng)靠近主節(jié)點(diǎn)設(shè)置，埋設(shè)鋼管位置應(yīng)與立桿對(duì)應(yīng)，偏離主節(jié)點(diǎn)位置不應(yīng)大于300mm。不滿足扣5分4桿件間距及剪刀撐設(shè)置每10延米立桿間距不符合要求，大橫桿未設(shè)置在立桿內(nèi)側(cè)，其間距及固定方式不符合要求每處扣2分；小橫桿的間距、固定方式、搭接方式等不符合規(guī)范每處扣2分20高度在24m以下的腳手架，必須在每一外側(cè)立面兩端各設(shè)置一道剪刀撐，中間各道剪刀撐的凈距不應(yīng)大于15m。高度在24m以上的腳手架，必須在每一外側(cè)立面整個(gè)長度和高度上連續(xù)設(shè)置剪刀撐。不符合每處扣5分5腳手板與防護(hù)欄桿腳手架內(nèi)腳手板

14、宜層層滿鋪，架體內(nèi)每隔一層且高度不超過6m必須滿鋪一層，否則應(yīng)設(shè)層間安全平網(wǎng)。底層處必須滿鋪腳手板。每有一層不符合扣10分20鋪設(shè)竹笆腳手片時(shí)主筋應(yīng)垂直于大橫桿方向，采用對(duì)接平鋪，四角用不細(xì)于18#鉛絲雙股扎牢，交接處平整，無探頭板。不符合扣5分鋪設(shè)竹串片腳手板時(shí)應(yīng)平行于大橫桿方向，采用對(duì)接或搭接鋪設(shè)，兩端必須有可靠固定。不符合扣5分每步架出現(xiàn)一層未設(shè)置防護(hù)欄桿扣10分小記（保證項(xiàng)目總計(jì)少于40分，本表總計(jì)為0分）606一般項(xiàng)目密目網(wǎng)腳手架外側(cè)防護(hù)未使用合格的密目式安全網(wǎng)封閉扣10分10密目式安全網(wǎng)應(yīng)有出廠合格證和該產(chǎn)品監(jiān)督站備案證，不符合扣10分7其它卸料平臺(tái)、泵管、纜風(fēng)繩、起重設(shè)備附座等不

15、能固定在腳手架上；腳手架與外電架空線之間的距離應(yīng)符合規(guī)范要求，為滿足扣5分108門洞口的搭設(shè)加固措施不符合要求扣5分59腳手架的內(nèi)立桿距墻體凈距不大于150mm,如果大于150mm的未鋪設(shè)防護(hù)腳手板扣5分510腳手架鋼管必須要除銹、防銹、沒有做防銹處理的鋼管嚴(yán)禁上架，剪刀撐、防護(hù)欄桿防銹應(yīng)做成紅白相間或黃黑相間顏色的花桿。不滿足扣10分10 總計(jì)100施工企業(yè)驗(yàn)收意見：企業(yè)安全負(fù)責(zé)人簽名： 企業(yè)安技科章 年 月 日監(jiān)理部驗(yàn)收意見：總監(jiān)簽字： 監(jiān)理部章 年 月 日監(jiān)督站復(fù)核意見：監(jiān)督員簽字： 年 月 日懸挑式腳手架驗(yàn)收表單位工程名稱： 驗(yàn)收月： 年 月序號(hào)檢查項(xiàng)目扣 分 標(biāo) 準(zhǔn)分值扣分得分1 保

16、證項(xiàng)目專項(xiàng)方案材質(zhì)作業(yè)面防護(hù)未編制專項(xiàng)安全施工方案，審批手續(xù)不齊全否決項(xiàng)搭設(shè)前未進(jìn)行安全技術(shù)交底，或交底無記錄鋼管、扣件無復(fù)試檢測報(bào)告或報(bào)告材質(zhì)不合格。鋼管有裂紋、彎曲、壓扁、嚴(yán)重銹蝕現(xiàn)象腳手架高出作業(yè)面小于。懸挑高度超過20m未組織專家論證，未辦理危險(xiǎn)性較大的專項(xiàng)工程開工安全生產(chǎn)條件審查2懸挑梁及架體穩(wěn)定懸挑梁安裝不符合設(shè)計(jì)及標(biāo)準(zhǔn)要求，與結(jié)構(gòu)連接不牢固每有一處扣5分立桿底部與懸挑梁連接不牢每處扣5分203架體與建筑結(jié)構(gòu)拉結(jié)腳手架必須每樓層與結(jié)構(gòu)拉結(jié)牢固，水平距離不超過6m和三跨，腳手架拉結(jié)必須使用剛性連接。不滿足扣10分10連墻件應(yīng)靠近主節(jié)點(diǎn)設(shè)置，埋設(shè)鋼管位置應(yīng)與立桿對(duì)應(yīng)，偏離主節(jié)點(diǎn)位置不應(yīng)

17、大于300mm。不滿足扣5分4桿件間距及剪刀撐設(shè)置每10延米立桿間距不符合要求，大橫桿未設(shè)置在立桿內(nèi)側(cè)，其間距及固定方式不符合要求每處扣2分；小橫桿的間距、固定方式、搭接方式等不符合規(guī)范每處扣2分。10必須在每一外側(cè)立面整個(gè)長度和高度上連續(xù)設(shè)置剪刀撐。不符合每處扣5分5腳手板與防護(hù)欄桿腳手架內(nèi)腳手板宜層層滿鋪，架體內(nèi)每隔一層且高度不超過6m必須滿鋪一層，否則應(yīng)設(shè)層間安全平網(wǎng)。底層處必須滿鋪40厚木板或雙層竹笆。每有一層不符合扣10分20鋪設(shè)竹笆腳手片時(shí)主筋應(yīng)垂直于大橫桿方向，采用對(duì)接平鋪，四角用不細(xì)于18#鉛絲雙股扎牢，交接處平整，無探頭板。不符合扣5分鋪設(shè)竹串片腳手板時(shí)應(yīng)平行于大橫桿方向，采

18、用對(duì)接或搭接鋪設(shè)，兩端必須有可靠固定。不符合扣5分每步架出現(xiàn)一層未設(shè)置防護(hù)欄桿扣10分小記（保證項(xiàng)目總計(jì)少于40分，本表總計(jì)為0分）606一般項(xiàng)目密目網(wǎng)腳手架外側(cè)防護(hù)未使用合格的密目式安全網(wǎng)封閉扣10分10密目式安全網(wǎng)應(yīng)有出廠合格證和該產(chǎn)品安監(jiān)站備案證明7其它卸料平臺(tái)、泵管、纜風(fēng)繩、起重設(shè)備附座等不能固定在腳手架上不滿足扣5分1089腳手架的內(nèi)立桿距墻體凈距不大于150mm,如果大于150mm的未鋪設(shè)防護(hù)腳手板扣5分1010腳手架鋼管必須要除銹、防銹、沒有做防銹處理的鋼管嚴(yán)禁上架，剪刀撐、防護(hù)欄桿防銹應(yīng)做成紅白相間或黃黑相間顏色的花桿。不滿足扣10分10 總計(jì)100施工企業(yè)驗(yàn)收意見：企業(yè)安全負(fù)

19、責(zé)人簽名： 企業(yè)安技科章 年 月 日監(jiān)理部驗(yàn)收意見：總監(jiān)簽字： 監(jiān)理部章 年 月 日監(jiān)督站復(fù)核意見：監(jiān)督員簽字： 年 月 日門式腳手架驗(yàn)收表單位工程名稱： 驗(yàn)收月： 年 月序號(hào)檢查項(xiàng)目扣 分 標(biāo) 準(zhǔn)分值扣分得分1 保證項(xiàng)目專項(xiàng)方案作業(yè)面防護(hù)未編制安全專項(xiàng)施工方案，審批手續(xù)不齊全；超過限制搭設(shè)高度否決項(xiàng)搭設(shè)前未進(jìn)行安全技術(shù)交底，或交底無記錄腳手架高出作業(yè)面小于2立桿基礎(chǔ)基礎(chǔ)應(yīng)用不低于C15的混凝土硬化，混凝土厚度不小于100mm，不滿足扣10分。澆搗前必須安放側(cè)模板，硬化寬度應(yīng)超出外立桿200mm，有排水措施，不滿足扣5分103架體與建筑結(jié)構(gòu)拉結(jié)腳手架必須每樓層與結(jié)構(gòu)拉結(jié)牢固，水平距離不超過6m

20、，不滿足扣10分10連墻件應(yīng)靠近門架立柱設(shè)置，埋設(shè)鋼管位置應(yīng)與立柱對(duì)應(yīng)。不滿足扣5分4架體穩(wěn)定在腳手架的底部門架下端應(yīng)加封口桿，內(nèi)外側(cè)設(shè)通常的掃地桿。不符合扣10分20腳手架高度超過20m時(shí)，應(yīng)在腳手架每隔4步設(shè)置一道水平加固桿，并宜在連墻件水平層設(shè)置，不符合扣10分5剪刀撐設(shè)置腳手架高度超過20m時(shí)，應(yīng)在腳手架外側(cè)剪刀撐，應(yīng)采用扣件與門架立桿扣緊連續(xù)設(shè)置剪刀撐，不滿足扣10分10剪刀撐斜桿與地面的傾角宜為45°-60°，剪刀撐寬度宜為48m，不滿足扣10分6腳手板與桿件鎖件門架立桿離墻面凈距離不宜大于150mm，大于時(shí)應(yīng)采取其它離口防護(hù)措施，不符合扣10分10腳手板不牢、

21、不穩(wěn)每處扣5分有漏裝桿件和鎖件扣5分，組裝不牢扣5分小記（保證項(xiàng)目總計(jì)少于40分，本表總計(jì)為0分）601一般項(xiàng)目密目網(wǎng)腳手架外側(cè)防護(hù)未使用合格的密目式安全網(wǎng)封閉扣10分10密目式安全網(wǎng)應(yīng)有出廠合格證和該產(chǎn)品安監(jiān)站備案證明2其它卸料平臺(tái)、泵管、纜風(fēng)繩、起重設(shè)備附座等不能固定在腳手架上；腳手架與外電架空線之間的距離應(yīng)符合規(guī)范要求，不滿足扣5分103門洞口的搭設(shè)加固措施不符合要求扣5分104腳手架鋼管必須要除銹、防銹、沒有做防銹處理的鋼管嚴(yán)禁上架，剪刀撐、防護(hù)欄桿防銹應(yīng)做成紅白相間或黃黑相間顏色的花桿，不滿足扣10分10 總計(jì)100施工企業(yè)驗(yàn)收意見：企業(yè)安全負(fù)責(zé)人簽名： 企業(yè)安技科章 年 月 日監(jiān)理

22、部驗(yàn)收意見：總監(jiān)簽字： 監(jiān)理部章 年 月 日監(jiān)督站復(fù)核意見：監(jiān)督員簽字： 年 月 日懸挑式卸料平臺(tái)驗(yàn)收表單位工程名稱： 驗(yàn)收月： 年 月序號(hào)檢查項(xiàng)目扣 分 標(biāo) 準(zhǔn)分值扣分得分1 保證項(xiàng)目專項(xiàng)方案未編制施工方案，無單獨(dú)計(jì)算書，或?qū)徟掷m(xù)不齊全否決項(xiàng)搭設(shè)前未進(jìn)行安全技術(shù)交底，或交底無記錄2懸挑梁懸挑梁安裝不符合標(biāo)準(zhǔn)要求，與結(jié)構(gòu)連接不牢固每有一處扣5分懸挑梁安裝不符合設(shè)計(jì)及標(biāo)準(zhǔn)構(gòu)造要求每處扣5分203受力體系懸挑式卸料平臺(tái)應(yīng)與腳手架、井架斷開，嚴(yán)禁懸挑式卸料平臺(tái)與腳手架、井架連接，不符合扣10分104平臺(tái)拉結(jié)4根匹配的鋼絲繩與預(yù)埋的鋼筋吊環(huán)可靠拉結(jié)，預(yù)埋的鋼筋吊環(huán)必須采用Q235圓鋼，必須保證滿足錨

23、固長度要求，不符合扣20分20錨固吊環(huán)的混凝土強(qiáng)度應(yīng)達(dá)到100%后方可安裝卸料平臺(tái)，不符合扣10分鋼絲繩，構(gòu)造上兩邊設(shè)前后兩道，兩道中的每道均應(yīng)作單道受力計(jì)算，一道作保險(xiǎn)鋼絲繩。不符合扣10分5平臺(tái)防護(hù)平臺(tái)鋪設(shè)牢固、嚴(yán)密、三側(cè)面設(shè)1.1m高護(hù)欄，欄桿紅、白漆相間并于內(nèi)側(cè)掛密目網(wǎng)。不符合扣10分10小記（保證項(xiàng)目總計(jì)少于40分，本表總計(jì)為0分）606一般項(xiàng)目平臺(tái)制作卸料平臺(tái)應(yīng)制作成定型化、工具化產(chǎn)品，不符合扣10分107主次梁連接應(yīng)采用焊接，焊縫高度不小于8mm，滿焊。不符合扣10分108其它安裝時(shí)，鋼絲繩采用卡環(huán)數(shù)量不得少于3個(gè)，間距l(xiāng)O12CM，并設(shè)安全彎。不符合扣10分10設(shè)明顯荷載標(biāo)識(shí)、

24、人員和物料的總重量，嚴(yán)禁超過設(shè)計(jì)的容許荷載。不符合扣10分10 總計(jì)100施工企業(yè)驗(yàn)收意見：企業(yè)安全負(fù)責(zé)人簽名： 企業(yè)安技科章 年 月 日監(jiān)理部驗(yàn)收意見：總監(jiān)簽字： 監(jiān)理部章 年 月 日監(jiān)督站復(fù)核意見：監(jiān)督員簽字： 年 月 日“三寶”“四口”“五臨邊”驗(yàn)收記錄表單位工程名稱： 驗(yàn)收月： 年 月序號(hào)檢查項(xiàng)目扣 分 標(biāo) 準(zhǔn)分值扣分得分1 安全帽發(fā)現(xiàn)有一人不帶安全帽扣5分安全帽質(zhì)量不符合標(biāo)準(zhǔn)發(fā)現(xiàn)一頂扣1分不正確佩戴安全帽發(fā)現(xiàn)一人扣1分102安全網(wǎng)安全立網(wǎng)張掛不平整未繃緊扣5分，未置于腳手架外立桿內(nèi)側(cè)扣10分10安全立網(wǎng)達(dá)不到2000目/10平方厘米，安全網(wǎng)廠家無監(jiān)督機(jī)構(gòu)備案證扣10分3安全帶高處作業(yè)

25、每有一人未席安全帶扣5分10安全帶不合格或每有一人佩戴不正確扣2分4板墻洞口電梯井口每一處無防護(hù)措施扣5分每一處措施不嚴(yán)密，不符合標(biāo)準(zhǔn)要求扣2分電梯井口未設(shè)防護(hù)欄桿或固定柵門每處扣2分10電梯井內(nèi)應(yīng)每隔兩層且不超過10m少設(shè)一道安全平網(wǎng)扣5分。5預(yù)留洞口、坑井防護(hù)人工挖孔樁口、道路各類井口、未填土的坑口應(yīng)按洞口防護(hù)設(shè)置穩(wěn)定的蓋板，每處未設(shè)置扣5分20設(shè)置未按標(biāo)準(zhǔn)要求不規(guī)范每處扣3分6通道口防護(hù)樓梯入口、通道口上方必須設(shè)雙層竹笆或竹串板防護(hù)，防護(hù)寬度不小于洞口寬度且不小于，長度根據(jù)現(xiàn)場具體情況確定，樓梯入口離開腳手架外立桿不小于4m。雙層防護(hù)板側(cè)面三方必須彩噴“安全通道”等安全警示用語。不符合每

26、處扣10分207“五臨邊”防護(hù)基坑周邊、尚未安裝欄桿樓梯梯段邊未安裝陽臺(tái)欄板的陽臺(tái)邊、雨棚挑檐邊、無外腳手架的屋面樓層邊都必須設(shè)置防護(hù)欄桿。臨邊防護(hù)欄桿高度不小于，必須設(shè)兩道水平桿，底部水平桿離地0.5。陽臺(tái)、屋面、樓層面臨邊防護(hù)欄桿靠內(nèi)側(cè)必須掛安全網(wǎng)，安全網(wǎng)應(yīng)落地張拉緊。不符合每處扣5分，防護(hù)欄桿應(yīng)采用紅白相間或黃黑相間的花桿，不符合扣3分20卸（上）料平臺(tái)邊：卸料（上料）平臺(tái)除兩側(cè)防護(hù)欄桿外，張掛安全網(wǎng)或滿扎竹笆，平臺(tái)口應(yīng)設(shè)安全門，不符合每處扣5分總計(jì)100施工企業(yè)驗(yàn)收意見：企業(yè)安全負(fù)責(zé)人簽名： 企業(yè)安技科章 年 月 日監(jiān)理部驗(yàn)收意見：總監(jiān)簽字： 監(jiān)理部章 年 月 日監(jiān)督站復(fù)核意見：監(jiān)督員

27、簽字： 年 月 日模板支撐系統(tǒng)驗(yàn)收表單位工程名稱： 驗(yàn)收月： 年 月序號(hào)檢查項(xiàng)目扣 分 標(biāo) 準(zhǔn)分值扣分得分1 保證項(xiàng)目施工組織設(shè)計(jì)無施工組織設(shè)計(jì)（方案），未按程序?qū)徟?，搭設(shè)前未進(jìn)行安全技術(shù)交底或無交底記錄。否決項(xiàng)各類工具式模板（包括大模板、滑模、爬模等）及搭設(shè)高度5米以上；搭設(shè)跨度10米及以上；施工總荷載10KN/平米及以上；高度大于寬度且相對(duì)獨(dú)立的模板系統(tǒng)方案未經(jīng)設(shè)計(jì)計(jì)算，未附計(jì)算書搭設(shè)高度8米及以上；搭設(shè)跨度18米及以上；施工總荷載15 KN/平米以上或集中線荷載大于20N/m；方案未經(jīng)專家論證，未辦理危險(xiǎn)性較大的專項(xiàng)工程開工安全生產(chǎn)條件審查2支撐系統(tǒng)（土地面）鋼管立柱應(yīng)垂直穩(wěn)立在底座及墊

28、木或砼塊、槽鋼上不符合扣10分，立柱底部不得用磚墊高，不符合扣10分30模板支架必須設(shè)置縱橫向掃地桿不符合扣10分可調(diào)托座與立桿交接部位應(yīng)設(shè)置橫向水平桿。托座頂距水平桿的高度不應(yīng)大于300mm，不符合扣5分當(dāng)在立桿頂部或底部設(shè)置可調(diào)托座時(shí)，其調(diào)節(jié)螺桿的伸出長度不應(yīng)大于200mm，不符合扣5分立桿的縱橫桿距離應(yīng)滿足模板支撐系統(tǒng)設(shè)計(jì)計(jì)算要求且不應(yīng)大于1200mm。對(duì)高度超過8m，或跨度超過18m，或集中線荷載大于15KN/m的模板支撐系統(tǒng)，除滿足設(shè)計(jì)計(jì)算要求外，立桿的縱橫桿距離不應(yīng)大于900mm。不符合扣10分3模板支架的步距，應(yīng)滿足設(shè)計(jì)要求且不大于1.8m不符合扣10分20立桿接長應(yīng)采用對(duì)接。對(duì)

29、接部位應(yīng)交錯(cuò)布置，相鄰立桿接頭不應(yīng)設(shè)置在同步內(nèi)，不符合扣10分模板支撐系統(tǒng)高度大于4m應(yīng)按標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定設(shè)置剪刀撐，不符合扣10分4模板拆除拆除區(qū)未設(shè)警戒線扣5分留有未拆懸空模板扣5分10小記（保證項(xiàng)目總計(jì)少于40分，本表總計(jì)為0分）605一般項(xiàng)目模板拆除模板拆除前無混凝土強(qiáng)度報(bào)告扣5分模板拆除前未經(jīng)申請(qǐng)報(bào)監(jiān)理批準(zhǔn)扣5分106其它在模板上運(yùn)輸混凝土無走道墊板扣10分10垂直作業(yè)上下無隔離措施扣10分10模板存放過高不安全扣10分10 總計(jì)100施工企業(yè)驗(yàn)收意見：企業(yè)安全負(fù)責(zé)人簽名： 企業(yè)安技科章 年 月 日監(jiān)理部驗(yàn)收意見：總監(jiān)簽字： 監(jiān)理部章 年 月 日監(jiān)督站復(fù)核意見：監(jiān)督員簽字： 年 月 日塔式起

30、重機(jī)驗(yàn)收表單位工程名稱： 驗(yàn)收月： 年 月序號(hào)檢查項(xiàng)目扣 分 標(biāo) 準(zhǔn)分值扣分得分1 保證項(xiàng)目專項(xiàng)方案專項(xiàng)方案不符合標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定，未經(jīng)審查批準(zhǔn)。否決項(xiàng)塔式起重機(jī)無特種設(shè)備制造許可證，產(chǎn)品合格證、制造監(jiān)督檢驗(yàn)證明。未辦理起重機(jī)械初始登記備案、無使用登記證。未辦理危險(xiǎn)性較大的專項(xiàng)工程開工安全生產(chǎn)條件審查，超過36米高度未組織專家論證安裝資質(zhì)安、拆作業(yè)隊(duì)伍不符合資質(zhì)安裝驗(yàn)收基礎(chǔ)鋼筋及基礎(chǔ)未驗(yàn)收塔機(jī)安裝完畢未驗(yàn)收，無驗(yàn)收記錄頂升后未驗(yàn)收，無驗(yàn)收記錄附座后未驗(yàn)收，無驗(yàn)收記錄2限位器無力矩限位器扣10分，不靈敏扣5分無超高、變幅、行走限位的每項(xiàng)扣5分203保險(xiǎn)裝置吊鉤無保險(xiǎn)裝置扣5分10卷揚(yáng)機(jī)滾筒無保險(xiǎn)裝置扣5

31、分上人爬梯無護(hù)圈或護(hù)圈不符合要求扣5分4附墻裝置塔吊高度超過規(guī)定不安裝附墻裝置扣10分20附墻裝置安裝不符合說明書要求扣10分5無夾軌鉗扣10分塔吊指揮司機(jī)無證上崗扣10分，指揮無證上崗扣5分，指揮不使用旗語或?qū)χv機(jī)扣10分10小記（保證項(xiàng)目總計(jì)少于40分，本表總計(jì)為0分）606一般項(xiàng)目基礎(chǔ)排水基礎(chǔ)積水扣10分107電氣安全塔吊與架空線路小于安全距離無措施扣10分108多塔作業(yè)兩臺(tái)及以上塔吊作業(yè)無防碰撞措施扣10分，措施不可靠扣7分109其它塔機(jī)構(gòu)件有變形或嚴(yán)重銹蝕扣10分10未每半個(gè)月檢查一次塔機(jī)含連接螺絲并進(jìn)行維護(hù)扣10分（查記錄）10 總計(jì)100施工企業(yè)驗(yàn)收意見：企業(yè)安全負(fù)責(zé)人簽名： 企

32、業(yè)安技科章 年 月 日監(jiān)理部驗(yàn)收意見：總監(jiān)簽字： 監(jiān)理部章 年 月 日監(jiān)督站復(fù)核意見：監(jiān)督員簽字： 年 月 日人貨兩用施工升降機(jī)驗(yàn)收表單位工程名稱： 驗(yàn)收月： 年 月序號(hào)檢查項(xiàng)目扣 分 標(biāo) 準(zhǔn)分值扣分得分1 保證項(xiàng)目專項(xiàng)方案專項(xiàng)方案不符合標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定，未經(jīng)審查批準(zhǔn)否決項(xiàng)升降機(jī)無特種設(shè)備制造許可證，產(chǎn)品合格證、制造監(jiān)督檢驗(yàn)證明未辦理起重機(jī)械初始登記備案、無使用登記證。未辦理危險(xiǎn)性較大的專項(xiàng)工程開工安全生產(chǎn)條件審查，超過36米高度未組織專家論證安裝資質(zhì)安、拆作業(yè)隊(duì)伍不符合資質(zhì)安裝驗(yàn)收基礎(chǔ)未驗(yàn)收，無驗(yàn)收記錄升降機(jī)安裝完畢未驗(yàn)收，無驗(yàn)收記錄升降機(jī)接高后未驗(yàn)收，無驗(yàn)收記錄2安全裝置吊籠安全裝置未經(jīng)試驗(yàn)或不靈

33、敏扣10分門連鎖裝置不起作用扣10分203安全防護(hù)地面吊籠出入口無防護(hù)棚扣10分20防護(hù)棚搭設(shè)不符合標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定扣5分每層卸料口無防護(hù)門扣10分4司機(jī)司機(jī)無證上崗扣10分10每班作業(yè)前不按規(guī)定試車發(fā)現(xiàn)一次扣5分不按規(guī)定交接班或無交接班紀(jì)錄扣5分5荷載超過規(guī)定承載人數(shù)發(fā)現(xiàn)一次扣10分10未加配重載人扣10分小記（保證項(xiàng)目總計(jì)少于40分，本表總計(jì)為0分）606一般項(xiàng)目架體穩(wěn)定架體垂直度超過說明書規(guī)定扣10分10架體與建筑附著不符合要求扣10分架體附著與腳手架連接扣10分7聯(lián)絡(luò)型號(hào)無聯(lián)絡(luò)信號(hào)扣10分108電氣安全電氣安全不符合要求扣10分，電氣控制無漏電保護(hù)扣10分109其它在避雷范圍外無避雷措施扣10

34、分10 總計(jì)100施工企業(yè)驗(yàn)收意見：企業(yè)安全負(fù)責(zé)人簽名： 企業(yè)安技科章 年 月 日監(jiān)理部驗(yàn)收意見：總監(jiān)簽字： 監(jiān)理部章 年 月 日監(jiān)督站復(fù)核意見：監(jiān)督員簽字： 年 月 日物料提升機(jī)驗(yàn)收表單位工程名稱： 驗(yàn)收月： 年 月序號(hào)檢查項(xiàng)目扣 分 標(biāo) 準(zhǔn)分值扣分得分1 保證項(xiàng)目專項(xiàng)方案專項(xiàng)方案不符合標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定，未經(jīng)審查批準(zhǔn)。否決項(xiàng)提升機(jī)無特種設(shè)備制造許可證、無產(chǎn)品合格證、無制造監(jiān)督檢驗(yàn)證未辦理起重機(jī)械初始登記備案、無使用登記證資質(zhì)安、拆作業(yè)隊(duì)伍不符合資質(zhì)。安裝高度超過10層樓。安裝驗(yàn)收基礎(chǔ)未驗(yàn)收提升機(jī)安裝完后未驗(yàn)收，無驗(yàn)收記錄提升機(jī)接高后未驗(yàn)收，無驗(yàn)收記錄2限位保險(xiǎn)裝置吊藍(lán)無停靠裝置扣10分，?？垦b置失效

35、扣10分無上下極限位裝置扣10分103纜風(fēng)繩架高20m以下時(shí)設(shè)一組，2030m設(shè)兩組，少一組扣10分10鋼絲繩直徑小于或角度不符合45°-60°的扣10分上下錨固、連接不符合要求的扣5分4與建筑結(jié)構(gòu)連接連墻件位置、做法、材質(zhì)不符合規(guī)范要求扣10分10連墻件連接不牢扣5分連墻件與腳手架連接的扣10分5鋼絲繩鋼絲繩磨損已超過標(biāo)準(zhǔn)扣10分10鋼絲繩銹蝕、缺油扣5分繩卡不符合規(guī)定扣5分6樓層卸料平臺(tái)防護(hù)平臺(tái)腳手板搭設(shè)不嚴(yán)、不牢扣5分10平臺(tái)無防護(hù)門或不起作用扣5分地面進(jìn)料口無防護(hù)棚扣5分7吊籃吊籃無安全門、使用單根鋼絲繩扣10分，違章乘坐吊籃一次扣10分10小記（保證項(xiàng)目總計(jì)少于4

36、0分，本表總計(jì)為0分）608一般項(xiàng)目架體架體垂直度偏差超過規(guī)定扣5分、架體與吊籃間隙超過規(guī)定扣5分109傳動(dòng)系統(tǒng)卷揚(yáng)機(jī)地錨不牢固扣5分、卷筒鋼絲繩纏繞不整齊扣5分1010電氣安全電氣安全不符合要求扣10分，使用倒順開關(guān)扣10分1011其它在避雷范圍外無避雷措施扣5分512司機(jī)無操作棚扣5分，司機(jī)無證上崗扣5分5 總計(jì)100施工企業(yè)驗(yàn)收意見：企業(yè)安全負(fù)責(zé)人簽名： 企業(yè)安技科章 年 月 日監(jiān)理部驗(yàn)收意見：總監(jiān)簽字： 監(jiān)理部章 年 月 日監(jiān)督站復(fù)核意見：監(jiān)督員簽字： 年 月 日起重吊裝安全驗(yàn)收表單位工程名稱： 驗(yàn)收月： 年 月序號(hào)檢查項(xiàng)目扣 分 標(biāo) 準(zhǔn)分值扣分得分1 保證項(xiàng)目專項(xiàng)方案專項(xiàng)方案不符合標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定，未審查批準(zhǔn)采用非常規(guī)起重設(shè)備單件起吊重量在100KN及以上的吊裝工程；起重量300KN及以上的起重設(shè)備安裝工程，安裝高度超過