現(xiàn)行醫(yī)療保險(xiǎn)制度利弊探析

1、現(xiàn)行醫(yī)療保險(xiǎn)制度利弊探析20 世紀(jì) 50 年代以來(lái)，中國(guó)逐步建立了有時(shí)代特色的醫(yī)療保險(xiǎn)體 系，并發(fā)揮了重大作用。但是隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，以往醫(yī)療保險(xiǎn)制度的 缺陷也逐漸暴露出來(lái)。 本文從當(dāng)前醫(yī)療保險(xiǎn)制度的弊端入手， 分析發(fā) 生問(wèn)題的原因，提出加大力度進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)改革，建設(shè)有 _ 的醫(yī)療 保險(xiǎn)制度。1 中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度情況我國(guó)的職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度建立于 20世紀(jì) 50年代初，包括公費(fèi)醫(yī) 療和勞保醫(yī)療兩部分。 這項(xiàng)制度實(shí)施幾十年來(lái)， 對(duì)于保障職工的身體 健康、減輕職工的個(gè)人和家庭負(fù)擔(dān)、 提高全民族的健康水平等起到了 積極作用，促進(jìn)了經(jīng)濟(jì)發(fā)展，維護(hù)了社會(huì)的穩(wěn)定，在我國(guó)政治經(jīng)濟(jì)和 社會(huì)生活中曾發(fā)揮了重要作用。

2、但隨著改革開(kāi)放和市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展， 我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度中存在的弊端也日漸暴露出來(lái)。 主要表現(xiàn)以下幾個(gè) 方面: （1）醫(yī)療費(fèi)用國(guó)家和企業(yè)包得過(guò)多，負(fù)擔(dān)沉重、管理不善、缺 乏有效的費(fèi)用控制機(jī)制，造成極大的損失和浪費(fèi) ; （2）醫(yī)療保險(xiǎn)的覆 蓋面窄，服務(wù)的社會(huì)化程度低， 部分職工的基本醫(yī)療需求得到滿足與 醫(yī)療資源浪費(fèi)的現(xiàn)象并存， 公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療制度不統(tǒng)一。 由于原 有的這套醫(yī)療保險(xiǎn)制度已經(jīng)不適應(yīng)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的要求， 甚至阻礙了 體制改革的進(jìn)一步深化。因此， _于1998年12月下發(fā)了 _關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定 國(guó)發(fā)（ 1998）44 號(hào)（以 下稱決定），部署全國(guó)范圍內(nèi)全面推進(jìn)職工醫(yī)療

3、保險(xiǎn)制度改革工 作，要求在 1999 年內(nèi)全國(guó)基本建立新的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。 決 定頒布以來(lái)，全國(guó)各省市以“低水平、廣覆蓋，雙方負(fù)擔(dān)，統(tǒng)賬結(jié) 合”為原則，加緊城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系的建設(shè)，取得了重大進(jìn) 展。各省市基本上都根據(jù)實(shí)際建立起了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基本 框架，成立了社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（社保基辦），建立了基本醫(yī)療 保險(xiǎn)基金的社會(huì)統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶， 并由社?；疝k負(fù)責(zé)審核并選 定了定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店，擬定出基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、 診療項(xiàng)目、 醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)及相應(yīng)的管理辦法等。 在基本醫(yī)療保險(xiǎn) 之外，各地還普遍建立了大額醫(yī)療費(fèi)用互助制度， 以解決社會(huì)統(tǒng)籌基 金最高支付限

4、額之上的醫(yī)療費(fèi)用。措施 3 建立有 _ 的醫(yī)療保險(xiǎn)制度3.1 協(xié)調(diào) _ 發(fā)展，科學(xué)規(guī)劃，加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的宏觀指導(dǎo) 醫(yī) 療保險(xiǎn)制度作為一項(xiàng)重要的社會(huì)政策， 所涉及的社會(huì)活動(dòng)范圍非常廣 泛，成為與各參保人員不可分離、密切相關(guān)的社會(huì)活動(dòng)。因此，需要 制定一個(gè)既符合 _ 發(fā)展水平，又能滿足人們醫(yī)療需求為目標(biāo)的中、 長(zhǎng)期醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)發(fā)展規(guī)劃，以指導(dǎo)社會(huì)發(fā)展、協(xié)調(diào)社會(huì)、經(jīng)濟(jì)發(fā)展 關(guān)系，并使之成為人們社會(huì)行為的行動(dòng)指南。 通過(guò)醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)規(guī)劃， 實(shí)施為參保者提供與 _ 發(fā)展水平相適應(yīng)的基本醫(yī)療保障，努力實(shí)現(xiàn) _與醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)相互協(xié)調(diào)和可持續(xù)發(fā)展。3.2 加快醫(yī)療保險(xiǎn)的立法步伐，構(gòu)筑起醫(yī)療保險(xiǎn)法律保障醫(yī)療保

5、 險(xiǎn)制度 改革是為了保障全體勞動(dòng)者的基本醫(yī)療需要而由國(guó)家強(qiáng)制實(shí) 施的，具有強(qiáng)制性、互濟(jì)性、公平性的特點(diǎn)。因此，為保證其目標(biāo)的 實(shí)現(xiàn)，只有通過(guò)法律途徑由國(guó)家立法實(shí)行。 醫(yī)療保險(xiǎn)基金是為參保人 員在出現(xiàn)疾病風(fēng)險(xiǎn)時(shí)提供資金保障而建立起的一道健康安全網(wǎng)， 是全 體參保人員的“保命錢”，其作用的發(fā)揮意義深遠(yuǎn)且重大。3.3 加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)政策動(dòng)態(tài)研究是醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革中科學(xué)決策 的重要前提 _ 的發(fā)展、科技的進(jìn)步與人們健康意識(shí)的提高，使人們對(duì)醫(yī)療的需求不 斷提高， 舊的醫(yī)療保險(xiǎn)政策只能適應(yīng)原有的基本醫(yī)療需求， 不能解決 變化了的客觀情況，甚至為解決以往的矛盾或問(wèn)題而引起新的問(wèn)題。3.4 開(kāi)源與節(jié)流并舉， 重

6、在節(jié)流 合理利用醫(yī)療保險(xiǎn)基金是實(shí)施醫(yī) 療保險(xiǎn)可持續(xù)發(fā)展戰(zhàn)略的重要途徑。新的醫(yī)療事故處理?xiàng)l例的出 臺(tái)對(duì)醫(yī)院在醫(yī)療安全上的要求更高、 更嚴(yán)格，必須認(rèn)真考慮醫(yī)療安全， 各種新的醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目的開(kāi)展、 新的診療設(shè)備的相繼投入、 高新醫(yī)用 材料的運(yùn)用，大大降低了醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。因此，作為醫(yī)療提供方均希望通 過(guò)安全使用高新設(shè)備減少醫(yī)療糾紛， 同時(shí)，也能為其帶來(lái)豐厚的經(jīng)濟(jì)效益。但這樣做卻導(dǎo)致了醫(yī)療成本的增加，社會(huì)醫(yī)療負(fù)擔(dān)的增加，給 醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出造成新的壓力。3.5 加強(qiáng)引導(dǎo)，引入競(jìng)爭(zhēng)，合理配置醫(yī)療資源，促進(jìn)社區(qū)醫(yī)療機(jī) 構(gòu)建設(shè) 由于醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的特殊性，醫(yī)療提供方掌握全部的醫(yī)療信 息及醫(yī)療資源，處于壟斷地位，形成

7、賣方市場(chǎng)，從而容易使市場(chǎng)失靈。中國(guó)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度利弊分析中國(guó)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是一個(gè)在舊農(nóng)村合作醫(yī)療制度逐漸退 出后，旨在為解決占全國(guó)近 2/3 農(nóng)村人口的醫(yī)療保障問(wèn)題而設(shè)計(jì)的新 型制度。這一制度由政府主導(dǎo)，農(nóng)民自愿參加，并由政府、集體和個(gè) 人多方籌資，實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌與個(gè)人賬戶相結(jié)合 , 但以大病統(tǒng)籌為主的 模式。據(jù)統(tǒng)計(jì)， 從 xx 年 7 月試點(diǎn)開(kāi)始到 xx 年年底，新型農(nóng)村合作醫(yī) 療試點(diǎn)范圍擴(kuò)大到 1451個(gè)縣（市、區(qū)），占全國(guó)總數(shù)的 50.7 ，有 4.1 億農(nóng)民參加。這項(xiàng)制度的建立，在幫助農(nóng)民抵御重大疾病風(fēng)險(xiǎn)， 減輕農(nóng)民醫(yī)療負(fù)擔(dān)， 防止農(nóng)民因病致貧、 因病返貧等方面發(fā)揮越來(lái)越 重

8、要的作用。根據(jù)財(cái)政部的計(jì)劃，今年新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的覆蓋面要達(dá)到 80%，明年要實(shí)現(xiàn)全部覆蓋。因此，對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的運(yùn)行 狀況以及利與弊進(jìn)行實(shí)證研究，無(wú)疑具有十分重要的現(xiàn)實(shí)意義。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的利弊分析遼寧省遼陽(yáng)市農(nóng)業(yè)人口 102.91 萬(wàn)，占全市總?cè)丝诘?56.5%。從 xx 年 7 月開(kāi)始推行社會(huì)統(tǒng)籌與個(gè)人賬戶相結(jié)合的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制 度。根據(jù)遼陽(yáng)市的數(shù)據(jù)顯示，截止到XX年5月末，共有79.77萬(wàn) 農(nóng)民參加了這一制度，參保率達(dá)到了 77.51%。本次調(diào)查采用了隨機(jī) 抽樣的方法，對(duì)遼陽(yáng)市的 5個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)進(jìn)行了問(wèn)卷調(diào)查（樣本數(shù) 200，回 收率 95%）和無(wú)結(jié)構(gòu)訪問(wèn)（樣本數(shù) 50

9、）。通過(guò)專業(yè)統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)問(wèn)卷數(shù) 據(jù)進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)分析， 以及無(wú)結(jié)構(gòu)訪問(wèn)的結(jié)果， 我們可以大體了解新型 農(nóng)村合作醫(yī)療制度的運(yùn)行狀況以及優(yōu)勢(shì)與不足。（一）新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的好處中國(guó)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是一種順應(yīng)形勢(shì)，適合國(guó)情和經(jīng)濟(jì)發(fā) 展?fàn)顩r的理性制度安排， 在為農(nóng)村居民提供適度的醫(yī)療和衛(wèi)生保障方 面發(fā)揮了一定作用。從遼陽(yáng)市的情況看，主要表現(xiàn)在：1 、新型農(nóng)村合作醫(yī)療是農(nóng)民醫(yī)療保障的依托。在中國(guó)農(nóng)村，隨著 舊農(nóng)村合作醫(yī)療制度的逐漸退出， 造成了農(nóng)村人口看病貴和看病難等 現(xiàn)實(shí)問(wèn)題， 甚至一些農(nóng)民因此而致貧和返貧。 這極大地影響了農(nóng)民生 活質(zhì)量并嚴(yán)重制約了農(nóng)村的經(jīng)濟(jì)發(fā)展。 因此，農(nóng)民迫切需要一種新型 醫(yī)療

10、保障制度， 能夠滿足醫(yī)療和衛(wèi)生保健的需要。 從遼陽(yáng)市的問(wèn)卷調(diào) 查來(lái)看，有 94.79%的農(nóng)民表示需要醫(yī)療保障； 93.75%的農(nóng)民愿意參 加新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度； 78.23%的農(nóng)民認(rèn)為新型合作醫(yī)療好處很多， 可以及時(shí)看病并報(bào)銷一些醫(yī)療費(fèi)。 新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度正是應(yīng)農(nóng)民 對(duì)醫(yī)療保障的迫切需要而產(chǎn)生， 為農(nóng)民的健康提供了一定的制度保障。 這一制度實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌與個(gè)人賬戶相結(jié)合的模式， 大病實(shí)現(xiàn)統(tǒng)籌， 個(gè) 人賬戶可以累積轉(zhuǎn)存， 解決了農(nóng)民的醫(yī)療保障問(wèn)題， 增強(qiáng)了農(nóng)民的自 我保健和保障意識(shí)， 極大地調(diào)動(dòng)了農(nóng)民的參保積極性， 使得絕大多數(shù) 農(nóng)民愿意為自己的健康投保。3 、新型合作醫(yī)療管理和服務(wù)體系正在

11、形成。 中國(guó)新型農(nóng)村合作醫(yī) 療制度與舊合作醫(yī)療制度相比，統(tǒng)籌層次高，管理體制健全，各級(jí)財(cái) 政補(bǔ)貼到位，并逐漸形成了一體化的管理和服務(wù)體系。 以遼陽(yáng)市為例， 新型合作醫(yī)療制度以縣為統(tǒng)籌單位， 各鄉(xiāng)村的繳費(fèi)都要交由縣經(jīng)辦機(jī) 構(gòu)統(tǒng)一管理， 并按照統(tǒng)一模式建立了縣協(xié)調(diào)委員會(huì)、 縣經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和監(jiān) 督機(jī)構(gòu)，實(shí)行繳費(fèi)、籌款、核算、管理和服務(wù)的一體化。一體化的管理和服務(wù)實(shí)現(xiàn)了 新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度運(yùn)行的科學(xué)化和規(guī)范化， 有效地規(guī)避了制度運(yùn) 行的道德風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題， 提高了制度的安全性和效率。 根據(jù)遼陽(yáng)市三個(gè)鄉(xiāng) 鎮(zhèn)的無(wú)結(jié)構(gòu)訪問(wèn)調(diào)查， 絕大多數(shù)農(nóng)民對(duì)新型合作醫(yī)療制度的管理與服 務(wù)體系比較滿意，只有個(gè)別農(nóng)民認(rèn)為服務(wù)需要改進(jìn)

12、。二）新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的不足中國(guó)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度從 xx 年開(kāi)始試點(diǎn)到現(xiàn)在， 還不到 4 年 的時(shí)間， 從制度設(shè)計(jì)到運(yùn)行還存在一些明顯的缺陷和不足。 主要表現(xiàn) 在：1 、制度推進(jìn)與宣傳不到位影響了農(nóng)民的參保。 中國(guó)新型農(nóng)村合作 醫(yī)療制度的推進(jìn)存在著宣傳不到位、 行政強(qiáng)制攤派等問(wèn)題。 前者導(dǎo)致 農(nóng)民對(duì)這一新型制度缺乏了解而不愿參保， 后者體現(xiàn)了地方政府為獲 得上級(jí)財(cái)政補(bǔ)貼和政績(jī)， 粗暴地強(qiáng)制農(nóng)民參保， 這兩個(gè)問(wèn)題都影響了 農(nóng)民對(duì)新型合作醫(yī)療制度的正確認(rèn)識(shí)。從遼陽(yáng)市問(wèn)卷調(diào)查的情況看， 6.25%不愿意參加新型合作醫(yī)療的農(nóng)民中有超過(guò) 1/3 是因?yàn)閷?duì)制度不 了解。這一方面是因?yàn)檗r(nóng)民文化程度低

13、造成的， 所有調(diào)查對(duì)象的平均 受教育年限只有 7.6 年，他們對(duì)新型合作醫(yī)療制度中有關(guān)術(shù)語(yǔ)不理解， 有的甚至看不懂新型合作醫(yī)療制度的宣傳資料。 另一方面是因?yàn)樾麄?內(nèi)容不夠詳細(xì)，存在著藥品范圍、診療項(xiàng)目范圍、經(jīng)辦程序不明確等 問(wèn)題。在調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，有 35.42%的農(nóng)民不了解藥品范圍和診療項(xiàng)目 范圍，有 40.63%的農(nóng)民不知道大病住院治療的補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)。另外，有 的農(nóng)民由于沒(méi)有履行及時(shí)告知義務(wù)或超過(guò)補(bǔ)償期限或沒(méi)有辦理轉(zhuǎn)院 手續(xù)，本可以得到補(bǔ)償而沒(méi)有得到補(bǔ)償，引起農(nóng)民對(duì)制度的不滿。這些問(wèn)題都是管理、 服務(wù)和宣傳不到位造成的， 直接影響了農(nóng)民參保的 積極性，甚至一些已參保的農(nóng)民對(duì)制度的可信度下降并打算

14、退保。2 、受益面狹窄導(dǎo)致可信度不足。 中國(guó)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是一 種社會(huì)統(tǒng)籌與個(gè)人賬戶相結(jié)合， 但只對(duì)大病實(shí)行統(tǒng)籌的制度模式。 個(gè) 人賬戶由個(gè)人繳費(fèi)，用于門診和買藥；社會(huì)統(tǒng)籌由各級(jí)財(cái)政出資，用 于大病統(tǒng)籌治療。從遼陽(yáng)市的情況看，參保者在鄉(xiāng)、縣兩級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療 機(jī)構(gòu)門診看病，根據(jù)政策規(guī)定，只能得到大約 20%的醫(yī)療費(fèi)減免，參 保者到縣級(jí)以上的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)則沒(méi)有任何補(bǔ)償。 從中可見(jiàn)， 新型合作醫(yī)療制度的受益人群主要是生大病住院治療的參保者。 在實(shí) 地調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，調(diào)查對(duì)象中只有 13.54%家庭的成員身體不好，近期 內(nèi)患過(guò)或正在患重大疾病。 也就是說(shuō)， 農(nóng)村人口生大病的概率并不是 很大，大多

15、數(shù)農(nóng)民日常得的都是小病，一般都在門診治療，都是花自 己所交的保險(xiǎn)費(fèi)， 基本沒(méi)有享受到國(guó)家的補(bǔ)貼。 即使患大病住院治療， 由于受定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和起付線的限制，受益人群也非常有限。另外， 新型合作醫(yī)療的藥品范圍、 診療項(xiàng)目范圍等都比較小， 也對(duì)受益面產(chǎn) 生一定影響。問(wèn)卷調(diào)查中，45.83%的農(nóng)民認(rèn)為藥品范圍比較小， 48.25% 的農(nóng)民認(rèn)為診療項(xiàng)目范圍比較小。 由此可見(jiàn)， 新型合作醫(yī)療制度的受 益面狹窄，導(dǎo)致制度的可信度不足。本次調(diào)查的 6.25%不愿意參加的 家庭中，有 66.67%認(rèn)為制度沒(méi)有用的就充分說(shuō)明了這一點(diǎn)。關(guān)于農(nóng) 民愿意參加哪種合作醫(yī)療模式， 75%以上的農(nóng)民回答愿意參加門診和 住院都

16、保險(xiǎn)的制度。3 、農(nóng)民繳費(fèi)少難以保障日常醫(yī)療費(fèi)支出。 新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度 的個(gè)人繳費(fèi)根據(jù)各地區(qū)的經(jīng)濟(jì)狀況而有所不同， 但大部分地區(qū)的繳費(fèi) 標(biāo)準(zhǔn)是每人每年 10 元。以遼陽(yáng)市為例，以戶為單位，每人每年繳費(fèi) 10 元并存入個(gè)人賬戶，用以買藥和門診看病。從繳費(fèi)水平看，即使 一個(gè)五口之家，個(gè)人賬戶總額也只有 50 元，這些錢用來(lái)支付全家人 一年買藥和門診看病是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的。 問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果表明： 67.71%的家 庭認(rèn)為，新型合作醫(yī)療在一定程度上解決了看病問(wèn)題， 19.79%的家庭 認(rèn)為根本沒(méi)有解決； 64.59%的家庭認(rèn)為個(gè)人賬戶的錢不夠支付看病， 27.08%認(rèn)為勉強(qiáng)夠支付看病。 由此可見(jiàn)， 農(nóng)民繳

17、費(fèi)少導(dǎo)致個(gè)人賬戶資 金不足，難以滿足基本醫(yī)療需求。因此，相當(dāng)一部分參保者認(rèn)為，沒(méi) 有從此制度中獲益或者沒(méi)有看到此制度的醫(yī)療保障作用。4 、政府的投入少導(dǎo)致保障水平低。在新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度中， 除了農(nóng)民向個(gè)人賬戶繳費(fèi)外， 各級(jí)財(cái)政對(duì)參保者每人每年補(bǔ)貼 40 元， 進(jìn)入社會(huì)統(tǒng)籌用于大病補(bǔ)償。然而，從制度運(yùn)行的情況看，政府補(bǔ)貼不足導(dǎo)致保障水平很低。調(diào)查結(jié)果顯 示：92.71%的農(nóng)民認(rèn)為政府補(bǔ)貼不足， 64.44%的農(nóng)民認(rèn)為大病補(bǔ)償標(biāo) 準(zhǔn)比例比較低。以遼陽(yáng)燈塔市為例，XX年4月至12月住院人數(shù)為5913 人，次均費(fèi)用總額約為 1781 萬(wàn)元，社會(huì)統(tǒng)籌基金的補(bǔ)償額約為 427 萬(wàn)元。通過(guò)計(jì)算得到人均次

18、均費(fèi)用為 3011.66 元，按住院補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)計(jì) 算得到人均醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)償 721.53 元，由此可得到補(bǔ)償比例約為 24%。 也就是說(shuō)，如果不考慮起付線，住院或生大病治療費(fèi)用的 76%要由農(nóng) 民自己負(fù)擔(dān)。 如果再加上日常生病買藥和門診費(fèi)用， 農(nóng)民的醫(yī)療和衛(wèi) 生保健的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)依然十分沉重。同時(shí)，由于縣、鄉(xiāng)兩級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī) 構(gòu)的醫(yī)療條件差、設(shè)備老化，醫(yī)護(hù)人員的技術(shù)水平低，部分大病患者 不敢到這些醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)， 只能越級(jí)到市或省定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診和治 療。因?yàn)榇酥贫戎械拇蟛⊙a(bǔ)償不是病種補(bǔ)償， 而以醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別來(lái)確 定補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)， 同時(shí)設(shè)有起付線和較低的封頂線， 即醫(yī)療費(fèi)用在達(dá)到起 付線以上的醫(yī)療費(fèi)才予以補(bǔ)償，

19、 并且超過(guò)封頂線以外的醫(yī)療費(fèi)不予補(bǔ) 償。因此，就醫(yī)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別越高，補(bǔ)償就越少；同時(shí)還要扣除不 在所保藥品范圍內(nèi)的藥品費(fèi)用， 這樣農(nóng)民生大病或住院得到的補(bǔ)償就 微乎其微。有些病種（如癲癇?。┰诙c(diǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒(méi)有相應(yīng)的治療 科室甚至不在所保的范圍內(nèi)， 只能到非定點(diǎn)的專業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診， 這 樣就得不到補(bǔ)償，醫(yī)療費(fèi)用全部由農(nóng)民自己承擔(dān)。由此，不難看出， 由于政府投入少導(dǎo)致受益面窄和保障水平低， 使新型農(nóng)村合作醫(yī)療制 度的作用發(fā)揮得相當(dāng)有限。相關(guān)政策建議中國(guó)推行新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度并不斷擴(kuò)大覆蓋范圍，不僅是建 立社會(huì)主義和諧社會(huì)的根本要求， 而且也是實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民共同享有經(jīng) 濟(jì)發(fā)展成果的重要途徑。 因

20、此，要認(rèn)真研究和解決現(xiàn)行制度中存在的各種問(wèn)題，既要逐步擴(kuò)大覆蓋范圍，也要不斷提高制度運(yùn)行的效率， 切實(shí)為廣大農(nóng)民提供有效的醫(yī)療和衛(wèi)生保障。 為此，根據(jù)對(duì)遼陽(yáng)市的 典型調(diào)查分析，應(yīng)該在推進(jìn)新型合作醫(yī)療制度建設(shè)中采取以下一些措 施：一是加大宣傳力度，擴(kuò)大覆蓋面和受益面?，F(xiàn)在中國(guó)還有近一半 的農(nóng)業(yè)人口沒(méi)有被納入到新型合作醫(yī)療制度中，他們沒(méi)有任何醫(yī)療保 障，完全自費(fèi)看病。因此，政府應(yīng)該加快新型合作醫(yī)療制度的擴(kuò)面工 作，使其覆蓋全部農(nóng)村人口。對(duì)于宣傳不到位，信息不對(duì)稱等影響農(nóng) 民參保問(wèn)題，應(yīng)該加大農(nóng)村基層單位的宣傳力度， 通過(guò)各種行之有效 的宣傳方式，如利用電視報(bào)紙等媒體、社區(qū)宣傳欄等，擴(kuò)大制度的影 響

21、。同時(shí)，要安排專業(yè)人員負(fù)責(zé)醫(yī)療術(shù)語(yǔ)、政策規(guī)定和經(jīng)辦流程的宣 傳講解工作，增進(jìn)農(nóng)民對(duì)新型合作醫(yī)療制度的了解， 尤其是要讓農(nóng)民 了解參保的受益狀況，引導(dǎo)和鼓勵(lì)農(nóng)民參保，提高農(nóng)民的參保積極性 和自覺(jué)性。人大代表和專家提出衛(wèi)生部門管新農(nóng)合有獨(dú)到優(yōu)勢(shì)社會(huì)保險(xiǎn)法草案正在全國(guó)人大常委會(huì)熱議。該草案對(duì)基本醫(yī)療保 險(xiǎn)作了專章規(guī)定，明確基本醫(yī)療保險(xiǎn)包括職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居 民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療。 草案提出，省級(jí)政府可根據(jù)實(shí) 際情況，將城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，合并實(shí)施。全國(guó)人大常委王隴德認(rèn)為， 社會(huì)保險(xiǎn)立法很有必要， 但草案有關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)的內(nèi)容 沒(méi)有充分考慮醫(yī)療保險(xiǎn)的特殊性，以及我國(guó)三項(xiàng)醫(yī)保制度

22、籌資方式、 管理模式不同的現(xiàn)狀。 如果強(qiáng)行將城鎮(zhèn)醫(yī)保和新農(nóng)合統(tǒng)一， 可能對(duì)蓬 勃發(fā)展的新農(nóng)合制度造成沖擊。醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌不等于統(tǒng)一據(jù)了解，相比一審草案，此次二審的社會(huì)保險(xiǎn)法草案文稿在結(jié)構(gòu) 和內(nèi)容上都有很大變動(dòng)， 由原來(lái)的 63 條增加到 91條。特別是有關(guān)基 本醫(yī)療保險(xiǎn)部分的條款和規(guī)定變動(dòng)很大。 王隴德認(rèn)為， 草案關(guān)于社會(huì) 保險(xiǎn)費(fèi)征繳、 管理經(jīng)辦及基金管理等一系列法律條文， 沒(méi)有充分考慮 基本醫(yī)療保險(xiǎn)的復(fù)雜性及我國(guó)醫(yī)療保障體系發(fā)展的現(xiàn)狀， 尤其是與新 農(nóng)合目前的制度建設(shè)不一致。 一旦通過(guò)施行， 會(huì)對(duì)現(xiàn)有新農(nóng)合制度造 成沖擊。王隴德認(rèn)為，盡管基本醫(yī)療保險(xiǎn)是社會(huì)保險(xiǎn)的重要組成部分，但 醫(yī)療保險(xiǎn)與其他

23、社會(huì)保險(xiǎn)存在明顯差別。 除了主體結(jié)構(gòu)和管理模式不 同外，兩者建立的原則也有根本差異。醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理遵循現(xiàn)收現(xiàn)付制的原則，旨在保障當(dāng)期參保（參合） 對(duì)象最大限度受益， 減輕醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。 而其他社會(huì)保險(xiǎn)基金屬于積 累制，主要關(guān)注基金的保值增值和收支平衡。此外，就我國(guó)而言，大部分醫(yī)療保險(xiǎn)屬于參保者自愿參加， 而其他社會(huì)保險(xiǎn)則屬于強(qiáng)制性參 加。醫(yī)療保險(xiǎn)的特殊性決定了在社會(huì)保險(xiǎn)立法中， 不能對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)和 其他社會(huì)保險(xiǎn)在籌資、支付、監(jiān)管等方面作統(tǒng)一的規(guī)定和要求。王隴德說(shuō)，我國(guó)區(qū)域間、 城鄉(xiāng)間 _ 發(fā)展極不平衡，城鄉(xiāng)居民的醫(yī) 療需求和醫(yī)療消費(fèi)水平差異很大。 xx 年，城鎮(zhèn)居民人均可支配收入 是 1378

24、6 元，農(nóng)村居民則是 4140 元；城鎮(zhèn)居民人均醫(yī)療消費(fèi)支出是 621元，農(nóng)村居民則僅為 191 元。換句話說(shuō)，得了同樣的病，一個(gè)城 里人的花費(fèi)是農(nóng)民的好幾倍。 在這樣的背景下， 如果將城鎮(zhèn)居民醫(yī)保 和新農(nóng)合統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，合并實(shí)施，會(huì)帶來(lái)“窮幫富”的結(jié)果，造成城鎮(zhèn) 居民侵占農(nóng)民利益，產(chǎn)生極大的不公平。城鄉(xiāng)統(tǒng)籌絕不是統(tǒng)一，特別 是在醫(yī)療保障制度建設(shè)上。考慮到醫(yī)療保險(xiǎn)的特殊性及我國(guó)醫(yī)療保障制度尚需完善的現(xiàn)狀， 王隴德建議，社會(huì)保險(xiǎn)立法應(yīng)將醫(yī)療保險(xiǎn)從其他社會(huì)保險(xiǎn)中分離出來(lái)， 授權(quán)由 _ 單獨(dú)研究制定條例，待醫(yī)保制度逐步完善后，再上升到法 律層面。醫(yī)保和醫(yī)療服務(wù)統(tǒng)籌是大勢(shì)所趨社保立法有關(guān)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的爭(zhēng)議

25、，讓更多的人認(rèn)識(shí)到醫(yī)療保險(xiǎn) 管理體制的重要性。 全國(guó)人大常委、 經(jīng)濟(jì)學(xué)家辜勝阻在審議草案時(shí)提出，在構(gòu)建全民醫(yī)保體系的改革背景下， 由誰(shuí)來(lái)管理基本醫(yī)療保險(xiǎn)值 得思考。據(jù)悉，目前我國(guó)城鎮(zhèn)職工和居民醫(yī)保由人力資源和社會(huì)保障部管 理，新農(nóng)合由衛(wèi)生部管理。 兩者的籌資方式、管理經(jīng)辦及基金管理模 式均不相同。早在今年年初全國(guó) “兩會(huì)”期間，醫(yī)保制度“各自為政” 的現(xiàn)狀就引起不少全國(guó)人大代表的關(guān)注。 姚媛貞、王志英等代表提出， 三項(xiàng)醫(yī)療保障制度分別由衛(wèi)生部門、 勞動(dòng)保障部門經(jīng)辦， 與此相關(guān)的 醫(yī)療救助制度由 _ 門管理，幾項(xiàng)制度職能相近，各自為政。尤其對(duì) 市轄區(qū)的農(nóng)民和郊縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)的失地農(nóng)民， 新農(nóng)合制度和城鎮(zhèn)

26、居民醫(yī)保相 互交叉，其個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、保償范圍、報(bào)銷比例、藥品目錄等政策不 同，不利于城鄉(xiāng)統(tǒng)籌發(fā)展， 不利于有限的醫(yī)療保障資源有效整合利用。 他們建議， 將目前由衛(wèi)生部門管理的新農(nóng)合制度， 社保部門管理的城 鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)、 城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合起來(lái)， 建立城鄉(xiāng)統(tǒng)一的 醫(yī)療保險(xiǎn)制度，在衛(wèi)生部?jī)?nèi)設(shè)臵醫(yī)療保險(xiǎn)局，省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi) 生行政部門內(nèi)設(shè)醫(yī)療保險(xiǎn)局，市、縣衛(wèi)生局下設(shè)醫(yī)療保險(xiǎn)科（股）， 統(tǒng)籌管理城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)。衛(wèi)生部新農(nóng)合研究中心日前完成的一項(xiàng)研究為上述建議提供了依 據(jù)。該中心對(duì)全球 127 個(gè)國(guó)家（地區(qū)）社會(huì)保障制度及其管理體制的 研究表明，建立了法定醫(yī)療保障制度的 112 個(gè)國(guó)家（

27、地區(qū)）中，有 69.6%將醫(yī)療保障制度與醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)交由一個(gè)部門統(tǒng)籌管理。采取這種做法的國(guó)家（地區(qū)）所占比例，在人類發(fā)展指數(shù)中等國(guó)家 （地區(qū)）、 人類發(fā)展指數(shù)較高國(guó)家 （地區(qū)）、經(jīng)合組織和七國(guó)集團(tuán)中分別為 67.4%、 72.7%、 86.7%和 100%。這表明，多數(shù)國(guó)家（地區(qū)）都將醫(yī)療保障制 度與醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)統(tǒng)籌管理， 并且經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平越高、 社會(huì)保障 制度管理越規(guī)范的國(guó)家（地區(qū)），越傾向于采取這種管理體制。該研究建議，社會(huì)保障制度內(nèi)容復(fù)雜，各項(xiàng)制度之間存在諸多差 異，在設(shè)計(jì)管理體制時(shí)應(yīng)充分考慮各項(xiàng)制度的特點(diǎn)，宜統(tǒng)則統(tǒng)，宜分 則分，科學(xué)設(shè)計(jì)不同制度的管理體制。多數(shù)國(guó)家（地區(qū)）選擇醫(yī)療保

28、 障和醫(yī)療服務(wù)管理職能由相同部門綜合管理的實(shí)踐證明， 對(duì)醫(yī)療保障 和醫(yī)療服務(wù)統(tǒng)籌管理，能達(dá)到兩個(gè)體系相互協(xié)調(diào)、共同發(fā)展、高效管 理的目的。 探索適合國(guó)情的醫(yī)保管理模式“新農(nóng)合取得的成效有目共睹?！毙l(wèi)生部衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究所研究員 應(yīng)亞珍說(shuō)。 與城鎮(zhèn)職工醫(yī)保相比， 新農(nóng)合用較低的籌資水平實(shí)現(xiàn)了相 對(duì)較高的受益水平。兩者籌資水平相距 20 倍之多，而補(bǔ)償受益水平 只相差 1 倍左右，說(shuō)明新農(nóng)合的基金使用效率較高。有研究顯示，新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每名工作人員管理的人數(shù)是城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)管理 中心的 23.5 倍。從人均啟動(dòng)成本和人均運(yùn)行成本看，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療 保險(xiǎn)管理中心分別是新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的 3.8 倍和 5

29、倍。應(yīng)亞珍認(rèn)為，新農(nóng)合之所以能取得良好績(jī)效，除了各級(jí)政府高度 重視、精心組織和大力推進(jìn)之外，由衛(wèi)生行政部門管理新農(nóng)合這種模 式是非常關(guān)鍵的原因。應(yīng)亞珍分析認(rèn)為，衛(wèi)生行政部門在醫(yī)療保障管理上具有獨(dú)到優(yōu)勢(shì)。 衛(wèi)生部門能充分掌握衛(wèi)生資源配臵現(xiàn)狀與群眾的醫(yī)療服務(wù)需求信息， 可以統(tǒng)籌衛(wèi)生資源配臵與醫(yī)療服務(wù)提供，一方面最大限度滿足群眾的 醫(yī)療服務(wù)需求；另一方面通過(guò)補(bǔ)償方案設(shè)計(jì)，拉開(kāi)不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu) 間的補(bǔ)償水平，合理引導(dǎo)病人流向，實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療服務(wù)的下沉，提高 衛(wèi)生資源的使用效率，節(jié)約醫(yī)藥費(fèi)用。衛(wèi)生部門熟悉醫(yī)療服務(wù)的特殊 性，能實(shí)現(xiàn)有效的專業(yè)監(jiān)管。以新農(nóng)合為例，衛(wèi)生部門能有效判斷醫(yī) 藥費(fèi)用增長(zhǎng)是否合理，結(jié)合

30、對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的綜合考評(píng)，促使醫(yī)療服 務(wù)供方行為的規(guī)范化和費(fèi)用的合理增長(zhǎng)。 而醫(yī)藥費(fèi)用的合理控制是實(shí) 現(xiàn)新農(nóng)合基金安全、有效運(yùn)行的核心環(huán)節(jié)。應(yīng)亞珍說(shuō)，衛(wèi)生部門能結(jié)合衛(wèi)生工作的總目標(biāo)管理醫(yī)療保障。衛(wèi)生部門把農(nóng)民的醫(yī)療服務(wù)利用和健康改善作為管理導(dǎo)向，堅(jiān)持參合農(nóng)民最大限度受益的原則，在確保基金安全的前提下，與財(cái)政部門協(xié)調(diào) 配合，既防止基金超支，又避免結(jié)存過(guò)多，有效實(shí)現(xiàn)了基金的合理使 用。更重要的是，衛(wèi)生部門在新農(nóng)合管理中非常注重績(jī)效管理和公眾 監(jiān)督。目前，管理部門已建立了一套績(jī)效考評(píng)指標(biāo)體系。各地新農(nóng)合 運(yùn)行情況通過(guò)定期統(tǒng)計(jì)信息報(bào)表，讓各級(jí)管理部門掌握運(yùn)行變化情況， 向公眾公布運(yùn)行績(jī)效。 這種運(yùn)行信

31、息的高度透明化， 表現(xiàn)出衛(wèi)生部門 盡最大努力管理新農(nóng)合，并愿意接受各方監(jiān)督的管理理念。應(yīng)亞珍認(rèn)為，隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展，醫(yī)療保險(xiǎn)制度如何實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)一 體化，由什么部門管理始終是“繞不過(guò)去的坎”。 “結(jié)合當(dāng)前由不同 部門管理醫(yī)保的現(xiàn)狀， 我們不妨以是否有利于實(shí)現(xiàn)公眾利益最大化為 判斷標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)不同的管理模式多加比較，以選擇恰當(dāng)?shù)墓芾砟Ｊ健！?二是要適時(shí)適度提高農(nóng)民個(gè)人的繳費(fèi)額度， 提高待遇水平。 隨著農(nóng)村 經(jīng)濟(jì)的發(fā)展以及政府惠農(nóng)政策的實(shí)施， 農(nóng)民的收入正穩(wěn)步增加。 以現(xiàn) 在的收入水平，農(nóng)民承擔(dān)每人每年 10 元的保險(xiǎn)費(fèi)是沒(méi)有問(wèn)題的，并 且還有一定的提升空間。根據(jù)對(duì)遼陽(yáng)市農(nóng)村所作的問(wèn)卷調(diào)查，90%的家庭認(rèn)

32、為能夠承擔(dān) 20 元的繳費(fèi)水平， 65%的家庭認(rèn)為能夠承擔(dān) 30元 的繳費(fèi)水平。另外，通過(guò)對(duì)2000年到xx年遼陽(yáng)市農(nóng)村居民家庭平均 年收入、日常生活支出、個(gè)人繳費(fèi)等數(shù)據(jù)的比較分析，每人每年 10 元繳費(fèi)占農(nóng)民人均年純收入的比重最多僅約為 0.34%。由此可見(jiàn)，農(nóng) 民繳費(fèi)的適當(dāng)增加是可行的，并不會(huì)給農(nóng)民的生活帶來(lái)很大的負(fù)擔(dān)。 與此同時(shí)，在個(gè)人繳費(fèi)的基礎(chǔ)上， 應(yīng)該建立新型合作醫(yī)療的激勵(lì)機(jī)制。 例如，把政府補(bǔ)貼按一定比例存入個(gè)人賬戶， 讓農(nóng)民知道只有參加合 作醫(yī)療才能得到補(bǔ)助， 而且得到的錢要比自己交納的費(fèi)用多， 這筆錢 將記在他的個(gè)人賬戶名下， 別人不能私自使用。 這樣可以在一定程度 上提高患病

33、買藥和門診治療的待遇水平， 使農(nóng)民直接受益， 新型合作 醫(yī)療制度的醫(yī)療保障作用方能得到有效發(fā)揮。三是增加政府的投入，提升保障水平。各級(jí)政府即是新型合作醫(yī) 療的主導(dǎo)者，也是最后的責(zé)任者。農(nóng)村醫(yī)療保障水平的高低，很大程 度上取決于政府公共投入的力度。 從遼陽(yáng)地區(qū)的情況看， 縣級(jí)財(cái)政的 壓力大，而國(guó)家和省級(jí)政府的財(cái)政相對(duì)比較寬松。因此，應(yīng)該從實(shí)際 出發(fā)，適當(dāng)加大國(guó)家和省級(jí)政府的財(cái)政補(bǔ)貼力度。 目前國(guó)家對(duì)農(nóng)村醫(yī) 療保障的投入主要是對(duì)參保農(nóng)民的補(bǔ)貼。 假設(shè)按 xx 年底參保農(nóng)民 4.1 億人，每人每年補(bǔ)償 40 元計(jì)算，共需 164 億元，這只約占 xx 年國(guó)民 生產(chǎn)總值的 0.08%，國(guó)家財(cái)政收入的

34、0.4%。因此，按照現(xiàn)在的經(jīng)濟(jì)發(fā) 展水平， 政府有能力增加對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的補(bǔ)貼。 如果能夠 適當(dāng)增加政府的財(cái)政補(bǔ)貼， 就可以提高大病統(tǒng)籌的補(bǔ)償比例， 擴(kuò)大補(bǔ) 償范圍，降低起付線和提高封頂線， 同時(shí)還可以建立新型合作醫(yī)療的 激勵(lì)機(jī)制，使參保農(nóng)民得到更有效的醫(yī)療和衛(wèi)生保障。只有這我國(guó)醫(yī)療保障制度的改革以及現(xiàn)行醫(yī)療保障制度中存在的層級(jí)化 特征包括不同醫(yī)療計(jì)劃的政策架構(gòu)層級(jí)化差異、 醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及地域之 間的費(fèi)用和不同發(fā)展水平的層級(jí)化。本文首先 _ 傳統(tǒng)和現(xiàn)時(shí)的醫(yī)療 保障制度進(jìn)行邏輯解構(gòu)， 其次分析了醫(yī)療保障層級(jí)化特征概念， 最后 闡釋了中國(guó)醫(yī)療保障制度層級(jí)化特征的主要表現(xiàn)。、解構(gòu)中國(guó)醫(yī)療保障制

35、度中國(guó)的合作醫(yī)療曾經(jīng)被世界銀行和世界衛(wèi)生組織稱為“以最少投 入獲得了最大健康收益”的“中國(guó)模式”，當(dāng)時(shí)的醫(yī)療工作重心在于 預(yù)防和消除傳染病等基本公共衛(wèi)生服務(wù)方面， 對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生資源配置格 局進(jìn)行大調(diào)整， 政府大力開(kāi)展公共醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)， 廣泛建立了基層衛(wèi) 生組織，結(jié)合中西藥物進(jìn)行均衡治療，多方采用低成本的醫(yī)療技術(shù)， 注重醫(yī)療保障在不同地區(qū)的公平性，取得了較好的 _ 效益，在經(jīng)濟(jì) 條件有限的條件下， 有力的促進(jìn)人民健康水平的提高， 主要反映在人 口預(yù)期壽命、嬰兒死亡率等方面。尤其是農(nóng)村地區(qū)的“三件法寶”帶 來(lái)的效果享譽(yù)世界。傳統(tǒng)醫(yī)療保障體系主要包括公費(fèi)醫(yī)療、勞保醫(yī)療以及合作醫(yī)療， 在國(guó)民經(jīng)濟(jì)不夠發(fā)達(dá)

36、的情況下解決了機(jī)會(huì)公平性的問(wèn)題， 但衛(wèi)生資源 的配置效率及衛(wèi)生服務(wù)的提供效率較低， 存在著諸多的問(wèn)題。 改革開(kāi) 放后，隨著經(jīng)濟(jì)體制的轉(zhuǎn)軌、 醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步、人民生活水平的提高， 三大醫(yī)療保障體系的內(nèi)容、 運(yùn)作機(jī)制和服務(wù)性質(zhì)也相應(yīng)發(fā)生了巨大的 變化。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)則的制定和制度實(shí)施， 逐漸取代了原先計(jì)劃經(jīng) 濟(jì)體制下的傳統(tǒng)醫(yī)保制度， 在政策架構(gòu)和制度邏輯方面， 開(kāi)始悖于傳 統(tǒng)意義上的公平性。 在不公平的政治隱喻下， 利益格局得不到合理的 整合，既有利益群體的福利剛性和失利群體的福利不足形成了鮮明的 反差，這與政策的精英建構(gòu)和強(qiáng)勢(shì)話語(yǔ)權(quán)非均衡性占優(yōu)與關(guān)， 而基礎(chǔ) 是在于財(cái)政支出的偏向性與分配規(guī)則的非

37、民生導(dǎo)向。二、醫(yī)療保障制度層級(jí)化由以上的分析可以引申出醫(yī)療保障層級(jí)化的概念，這本是管理學(xué) 和政治學(xué)中的一個(gè)概念， 但在醫(yī)療保障的語(yǔ)境下， 可以理解為在醫(yī)療 保障制度的構(gòu)成中， 在不同的邏輯關(guān)系下， 所涉及的利益雙方相對(duì)不 穩(wěn)定的秩序結(jié)構(gòu)。筆者理解為，這是一個(gè)相對(duì)的比較概念，既可以在 宏觀橫向上加以作比，也可以在縱向微觀上形成比較，簡(jiǎn)言之，即是 在宏觀橫向的背景下，作出縱向微觀的具體剖析，與扁平化相反，它 更強(qiáng)調(diào)的是一種垂直分層，是一種等級(jí)縱向結(jié)構(gòu)。三、中國(guó)醫(yī)療保障制度層級(jí)化現(xiàn)狀分析第一，中國(guó)醫(yī)療保障制度中各種不同醫(yī)療計(jì)劃的層級(jí)化。即，各 類保險(xiǎn)計(jì)劃下分散化的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供呈現(xiàn)出的碎片化發(fā)展?fàn)?/p>

38、態(tài)。 戶籍制度形塑的城鄉(xiāng)分隔的二元經(jīng)濟(jì)制度， 禁錮了公民的身份， 醫(yī)療 保障也以這種約定俗成的制度歧視為覆蓋準(zhǔn)則， 再加上城鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展 的不平衡性、不同 _的經(jīng)濟(jì)收入狀況的差異， 導(dǎo)致了 _醫(yī)療衛(wèi)生需 求的實(shí)際被滿足程度，由于收入差距的擴(kuò)大而嚴(yán)重的 _ 。保險(xiǎn)計(jì)劃 的這種層級(jí)化， 主要反映在， 國(guó)有企業(yè)職工與城鎮(zhèn)其它人員以及廣大 農(nóng)村地區(qū)的弱勢(shì)群體之間的醫(yī)療保障待遇的差異化， 城鄉(xiāng)之間、 企業(yè) 與機(jī)關(guān)事業(yè)單位之間、 不同所有制企業(yè)以及不同就業(yè)形式人員之間的 醫(yī)療保障待遇和補(bǔ)充差異。 衛(wèi)生資源的浪費(fèi)表現(xiàn)為衛(wèi)生資源配置的不 合理。國(guó)有壟斷企業(yè)公費(fèi)醫(yī)療開(kāi)支巨大， 能夠較好的保障該保險(xiǎn)計(jì)劃 內(nèi)的參保者

39、的醫(yī)療利益， 城鎮(zhèn)企業(yè)職工醫(yī)療保障統(tǒng)籌層次低、 轉(zhuǎn)移接 續(xù)程序未機(jī)制化、 參保激勵(lì)不夠， 參保者異地就醫(yī)需求不能得以及時(shí) 滿足，不同統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)政策差異大，異地就醫(yī)報(bào)銷困難。雖然 由于新農(nóng)保的實(shí)施，廣大農(nóng)村地區(qū)的醫(yī)療保障覆蓋率達(dá)到 93%，但是 存在著諸多的體制性缺陷，如籌資水平較低、政府補(bǔ)貼不到位、報(bào)銷 比例少、醫(yī)療衛(wèi)生資源的稀缺。根據(jù)第四次國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查，在病 人住院醫(yī)療費(fèi)用支付方式方面，城市全自費(fèi)占 22.2%，農(nóng)村全自費(fèi)的 占 19.7%，而在不同社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)患者未就診比例中，參加新農(nóng)合人 數(shù)中未就診比例為 37.9% ，未參加未就診比例為 40%。總而言之，基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的設(shè)

40、計(jì)在實(shí)際上將大部分窮人的醫(yī) 療保障水平只僅僅限制在發(fā)生頻率高、 損失費(fèi)用相對(duì)較小的醫(yī)療服務(wù) 上，而將窮人可能面臨的與大病風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)的大額醫(yī)療費(fèi)用排除在保障 之外。窮人對(duì)醫(yī)療服務(wù)的利用不足與富人的過(guò)度利用正是基本醫(yī)療保 險(xiǎn)制度的內(nèi)在弊端之一， 而且，這些弱勢(shì)群體往往是那些本身還沒(méi)有 被基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度所覆蓋的群體。第二，醫(yī)療機(jī)構(gòu)層級(jí)化與較差的醫(yī)療可及性。我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分為 公立醫(yī)院和非公立醫(yī)院， 公立醫(yī)院原則上不以營(yíng)利為目的， 為公眾提 供在經(jīng)濟(jì)可承受范圍內(nèi)的醫(yī)療服務(wù)， 但是在醫(yī)療體制產(chǎn)業(yè)化的浪潮推 動(dòng)下以及政府的公共性流失影響下， 現(xiàn)如今， 公立醫(yī)院已明顯成為有 著利潤(rùn)訴求的壟斷性“企業(yè)集團(tuán)”，它

41、固化了以藥養(yǎng)醫(yī)、醫(yī)藥不分的 運(yùn)作模式，在利益驅(qū)動(dòng)之下，掩飾理性經(jīng)濟(jì)人的真實(shí)身份，這種制度 邏輯悖論，源自發(fā)改委、 衛(wèi)生部門等實(shí)際定價(jià)機(jī)制管理部門對(duì)隱性收 入的剛性需求和產(chǎn)業(yè)鏈中錯(cuò)綜復(fù)雜的各個(gè)環(huán)節(jié)的二次均衡博弈。 而且， 公立醫(yī)院往往集中在大城市這種經(jīng)濟(jì)比較發(fā)達(dá)的地帶， 往往是稀缺的 優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的代名詞； 不斷膨脹的醫(yī)療需求與有限的醫(yī)療供給之間 形成的鮮明落差， 更強(qiáng)化了公立醫(yī)院的這種絕對(duì)利益導(dǎo)向角色， 在利 益誘導(dǎo)需求的激勵(lì)下， 公眾的話語(yǔ)權(quán)和信息弱勢(shì)與公立醫(yī)院強(qiáng)大的談 判能力和醫(yī)生的信息權(quán)威優(yōu)勢(shì)引起的非對(duì)稱性關(guān)系成為一個(gè)既定事 實(shí)。對(duì)于非公立醫(yī)院， 國(guó)家依出臺(tái)了鼓勵(lì)和引導(dǎo)社會(huì)資本舉辦醫(yī)療機(jī)

42、 構(gòu)的政策意見(jiàn)， 意圖推進(jìn)形成多元化辦醫(yī)格局， 但是在當(dāng)前社會(huì)背景 下，這樣的改革嘗試，不能寄予太高的期望，因?yàn)楣⑨t(yī)院的地位不 可撼動(dòng)以及非公立醫(yī)院相關(guān)立法機(jī)制的欠缺極有可能會(huì)導(dǎo)致此類改 革胎死腹中。我國(guó)“看病難，看病貴”問(wèn)題的歷史淵源就在于此。由于醫(yī)療衛(wèi)生資源向大城市積聚、衛(wèi)生費(fèi)用的高昂、家庭經(jīng)濟(jì)貧 困，導(dǎo)致了醫(yī)療保障的不可及性加劇。 首先在于醫(yī)療保障的覆蓋范圍， 據(jù)調(diào)查，除職工醫(yī)保、公費(fèi)醫(yī)保、居民醫(yī)保和其他類型的醫(yī)療保障之 外，城市地區(qū)未參加社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的比例為 28.1%，農(nóng)村地區(qū)未參保 率為 7.5%。其次為調(diào)查家庭到最近醫(yī)療點(diǎn)的距離及時(shí)間，城鎮(zhèn)地區(qū) 具有較高的可及性，城市到醫(yī)療點(diǎn)距

43、離構(gòu)成不足一公里的占83.5%，五公里及以上占 0.5%，城市去醫(yī)療點(diǎn)花費(fèi)時(shí)間十分鐘及以內(nèi)的占80.2% ，30 分鐘以上占 0.7%，反觀農(nóng)村，農(nóng)村到醫(yī)療點(diǎn)距離構(gòu)成不 足一公里占 58% ，五公里及以上占 6.3%，農(nóng)村去醫(yī)療點(diǎn)花費(fèi)時(shí)間十 分鐘及以內(nèi)占 65.6% ，30 分鐘以上占 5.7%，這兩項(xiàng)指標(biāo)農(nóng)村都遠(yuǎn)遠(yuǎn) 落后于城市， 考慮到不同地區(qū)之間的地形差異、 交通便利程度和醫(yī)療 設(shè)施的便捷性等實(shí)際情況， 醫(yī)療可及性有著不同的解釋。 第三是經(jīng)濟(jì)、 費(fèi)用問(wèn)題與可及性。我國(guó)農(nóng)民未就診比例占 37.8%，其中表示經(jīng)濟(jì)困 難的占 21.0%，就診太貴的占7.8% ，而其他原因占 33.9%，這很大比例也是涉及到費(fèi)用的因素。 居民未就診比例 37.3%，經(jīng)濟(jì)困難的占 15.5%，就診太貴的占 7.8%， 其他原因占 40.7%；在兩周患病未治療原因構(gòu)成方面，城市居民表示 經(jīng)濟(jì)困難的占 23.2%，農(nóng)民表示經(jīng)濟(jì)困難的占 30.6%；在需住院病人 未住院原因構(gòu)成中，城市居民經(jīng)濟(jì)困難占比 67.5%，農(nóng)民經(jīng)濟(jì)困難占 比為 71.4%；在衛(wèi)生系統(tǒng)的反應(yīng)性及居民滿意度方面， 41.2%（城市 4