大朗鎮(zhèn)“”一般高處墜落事故調(diào)查報(bào)告

1、大朗鎮(zhèn) “ 9 1 6般高處墜落事故調(diào)查報(bào)告2021年9月16日 1 5時(shí)40分，一名吊車作業(yè)工人在大量東莞五 金制品拉絲車間房頂失足不慎掉下，墜至拉絲車間地面， 當(dāng)場(chǎng)死亡。為查清事故原因，明確事故責(zé)任，防止類似事故的發(fā)生，根據(jù) ?生產(chǎn) 平安事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例? 的規(guī)定及?關(guān)于生產(chǎn)平安事故調(diào)查處 理工作有關(guān)問(wèn)題的通知?東府辦函 2021413 號(hào)精神，經(jīng)市人 民政府批準(zhǔn)，由大朗平安監(jiān)管分局、大朗鎮(zhèn)監(jiān)察室、大朗鎮(zhèn)總工會(huì)、 大朗公安分局、大朗鎮(zhèn)住建局派員成立了大朗鎮(zhèn)“9 16 一般高處墜落事故調(diào)查組 以下簡(jiǎn)稱事故調(diào)查組 負(fù)責(zé)本次事故的調(diào)查工作， 同時(shí)邀請(qǐng)東莞市第二市區(qū)人民檢察院派員參加。事故調(diào)

2、查組按照“四不放過(guò)和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效的 原那么，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘察、調(diào)查取證，根本查清了事故發(fā)生經(jīng)過(guò)、原因、 應(yīng)急處置、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任， 提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任方和責(zé)任人員的處理建議，并針對(duì)事故原因及暴 露的突出問(wèn)題，提出了事故相關(guān)防范措施，現(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如 下：一、根本情況一事故工程根本情況 事故工程為大朗鎮(zhèn)洋烏村大量 東莞 五金制品拉絲車間換 瓦工程，施工面積約 3400 平方米其中 2400 平方米更換新瓦， 1000 平方米更換原車間房頂拆下來(lái)的舊瓦，工程總價(jià) 15.5 萬(wàn)元，合同 工期 15 天。發(fā)包單位是大量東莞五金制品，承包單位 是

3、羅廣軍，雙方于 2021年 9月 12日簽訂施工合同， 9月14日開始 施工。二相關(guān)單位及人員情況1、大量東莞五金制品以下簡(jiǎn)稱大量公司，住所東 莞市大朗鎮(zhèn)洋烏村，法定代表人寧玉，經(jīng)營(yíng)范圍為生產(chǎn)和銷售黑鐵 絲、五金件涉證除外。2、羅廣軍，男，漢族， 1963年 9月 23日出生，戶籍住址，現(xiàn)居住 地，身份證號(hào)碼，主要承攬打地面、砌墻、修水池等小工程，無(wú)建 筑施工相關(guān)資質(zhì)。3、黃華寶，男，漢族， 1967年 7月 24日出生，戶籍住址，現(xiàn)居住 地，身份證號(hào)碼，未申領(lǐng)營(yíng)業(yè)執(zhí)照，無(wú)辦公場(chǎng)所，雇請(qǐng)陳大云 吊車 司機(jī)、何臣吊裝作業(yè)輔助人員，本次事故死者、周榮勇吊裝 作業(yè)輔助人員開展汽車吊裝業(yè)務(wù)。二、事故發(fā)

4、生經(jīng)過(guò)和救援、善后情況一事故發(fā)生經(jīng)過(guò)2021年 9月 12日，羅廣軍組織工人開始拉絲車間換瓦工程施工。 9 月 16 日下午，由于施工需要吊車協(xié)助，施工方聯(lián)系了吊車?yán)习妩S華 寶，隨后黃華寶派出陳大云、何臣和周榮勇等三名工人及吊車一臺(tái)車牌號(hào)碼為粵SC2419前往大量公司。15時(shí)，陳大云、何臣和周 榮勇三人和吊車到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，在拉絲車間東北角開始吊裝作業(yè)，第一 次吊裝把C型鋼材吊上房頂去，羅廣軍的工人在房頂指揮，由于指 揮效果不理想，何臣自行帶著對(duì)講機(jī)上到房頂進(jìn)行指揮。何臣從拉 絲車間東南角的過(guò)橋登上拉絲車間房頂，走向房頂西北角吊裝作業(yè) 處，不慎踩踏采光瓦，墜落至拉絲車間地面。正在拉絲車間里工作 的工

5、人趙獻(xiàn)偉發(fā)現(xiàn)何臣?jí)嬄浜?，迅速跑到拉絲車間門口通知正在地 面進(jìn)行吊裝作業(yè)的陳大云和周榮勇。二事故應(yīng)急救援處置情況 事故發(fā)生后，周榮勇和陳大云迅速跑到拉絲車間墜落點(diǎn)進(jìn)行查看， 周榮勇現(xiàn)場(chǎng)撥打了 1 20急救 。 20分鐘后，大朗醫(yī)院 120救護(hù)車 到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，何臣經(jīng)搶救無(wú)效，宣告死亡。大朗公安分局、平安監(jiān)管 分局等部門接報(bào)后，迅速安排人員趕到現(xiàn)場(chǎng)了解情況，并控制了事 故現(xiàn)場(chǎng)，妥善保護(hù)事故現(xiàn)場(chǎng)以及相關(guān)證據(jù)。經(jīng)評(píng)估，本次事故應(yīng)急 處置及時(shí)、有效。三事故善后處理事故發(fā)生后，大量公司、羅廣軍和黃華寶三方積極與死者家屬聯(lián)系， 做好安撫工作。 2021年 9月 30日，大量公司、羅廣軍和黃華寶三方與死者家屬簽訂

6、了賠償協(xié)議，并已支付了賠償款。目前，善后處置 工作已經(jīng)全部結(jié)束，當(dāng)?shù)厣鐣?huì)秩序平穩(wěn)。三、事故傷亡情況及直接經(jīng)濟(jì)損失一人員傷亡情況事故造成 1人死亡。死者何臣，男，壯族， 1986年 9月 23日出生， 地址，身份證號(hào)碼， 2021 年年底起跟著黃華寶做事，主要負(fù)責(zé)輔助 吊裝作業(yè)。二直接經(jīng)濟(jì)損失本次事故造成的直接經(jīng)濟(jì)損失為 74 萬(wàn)元人民幣。四、事故原因及性質(zhì)按照生產(chǎn)平安事故調(diào)查處理“四不放過(guò)原那么，為進(jìn)一步查明事故 的原因、性質(zhì)和類型，事故調(diào)查組進(jìn)行了大量的調(diào)查詢問(wèn)取證工作， 對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行了勘查，收集和掌握了大量的第一手材料 , 根本查清 了事故原因和性質(zhì)。一事故直接原因何臣在未采取平安防護(hù)措

7、施的情況下上到拉絲車間廠棚頂行走作業(yè)， 踩塌頂棚采光瓦后墜落。踩塌的采光瓦離地基準(zhǔn)面 9.8m 左右， 根據(jù)?建筑施工高處作業(yè)平安技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)? JGJ80-20212.1.1 ，“墜 落高度根本面2m或者2m以上有可能墜落的高處進(jìn)行的作業(yè)為高處 作業(yè)，其行為違反了?建筑施工高處作業(yè)平安技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)? JGJ二事故間接原因黃華寶未為從業(yè)人員提供符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)或者行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的勞動(dòng)防護(hù)用 品，并監(jiān)督、教育從業(yè)人員按照使用規(guī)那么佩戴、使用；未對(duì)從業(yè)人 員進(jìn)行平安生產(chǎn)教育和培訓(xùn)；未建立健全生產(chǎn)平安事故隱患排查治 理制度，采取技術(shù)、管理措施，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患。三相關(guān)部門、單位履職情況1、大朗鎮(zhèn)住建局履職情況。

8、大朗鎮(zhèn)住建局負(fù)責(zé)鎮(zhèn)內(nèi)具有合法施工許 可的施工工地監(jiān)管。經(jīng)核查，按照有關(guān)法律法規(guī)，本次事故工程施 工無(wú)需辦理施工許可，建設(shè)單位和施工單位亦未到住建部門提出建 筑施工申請(qǐng)。調(diào)查中未發(fā)現(xiàn)大朗鎮(zhèn)住建局存在履職不到位的情況。2、大朗平安監(jiān)管分局履職情況。一是依法開展執(zhí)法監(jiān)察。大朗平安 監(jiān)管分局按照?大朗平安監(jiān)管分局 2021 年度平安生產(chǎn)監(jiān)管執(zhí)法方案? 執(zhí)行本單位年度執(zhí)法監(jiān)察工作，并依據(jù) ?東莞市平安生產(chǎn)監(jiān)督管理局 推進(jìn)平安生產(chǎn)監(jiān)督檢查“雙隨機(jī)、一公開實(shí)施方案? ，結(jié)合監(jiān)督檢 查目的、重點(diǎn)內(nèi)容和要求，以隨機(jī)抽取執(zhí)法人員和執(zhí)法檢查對(duì)象的 方式落實(shí)對(duì)轄區(qū)內(nèi)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位監(jiān)管職責(zé)。二是履行綜合監(jiān)管職責(zé)。 202

9、1年8月到 11月，大朗平安監(jiān)管分局在全鎮(zhèn)范圍內(nèi)集中開展高處 作業(yè)平安專項(xiàng)整治行動(dòng)和鋼結(jié)構(gòu)企業(yè)專項(xiàng)整治行動(dòng)。 9月1 日，大朗 安委辦組織鎮(zhèn)住建、國(guó)土、消防、供電等單位，以及各社區(qū) 村主 任、分管城建平安干部召開議安會(huì)，專題研究落實(shí)建筑施工平安工 作。三是依法上報(bào)和調(diào)查事故。今年以來(lái)，大朗鎮(zhèn)發(fā)生多宗建筑領(lǐng) 域平安生產(chǎn)事故，接到事故報(bào)告后，大朗平安監(jiān)管分局按有關(guān)規(guī)定 上報(bào)事故情況，報(bào)請(qǐng)市政府成立事故調(diào)查組進(jìn)行調(diào)查，并對(duì)事故責(zé) 任人員進(jìn)行立案處分。綜上，大朗平安監(jiān)管分局履職到位。3、黃華寶履職情況。黃華寶未為從業(yè)人員提供符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)或者行 業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的勞動(dòng)防護(hù)用品，并監(jiān)督、教育從業(yè)人員按照使用規(guī)那么佩

10、戴、 使用；未對(duì)從業(yè)人員進(jìn)行平安生產(chǎn)教育和培訓(xùn)；未建立健全生產(chǎn)安 全事故隱患排查治理制度，采取技術(shù)、管理措施，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除 事故隱患。綜上，黃華寶履職不到位。四事故性質(zhì)經(jīng)事故調(diào)查組調(diào)查認(rèn)定，該事故是一起一般生產(chǎn)平安責(zé)任事故。五、事故責(zé)任認(rèn)定和處理建議根據(jù)?中華人民共和國(guó)平安生產(chǎn)法?、?生產(chǎn)平安事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例?等有關(guān)規(guī)定，建議對(duì)大朗鎮(zhèn)“ 9 16 一般高處墜落事故有 關(guān)責(zé)任方及責(zé)任人作出如下處理：一責(zé)任認(rèn)定黃華寶未對(duì)從業(yè)人員進(jìn)行平安生產(chǎn)教育和培訓(xùn)；未建立健全生產(chǎn)安 全事故隱患排查治理制度，采取技術(shù)、管理措施，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除 事故隱患；未為從業(yè)人員提供符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)或者行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的勞動(dòng)防 護(hù)

11、用品，并監(jiān)督、教育從業(yè)人員按照使用規(guī)那么佩戴、使用，對(duì)事故 負(fù)有責(zé)任。何臣未采取佩戴平安帽、平安帶等平安防護(hù)措施的情況下上房頂指 揮起重機(jī)，直接導(dǎo)致事故發(fā)生，對(duì)事故負(fù)有責(zé)任。二處理建議1、黃華寶違反了?中華人民共和國(guó)平安生產(chǎn)法?的有關(guān)規(guī)定，對(duì)事 故負(fù)有責(zé)任，建議由平安生產(chǎn)監(jiān)管部門對(duì)黃華寶進(jìn)行行政處分。2、鑒于何臣在事故中死亡，建議不再追究其責(zé)任。3、與事故有關(guān)民事法律爭(zhēng)議，建議當(dāng)事各方通過(guò)民事法律途徑處 理。六、事故防范和整改措施一加強(qiáng)對(duì)高處作業(yè)施工平安管理建筑行業(yè)監(jiān)管部門對(duì)照事故易發(fā)頻發(fā)的重點(diǎn)部位和環(huán)節(jié)，重點(diǎn)防范 建筑工地涉及臨邊、洞口、棚架、腳手架、井架、鋼結(jié)構(gòu)、龍門架 以及物料提升架等高處作業(yè)墜落事故，催促施工單位履行職責(zé)，加 強(qiáng)從業(yè)人員管理，嚴(yán)格落實(shí)平安防護(hù)措施。加強(qiáng)對(duì)工程總承包市場(chǎng) 的管理，強(qiáng)化分包管理，嚴(yán)禁以包代管、違法分包和轉(zhuǎn)包，重點(diǎn)解 決施工現(xiàn)場(chǎng)平安管理不到位、平安防護(hù)措施不到位、施工作業(yè)行為 不標(biāo)準(zhǔn)等突出問(wèn)題，有效遏制和減少事故的發(fā)生。二強(qiáng)化對(duì)涉及高處作業(yè)平安教育 各行業(yè)監(jiān)管部門要嚴(yán)格落實(shí)高處作業(yè)上崗平安培訓(xùn)、警示教育、繼 續(xù)教育和平安素質(zhì)考核，催促?gòu)臉I(yè)人員持證上崗，提高人員平安素 質(zhì)，提升職業(yè)平安技能，有針對(duì)性地進(jìn)行作業(yè)前平安教育環(huán)節(jié)，讓 從業(yè)人員對(duì)平安生產(chǎn)牢記于心。三強(qiáng)化平安生產(chǎn)規(guī)章制度的貫