心臟起搏的適應(yīng)癥和選擇20130809

1、起搏器的適應(yīng)癥與選擇起搏器的適應(yīng)癥與選擇起搏器的歷史起搏器的歷史u19321932年年 Hyman Hyman 發(fā)條驅(qū)動發(fā)條驅(qū)動脈沖發(fā)生器脈沖發(fā)生器,7.2,7.2公斤公斤u19521952年年 Zoll Zoll 脈寬脈寬2ms 2ms 75-15075-150伏伏 搶救搶救2 2例例IIIIII度度AVB+ASAVB+AS癥癥心臟起搏器第心臟起搏器第一次應(yīng)用于臨床一次應(yīng)用于臨床起搏器的歷史起搏器的歷史u19571957年年 WeirichWeirich直接刺激心肌搶直接刺激心肌搶救救IIIIII度度AVBAVBu19581958年年FurmanFurman植入式心內(nèi)膜起搏植入式心內(nèi)膜起搏設(shè)

2、計師設(shè)計師 Rune Elmqvist植入醫(yī)生植入醫(yī)生 Ake Senning患者患者 Arne Larsson (1915 2001)起搏器的發(fā)展起搏器的發(fā)展 19671967年年 起搏器按需功能起搏器按需功能(VVI)(VVI) 19761976年年 起搏器的可程控功能起搏器的可程控功能(Programmability(Programmability） 19771977年年 雙心腔起搏器應(yīng)用在臨床（雙心腔起搏器應(yīng)用在臨床（DDDDDD） 19821982年年 頻率適應(yīng)性起搏器頻率適應(yīng)性起搏器(Rate Response)(Rate Response) ACC/AHA/HRS2008心臟節(jié)律

3、異常器械治療指南 中華醫(yī)學(xué)會心電生理和起搏分會心臟再同步治療慢性心力衰竭的建議（2009年修訂版） 2012 年 ACCF/AHA/HRS 心臟節(jié)律異常器械治療共識 2012 ESC心力衰竭器械治療指南 2013 ACCF/AHA 心衰治療指南適應(yīng)證依據(jù)起搏適應(yīng)證分類ACC/AHA/HRS I類類:根據(jù)病情狀況，有明確證據(jù)或?qū)＜覀円恢抡J(rèn)為起搏治療對患者有益、有用或有效。 II類類:根據(jù)病情狀況，起搏治療給患者帶來的益處和效果證據(jù)不足或?qū)＜覀兊囊庖娪蟹制纭Ia類: 證據(jù)/意見偏向有用/有效。IIb類: 證據(jù)/意見不能說明有用/有效。III類類:根據(jù)病情狀況，專家們一致認(rèn)為起搏治療無效，甚至某些

4、情況下對患者有害，因此不需要/或不應(yīng)該植入心臟起搏器Level A從含有大數(shù)量病例的多次隨機(jī)臨床試驗(yàn)得出的數(shù)據(jù).Level B從含有較小量病人的有限次試驗(yàn)得出的數(shù)據(jù)或從設(shè)計較好的非隨機(jī)研究中分析得出的數(shù)據(jù)或登記的觀察數(shù)據(jù).Level C專家的意見是建議的主要來源.ACC/AHA 臨床證據(jù)分類內(nèi)容介紹A 常規(guī)適應(yīng)證 竇房結(jié)功能不良（sinus node dysfunction，SND） 成人獲得性房室傳導(dǎo)阻滯 慢性雙束支和三分支阻滯 心肌梗死急性期后患者的起搏治療 兒童、青少年和先天性心臟病（先心?。┗颊叩钠鸩委烞 非常規(guī)適應(yīng)證 超敏性頸動脈竇綜合征和神經(jīng)心源性暈厥患者的起搏治療 快速性心律失

5、常的起搏終止和預(yù)防 起搏預(yù)防房顫 肥厚型心肌?。℉CM） 心臟移植后 心力衰竭緩慢心律失常緩慢心律失常+ +與之有關(guān)的癥狀與之有關(guān)的癥狀竇房結(jié)功能障礙竇房結(jié)功能障礙完全和高度房室阻滯完全和高度房室阻滯頸動脈竇暈厥頸動脈竇暈厥腦供血不足：頭暈、黑朦、暈厥腦供血不足：頭暈、黑朦、暈厥周身供血不足：疲乏、體力活動周身供血不足：疲乏、體力活動耐量降低、心衰耐量降低、心衰藥物導(dǎo)致藥物導(dǎo)致SN或或AVN功能障礙且必需用心臟抑制藥物功能障礙且必需用心臟抑制藥物心臟起搏器基本適應(yīng)癥心臟起搏器基本適應(yīng)癥心臟起搏器擴(kuò)大適應(yīng)癥心臟起搏器擴(kuò)大適應(yīng)癥慢性心力衰竭慢性心力衰竭肥厚型梗阻性心肌病肥厚型梗阻性心肌病長長QTQ

6、T綜合征綜合征 及及Torsade des PointsTorsade des Points陣發(fā)性房顫陣發(fā)性房顫心臟再同步化治療（心臟再同步化治療（CRTCRT）改變心室收縮順序改變心室收縮順序提高心率以縮短提高心率以縮短QTQT間期，減少間期，減少 Torsade des PointsTorsade des Points的發(fā)生的發(fā)生穩(wěn)定心房電活動穩(wěn)定心房電活動 依靠依靠ECGECG、DCGDCG、EPSEPS檢查檢查 ECGECG記錄記錄 持續(xù)性嚴(yán)重竇性心動過緩持續(xù)性嚴(yán)重竇性心動過緩 竇性停搏竇性停搏 竇房阻滯竇房阻滯 緩速綜合征緩速綜合征 慢性房顫伴緩慢心室率慢性房顫伴緩慢心室率診診 斷斷

7、病態(tài)竇房結(jié)綜合征病態(tài)竇房結(jié)綜合征診診 斷斷 動態(tài)心電圖：動態(tài)心電圖： 平均心率平均心率 5050次次/分分 總心率總心率 7 萬次萬次/24小時小時 最長的最長的P-P間期間期 35秒秒 竇房阻滯、竇性停搏竇房阻滯、竇性停搏 緩速綜合征表現(xiàn)緩速綜合征表現(xiàn)病態(tài)竇房結(jié)綜合征病態(tài)竇房結(jié)綜合征診診 斷斷 食道心房調(diào)搏：食道心房調(diào)搏： 竇房結(jié)恢復(fù)時間竇房結(jié)恢復(fù)時間 1500ms 1500ms 異常異常 2000ms 2000ms 確確診診 藥物：藥物：阿托品阿托品/異丙腎試驗(yàn)：心率異丙腎試驗(yàn)：心率 90 90次次/ /分分應(yīng)用應(yīng)用受體阻斷劑：異常受體阻斷劑：異常ECG病態(tài)竇房結(jié)綜合征病態(tài)竇房結(jié)綜合征心臟

8、變時性功能不全的定義心臟變時性功能不全的定義當(dāng)機(jī)體對血液的需要增加時，但心率不能滿足其需要。此時心臟只能通過增加每搏輸出量來增加心輸出量，只能滿足低水平的體力活動心臟變時功能不全的診斷心臟變時功能不全的診斷運(yùn)動時最大心率80%最大心率估計值最大心率估計值 = 220 年齡運(yùn)動時最大心率120次/分 輕 100次/分 重問題：極量運(yùn)動試驗(yàn)的可行性 年齡、運(yùn)動訓(xùn)練、心肺疾病的影響病態(tài)竇房結(jié)綜合征病態(tài)竇房結(jié)綜合征 類類 記錄到癥狀性心動過緩的竇房結(jié)功能不全，包括因頻發(fā)竇性停搏導(dǎo)致臨床癥狀者。 變時功能不全，有臨床癥狀者。 藥物導(dǎo)致的癥狀性竇性心動過緩，該藥物為臨床治療所必需。 (以上適應(yīng)癥證據(jù)水平均

9、為C級)2008年ACC/AHA/HRS心律失常器械治療指南竇房結(jié)功能不全永久起搏建議竇房結(jié)功能不全永久起搏建議 a類類 竇房結(jié)功能不全導(dǎo)致心率40bpm，有典型的心動過緩相關(guān)癥狀但無心動過緩的明確證據(jù)。 不明原因的暈厥，臨床上發(fā)現(xiàn)或電生理檢查誘發(fā)竇房結(jié)功能異常 b類類 清醒時心率40bpm, 癥狀輕微的患者。 (以上適應(yīng)癥證據(jù)水平均為C級)2008年ACC/AHA/HRS心律失常器械治療指南竇房結(jié)功能不全永久起搏建議竇房結(jié)功能不全永久起搏建議 類類 無癥狀的竇房結(jié)功能不全者。 有心動過緩的疑似癥狀、但在癥狀發(fā)作時被明確證實(shí)無心動過緩的證據(jù)。 因非必需治療藥物導(dǎo)致的癥狀性心動過緩。 (以上適應(yīng)

10、癥證據(jù)水平均為C級)2008年ACC/AHA/HRS心律失常器械治療指南竇房結(jié)功能不全永久起搏建議竇房結(jié)功能不全永久起搏建議傳統(tǒng)分類分類和阻滯部位傳統(tǒng)分類分類和阻滯部位 分類分類 His束以上束以上 His內(nèi)或以下內(nèi)或以下I 度度AVB 66% 34%II 度度AVBMobitz I型型 73% 27%Mobitz II型型 100%III 度度AVB 14% 86% 高度房室傳導(dǎo)阻滯：高度房室傳導(dǎo)阻滯：3:1或或3:1以上的以上的II度度AVB 和和III度度AVB房室傳導(dǎo)阻滯房室傳導(dǎo)阻滯2008年ACC/AHA/HRS心律失常器械治療指南成人獲得性房室傳導(dǎo)阻滯者永久起搏器植入建議成人獲得性

11、房室傳導(dǎo)阻滯者永久起搏器植入建議 類適應(yīng)證 任何解剖部位的三度和高二度AVB患者，出現(xiàn)心動過緩相關(guān)癥狀（包括心力衰竭）或推測有AVB引起的室性心律失常（證據(jù)：C） 任何解剖部位的三度和高二度AVB患者，藥物治療（其他心律失?；蚣膊∷匦瑁┮鸬陌Y狀性心動過緩（證據(jù)：C） 任何阻滯部位的三度和高度AVB，竇律時無癥狀，證據(jù)顯示心臟停搏 3.0s或逸搏心律 40次/分（證據(jù)：C） 電生理檢查證實(shí)的希氏束內(nèi)或以下的無癥狀二度AVB患者（證據(jù)：B） 伴隨血流動力學(xué)不穩(wěn)或類似起搏器綜合征癥狀的一度或二度AVB患者（證據(jù)：B） 無癥狀的窄QRS的二度II型AVB患者。當(dāng)出現(xiàn)寬QRS時，包括單純的右束支阻滯

12、，則推薦升為I類適應(yīng)證（證據(jù)：B）2008年ACC/AHA/HRS心律失常器械治療指南成人獲得性房室傳導(dǎo)阻滯者永久起搏器植入建議成人獲得性房室傳導(dǎo)阻滯者永久起搏器植入建議 b 類適應(yīng)證 無論是否有癥狀，神經(jīng)肌源性疾病伴隨任何程度的AVB（包括I度）患者，如強(qiáng)直性肌營養(yǎng)不良、歐勃肌營養(yǎng)不良和腓骨肌萎縮癥，因其AVB的進(jìn)展不可預(yù)測（證據(jù)：B） 藥物和/或藥物中毒引起AVB，當(dāng)停藥后仍有可能再次發(fā)生AVB者（證據(jù)：B）2008年ACC/AHA/HRS心律失常器械治療指南成人獲得性房室傳導(dǎo)阻滯者永久起搏器植入建議成人獲得性房室傳導(dǎo)阻滯者永久起搏器植入建議 類適應(yīng)證 無癥狀的一度AVB（證據(jù)：B） 希氏

13、束上，或不知道是位于希氏束內(nèi)或以下的無癥狀二度I型AVB患者（證據(jù)：C） 很有希望恢復(fù)且復(fù)發(fā)可能性不大的AVB患者（如藥物中毒、Lyme病或一過性迷走神經(jīng)張力增加，或無癥狀的睡眠呼吸暫停綜合征低氧血癥期間發(fā)生者）（證據(jù)：B）2008年ACC/AHA/HRS心律失常器械治療指南慢性雙束支和三分支阻滯患者永久起搏器植入建議慢性雙束支和三分支阻滯患者永久起搏器植入建議 I類 高II度房室傳導(dǎo)阻滯或間歇性III度房室傳導(dǎo)阻滯。 II度II型房室傳導(dǎo)阻滯。 交替性束支傳導(dǎo)阻滯。 III類 無房室傳導(dǎo)阻滯或無癥狀的分支阻滯者。 無癥狀的分支阻滯伴I度AVB者。2008年ACC/AHA/HRS心律失常器械治

14、療指南慢性雙束支和三分支阻滯患者永久起搏器植入建議慢性雙束支和三分支阻滯患者永久起搏器植入建議 IIa類 不能證明暈厥的發(fā)生是由于房室傳導(dǎo)阻滯引起，但排除了其他可能導(dǎo)致暈厥的原因，特別是室速。 電生理檢查時發(fā)現(xiàn)的HV間期明顯延長（100ms），無癥狀。 電生理檢查發(fā)現(xiàn)的非生理性起搏誘導(dǎo)的His束部位以下的阻滯。 三支阻滯心肌梗死急性期后患者的起搏治療 I類適應(yīng)證 ST段抬高心肌梗死后發(fā)生希氏束-浦肯野纖維系統(tǒng)內(nèi)的伴交替性束支傳導(dǎo)阻滯的持續(xù)二度AVB，或希氏束-浦肯野纖維系統(tǒng)內(nèi)或之下發(fā)生的三度AVB患者（證據(jù)：B） 房室結(jié)下短暫的高二或三度AVB患者，合并束支傳導(dǎo)阻滯。如果阻滯部位不明確，應(yīng)行電

15、生理檢查（證據(jù)：B） 持續(xù)的癥狀性二或三度AVB患者（證據(jù)：C） 心肌梗死急性期后患者的起搏治療 類適應(yīng)證 無室內(nèi)傳導(dǎo)異常的短暫性房室傳導(dǎo)阻滯患者（證據(jù)：B） 僅有左前分支阻滯的短暫性AVB患者（證據(jù)：B） 無AVB的新發(fā)束支傳導(dǎo)阻滯或分支傳導(dǎo)阻滯（證據(jù)：B） 合并束支傳導(dǎo)阻滯或分支傳導(dǎo)阻滯的無癥狀持續(xù)一度AVB患者（證據(jù)：B） 兒童、青少年和先天性心臟病的起搏治療 類適應(yīng)證 高二度或三度AVB患者，伴隨癥狀性心動過緩、心室功能不良或低心排出量時（證據(jù)：C） 與年齡不相稱的心動過緩導(dǎo)致相關(guān)癥狀的SND患者。心動過緩定義隨患者年齡和預(yù)期心率變化（證據(jù)：B） 預(yù)期不能恢復(fù)或持續(xù)時間至少7天的心臟手

16、術(shù)后高二或三度AVB患者（證據(jù)：B） 伴隨寬QRS波逸搏心律、復(fù)雜室早或心室功能不良的先天性三度AVB患者（證據(jù)：B） 先天性三度AVB嬰兒患者，伴隨心室率55次/分或心室率70次/分合并先心?。ㄗC據(jù)：C） 兒童、青少年和先天性心臟病的起搏治療 a類適應(yīng)證 預(yù)防先心病合并竇性心動過緩患者房內(nèi)折返性心動過速的復(fù)發(fā)，SND可為自身先天性或繼發(fā)于抗心律失常藥物的治療（證據(jù)：C） 1歲以上先天性三度AVB，平均心率50次/分，心室有基本RR間期2或3倍的突然停搏，或存在變時功能不良相關(guān)的癥狀（證據(jù)：B） 復(fù)雜先心病伴隨竇性心動過緩，靜息心率3秒的患者（證據(jù)：C）兒童、青少年和先天性心臟病的起搏治療 a

17、類適應(yīng)證 竇性心動過緩或房室失同步所致血流動力學(xué)不穩(wěn)定的先心病患者（證據(jù)：C） 先心病患者心臟手術(shù)后出現(xiàn)不明原因暈厥，曾有一過性完全性心臟傳導(dǎo)阻滯，目前殘存分支傳導(dǎo)阻滯，在仔細(xì)評估除外其他暈厥原因后（證據(jù)：B）兒童、青少年和先天性心臟病的起搏治療 b 類適應(yīng)證 術(shù)后一過性三度AVB，恢復(fù)竇性心律后伴殘存雙分支傳導(dǎo)阻滯（證據(jù)：C） 無癥狀的先天性三度AVB患者（兒童或青少年），伴隨可接受的心室率和窄QRS波，且心室功能正常（證據(jù)：B） 先心病雙心室修補(bǔ)術(shù)后的無癥狀性竇性心動過緩患者，伴隨靜息心率3秒（證據(jù)：C）兒童、青少年和先天性心臟病的起搏治療 類適應(yīng)證 術(shù)后一過性AVB，之后恢復(fù)正常房室傳導(dǎo)

18、且無癥狀的患者（證據(jù)：B） 既往無一過性三度AVB的先心病術(shù)后患者，出現(xiàn)無癥狀的雙分支阻滯，無論是否合并一度AVB（證據(jù)：C） 無癥狀的二度I型AVB患者（證據(jù)：C） 無癥狀的竇性心動過緩患者，最長RR間期40次/分（證據(jù)：C） I類類 竇房結(jié)功能障礙或房室傳導(dǎo)阻滯的肥厚型心肌病患者。竇房結(jié)功能障礙或房室傳導(dǎo)阻滯的肥厚型心肌病患者。 IIb類類 藥物治療效果不佳的癥狀性肥厚型心肌病患者，伴隨明顯靜息或誘發(fā)的左心室流出道梗阻（證據(jù)：A） 當(dāng)存在心臟性猝死危險因素時，應(yīng)考慮植入DDD-ICD，且適應(yīng)證升為I類。 III類類 無癥狀或藥物可控制癥狀的肥厚型心肌病患者。無癥狀或藥物可控制癥狀的肥厚型心

19、肌病患者。 無明顯左室流出道梗阻的癥狀性肥厚型心肌病患者。無明顯左室流出道梗阻的癥狀性肥厚型心肌病患者。肥厚型心肌病患者永久起搏建議肥厚型心肌病患者永久起搏建議起搏治療肥厚型心肌病機(jī)制起搏治療肥厚型心肌病機(jī)制 右室心尖部首先激動右室心尖部首先激動, , 改變心臟活動順序改變心臟活動順序 延遲間隔的收縮延遲間隔的收縮, , 減輕流出道梗阻減輕流出道梗阻 減輕減輕SAMSAM現(xiàn)象現(xiàn)象 減輕二尖瓣返流減輕二尖瓣返流 降低心肌的收縮性降低心肌的收縮性DDDDDD起搏器（右室心尖部起搏，縮短起搏器（右室心尖部起搏，縮短AVAV間期）間期）起搏器關(guān)起搏器開心電圖左室壓主動脈壓I類類 由于頸動脈竇刺激和壓力

20、反射誘發(fā)心室停搏3秒引起的反復(fù)暈厥IIa類類 無明確頸動脈竇刺激事件（暈厥），但存在超敏性頸動脈竇心臟抑制反應(yīng)心臟停搏3秒IIb類類 有明顯癥狀的神經(jīng)心源性暈厥，記錄到的自發(fā)的或直立傾斜試驗(yàn)過程中誘發(fā)的心動過緩III類類 頸動脈竇刺激導(dǎo)致超敏心臟抑制反應(yīng)，但無癥狀或癥狀不明確 避免引起迷走亢進(jìn)的活動和體位可有效預(yù)防的血管迷走神經(jīng)暈厥頸動脈竇超敏綜合征和神經(jīng)心源性暈厥患者頸動脈竇超敏綜合征和神經(jīng)心源性暈厥患者永久起搏器植入建議永久起搏器植入建議頸動脈竇按壓頸動脈竇按壓頸動脈竇按壓頸動脈竇按壓起搏治療頸動脈竇過敏綜合征起搏治療頸動脈竇過敏綜合征心臟移植后 I類適應(yīng)證沒有希望自行恢復(fù)的持續(xù)性不恰當(dāng)或

21、癥狀性心動過緩患者，以及其他所有永久性起搏I(xiàn)類指征患者（證據(jù)：C） b類適應(yīng)證 心臟移植后患者相對的心動過緩時間較長或反復(fù)發(fā)生，影響其恢復(fù)和出院的患者（證據(jù)：C） 即使沒有記錄到心動過緩的心臟移植后暈厥患者（證據(jù)：C） 快速性心律失常的起搏終止和預(yù)防 永久性起搏器自動探測和終止心動過速 a類適應(yīng)證：癥狀性、反復(fù)發(fā)作且可反復(fù)被起搏終止的室上速患者在導(dǎo)管消融和/或藥物治療失敗或不能耐受藥物治療時（證據(jù)：C） III類適應(yīng)證：存在快速前向傳導(dǎo)功能旁道的患者（證據(jù)：C） I類 長間歇依賴性室速患者，無論是否合并QT間期延長。 IIa類 先天性長QT間期綜合征的高?；颊摺?IIb類 合并竇房結(jié)功能障礙，

22、癥狀性、藥物無效的反復(fù)發(fā)作的房顫。 III類 無長QT間期綜合征、無持續(xù)室速的頻發(fā)或復(fù)雜室早。 有可逆因素引起的尖端扭轉(zhuǎn)室速。 沒有其他永久性起搏器植入指征，僅為預(yù)防房顫?？焖傩孕穆墒С５钠鸩K止和預(yù)防快速性心律失常的起搏終止和預(yù)防起搏治療長起搏治療長Q-TQ-T綜合征綜合征起搏治療長Q-T綜合征機(jī)制 起搏治療長起搏治療長Q-TQ-T綜合征綜合征起搏治療長起搏治療長Q-TQ-T綜合征機(jī)制綜合征機(jī)制 后去極化現(xiàn)象具有心動過緩依賴性后去極化現(xiàn)象具有心動過緩依賴性 復(fù)極化的離散性在提高心率后有所減輕復(fù)極化的離散性在提高心率后有所減輕 支持心率讓病人更能耐受大量支持心率讓病人更能耐受大量 阻斷劑阻斷劑

23、選擇DDD或DDDR起搏器起搏治療預(yù)防房顫措施起搏治療預(yù)防房顫措施 預(yù)防心房顫動的特殊起搏程序：預(yù)防心房顫動的特殊起搏程序： 起搏調(diào)控、抑制心房期前收縮、房早后反應(yīng)起搏調(diào)控、抑制心房期前收縮、房早后反應(yīng) 運(yùn)動后頻率驟降控制、心房顫動停止后反應(yīng)運(yùn)動后頻率驟降控制、心房顫動停止后反應(yīng) 、頻率修整頻率修整 雙房起搏與右房雙部位起搏、右房間隔部位雙房起搏與右房雙部位起搏、右房間隔部位起搏起搏 優(yōu)化心室起搏優(yōu)化心室起搏快速性心律失常的起搏終止和預(yù)防植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器的治療植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器的治療I 類適應(yīng)證類適應(yīng)證 心室顫動（VF）或血流動力學(xué)不穩(wěn)定的持續(xù)性室性心動過速（VT）引起的心臟驟停幸存者，評估病因且排除其他任何可逆性原因后（證據(jù)：A） 器質(zhì)性心臟病者伴有自發(fā)性持續(xù)性VT，無論血