急性腦梗死的規(guī)范化治療_第1頁
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文檔簡介

1、急性腦梗死的規(guī)范化治療規(guī)范化治療的理論基礎(chǔ)實施規(guī)范化治療基本規(guī)律規(guī)范化治療的用藥標(biāo)準(zhǔn)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)水平 級 資料來自低假陽性和假陰性錯誤的隨機(jī)試驗 級 資料來自高假陽性或假陰性錯誤的隨機(jī)試驗 級 資料來自非隨機(jī)的并行隊列研究 級 資料來自非隨機(jī)的使用歷史對照的隊列研究 級 資料來自不確切的系列病例推薦程度 A級 級證據(jù)支持的 B級 級證據(jù)支持的 C級 、 或級證據(jù)支持的規(guī)范化治療的理論基礎(chǔ)腦血管病的循證醫(yī)學(xué)觀點一級證據(jù)規(guī)范化推薦100%二級證據(jù)80%三級證據(jù)60%自身對照腦出血的經(jīng)顱碎吸四級證據(jù)五級證據(jù)專家觀點補(bǔ)陽還五湯1例一:概述 急性腦血管病是急性腦血液循環(huán)障礙,年齡多在50歲以上,病因多與

2、高血壓、動脈硬化、糖尿病相關(guān)。在我國發(fā)病率、死亡率、致殘率均較高,正確及時的診斷和適當(dāng)?shù)奶幚硎顷P(guān)健。即刻的診斷與評估 確定患者的病情是由于缺血性卒中引起而不是其他全身性或者神經(jīng)科疾病,尤其是腦出血引起; 評估是否需要緊急溶栓治療; 進(jìn)行一些診斷學(xué)研究以明確是否存在急性的內(nèi)科或神經(jīng)科方面的卒中并發(fā)癥; 對病史和其他一些資料進(jìn)行分析以推斷本次卒中的血管分布區(qū)和可能的病因和病理生理。二:診斷 遇到病人,首先詢問病史、查體、再進(jìn)行必要的輔助檢查。 病史:向周圍人群了解發(fā)病先兆、原因、急緩、發(fā)病的過程中的意識變化(如頭外傷后昏迷后的再次昏迷可能是硬膜外血腫)、伴隨的癥狀。既往史、服藥史環(huán)境與現(xiàn)場的情況。

3、查體:生命征T、P、R、BP、氣味、皮膚粘膜、瞳孔、胸、腹、四肢、神經(jīng)系統(tǒng)、腦膜刺激征(頸強(qiáng)直、克氏、布氏征)。輔助檢查:常規(guī)檢查、CT、MRI、腦脊液檢查。搬運:拍病人看神志、平放取出口腔異物、解領(lǐng)扣領(lǐng)帶、頭側(cè)向一側(cè)、三人平運。病史和體檢 突發(fā)的或逐漸進(jìn)展的局灶神經(jīng)科癥狀; 大部分患者意識是清醒的(大面積半球梗塞、小腦梗塞或者基底動脈阻塞可能影響意識); 25%左右患者會出現(xiàn)頭痛; 腦干或小腦梗塞的患者會出現(xiàn)惡心、嘔吐。中風(fēng)診斷的正確率 敏感性:86.1% 特異性:99.1% 容易誤診為中風(fēng)的疾病:未被確認(rèn)的癲癇發(fā)作、暈厥、中毒或代謝性疾病,包括低血糖、腦腫瘤、硬膜下血腫等; 上述容易誤診的

4、情況更多表現(xiàn)為全腦受損而不是局灶神經(jīng)科癥狀。與腦出血的鑒別 非常重要! 有下列情況之一腦出血的可能增加一倍:到達(dá)醫(yī)院時已經(jīng)昏迷;嘔吐;嚴(yán)重的頭痛;目前在進(jìn)行華法林治療的;收縮壓220mmHg或非糖尿病患者血糖170mg/dL; 光有臨床表現(xiàn)還不夠,影象學(xué)檢查非常重要。起病時間判定 對考慮要溶栓的患者,病史非常重要,尤其是起病時間; 起病時間應(yīng)以患者最后一次被發(fā)現(xiàn)沒有癥狀為準(zhǔn),所以對睡眠中起病的患者,起病時間應(yīng)算作沒有癥狀開始休息時; 如果患者有一個較輕的癥狀隨后逐漸加重,起病時間應(yīng)從癥狀首發(fā)開始算; 如果患者有一次TIA發(fā)作但完全緩解,隨后又有第二次發(fā)作則起病時間應(yīng)從新癥狀出來時開始算。首先要

5、明確有無卒中,然后再定性、定位、定發(fā)展階段、病因、注意顱壓增高癥、腦干受壓癥、腦疝形成癥。“四定”、“三注意”。1 1:定性從病理上分 : : 出血性 腦血栓 缺血性 腦栓塞2 2:定位( (明確病變在大腦半球或小腦半球或腦干各水平。) ):大腦半球病灶特征:病灶對側(cè)可有中樞性面舌癱及肢體運動、感覺、視野障礙。急性期可伴雙眼向病灶側(cè)凝視的凝視麻痹,癱側(cè)初期反射低下伴有病理反射。 :小腦病灶特征:以出血為多見,以微動脈瘤破裂為多,有顱壓增高、發(fā)作性眩暈、強(qiáng)迫頭位、惡心嘔吐、繼而可有腦干受壓征(交叉性癱、四肢癱、吞咽發(fā)音障礙、生命中樞征),改變,惡化而死亡。 :腦干病變特征:交叉性癱,同側(cè)腦干各水

6、平的顱神經(jīng)障礙,對側(cè)肢體功能障礙,(中腦同側(cè)3、4顱神經(jīng)受累,橋腦5、6、7、8顱神經(jīng),延髓9、10、12顱神經(jīng)受累)。3 3:定發(fā)展階段要: :短暫腦缺血發(fā)作(TIA):24小時自行恢復(fù),但??煞磸?fù)發(fā)作,是完全性腦梗塞的早期信號,如及時治療可阻止病情進(jìn)展,發(fā)病機(jī)理多由粥樣斑塊脫落發(fā)關(guān),進(jìn)入血液循環(huán)的微栓塞有關(guān),也可腦部組織低灌注,血管痙攣有關(guān)。多在一年內(nèi)發(fā)展為完全性梗塞,故本階段的治療非常重要。:可逆性腦梗塞:臨床上已出現(xiàn)神經(jīng)局灶征,因?qū)Σ≡钪車氚祹幚砑皶r,能在36周內(nèi)恢復(fù),其有效時間窗以46小時內(nèi)為最佳。:完全性腦梗塞:是最常見有腦卒中,可有典型的三偏征,以頸動脈系統(tǒng)為多見。4 4:定

7、病因: 過去認(rèn)為以高血壓、動脈硬化為主??赡艹霈F(xiàn)代謝綜合癥,因現(xiàn)在CT、MR、血管超聲等技術(shù)有發(fā)展,病因與部位多以顱外動脈病變?yōu)橹?,血液流變高凝狀態(tài),腦局部低灌注,鈣離子跨膜進(jìn)入細(xì)胞啟動神經(jīng)細(xì)胞凋亡。腦出血則是由微型動脈瘤,腦血管動靜脈畸形、腦動脈炎等引起,故病因診斷及針對病因進(jìn)行治療現(xiàn)在以引起重視。三:鑒別診斷:急性或慢性硬膜下血腫:腦卒中的病人有時可不慎摔到,一定要詳細(xì)詢問病史,可出現(xiàn)急性意識障礙、顱內(nèi)壓增高、視乳頭水腫、視網(wǎng)膜下出血、一側(cè)瞳孔較大、對側(cè)局灶征進(jìn)行性加重,臨床動態(tài)觀察是關(guān)健,一旦確診須行手術(shù)治療。:瘤性卒中腦腫瘤一般發(fā)展緩慢漸進(jìn),但當(dāng)腫瘤血管破裂或堵塞時和腦卒中早期鑒別困難

8、, :腦腫瘤發(fā)展緩慢漸進(jìn),但可急性發(fā)病。:可有緩解和反復(fù)。:首發(fā)癥狀多為發(fā)作性抽搐,可有偏癱、無力、語言不利,精神智力障礙。:老年人由于腦萎縮,顱內(nèi)代償空間較大,早期顱壓增高表現(xiàn)不明顯,抽搐與局灶癥狀較多。:腦脊液壓力與蛋白定量動態(tài)觀察、CT加強(qiáng)掃描極為重要。:位于腦室內(nèi)、額、顳葉內(nèi)的腫瘤,早期多無局灶癥狀,精神智力障礙出現(xiàn)較早。:治療中總趨勢逐漸加重,進(jìn)行性顱壓增高。:部位固定的頭痛,逐漸加重而又無高血壓病史。:腦炎、腦膜炎、腦膿腫:多先有高熱再有顱內(nèi)壓增高,腦膜刺激征,周圍血象白細(xì)胞腦脊液白細(xì)胞臨床可有精神癥狀、譫忘、昏迷。即刻的診斷與評估 確定患者的病情是由于缺血性卒中引起而不是其他全身

9、性或者神經(jīng)科疾病,尤其是腦出血引起; 評估是否需要緊急溶栓治療; 進(jìn)行一些診斷學(xué)研究以明確是否存在急性的內(nèi)科或神經(jīng)科方面的卒中并發(fā)癥; 對病史和其他一些資料進(jìn)行分析以推斷本次卒中的血管分布區(qū)和可能的病因和病理生理。病史和體檢 突發(fā)的或逐漸進(jìn)展的局灶神經(jīng)科癥狀; 大部分患者意識是清醒的(大面積半球梗塞、小腦梗塞或者基底動脈阻塞可能影響意識); 25%左右患者會出現(xiàn)頭痛; 腦干或小腦梗塞的患者會出現(xiàn)惡心、嘔吐。中風(fēng)診斷的正確率 敏感性:86.1% 特異性:99.1% 容易誤診為中風(fēng)的疾?。何幢淮_認(rèn)的癲癇發(fā)作、意識混亂狀態(tài)、暈厥、中毒或代謝性疾病,包括低血糖、腦腫瘤、硬膜下血腫等; 上述容易誤診的情

10、況更多表現(xiàn)為全腦受損而不是局灶神經(jīng)科癥狀。與腦出血的鑒別 非常重要! 有下列情況之一腦出血的可能增加一倍:到達(dá)醫(yī)院時已經(jīng)昏迷;嘔吐;嚴(yán)重的頭痛;目前在進(jìn)行華法林治療的;收縮壓220mmHg或非糖尿病患者血糖170mg/dL; 光有臨床表現(xiàn)還不夠,影象學(xué)檢查非常重要。起病時間判定 對考慮要溶栓的患者,病史非常重要,尤其是起病時間; 起病時間應(yīng)以患者最后一次被發(fā)現(xiàn)沒有癥狀為準(zhǔn),所以對睡眠中起病的患者,起病時間應(yīng)算作沒有癥狀開始休息時; 如果患者有一個較輕的癥狀隨后逐漸加重,起病時間應(yīng)從癥狀首發(fā)開始算; 如果患者有一次TIA發(fā)作但完全緩解,隨后又有第二次發(fā)作則起病時間應(yīng)從新癥狀出來時開始算。腦梗死的

11、分類 動脈硬化性腦梗死(大血管病變引起) 心源性腦梗死(栓塞) 腔隙性腦梗死(深穿動脈病變) 分水嶺腦梗死(血流動力) 其它原因的腦梗死(動脈炎) 原因不明的腦梗死急性腦梗死循征醫(yī)學(xué)觀點 1:卒中醫(yī)療的組織 2:溶栓治療 3:進(jìn)行缺血性卒中的急診評價 4:急診支持治療和進(jìn)行并發(fā)證處理 5:內(nèi)科并發(fā)證的預(yù)防 6:進(jìn)行缺血性卒中的診斷性檢查 7:二期預(yù)防 8:醫(yī)療的非技術(shù)方面(社會知識方面)1:卒中醫(yī)療的組織 1:卒中單元A1 急性缺血性卒中病人入院后應(yīng)該收入高度組織化的卒中單元,其中包括多學(xué)科醫(yī)療小組、護(hù)士、康復(fù)等 2:臨床卒中指南C1 急性缺血性卒中病人應(yīng)該在臨床卒中指南指導(dǎo)下治療而不是根據(jù)臨

12、床經(jīng)驗去治療2:溶栓治療 急性缺血性卒中病人入院后評價是否是溶栓的適應(yīng)證B1 適合溶栓的病人按標(biāo)準(zhǔn)方案溶栓C1 -TPA(應(yīng)在3小時內(nèi)給藥)C1C1 有簡單的監(jiān)護(hù)設(shè)備進(jìn)行溶栓C1 如果病人到醫(yī)院后不能溶栓,應(yīng)該有書面通知病人或病人家屬,轉(zhuǎn)到有條件的醫(yī)院進(jìn)行溶栓C1,在時間窗之內(nèi)通知病人轉(zhuǎn)院。3:急性缺血性卒中的急診評價 1、神經(jīng)科記錄 所有的懷疑腦血管病人都要有一份完整病史和體格檢查記錄。C1 2、最初的影像檢查 所有的懷疑腦血管病人都要有CT、MRI。C1。 24小時、72小時、一周C1 急診室必須做的檢查:胸X線、心電圖、血糖、電解質(zhì)、全血細(xì)胞、凝血、C24:急診支持治療和急性并發(fā)證處理

13、所有的卒中的病人做血氧飽和度檢查(末稍血氧飽和度)C1 發(fā)病24小時內(nèi)不給抗高血壓藥物,除非有溶栓、血壓SBP220mmHg、DBP120mmHg、MAP130mmHg、腎功能衰竭、心肌梗死、充血性心衰、高血壓腦病。B1 急性腦卒中的病人絕對不能舌下含服心痛定。C1 急性腦卒中的病人體溫高于38.5使用降溫處理。C1 所有的卒中病人應(yīng)該有一個假定的病因(心源性動脈硬化)如果不清楚,討論鑒別診斷C15:內(nèi)科并發(fā)證的預(yù)防 急性缺血性卒中的病人應(yīng)該早期移動和離床,除非昏迷、神經(jīng)癥狀進(jìn)展、嚴(yán)重直立性低血壓、急性心肌梗死、急性深靜脈血栓。癥狀發(fā)生24、48小時內(nèi)C1 所有急性缺血性卒中的病人在飲食前做吞

14、咽功能檢查(簡單吞水試驗)。C1 應(yīng)避免導(dǎo)尿除非有先天進(jìn)水的絕對禁忌癥、前列腺病、尿路局部疾病、外傷等C1 靜脈溶栓和溶栓30分鐘不導(dǎo)尿。C1 不使用溶栓治療的病人,在入院24小時內(nèi)應(yīng)該接受下列治療,除非同時使用靜脈肝素和治療量的法華令:低劑量的肝素、低分子肝素和肝素樣物質(zhì)B1 使用溶栓治療的病人,在入院24-48小時內(nèi)應(yīng)該接受下列治療,除非同時使用靜脈肝素和治療量的法華令:低劑量的肝素、低分子肝素和肝素樣物質(zhì)C1 預(yù)防深靜脈血栓、肺栓塞等6:急性缺血性卒中的診斷性檢查 非創(chuàng)傷性檢查 急性缺血性卒中的病人入院后給予非創(chuàng)傷性頸動脈影像,除非入院前作過類似的檢查C17:二期預(yù)防 抗血小板治療 不使

15、用抗凝治療病人24小時內(nèi)使用抗血小板治療B2 抗栓治療 出院時所有病人使用抗栓治療(阿斯匹林、抵克力得、氯比格雷、潘生丁、法華令)A1 非瓣膜性房顫病人應(yīng)接受法華令治療A1 評價吸煙狀態(tài),啟動戒煙程序B18:醫(yī)療的非技術(shù)方面 病人和看護(hù)者的教育和支持 缺血性腦卒中的病人入院后到出院前應(yīng)該給病人和看護(hù)者健康教育(包括病因、治療、危險因素的控制)提供社會支持和服務(wù)信息B1 標(biāo)準(zhǔn)化治療共44條如何實現(xiàn)規(guī)范化治療如何實現(xiàn)規(guī)范化治療什么是好的指南? 可靠 可重復(fù) 花費-效果合適 多學(xué)科 臨床可用 靈活 清楚 可更新 適于臨床考核整合醫(yī)療路徑ICP (醫(yī)療要攬、醫(yī)療規(guī)程、關(guān)健醫(yī)療路徑、 醫(yī)療圖) 指結(jié)構(gòu)上

16、多學(xué)科的醫(yī)療計劃,細(xì)化特定病人的醫(yī)療步驟,描述病人預(yù)后,即病人醫(yī)療過程的路線圖,利用最佳資源,限定病人的最好順序,時間安排和結(jié)局。對病人每天做什么。 最早美國用于外科凍傷ICP的形式流程圖每日工作臨床路徑框架第一天第一天第二天第二天第三天第三天第四天第四天臨床評價治療用藥出院計劃檢查活動預(yù)后病人教育變化規(guī)范治療治療 支持治療 處理急性并發(fā)癥 血管再通 神經(jīng)保護(hù) 二期預(yù)防腦血管病的一般處理 (一)常規(guī)建立靜脈通道對于大多數(shù)患者,給予生理鹽水或乳酸Ringers溶液靜點維持正常的容量,速度50ml/h。除非病人有低血壓,否則避免快速點滴,因為有增加腦水腫的危險。避免給予含糖溶液(懷疑低血糖者除外)

17、,此類溶液低滲,有增加腦水腫的危險。治療(1)支持治療 1、保持呼吸道通暢,通過血氧飽和度和氧分壓測定發(fā)現(xiàn)低氧血癥的病人,對于輕-中度腦血管病者,如無缺氧情況(血氧飽和度90%),不常規(guī)給氧;脈搏血氧測量,如SO290%,給氧,24升/分鐘,禁忌高濃度吸氧,如果無病理性呼吸,血氣分析提示中度缺氧,則給予氧吸入即可。如果有病理性呼吸、嚴(yán)重低氧血癥或高碳酸血癥、有較高誤吸危險的昏迷病人,建議早期氣管插管。插管指征是PO260 mmHg或PCO250mmHg或明顯的呼吸困難。軟管一般維持不超過2周。長時間昏迷或肺部并發(fā)癥病人在2周后應(yīng)行氣管切開。2、合理使用降壓藥物,發(fā)病一(三)天內(nèi)一般不用抗高血壓

18、藥物,除非有其它疾患:心肌梗死;出現(xiàn)梗死后出血;合并高血壓腦??;合并主動脈夾層;合并腎功能衰竭;合并心臟衰竭。在發(fā)病3天后高血壓按一般高血壓處理。 缺血性卒中需立即降壓治療的適應(yīng)癥是收縮壓220mmHg、舒張壓120mmHg或平均動脈壓(MAP)130mmHg。需溶栓治療者,應(yīng)將血壓嚴(yán)格控制在收縮壓185mmHg、或舒張壓110mmHg。 如果收縮壓低于90mmHg,應(yīng)給予升壓藥。平均動脈壓(MAP):MAP舒張壓1/3收縮壓與舒張壓之差或MAP(收縮壓2倍舒張壓)/3)。 發(fā)病后2448小時Bp200120mmHg者宜給予降壓藥治療,如卡托普利、倍它樂克等。 3、抗感染,出現(xiàn)下列兩種情況要使

19、用抗生素,有感染的證據(jù),如肺部和泌尿系感染。明顯的意識障礙。 4、血糖,很多腦血管病患者既往有糖尿病史,部分是在腦梗死后首次發(fā)現(xiàn)。腦血管病急性期可使原有的糖尿病惡化,而高糖水平對卒中不利,所以短期胰島素治療是必須的,如200mg給予胰島素。急性腦梗死病人很少發(fā)生低血糖,如發(fā)生則最好給予1020%的葡萄糖靜脈輸液或靜脈推注50%葡萄糖溶液糾正。 血糖水平宜控制在6.9mmol/L,過高或過低均會加重缺血性腦損傷,如10mmol/L宜給予胰島素治療。治療(2)處理急性并發(fā)癥 腦水腫:腦水腫高峰期為發(fā)病后48h5d,臨床使用脫水藥的指征是:較大病灶的腦梗塞。有頭痛、嘔吐等顱內(nèi)壓增高的證據(jù)。出現(xiàn)意識障

20、礙。選用脫水藥物包括甘露醇、復(fù)方甘油注射液和白蛋白,禁止使用高張?zhí)恰?1頭位抬高2030度。2保持病人良好體位以避免頸靜脈壓迫。3避免靜脈內(nèi)輸注含糖溶液和/或低滲溶液。4維持正常體溫。 癲癇:卒中后癲癇的治療同其他急性神經(jīng)系統(tǒng)疾病并發(fā)癲癇的治療。首選抗驚厥藥為苯二氮卓類,靜脈給予安定(5mg,2min,最大量10mg),可反復(fù)應(yīng)用,口服藥物首選丙戊酸鈉和卡馬西平。 梗塞后出血:如果出血形成血腫,按腦出血處理,末形成血腫的滲血不用特殊處理。治療(3)重建循環(huán) 溶栓治療:指征:發(fā)病不超6小時。普通CT掃描末出現(xiàn)梗塞灶。無明顯意識障礙。 溶栓劑:尿激酶:常用量25100萬u,加入5葡萄糖或0.85生

21、理鹽水中靜脈滴注,30分鐘2小時滴完,劑量應(yīng)根據(jù)病人的具體情況來確定。組織纖溶酶原激活物t-PA0.9mg/kg,快速靜點(3小時,有半暗帶存在的證據(jù)) 適應(yīng)證: 年齡75歲; 無意識障礙,但椎基底動脈系統(tǒng)血栓形成因預(yù)后極差,故即使昏迷較深也可考慮; 發(fā)病在6小時內(nèi),進(jìn)展性卒中可延長至12小時; 治療前收縮壓200mmHg或舒張壓120mmHg; CT排除顱內(nèi)出血,且本次病損的低密度梗死灶尚未出現(xiàn),證明確為超早期; 排除TIA(其癥狀和體征絕大多數(shù)持續(xù)不足1小時); 無出血性疾病及出血素質(zhì); 患者或家屬同意。 抗凝劑:指證:病史超過6小時,失去溶栓時機(jī)。進(jìn)展性卒中。心源性腦栓塞。 抗凝治療 目

22、的在于防止血栓擴(kuò)展和新血栓形成。常用藥物有肝素(12500單位加入5%GS1000ml20d/分一般用1-2天,凝血酶原時間是正常值2-2.5倍,凝血酶原活性在20-30%之間)、低分子肝素及華法林(3-6mg)等。 抗血小板治療:指征:只要沒有血小板功能低下的證據(jù),都可以使用抗血小板治療。 常用的抗血小板藥物有兩種: 阿斯匹林300mg/日 抵克力得250mg/日 提高灌注壓:指征:血壓偏低;影像學(xué)符合分水嶺梗塞;其它血流動力學(xué)障礙的證據(jù)。 采用的方法有兩類:擴(kuò)溶劑、升壓作用的中藥參脈合劑。 蛇毒類制劑:指征:血漿中纖維蛋白原含量200mg/dl。 日本生產(chǎn)東菱克栓酶、降纖酶、克塞靈。 改善紅細(xì)胞變形性:指征:病灶較小的有腔隙性梗塞、紅細(xì)胞硬性增高、全血粘度增加。 使用的藥物是己酮可可堿。治療(4)神經(jīng)元保護(hù)劑 鈣拮抗劑:首選靜脈點滴尼莫通,每日10mg,當(dāng)血壓偏低或懷疑血流動力學(xué)梗塞禁止使用尼莫通,可考慮使用氟桂嗪。 興奮性氨基酸拮抗劑:可靜脈點滴低濃度的硫酸鎂或門冬氨酸鉀鎂。 自由基清除劑:維生素C

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