急性腎功能不全分析

1、(Renal Insufficiency)腎功能不全腎功能不全(Introduction)概述概述維持機體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定維持機體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定腎臟的生理功能腎臟的生理功能(Physiological function of the kidneys)腎臟的生理功能腎臟的生理功能 排泄廢物毒物(泌尿功能) 調(diào)節(jié)水電平衡 調(diào)節(jié)酸堿平衡 內(nèi)分泌功能 腎素(renin)、促紅素(EPO)、PGs、活性VitD排泄、調(diào)節(jié)、內(nèi)分泌排泄、調(diào)節(jié)、內(nèi)分泌正常腎功能的實現(xiàn)正常腎功能的實現(xiàn)內(nèi)分泌內(nèi)分泌共同基礎(chǔ)共同基礎(chǔ)：腎細胞結(jié)構(gòu)和功能的正常腎細胞結(jié)構(gòu)和功能的正常腎小管腎小管腎小球腎小球 腎血腎血流量流量尿液的生成首先取決于腎

2、小球的正常濾過尿液的生成首先取決于腎小球的正常濾過腎小球濾過面積腎小球濾過面積腎小球濾過膜通透性腎小球濾過膜通透性腎小球有效濾過壓腎小球有效濾過壓腎腎小小管管的的功功能能 重吸收重吸收 濃縮濃縮 稀釋稀釋 分泌分泌 H+ K + NH3腎腎小小管管的的功功能能 重吸收重吸收 濃縮與稀釋濃縮與稀釋 分泌分泌 H+ K + NH3腎臟的內(nèi)分泌功能腎臟的內(nèi)分泌功能腎素腎素前列腺素前列腺素促紅促紅素素 羥化羥化 1，25（OH)2VitD3滅活胃泌素、滅活胃泌素、PTHPTH 腎功能障礙發(fā)病環(huán)節(jié)腎功能障礙發(fā)病環(huán)節(jié)腎小球功能障礙腎小球功能障礙腎小管功能障礙腎小管功能障礙內(nèi)分泌功能障礙內(nèi)分泌功能障礙腎小球

3、功能障礙腎小球功能障礙1、GFR入球小動脈入球小動脈出球小動脈出球小動脈1）毛細血管毛細血管 血壓下降血壓下降2）囊內(nèi)壓升高囊內(nèi)壓升高 3）血漿膠體滲透壓下降）血漿膠體滲透壓下降 GFR 4）腎小球濾過面積減少）腎小球濾過面積減少2.2.腎小球濾過膜通透性改變腎小球濾過膜通透性改變1. 1.濾過膜孔的大小濾過膜孔的大小2.2.濾過膜所帶的濾過膜所帶的 負電荷的多少負電荷的多少腎小管功能障礙腎小管功能障礙1. 1.重吸收障礙：重吸收障礙：葡萄糖、磷酸鹽、氨基酸、蛋白質(zhì)葡萄糖、磷酸鹽、氨基酸、蛋白質(zhì)等，尤以近曲小管最為重要。等，尤以近曲小管最為重要。2.2.尿液濃縮和稀釋障礙：尿液濃縮和稀釋障礙：

4、髓袢、遠曲小管和集合管起髓袢、遠曲小管和集合管起 重要作用。重要作用。 比重比重 滲透壓滲透壓正常正常 1.0081.035 50200mmol/L低滲尿低滲尿 1.020等滲尿等滲尿 1.0081.012 266300mmol/L 3.酸堿平衡失調(diào)：酸堿平衡失調(diào)：重吸收重吸收NaHCO3障礙、分泌障礙、分泌H+、NH3障礙。障礙。內(nèi)分泌功能障礙內(nèi)分泌功能障礙腎起內(nèi)分泌作用，分泌或降解多種激素、生物活性物質(zhì)。腎起內(nèi)分泌作用，分泌或降解多種激素、生物活性物質(zhì)。1. 1.腎素：腎素：由球旁細胞分泌，啟動由球旁細胞分泌，啟動RAARAA系統(tǒng)，參與血壓和水、系統(tǒng)，參與血壓和水、 電解質(zhì)調(diào)節(jié)。慢性腎衰，

5、腎素分泌增多，使血壓升高。電解質(zhì)調(diào)節(jié)。慢性腎衰，腎素分泌增多，使血壓升高。2.2.前列腺素：前列腺素：具有擴張血管作用，慢性腎衰，具有擴張血管作用，慢性腎衰， PGsPGs分泌減少，導致血壓升高。分泌減少，導致血壓升高。3.3.促紅細胞生成素（促紅素）：促紅細胞生成素（促紅素）：由球旁細胞等分泌，能促進由球旁細胞等分泌，能促進 干細胞向原紅細胞分化，促進紅細胞成熟和釋放。慢性腎干細胞向原紅細胞分化，促進紅細胞成熟和釋放。慢性腎 衰，促紅素分泌減少，引起貧血。衰，促紅素分泌減少，引起貧血。4. 1-羥化酶合成障礙：羥化酶合成障礙：VitD 25-(OH)-D3 1,25(OH)2-D3 肝肝腎腎

6、慢性腎衰，慢性腎衰，1,25(OH)2-D3生成減少，腸吸收鈣減少。生成減少，腸吸收鈣減少。 腎功能障礙的表現(xiàn)腎功能障礙的表現(xiàn)l泌尿的改變泌尿的改變l內(nèi)環(huán)境紊亂內(nèi)環(huán)境紊亂l內(nèi)分泌異常內(nèi)分泌異常l高血壓l貧血l骨營養(yǎng)不良各種原因引起的腎臟各種原因引起的腎臟泌尿功能泌尿功能障礙，障礙，進而出現(xiàn)進而出現(xiàn)調(diào)節(jié)調(diào)節(jié)、內(nèi)分泌內(nèi)分泌和有關(guān)和有關(guān)代謝功代謝功能能的障礙，這種病理過程稱為腎功能的障礙，這種病理過程稱為腎功能不全。不全。 腎功能不全的概念腎功能不全的概念(Concept of renal insufficiency )腎功能衰竭的概念腎功能衰竭的概念(Concept of renal failur

7、e)各種致病因素引起的各種致病因素引起的腎小球濾過率腎小球濾過率明明顯下降，腎小管顯下降，腎小管重吸收重吸收和和分泌分泌功能嚴功能嚴重障礙，使多種重障礙，使多種代謝廢物代謝廢物在體內(nèi)在體內(nèi)潴留潴留，內(nèi)環(huán)境內(nèi)環(huán)境出現(xiàn)嚴重出現(xiàn)嚴重紊亂紊亂，并出現(xiàn)一系列，并出現(xiàn)一系列的的癥狀癥狀和和體征體征。 腎功能衰竭的分類腎功能衰竭的分類l急性腎功能衰竭急性腎功能衰竭l慢性腎功能衰竭慢性腎功能衰竭尿毒癥尿毒癥(Acute renal failure)急性腎功能衰竭急性腎功能衰竭急性腎功能衰竭的概念急性腎功能衰竭的概念(Concept of acute renal failure) 各種原因引起腎臟各種原因引起腎

8、臟泌尿功能泌尿功能在在短期短期內(nèi)急劇降低，不能維持機體內(nèi)急劇降低，不能維持機體內(nèi)環(huán)境內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，臨床上以穩(wěn)定，臨床上以少尿少尿、氮氮質(zhì)血癥質(zhì)血癥以及以及水水、電解質(zhì)代謝障礙電解質(zhì)代謝障礙和和酸堿平衡紊亂酸堿平衡紊亂為主要特征的為主要特征的綜綜合征合征。特點特點： 起病急驟，病程短，如治療及時，可起病急驟，病程短，如治療及時，可 完全恢復，不留后遺癥完全恢復，不留后遺癥。GFR急劇減少急劇減少中心發(fā)病環(huán)節(jié)：中心發(fā)病環(huán)節(jié)： 臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)： 氮質(zhì)血癥，高鉀血癥，代謝性酸中毒氮質(zhì)血癥，高鉀血癥，代謝性酸中毒 一、病因與分類一、病因與分類 (Causes and classification) 病

9、因分類腎前因素腎前性急性腎功能衰竭腎性因素腎性急性腎功能衰竭腎后因素腎后性急性腎功能衰竭Inferior vena cavaAdrenal glandKidneyAortaUreter Bladder Urethra 腎前性腎前性腎性腎性腎腎后后性性(一一) 腎前性急性腎功能衰竭腎前性急性腎功能衰竭(Prerenal acute renal failure)有效循環(huán)血量有效循環(huán)血量腎血管收縮腎血管收縮 腎血流灌注急劇腎血流灌注急劇GFR腎前性急性腎功能衰竭腎前性急性腎功能衰竭(功能性腎衰功能性腎衰)腎小球損傷腎小球損傷腎間質(zhì)疾患腎間質(zhì)疾患GFR腎性急性腎功能衰竭腎性急性腎功能衰竭(器質(zhì)性腎衰器

10、質(zhì)性腎衰)(二二) 腎性急性腎功能衰竭腎性急性腎功能衰竭(Intrarenal acute renal failure)腎小管壞死腎小管壞死 腎實質(zhì)損害腎實質(zhì)損害(三三) 腎后性急性腎功能衰竭腎后性急性腎功能衰竭(Postrenal acute renal failure)見于從腎盂到尿道的尿路急性梗阻見于從腎盂到尿道的尿路急性梗阻二、發(fā)病機制二、發(fā)病機制 (Pathogenesis) v 腎缺血腎缺血v 腎小管阻塞腎小管阻塞 v 原尿反流原尿反流v 急性腎功能衰竭時的細胞損傷急性腎功能衰竭時的細胞損傷(一一)腎缺血腎缺血 (Renal ischemia)1. 腎灌注壓降低腎灌注壓降低 (de

11、crease in renal perfusion pressure) 2. 腎血管收縮腎血管收縮 (contraction of renal vessels) 腎血流自身調(diào)節(jié)腎血流自身調(diào)節(jié)RBF & GFR不變BP 80180 mmHgRBF & GFR降低降低BP80 mmHg腎血流失去自身調(diào)節(jié)腎血流失去自身調(diào)節(jié)1. 腎灌注壓降低腎灌注壓降低腎血管舒張或收縮腎血管舒張或收縮腎血管收縮腎血管收縮2. 腎血管收縮腎血管收縮v 兒茶酚胺兒茶酚胺 v 腎素腎素- -血管緊張素系統(tǒng)激活血管緊張素系統(tǒng)激活 ( (管球反饋管球反饋) ) v 前列腺素前列腺素 v 激肽激肽 (二二)腎小管阻塞腎小管阻塞(

12、Obstruction of renal tubules )腎缺血、腎中毒腎缺血、腎中毒急性腎小管壞死急性腎小管壞死脫落細胞及碎片脫落細胞及碎片原尿排出受阻原尿排出受阻少尿少尿溶血、擠壓綜合征溶血、擠壓綜合征Hb、Mb管腔內(nèi)壓升高管腔內(nèi)壓升高GFR腎小管阻塞腎小管阻塞藥物結(jié)晶等藥物結(jié)晶等管腔沉積管腔沉積(三三) 原尿反流原尿反流(Reflux of urine)間質(zhì)水腫間質(zhì)水腫原尿反流至原尿反流至腎腎 間間 質(zhì)質(zhì)少尿少尿壓迫管周壓迫管周Cap.腎小管供血腎小管供血急性腎小管壞死急性腎小管壞死基底膜斷裂基底膜斷裂腎毒物腎毒物壓迫腎小管壓迫腎小管加重腎小管阻塞加重腎小管阻塞尿液尿液腎小管細胞受損腎

13、小管細胞受損腎小管基底膜剝脫腎小管基底膜剝脫壞死細胞及碎片阻塞壞死細胞及碎片阻塞腎小管阻塞及原尿反流示意圖腎小管阻塞及原尿反流示意圖 腎小管壞死、管型，囊內(nèi)壓增加腎小管壞死、管型，囊內(nèi)壓增加腎小管阻塞腎小管阻塞 腎小管腎小管 注射麗絲胺綠染料注射麗絲胺綠染料 腎間質(zhì)中出現(xiàn)染料腎間質(zhì)中出現(xiàn)染料原尿反流原尿反流(四四) 急性腎功能衰竭時的細胞損傷急性腎功能衰竭時的細胞損傷(Cell damage in acute renal failure)v 腎小管上皮細胞損傷腎小管上皮細胞損傷 v 內(nèi)皮細胞損傷內(nèi)皮細胞損傷 v 系膜細胞損傷系膜細胞損傷 收縮收縮(Ang) (Ang) 、血管阻力、血管阻力、濾

14、過、濾過面積和超濾系數(shù)面積和超濾系數(shù)v ATP，ATPase 活性活性 Na+泵活性泵活性、Na+ 、Ca2+ v 自由基產(chǎn)生自由基產(chǎn)生、清除、清除 脂質(zhì)過氧化、共價鍵結(jié)合性損傷脂質(zhì)過氧化、共價鍵結(jié)合性損傷v 磷脂酶活性磷脂酶活性 細胞膜、溶酶體膜通透性細胞膜、溶酶體膜通透性 細胞損傷的機制細胞損傷的機制v 還原性谷胱苷肽還原性谷胱苷肽 抗氧化能力抗氧化能力 、膜穩(wěn)定性、膜穩(wěn)定性 、清除清除FRFR細胞損傷是細胞損傷是 GFR的基本機制的基本機制 系膜細胞系膜細胞腎小管上皮細胞腎小管上皮細胞缺血、中毒缺血、中毒血管內(nèi)血管內(nèi)皮細胞皮細胞腎血管收縮腎血管收縮細胞損傷致細胞損傷致ARIARI的機制的

15、機制管球管球反饋反饋腎小管腎小管阻塞阻塞原尿原尿返流返流囊內(nèi)壓囊內(nèi)壓間質(zhì)壓間質(zhì)壓AngGFR腎血流腎血流Ang內(nèi)內(nèi)皮皮素素超濾系數(shù)超濾系數(shù)三、臨床表現(xiàn)三、臨床表現(xiàn)(Manifestations)v 少尿型少尿型v 非少尿型非少尿型(一一)少尿型急性腎功能衰竭少尿型急性腎功能衰竭(Oliguric acute renal failure)v 少尿期少尿期 (oliguric stage) v 多尿期多尿期 (diuretic stage) v 恢復期恢復期 (recovery stage) 1.少尿期少尿期 (oliguric stage)(1)尿的變化尿的變化(alteration of ur

16、ine)v 尿量尿量 少尿少尿(400ml/d)或無尿或無尿(40mmol/L: 40mmol/L功能性腎衰功能性腎衰器質(zhì)性腎衰器質(zhì)性腎衰尿比重尿比重 1.020 500 mmol/L 400 mmol/L 尿鈉含量尿鈉含量 40 mmol/L 尿蛋白尿蛋白與鏡檢與鏡檢正常正常蛋白蛋白(+)、RBC(+)、WBC(+)、管型管型(+)補液原則補液原則迅速擴容迅速擴容嚴格控制入液量嚴格控制入液量補液后補液后反應反應尿量尿量癥狀改善癥狀改善尿量持續(xù)尿量持續(xù)癥狀惡化癥狀惡化(2) 氮質(zhì)血癥氮質(zhì)血癥(azotemia )腎功能衰竭時，由于腎功能衰竭時，由于 GFR 降低降低，尿素、肌，尿素、肌酐、尿酸

17、等酐、尿酸等含氮的代謝產(chǎn)物在體內(nèi)蓄積含氮的代謝產(chǎn)物在體內(nèi)蓄積，血，血中中非蛋白氮含量增加非蛋白氮含量增加，稱為，稱為氮質(zhì)血癥。氮質(zhì)血癥。v 概念概念 血漿尿素氮血漿尿素氮 (blood urea nitrogen，BUN)v 常用指標常用指標內(nèi)生肌酐清除率內(nèi)生肌酐清除率(creatinine clearance rate , CCr)= =尿肌酐濃度尿肌酐濃度每分鐘尿量每分鐘尿量血肌酐濃度血肌酐濃度 血漿肌酐血漿肌酐 (serum creatinine, SCr)CCr(3) 水中毒水中毒(water intoxication) 少尿、無尿少尿、無尿腎排水腎排水分解代謝分解代謝內(nèi)生水內(nèi)生水輸液

18、過多輸液過多血容量血容量水中毒水中毒(4)高鉀血癥高鉀血癥(hyperkalemia) 尿排鉀尿排鉀 水中毒（稀釋性低鈉血癥）水中毒（稀釋性低鈉血癥） 腎小球濾鈉減少，遠端小管鈉、鉀交換減弱腎小球濾鈉減少，遠端小管鈉、鉀交換減弱 分解代謝分解代謝 ，細胞內(nèi)細胞內(nèi)鉀釋放鉀釋放 酸中毒使酸中毒使鉀從細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移至細胞外鉀從細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移至細胞外最危險的并發(fā)癥！最危險的并發(fā)癥！(5)代謝性酸中毒代謝性酸中毒(metabolic acidosis)GFR 酸性產(chǎn)物排出腎小管泌腎小管泌H+及及泌泌NH3能力能力 NaHCO3重重吸收吸收 分解代謝分解代謝 固定酸固定酸產(chǎn)生產(chǎn)生 代謝性酸中毒代謝性酸中毒2.多尿

19、期多尿期(diuretic stage)多尿期的標志多尿期的標志: 尿量尿量400 ml/d 腎血流量和腎小球濾過功能逐漸恢復腎血流量和腎小球濾過功能逐漸恢復 腎間質(zhì)水腫消退，腎小管阻塞解除腎間質(zhì)水腫消退，腎小管阻塞解除 新生腎小管濃縮功能低下新生腎小管濃縮功能低下 少尿期蓄積的大量尿素排出，增加原少尿期蓄積的大量尿素排出，增加原 尿的滲透壓，產(chǎn)生滲透性利尿尿的滲透壓，產(chǎn)生滲透性利尿 3. 恢復期恢復期 (recovery stage)(二二)非少尿型急性腎功能衰竭非少尿型急性腎功能衰竭(Nonoliguric acute renal failure)v 無明顯少尿無明顯少尿v 尿比重低尿比重

20、低v 尿鈉含量低尿鈉含量低v 氮質(zhì)血癥氮質(zhì)血癥v 多無高鉀血癥多無高鉀血癥特點特點v GFR和腎小管損害程度較輕和腎小管損害程度較輕，主主 要是尿要是尿液液濃縮功能障礙濃縮功能障礙 v 病程較短病程較短、癥狀較輕癥狀較輕、預后較好預后較好v 非少尿型與少尿型可相互轉(zhuǎn)化非少尿型與少尿型可相互轉(zhuǎn)化特點特點四、防治的病理生理基礎(chǔ)四、防治的病理生理基礎(chǔ)(Pathophysiological basis of prevention and treatment)(一一) 治療原發(fā)病治療原發(fā)病 (Treatment of primary disease)(二二) 對癥治療對癥治療 (Treatment ac

21、cording to symptoms) 嚴格控制入液量嚴格控制入液量 處理高鉀血癥處理高鉀血癥 糾正代謝性酸中毒糾正代謝性酸中毒 控制氮質(zhì)血癥控制氮質(zhì)血癥 透析療法透析療法謝謝v 細胞外液大量丟失細胞外液大量丟失出血: 如創(chuàng)傷、外科手術(shù)、產(chǎn)后出血等皮膚丟失: 如燒傷、大量出汗等胃腸道丟失: 如腹瀉、嘔吐等腎臟丟失: 如過度利尿、糖尿病等v 心輸出量減少心輸出量減少心力衰竭、心肌梗死、心律紊亂、心力衰竭、心肌梗死、心律紊亂、心源性休克心源性休克v 血管床容量增加血管床容量增加嚴重感染、神經(jīng)源性休克、敗血癥嚴重感染、神經(jīng)源性休克、敗血癥休克、過敏性休克休克、過敏性休克v 前列腺素合成抑制劑前列腺

22、素合成抑制劑 阿司匹林阿司匹林v 血管收縮藥物血管收縮藥物 - 腎上腺素制劑腎上腺素制劑v 肝腎綜合征肝腎綜合征v 持續(xù)腎缺血持續(xù)腎缺血 急性腎小管壞死的病因急性腎小管壞死的病因 (Causes of acute tubular necrosis)外源性腎中毒外源性腎中毒: 腎毒性藥物、生物毒素、腎毒性藥物、生物毒素、 有機溶媒、重金屬有機溶媒、重金屬內(nèi)源性腎中毒內(nèi)源性腎中毒: 溶血、橫紋肌溶解溶血、橫紋肌溶解v 腎中毒腎中毒 休克休克 創(chuàng)傷創(chuàng)傷 腎中毒腎中毒交感交感- -腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮腎皮質(zhì)外層血流腎皮質(zhì)外層血流皮質(zhì)腎單位入球皮質(zhì)腎單位入球小動脈對小動脈對CA敏感性高敏感性高血兒茶酚胺血兒茶酚胺(CA)腎缺血或腎中毒腎缺血或腎中毒近曲小管近曲小管重吸收重吸收Na+ 遠曲小管液遠曲小管液Na+ 致密斑分泌腎素致密斑分泌腎素腎素分泌腎素分泌腎血管收縮腎血管收縮腎灌注壓腎灌注壓入球小動脈管入球小動脈管壁張力壁張力 血管緊張素血管緊張素II小管破裂性損傷小管破裂性損傷腎毒性損傷腎毒性損傷內(nèi)皮細胞內(nèi)皮細胞血流血流正常正常內(nèi)皮細胞腫脹內(nèi)皮細胞腫脹 血流減少血流減少急性腎衰時急性腎衰時內(nèi)皮細胞損傷內(nèi)皮細胞損傷血小板聚集血小板聚集各種原因引起的腎臟各種原因引起的腎臟泌尿功能泌尿功能障礙，障礙，