急腹癥的鑒別診斷與處理醫(yī)院急診科

1、急腹癥的鑒別診斷與處理急腹癥的鑒別診斷與處理1內(nèi)容提要內(nèi)容提要 急腹癥概述 急腹癥的病理、病因與機制 急腹癥的病史與查體的要素 如何選擇實驗室檢查 急診診療原則一、一、 概述概述 是一種以急性腹痛為主要表現(xiàn)的臨床急診情況。包括了內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科等各個系統(tǒng)的疾病，還有部分可由腹外臟器或全身性疾病引起。 急腹癥共同特點：發(fā)病急、變化快和病情涵蓋廣（輕重均有）。 病因及其臨床表現(xiàn)錯綜復(fù)雜，診斷復(fù)雜，極易漏診或誤診。3Acute Abdominal Pain 占急診科就診量的 6% 不同年齡段的入院比例不同，高危因素的老年人的入院率高達(dá) 65% 41.3%最后以“原因不明腹痛”離開急診科 在急診科診

2、斷某個疾病并收住院的病人中，有56%與最后出院診斷不符。 病史H+查體P,高危因素 risk factors, 是明確診斷的重要依據(jù) 必須關(guān)注急診情況 急腹癥到目前為止尚無有效、達(dá)成共識的指南或綱領(lǐng)性的診治建議。 1994年ACEP提出了“處理非創(chuàng)傷腹痛病人的初始方法 ”的一個策略性建議。 2000年ACEP進(jìn)一步補充了“對非外傷性急性腹痛早期診斷及處理的重要意見”。5二、 急腹癥常見的病理與病因2022-1-46炎癥炎癥穿孔穿孔阻塞和扭轉(zhuǎn)阻塞和扭轉(zhuǎn) 潰瘍潰瘍血管病變血管病變炎癥性病變刺激作用：細(xì)菌感染、毒素等。臟器的穿孔或破裂所致的化學(xué)作用：血液、胃液、膽汁、胰液、尿液等的刺激。外傷、臟器的

3、梗阻或絞窄或扭轉(zhuǎn)等機械性作用：腹部創(chuàng)傷、異物、寄生蟲或結(jié)石阻塞等。局部缺血性改變：臟器血流受阻、血管栓塞、血管平滑肌的痙孿等。7腹外臟器及全身性疾病2022-1-48胸部疾病胸部疾病 中毒及代謝性中毒及代謝性 變態(tài)反應(yīng)性疾病腹外臟器腹外臟器及及全身性疾病全身性疾病胸部疾病：急性心肌梗塞、下肺肺炎、胸膜炎。胸部疾?。杭毙孕募」Ｈ?、下肺肺炎、胸膜炎。變態(tài)反應(yīng)性疾病：變態(tài)反應(yīng)性疾?。篠LE、腹型紫癜。、腹型紫癜。中毒及代謝性疾?。恒U、汞等重金屬中毒，糖尿病酮癥。中毒及代謝性疾?。恒U、汞等重金屬中毒，糖尿病酮癥。神經(jīng)精神系統(tǒng)疾?。荷窠?jīng)官能癥、腸激惹綜合征。神經(jīng)精神系統(tǒng)疾病：神經(jīng)官能癥、腸激惹綜合征。9

4、2022-1-410三、急性腹痛的機制三、急性腹痛的機制內(nèi)臟痛內(nèi)臟痛肌肉痙攣性收縮肌肉痙攣性收縮，腔內(nèi)壓力升高，腔內(nèi)壓力升高，伸展擴(kuò)張伸展擴(kuò)張 ，包膜牽張包膜牽張 疼痛部疼痛部位不明顯位不明顯 皮膚、橫紋肌皮膚、橫紋肌、系膜根部系膜根部、腹膜壁層腹膜壁層疼痛定位清楚疼痛定位清楚牽扯痛牽扯痛嚴(yán)重機械性刺激嚴(yán)重機械性刺激、炎癥炎癥、血行障礙血行障礙非病變部位的疼痛非病變部位的疼痛內(nèi)臟痛11軀體痛12牽扯痛13疼痛定位C3-5 肝liver，脾 spleen，膈肌diaphragmT5-9 膽囊gallbladder，胃stomach，胰腺 pancreas，小腸 small intestine T

5、10-11結(jié)腸colon， 闌尾appendix，pelvic viscerat11-l1 sigmoid, renal capsules，, 輸尿管ureters, 性腺gonadsS2-4 膀胱bladder三、如何評估急腹癥？三、如何評估急腹癥？Assessment of a patient with acute abdominal pain.第一步（第一步（First step）：）： 立即評估，Snap assessment. 生命體征不平穩(wěn)生命支持 If patient looks critically ill - resuscitate first. 從病史開始！l Otherw

6、ise - introduce yourself and explain the purpose of your consultation.l If patient is able to give a history - start.17 急腹癥的診治過程重點就在其鑒別診斷，并以此作為治療的依據(jù)。迅速、細(xì)致的病史詢問、迅速、細(xì)致的病史詢問、體格檢查體格檢查有選擇地作一些必要的輔助檢查有選擇地作一些必要的輔助檢查；綜合全面材料進(jìn)行分析， 確定病變的部位、性質(zhì)和病因非常重要。 原原 則則 思路必須廣闊，切忌主觀片面；思路必須廣闊，切忌主觀片面； 必須掌握全面臨床材料，細(xì)致分析。必須掌握全面臨床材料

7、，細(xì)致分析。 如未經(jīng)過較長時間的嚴(yán)密觀察，對不典型病例不宜過早如未經(jīng)過較長時間的嚴(yán)密觀察，對不典型病例不宜過早作出結(jié)論。作出結(jié)論。 對經(jīng)過詳細(xì)檢查與觀察而原因仍未明了的急腹癥，應(yīng)及對經(jīng)過詳細(xì)檢查與觀察而原因仍未明了的急腹癥，應(yīng)及時采取相應(yīng)的對癥治療措施，不應(yīng)糾纏在鑒別診斷的問時采取相應(yīng)的對癥治療措施，不應(yīng)糾纏在鑒別診斷的問題上。題上。18病史1“OLD CARS” O - onset L - location D - duration C - character A -alleviating/aggravating factors associated symptoms R - radiati

8、on S - severity（1 1）誘因）誘因油膩飲食-膽囊炎，膽石癥飲酒，暴飲暴食-胰腺炎劇烈活動-腸扭轉(zhuǎn)餐后劇烈腹痛-消化性潰瘍穿孔飲食不當(dāng)-急性胃腸炎、腸梗阻20（2 2）年齡與性別p 嬰幼兒：先天性消化道畸形、腸套疊、絞窄性疝為多見。p 兒童 ：蛔蟲或嵌頓疝。p 青壯年：急性闌尾炎、胃十二指腸潰瘍穿孔、膽道蛔蟲癥為主。p 老年人：腸道腫瘤穿孔或梗阻、乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)、 膽囊炎、膽石癥多見。p 男性 ：胃十二指腸穿孔多見。p 女性：異位妊娠破裂21（3 3）部位）部位 疼痛與病變部位一致 關(guān)系不明: 轉(zhuǎn)移性腹痛 牽涉痛或放射痛 非腹部疾病性腹痛22（4 4）緩急）緩急輕重： 炎癥性病變突

9、發(fā)惡化： 多為空腔臟器穿孔、扭 轉(zhuǎn)或?qū)嵸|(zhì)性臟器破裂、 梗阻23（5 5）性質(zhì)）性質(zhì) 在一定程度上可反映腹腔內(nèi)臟器病變的性質(zhì)，各種性質(zhì)的腹痛可以出現(xiàn)在同一疾病的不同病程中，可相互轉(zhuǎn)化。 持續(xù)性鈍痛或隱痛：炎癥或出血性病變 陣發(fā)性腹痛：空腔臟器梗阻或痙攣。 持續(xù)性腹痛陣發(fā)性加重：炎癥和梗阻并存。24（5 5）性質(zhì)）性質(zhì) 相對較有特征的腹痛 消化性潰瘍常訴燒灼樣、鈍性。 膽、腎絞痛常呈擠榨性或鉗挾性； 腸激惹綜合征及炎癥性腸病呈間歇性、跳動性、銳利性的疼痛25(6)程度： 對診斷意義不大，也不能完全反映腹腔內(nèi)病變的輕重，僅是病人主觀感覺，缺乏客觀指標(biāo)。(7)放射痛 膈肌受到刺激常放射至同側(cè)肩部； 膽

10、絞痛常放射至肩胛區(qū)； 穿透性十二指腸球部潰瘍及胰腺疾病常放射至背部； 輸尿管絞痛常放射至腹股溝及睪丸區(qū)等。26病史2腸道功能 upper gut 惡心nausea & 嘔吐vomiting. Lower gut 大便情況change in stool p頻率 frequency, p便秘 constipation, p便血 blood per rectum.病史3其他信息 既往史 PMH：類似發(fā)作，其他疾病DM 既往手術(shù)史 PSH：粘連、疝、腫瘤 藥物史 Drug history：NSAIDS, acid blockers 婦科GYN/URO： 末次月經(jīng)LMP, 出血bleeding, 分泌物

11、discharge Allergies 系統(tǒng)回顧：esp CVS and resp. 其他：Tob/EtoH/drugs/home situation小結(jié)小結(jié)Snap assessment.History.Where to next?查體1全身評估 Is the patient distressed or in pain? Signs of shock Jaundice Anaemia Weight loss Objective measures: Temp; pulse; BP; resp rate.神志、體位、生命指征、皮膚粘膜、末梢循環(huán)查體2腹部檢查 視：膨隆、瘢痕、瘀斑、腹式呼吸 聽(

12、Actually not that helpful!)：腸鳴音(頻率，音調(diào))振水音。觸（Often the most helpful part of exam）: 自非疼痛區(qū)開始，最后到病變部位。壓痛、肌緊張、反跳痛部位、范圍和程度、有無包塊。壓痛最顯著部位常即病變所在。如闌尾炎、胃穿孔等。老年人、衰弱者、小兒、經(jīng)產(chǎn)婦、肥胖及休克病人，腹膜刺激征較實際為輕。 叩:先從無痛區(qū)開始，用力均勻。 著重檢查叩痛部位，肝濁音界，移動性濁音。查體3腹部特殊體征 Iliopsoas 腰大肌征陽性示盲腸后位闌尾炎 患者左側(cè)臥位，兩腿伸直，當(dāng)使右腿被動向后過伸時發(fā)生右下腹痛，稱腰大肌征陽性。 Obturator

13、 閉孔肌征陽性示闌尾位置較低，靠近閉孔內(nèi)肌。 患者仰臥位，將右髖和右膝均屈曲，并將右股向內(nèi)旋轉(zhuǎn)其髖關(guān)節(jié)時引起右下腹部痛疼者為陽性。32查體3腹部特殊體征 Rovsings 結(jié)腸充氣征 壓左下腹時引起右下腹疼痛 Murphys 墨菲氏征 病人仰臥位，注意觸診肝臟，如肝腫大應(yīng)用指固定其邊緣，請患者吸氣，當(dāng)發(fā)炎的膽囊下移時，局部觸痛明顯。 腹壁淤斑 見于急性壞死出血性胰腺炎或某些疾病引起腹膜后出血 側(cè)腹或肋脊角區(qū)皮膚淤斑稱為“Grey-Turner Sign”,臍周淤斑稱為“Cullen,s Sign”。33查體4腹部以外的其他檢查 骨盆 、陰囊檢查 scrotal exams 心、肺Lungs,

14、heart 肛檢 便血、黑便 婦科檢查34Remember its a patient, not a part！小結(jié)小結(jié)Snap assessment.History.Examination.Where to next?急腹癥的相關(guān)輔助檢查1 實驗室檢查：血常規(guī)，尿常規(guī)，電解質(zhì)、肌酐、血糖、血、尿淀粉酶，菌培養(yǎng)，HCG，肝酶2 ECG：急性心肌梗塞3 X線檢查：胸片立位腹平片，鋇灌腸4 B超檢查：肝、膽、胰、泌尿系、盆腔、闌尾5 診斷性腹腔穿刺或灌洗：部位，液體性狀，實驗室檢查，后穹隆穿刺6 CT檢查：7 內(nèi)窺鏡檢查：消化道出血8 血管造影：肝、膽、腸道出血 36371、實驗室檢查 血常規(guī)：診

15、斷意義不大，對病情評估有用 大小便常規(guī)：胃腸道、泌尿系 尿HCG：異位妊娠 生化：AMY、LIP胰腺炎，肝功能肝膽系統(tǒng)疾病382、ECG 對中老年上腹痛的患者，應(yīng)常規(guī)作心電圖，以排除心臟或心包的疾患。393、X線檢查 胸片：可了解有無肺炎、胸膜炎等。 腹部立臥位片：腸梗阻、空腔臟器穿孔。 腹部平片：有時可發(fā)現(xiàn)泌尿系的陽性結(jié)石。404、B超檢查 簡便、經(jīng)濟(jì)、快速、無創(chuàng)的檢查，是實質(zhì)臟器、膽道系統(tǒng)、婦科急癥（卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)、宮外孕）首選的檢查方法。 腹部彩超對腹部大血管病變（如腹主動脈瘤）有很高的敏感性和特異性。 B超對闌尾炎也有較高的敏感性，可以選擇。415、診斷性腹腔穿刺或灌洗 穿刺部位，液體性

16、狀，實驗室檢查均有參考意義 血性穿刺液見于腹部創(chuàng)傷、急性壞死性胰腺炎、腸系膜靜脈血栓形成、動脈瘤穿破、脾破裂、宮外孕破裂，惡性腫瘤如肝癌破裂及結(jié)核性腹膜炎。 滲出性腹水見于細(xì)菌性及結(jié)核性腹膜炎、胰腺炎、腹膜惡性腫瘤轉(zhuǎn)移等。 腹水淀粉酶升高見于胰腺炎， 腹水乳酸脫氫酶升高可見于腹膜癌性轉(zhuǎn)移。426、CT檢查 CT在腹腔臟器病變的診斷中多數(shù)要優(yōu)于B超，尤其是對于實質(zhì)臟器、占位性病變的診斷幫助很大，并能了解病變與周圍的關(guān)系或浸潤情況。 價格貴，不做常規(guī)檢查。437 、內(nèi)窺鏡檢查 對消化道炎癥、腫瘤及出血灶等診斷及定位均有價值，尤其是上消化道出血患者同時還能進(jìn)行內(nèi)鏡下止血等治療。8 、血管造影： 肝、

17、膽、腸道出血有價值，但操作復(fù)雜，假陰性慮高，但對原因不明的消化道出血有重要意義。小結(jié)小結(jié)Snap assessment.History.Examination.Haematologic; biochemical and radiologic tests carried out.Where to next?常見診斷常見診斷Breakdown by diagnosis of 10,682 cases of acute abdominal pain (OMGE survey): n %非特異性腹痛NSAP 350734闌尾炎Appendicitis 289528膽囊炎Cholecystitis 10

18、0510梗阻Obstruction 423 4婦科Gynaecologic 413 4胰腺炎Pancreatitis 302 2 (de Dombal 1991)急腹癥診斷的基本原則急腹癥診斷的基本原則 考慮疼痛的部位 Think in terms of the area of the pain. 常見病首選 Common conditions are common. 考慮年齡因素 Disease prevalence changes with age. 考慮性別因素 Different patterns of disease between men and women.急腹癥診斷的基本原則急

19、腹癥診斷的基本原則急腹癥診斷的基本原則急腹癥診斷的基本原則 2:右上象限右上象限48急腹癥診斷的基本原則急腹癥診斷的基本原則 2:右上象限右上象限 腹部X片 胸片 血常規(guī) 尿常規(guī) AMY, LIP, 肌酐，BUN,電解質(zhì)49急腹癥診斷的基本原則急腹癥診斷的基本原則 2:左上象限和劍左上象限和劍下下急腹癥診斷的基本原則急腹癥診斷的基本原則 2:左上象限和劍下左上象限和劍下 腹部X片 胸片 血常規(guī) 尿常規(guī) AMY, LIP,肌酐，BUN,電解質(zhì)51急腹癥診斷的基本原則急腹癥診斷的基本原則 2:右下象限右下象限52急腹癥診斷的基本原則急腹癥診斷的基本原則 2:右下象限右下象限 尿常規(guī) Hcg 腹部B

20、超 血常規(guī)53急腹癥診斷的基本原則急腹癥診斷的基本原則 2:左下象限左下象限54急腹癥診斷的基本原則急腹癥診斷的基本原則 2:左下象限左下象限55 妊娠試驗 尿檢 B超 血常規(guī) 腹部平片 CT急腹癥診斷的基本原則急腹癥診斷的基本原則 2:臍周臍周56急腹癥診斷的基本原則急腹癥診斷的基本原則 2:臍周臍周 血常規(guī) 腹部X片 AMY, LIP, 肌酐，BUN,電解質(zhì) 大便常規(guī) 必要時外科探查57腹部外疾病腹部外疾病58急性心肌梗塞急性心肌梗塞 少數(shù)急性心肌梗塞者可僅表現(xiàn)為上腹部的急性疼痛，伴惡心、嘔吐甚至可有腹肌緊張、上腹壓痛，類似外科急腹癥，這種情況可被誤診為胃十二指腸穿孔、急性膽囊炎、急性腸梗

21、阻。有關(guān)心肌梗塞的檢查可鑒別。 592)2)慢性鉛中毒慢性鉛中毒 鉛絞痛是慢性鉛中毒最常見的癥狀，發(fā)生率比癱瘓多10倍。 發(fā)作常在便秘數(shù)天突然出現(xiàn)。疼痛部位多位于臍周或臍下方，呈陣發(fā)性，每隔幾分鐘以致數(shù)小時發(fā)作一次，可斷續(xù)存在數(shù)天至幾周。 腹痛可甚劇烈，以手緊壓痛處時癥狀可減輕，常伴有嘔吐、出汗。 體檢可見牙齦有鉛線，皮膚粘膜蒼白超過貧血的程度，腹平軟，無固定壓痛點。 有長期與鉛接觸史，每百萬個紅細(xì)胞中有點彩紅細(xì)胞超過300個，有診斷價值。603)3)糖尿病酮癥酸中毒糖尿病酮癥酸中毒 可引起腹痛，多見于青少年病者， 特點為陣發(fā)性，相當(dāng)劇烈，伴有腹脹、惡心、嘔吐等， 發(fā)生原因主要是酮癥酸中毒時失

22、鈉、失氯、失水嚴(yán)重所致水電解質(zhì)紊亂和肌肉痙攣。 有關(guān)糖尿病檢查有助診斷。 614)4)血紫質(zhì)?。ㄟ策。┭腺|(zhì)?。ㄟ策。?主要臨床表現(xiàn)有皮膚、腹部及神經(jīng)系統(tǒng)等3大癥狀群。 國內(nèi)報告多數(shù)是急性腹型紫質(zhì)病。腹部癥狀群的特征是急性腹痛，可因服巴比妥類藥、酒精等誘發(fā)，常伴有惡心、嘔吐與便秘。 腹痛多突然發(fā)作、劇烈、為絞痛，或呈緊縮性或重壓樣疼痛，部位不固定，腹痛持續(xù)時間不定，癥狀與體征不相符，腹痛發(fā)作時小便可呈紅色，或暴露于陽光下變?yōu)榧t色。 確診依賴于發(fā)作期尿中紫膽原與尿紫質(zhì)檢查。625)5)腹型過敏性紫瘢腹型過敏性紫瘢 多為兒童與青少年。 腹痛常為發(fā)作性絞痛或鈍痛、劇烈、部位不固定，常伴惡心、嘔吐

23、、腹瀉。?？烧`診為急性闌尾炎、腸梗阻、內(nèi)臟穿孔、腹膜炎、急性限性腸炎等。 下列幾點有助診斷：腹痛部位不固定；每次發(fā)作腹部癥狀與體征表現(xiàn)不一致；多數(shù)病例伴有相當(dāng)明顯的腹瀉；多數(shù)患者血中嗜酸粒細(xì)胞增多，提示為過敏性疾病，如出現(xiàn)紫癜與關(guān)節(jié)腫痛，鑒別更為容易。636)6)腹型癲癇腹型癲癇 腹痛呈周期性反復(fù)發(fā)作，持續(xù)幾分鐘至幾小時，發(fā)作與終止均突然，部位臍周，常伴惡心、嘔吐與腹瀉； 發(fā)作過程中或中止后,?？梢姵霈F(xiàn)意識障礙、嗜睡、腹部或肢體肌肉跳動或抽動； 發(fā)作期腦電圖檢查可見癲癇波形; 抗癲癇治療有效. 647)7)其他全身疾病其他全身疾病 肋間神經(jīng)痛、 膈胸膜炎、 尿毒素、 低血糖癥、低鈣血癥、低鈉血

24、癥、 急性溶血癥 神經(jīng)官能性腹痛 各有其臨床特點，在診斷與鑒別急腹癥時須考慮到。65治療原則治療原則 始終堅持先救命，再治病的原則。1、病情危重情況評估 急性生理功能和慢性健康狀況評分系統(tǒng)或 (acute physiology and chronic health evaluation簡稱apache或) 。分值范圍為071分，分值越高病情越重。 apache分值20分,病死率約80%100%,病死率與apache分值明顯相關(guān)。66672、一般處理和重癥監(jiān)護(hù)、一般處理和重癥監(jiān)護(hù) 對于一般輕癥病人無需特殊處理，重點在明確診斷，再給予相應(yīng)處理。 重癥病人應(yīng)進(jìn)行重癥監(jiān)測，密切注意生命體征，對有可能手

25、術(shù)的完成術(shù)前準(zhǔn)備，酌情完善相關(guān)檢查；休克者積極抗休克復(fù)蘇。683、明確診斷，采取相應(yīng)措施，確定是否需要手術(shù) 外科炎癥性 應(yīng)盡早手術(shù)，包括急性闌 尾炎、化膿性梗阻性膽管 炎、化膿性或壞疽性膽囊 炎。 單純性膽囊炎，癥狀輕的 單純性闌尾炎、腹膜炎，發(fā)病48h 后全身情況好的局限性外科炎癥 病人可保守治療，并密切觀察， 如保守治療無效隨時中轉(zhuǎn)手術(shù)。69 穿孔或絞窄性 手術(shù)，重癥者邊糾正 邊手術(shù)。 梗阻 不全性、粘連性腸梗阻可先 內(nèi)科保守治療。 完全性、機械性腸梗阻、膽 道梗阻手術(shù)。70出血性 臟器破裂宜盡快手術(shù)。l消化道出血宜控制出血，擇期手術(shù)。l出血原因不明，部位不清時宜非手術(shù)治療。l出血量大，非

26、手術(shù)治療不能控制時，手術(shù)探查。損傷性 無腹膜炎、內(nèi)出血表現(xiàn)時，可以 非手術(shù)治療并觀察。 證實或懷疑有臟器破裂、穿孔或內(nèi) 出血，則盡早手術(shù)探查。714、診斷不明，根據(jù)情況決定治療 無明顯腹膜炎，保守對癥、支持治療，合理使用抗生素。 彌漫性腹膜炎，出現(xiàn)全身中毒癥狀，在充分術(shù)前準(zhǔn)備后可剖腹探查。 病情危重，休克伴腹膜炎體征，應(yīng)先充分抗休克、復(fù)蘇治療，病人條件允許的情況下考慮手術(shù)。72 抗生素的使用 對有明顯細(xì)菌感染征象者，抗生素的使用是一項重要的治療。但應(yīng)嚴(yán)格掌握指針，合理使用。73止痛藥的使用止痛藥的使用 既往觀點：診斷明確前，避免使用。 2000年ACEP指出：對于某些病人注射麻醉止痛劑用以幫助

27、診斷是安全的、人道的?？商岣咴\斷的準(zhǔn)確度。靜脈注射遞增量的麻醉劑可消除腹痛，但腹部壓痛依然存在，止痛劑減少病人的煩躁，使腹肌放松，這樣可能有助于發(fā)現(xiàn)陽性體征。目前沒有證據(jù)證明使用止痛劑會掩蓋腹部體征或者引起死亡率或致殘率升高。 7475內(nèi)容提要內(nèi)容提要 急腹癥概述 急腹癥的病理、病因與機制 急腹癥的病史與查體的要素 如何選擇實驗室檢查 急診診療原則疼痛定位C3-5 肝liver，脾 spleen，膈肌diaphragmT5-9 膽囊gallbladder，胃stomach，胰腺 pancreas，小腸 small intestine T10-11結(jié)腸colon， 闌尾appendix，pelvic viscerat11-l1 sigmoid, renal capsules，