電力物資采購(gòu)管理論文

1、摘要當(dāng)今電力企業(yè)的內(nèi)部外部環(huán)境均發(fā)生了巨大變化， 我們要想 進(jìn)入市場(chǎng)，適應(yīng)市場(chǎng)，并使企業(yè)在競(jìng)爭(zhēng)中取得生存和發(fā)展，就需要及 時(shí)轉(zhuǎn)變思路，管理創(chuàng)新，更新管理機(jī)制，以實(shí)現(xiàn)企業(yè)在市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中的 戰(zhàn)略目標(biāo)。對(duì)電力企業(yè)而言， 在眾多的管理領(lǐng)域中， 物資采購(gòu)管理關(guān)系到企 業(yè)的成木管理和質(zhì)量管理， 物資采購(gòu)管理是實(shí)現(xiàn)上述兩項(xiàng)主要管理內(nèi) 容的第一環(huán)，要把好這一重要環(huán)節(jié)，進(jìn)行創(chuàng)新，改革管理模式應(yīng)是當(dāng) 前各電力企業(yè)積極探索的問(wèn)題。關(guān)鍵詞電力；物資采購(gòu)管理；創(chuàng)新 0前言當(dāng)今電力企業(yè)的內(nèi)部外 部環(huán)境均發(fā)生了巨大變化，我們要想進(jìn)入市場(chǎng)，適應(yīng)市場(chǎng)，并使企業(yè) 在競(jìng)爭(zhēng)中取得生存和發(fā)展，就需要及時(shí)轉(zhuǎn)變思路，管理創(chuàng)新，更新管 理機(jī)制

2、，以實(shí)現(xiàn)企業(yè)在市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中的戰(zhàn)略目標(biāo)。對(duì)電力企業(yè)而言， 在眾多的管理領(lǐng)域中， 物資采購(gòu)管理關(guān)系到企 業(yè)的成木管理和質(zhì)量管理， 物資采購(gòu)管理是實(shí)現(xiàn)上述兩項(xiàng)主要管理內(nèi) 容的第一環(huán)，要把好這一重要環(huán)節(jié)，進(jìn)行創(chuàng)新，改革管理模式應(yīng)是當(dāng) 前各電力企業(yè)積極探索的問(wèn)題。1 形成物資采購(gòu)管理新理念的客觀環(huán)境外部環(huán)境的形成。隨著市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展， 社會(huì)生產(chǎn)力水平不斷提高， 我們己告別了 短缺經(jīng)濟(jì)時(shí)代，買方市場(chǎng)己經(jīng)形成。同時(shí)隨著市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)的日益激烈， 供應(yīng)商對(duì)目前存在的靠不正當(dāng)手 段占領(lǐng)市場(chǎng)的無(wú)序競(jìng)爭(zhēng)深惡痛絕。具有一定企業(yè)實(shí)力的供應(yīng)商，其產(chǎn)品質(zhì)量可靠，服務(wù)完善，希望 通過(guò)規(guī)范的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)手段進(jìn)入市場(chǎng)。再者計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)技術(shù)發(fā)展

3、突飛猛進(jìn)， 電子商務(wù)己滲透到商業(yè)的各 個(gè)領(lǐng)域。所有這些均為改革物資采購(gòu)管理理念與管理模式創(chuàng)造了良好的 外部環(huán)境。內(nèi)部環(huán)境的優(yōu)勢(shì)。電力企業(yè)是技術(shù)和資金密集型企業(yè)， 一般物資流動(dòng)量較大， 均在 幾千萬(wàn)元乃至上億元， 這就給企業(yè)在采購(gòu)過(guò)程中的成木控制創(chuàng)造了空 間。隨著電力企業(yè)管理體制改革， 企業(yè)以追求最大經(jīng)濟(jì)效益為最終目 標(biāo)，降低經(jīng)營(yíng)成木是企業(yè)提高經(jīng)濟(jì)效益的有效途徑， 這就使創(chuàng)新物資 管理理念成為電力企業(yè)發(fā)展的一種需要。電力企業(yè)資金雄厚， 多年來(lái)在市場(chǎng)中形成了良好的企業(yè)形象和較 高的資信度， 大量供應(yīng)商爭(zhēng)相進(jìn)入電力物資市場(chǎng)， 這就給我們改變物 資采購(gòu)管理理念和管理模式提供了契機(jī)?？v觀電力企業(yè)所而臨的

4、內(nèi)外部環(huán)境， 電力企業(yè)要抓住機(jī)遇， 適時(shí) 創(chuàng)新一套物資采購(gòu)模式和管理理念己成為一種必然。2完善規(guī)章制度創(chuàng)新，提高物資采購(gòu)管理水平當(dāng)前，一些國(guó)有企 業(yè)仍未注意建立現(xiàn)代企業(yè)制度，內(nèi)部管理不嚴(yán)，紀(jì)律松弛，浪費(fèi)嚴(yán)重 現(xiàn)象時(shí)有存在， 缺乏自我監(jiān)督和自我約束機(jī)制， 表現(xiàn)在物資采購(gòu)方面 就是沒(méi)有集中物資采購(gòu)權(quán)和明確職責(zé)分工， 沒(méi)有對(duì)物資采購(gòu)進(jìn)行科學(xué) 管理，導(dǎo)致亂采購(gòu)，程序不規(guī)范，招投標(biāo)推行力度不夠，造成物資庫(kù)存積壓，周轉(zhuǎn)緩慢或假冒偽劣產(chǎn)品流進(jìn)企業(yè)，造成許多損失和浪費(fèi)這在電力企業(yè)也有一定程度的存在。 因此，必須抓好企業(yè)物資采購(gòu)規(guī)章制度的建立與完善， 采取切實(shí) 措施，不斷提高物資采購(gòu)管理水平。1建立健全并嚴(yán)格執(zhí)

5、行物資管理制度和設(shè)備、材料招標(biāo)管理辦法 以電力企業(yè)要進(jìn)一步強(qiáng)化物資管理基礎(chǔ)， 搞好物資定額、 計(jì)劃及物資 分類、采購(gòu)分工工作，不斷完善物資采購(gòu)管理崗位規(guī)范與工作標(biāo)準(zhǔn)， 用制度規(guī)范職工行為， 堵塞管理漏洞， 實(shí)行物資采購(gòu)管理全過(guò)程各環(huán) 節(jié)的制度化。2加強(qiáng)物資采的管理監(jiān)贊，嚴(yán)肅財(cái)經(jīng)紀(jì)律。 物資采購(gòu)要貫徹國(guó)家物資管理工作的法規(guī)、 政策，遵守市場(chǎng)管理 規(guī)定和購(gòu)經(jīng)紀(jì)律，遵循比質(zhì)、比價(jià)、比信譽(yù)、比運(yùn)近和以廠家供貨為 主、市場(chǎng)調(diào)節(jié)為輔，先急后緩，適用及時(shí)的原則，千方百計(jì)采取多渠 道，少環(huán)節(jié)降低物資采購(gòu)成本，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，開拓貨源，保證企業(yè)生產(chǎn) 和建設(shè)的物資需要，使電力企業(yè)物資采購(gòu)工作步人良性循環(huán)軌道。3 實(shí)施物

6、資采購(gòu)管理現(xiàn)代化。 電力企業(yè)要廣泛推廣先進(jìn)技術(shù)與先進(jìn)管理手段在企業(yè)物資采購(gòu) 管理的運(yùn)用， 建立精干高效的物資采購(gòu)管理機(jī)構(gòu)， 建立物資采購(gòu)管理 信息系統(tǒng)，履蓋物資管理各環(huán)節(jié)，對(duì)物資定額、計(jì)劃、合同管理、庫(kù) 存管理、帳目管理、統(tǒng)計(jì)報(bào)表以及設(shè)備材料的產(chǎn)、供、配送、采購(gòu)、 加工渠道、 價(jià)格體系等物資管理的各個(gè)方面進(jìn)行資料貯存與檢索， 不 斷提高物資采購(gòu)管理水平。3全新物資采購(gòu)管理管理模式的引入物資采購(gòu)管理程序基本包括需求計(jì)劃的提出、采購(gòu)計(jì)劃的下達(dá)、詢價(jià)采購(gòu)、入庫(kù)驗(yàn)收、結(jié)算等。但舊的管理模式是人為隨意采購(gòu)， 買哪家的東西、 什么價(jià)位基本 上是專職采購(gòu)人員或需用單位決定，隨意性較大。二是- 事一議性招標(biāo)，

7、即針對(duì)物資需用量較大的項(xiàng)目，臨時(shí)組織 招標(biāo)。這兩種力一式存在著不能全過(guò)程競(jìng)價(jià)采購(gòu)，沒(méi)有目標(biāo)價(jià)格原則， 采購(gòu)產(chǎn)品質(zhì)量不易控制及采購(gòu)過(guò)程易產(chǎn)生腐敗行為等弊端。對(duì)此，我們提出并設(shè)計(jì)了一種借助十計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)， 將物資采購(gòu)管 理組織機(jī)構(gòu)劃分為二個(gè)互相獨(dú)立區(qū)的制約型物資采購(gòu)計(jì)算機(jī)競(jìng)價(jià)系 統(tǒng)的物資采購(gòu)管理理念，并付諸于實(shí)施，初步進(jìn)行了模擬運(yùn)轉(zhuǎn)。組織機(jī)構(gòu)。該系統(tǒng)分為二個(gè)下屬機(jī)構(gòu)物資管理中心、 物資競(jìng)價(jià)中心、 物資采 購(gòu)實(shí)施及配送中心，二個(gè)中心相互無(wú)行政關(guān)系，相互獨(dú)立。其中物資管理中心職能負(fù)責(zé)需用計(jì)劃審核， 庫(kù)存核對(duì)， 下達(dá)采購(gòu) 計(jì)劃，倉(cāng)儲(chǔ)保管及發(fā)放； 物資競(jìng)價(jià)中心職能負(fù)責(zé)將采購(gòu)計(jì)劃錄入計(jì)算 機(jī)網(wǎng)絡(luò)，網(wǎng)上發(fā)布采購(gòu)

8、信息，采購(gòu)統(tǒng)計(jì)，入庫(kù)前驗(yàn)收，對(duì)供應(yīng)商進(jìn)行 評(píng)價(jià)；物資采購(gòu)實(shí)施及配送中心職能依據(jù)競(jìng)價(jià)中心采購(gòu)結(jié)果簽訂合同， 物流配送，結(jié)算及特殊條件下的人工采購(gòu)。流程。由物資競(jìng)價(jià)中心在計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)上發(fā)布信息進(jìn)行準(zhǔn)入招商， 采用專 家打分制分別按企業(yè)規(guī)模性質(zhì)、企業(yè)管理水平、企業(yè)業(yè)績(jī)、主要用戶反饋、與本企業(yè)業(yè)務(wù)往來(lái)中的形象、 企業(yè)資信程度等六個(gè)方面進(jìn)行考 評(píng)，實(shí)地考察后，符合標(biāo)準(zhǔn)的供應(yīng)商能確保產(chǎn)品質(zhì)量時(shí)發(fā)放準(zhǔn)入證。 入網(wǎng)后各供應(yīng)商在交易期內(nèi)出現(xiàn)二次供應(yīng)質(zhì)量問(wèn)題則立即取消 入網(wǎng)資格。在此基礎(chǔ)上，競(jìng)價(jià)中心接到由物資管理中心下達(dá)的采購(gòu)計(jì)劃時(shí)， 就按程序進(jìn)行采購(gòu)信息網(wǎng)上發(fā)布， 供應(yīng)商可在全國(guó)各地進(jìn)行異地報(bào)價(jià)， 計(jì)算機(jī)自動(dòng)比價(jià)

9、排隊(duì)，最低價(jià)形成，采購(gòu)確立。下一步工作轉(zhuǎn)到實(shí)施配送中心簽合同， 貨到后，由競(jìng)價(jià)中心驗(yàn)收， 再轉(zhuǎn)入管理中心倉(cāng)儲(chǔ)。這種理念基于招議標(biāo)方式， 使日常采購(gòu)從小到大均納入有序競(jìng)價(jià) 過(guò)程中，既實(shí)現(xiàn)了低成本采購(gòu)，又確保質(zhì)量合格。4計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)競(jìng)價(jià)采購(gòu)理念的優(yōu)點(diǎn)通過(guò)計(jì)算機(jī)競(jìng)價(jià)網(wǎng)絡(luò)采購(gòu)，甲 乙雙方不見面，避免了人為的隨意性，改變了傳統(tǒng)的采購(gòu)力一式，實(shí) 現(xiàn)了日?；母?jìng)價(jià)采購(gòu)，規(guī)范了采購(gòu)成木控制原則。由于采用網(wǎng)絡(luò)準(zhǔn)入制， 嚴(yán)格控制供應(yīng)商的入網(wǎng)資格， 使產(chǎn)品質(zhì)量 能夠得到保證。采購(gòu)過(guò)程有計(jì)算機(jī)按設(shè)定原則來(lái)完成，采購(gòu)是在人T機(jī)T人的環(huán) 境下自動(dòng)完成。避免了采購(gòu)過(guò)程中的人為隨意性， 基本能夠避免人的干預(yù)， 使不 正當(dāng)競(jìng)爭(zhēng)得

10、到有效控制。能夠?qū)崟r(shí)進(jìn)行網(wǎng)上招標(biāo)方式采購(gòu)。 實(shí)現(xiàn)了物資采購(gòu)的全天候競(jìng)價(jià)。始終保持最低價(jià)采購(gòu)，有效地降低了采購(gòu)成本。由于對(duì)供應(yīng)商進(jìn)行嚴(yán)格評(píng)價(jià)， 實(shí)行準(zhǔn)入制度， 并且有嚴(yán)格的淘汰 制，使采購(gòu)的物資具有較強(qiáng)的質(zhì)量保證。生產(chǎn)家作為電力企業(yè)采購(gòu)物資的第一道質(zhì)量把關(guān)人， 同時(shí)又有完 善的入庫(kù)驗(yàn)收， 使產(chǎn)品質(zhì)量較以往的采購(gòu)更可靠， 這樣可以進(jìn)一步提 高電力企業(yè)安全生產(chǎn)的水平， 有助于提高設(shè)備可靠性， 可以說(shuō)這一措 施具有潛在的質(zhì)量效應(yīng)。本 word 為可編輯版本，以下內(nèi)容若不需要請(qǐng)刪除后使用，謝謝您的理解 篇一：重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療重癥 肺 炎【概述】肺炎是嚴(yán)重危害人類健康的一種疾病，占感染性疾病中死亡

11、率之首， 在人類總 死亡率中排第 56 位。重癥肺炎除具有肺炎常見呼吸系統(tǒng)癥狀外 , 尚有呼吸衰竭和其他系統(tǒng) 明顯受累的表現(xiàn) , 既可發(fā)生于社區(qū)獲得性肺炎 (community -acquired pneumonia, CAP), 亦可發(fā) 生于醫(yī)院獲得性肺炎 (hospital acquired pneumonia, HAP) 。在 HAP 中以重癥監(jiān)護(hù)病房 (intensive care unit ,ICU) 內(nèi)獲得的肺炎、 呼吸機(jī)相關(guān)肺炎 (ventilator associated pneumonia ,VAP) 和健康護(hù) 理(醫(yī)療)相關(guān)性肺炎(health care -associat

12、ed pneumonia ,HCAP更為常見。免疫抑制宿主發(fā) 生的肺炎亦常包括其中。 重癥肺炎死亡率高， 在過(guò)去的幾十年中已成為一個(gè)獨(dú)立的臨床綜合 征，在流行病學(xué)、 風(fēng)險(xiǎn)因素和結(jié)局方面有其獨(dú)特的特征， 需要一個(gè)獨(dú)特的臨床處理路徑和初 始的抗生素治療。 重癥肺炎患者可從 ICU 綜合治療中獲益。 臨床各科都可能會(huì)遇到重癥肺炎 患者。在急診科門診最常遇到的是社區(qū)獲得性重癥肺炎。 本章重點(diǎn)介紹重癥社區(qū)獲得性肺炎。 對(duì)重癥院內(nèi)獲得性肺炎只做簡(jiǎn)要介紹?！驹\斷】 首先需明確肺炎的診斷。 CAP 是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)(含肺泡壁即廣義上的肺間質(zhì) ) 炎癥 ,包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平

13、均潛伏期內(nèi)發(fā)病的 肺炎。 簡(jiǎn)單地講 ,是住院 48 小時(shí)以內(nèi)及住院前出現(xiàn)的肺部炎癥。 CAP 臨床診斷依據(jù)包括 : 新近出現(xiàn)的咳嗽、 咳痰 ,或原有呼吸道疾病癥狀加重,并出現(xiàn)膿性痰 ; 伴或不伴胸痛。 發(fā)熱。 肺實(shí)變體征和(或)濕性啰音。WBC 1099 X 10 / L或重癥肺炎通常被認(rèn)為是需要收入ICU的肺炎。關(guān)于重癥肺炎尚未有公認(rèn)的定義。在中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)公布的 CAP 診斷和治療指南中將下列癥征列為重癥 肺炎的表現(xiàn)：意識(shí)障礙；呼吸頻率30次/minPaO25d、機(jī)械通氣4d)和存在高危因 素者 , 即使不完全符合重癥肺炎規(guī)定標(biāo)準(zhǔn) , 亦視為重癥。美國(guó)胸科學(xué)會(huì) (ATS) 2001

14、 年對(duì)重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)：主要診斷標(biāo)準(zhǔn) 需要機(jī)械通氣 ； 入院48h內(nèi)肺部病變擴(kuò)大 50%; G少尿（每日177卩mol/L（ 2mg/dl）。次要標(biāo)準(zhǔn)：呼吸 頻率30次/min;PaO2/FiO2 2007年 ATS 和美國(guó)感染病學(xué)會(huì) （ IDSA） 制訂了新的社區(qū)獲得性肺炎治 療指南，對(duì)重癥社區(qū)獲得性肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了新的修正。主要標(biāo)準(zhǔn)： 需要?jiǎng)?chuàng)傷性機(jī)械通氣 需要應(yīng)用升壓藥物的膿毒性血癥休克。次要標(biāo)準(zhǔn)包括：呼吸頻率30次/min; 氧合指數(shù)（PaO2/FiO2） 20 mg/dL） 白細(xì)胞減少癥（WBC計(jì)數(shù)v 4X 109 /L） 血小板減少癥（血小板計(jì)數(shù)v100 X 10gL） 體溫降

15、低（中心體溫v 36 C） 低血壓需要液體復(fù)蘇。符合 1 條主要標(biāo)準(zhǔn)，或至少 3項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)可診斷。重癥醫(yī)院獲得性肺炎（SHAF）的定義與SCAP相近。2005年ATS和美國(guó)感染病學(xué)會(huì)（IDSA） 制訂了成人 HAP, VAP, HCAP 處理指南。指南中界定了 HCAP 的病人范圍 ： 在 90d 內(nèi)因急 性感染曾住院2d;居住在醫(yī)療護(hù)理機(jī)構(gòu)；最近接受過(guò)靜脈抗生素治療、化療或者30d內(nèi)有感染傷口治療；住過(guò)一家醫(yī)院或進(jìn)行過(guò)透析治療。因?yàn)镠CAP患者往往需要應(yīng)用針對(duì)多重耐藥（MDR）病原菌的抗菌藥物治療，故將其列入HAP和VAF的范疇內(nèi)?！九R床表現(xiàn)】重癥肺炎可急性起病，部分病人除了發(fā)熱、咳嗽、咳痰

16、、呼吸困難等呼 吸系統(tǒng)癥狀外，可在短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)意識(shí)障礙、 休克、腎功能不全、肝功能不全等其他系統(tǒng)表 現(xiàn)。少部分病人甚至可沒(méi)有典型的呼吸系統(tǒng)癥狀， 容易引起誤診。也可起病時(shí)較輕，病情逐 步惡化，最終達(dá)到重癥肺炎的標(biāo)準(zhǔn)。在急診門診遇到的主要是重癥CAP患者，部分是HCAP患者。重癥 CAP的最常見的致病病原體有：肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、軍團(tuán)菌、革蘭 氏陰性桿菌、流感嗜血桿菌等，其臨床表現(xiàn)簡(jiǎn)述如下：肺炎鏈球菌為重癥 CAP最常見的病原體，占30%70%。呼吸系統(tǒng)防御功能損傷（酒 精中毒、抽搐和昏迷）可是咽喉部大量含有肺炎鏈球菌的分泌物吸入到下呼吸道。病毒感染和吸煙可造成纖毛運(yùn)動(dòng)受損， 導(dǎo)致局部防

17、御功能下降。 充血性心衰也為細(xì)菌性肺炎的先兆因 素。脾切除或脾功能亢進(jìn)的病人可發(fā)生暴發(fā)性的肺炎鏈球菌肺炎。多發(fā)性骨髓瘤、低丙種球蛋白血癥或慢性淋巴細(xì)胞白血病等疾病均為肺炎鏈球菌感染的重要危險(xiǎn)因素。典型的肺炎鏈球菌肺炎表現(xiàn)為肺實(shí)變、寒戰(zhàn)，體溫大于39.4 C,多汗和胸膜痛疼，多見于原先健康的年輕 人。而老年人中肺炎鏈球菌的臨床表現(xiàn)隱匿， 常缺乏典型的臨床癥狀和體征。 典型的肺炎鏈 球菌肺炎的胸部X線表現(xiàn)為肺葉、肺段的實(shí)變。肺葉、肺段的實(shí)變的病人易合并菌血癥。肺 炎鏈球菌合并菌血癥的死亡率為30%70%，比無(wú)菌血癥者高 9 倍。金葡菌肺炎 為重癥CAP的一個(gè)重要病原體。 在流行性感冒時(shí)期，CAP中

18、金葡菌的發(fā) 生率可高達(dá) 25%，約 50%的病例有某種基礎(chǔ)疾病的存在。呼吸困難和低氧血癥較普遍， 死亡率為64%。胸部X線檢查常見密度增高的實(shí)變影。常出現(xiàn)空腔，可見肺氣囊，病變變化較快，常伴發(fā)肺膿腫和膿胸。MRSA（耐甲氧西林金葡菌）為 CAP中較少見的病原菌，但一旦明確診斷，則應(yīng)選用萬(wàn)古霉素治療。革蘭氏陰性菌 CAP重癥CAP中革蘭氏陰性菌感染約占 20%,病原菌包括肺炎克雷白 桿菌、不動(dòng)感菌屬、變形桿菌和沙雷菌屬等。肺炎克雷白桿菌所致的CAP約占1%5%,但其臨床過(guò)程較為危重。 易發(fā)生于酗酒者、慢性呼吸系統(tǒng)疾病病人和衰弱者， 表現(xiàn)為明顯的中 毒癥狀。胸部X線的典型表現(xiàn)為右上葉的濃密浸潤(rùn)陰影

19、、邊緣清楚，早期可有膿腫的形成。 死亡率高達(dá) 40%50%。非典型病原體 在CAP中非典型病原體所致者占3%40%。大多數(shù)研究顯示肺炎支原體在非典型病原體所致 CAP中占首位，在成人中占 2%30%,肺炎衣原體占6%22%,嗜肺軍團(tuán)菌占2%15%。但是肺炎衣原體感染所致的CAP,其臨床表現(xiàn)相對(duì)較輕，死亡率較低。肺炎衣原體可表現(xiàn)為咽痛、聲嘶、頭痛等重要的非肺部癥狀，其 他可有鼻竇炎、氣道反應(yīng)性疾病及膿胸。 肺炎衣原體可與其他病原菌發(fā)生共同感染, 特 別是肺炎鏈球菌。老年人肺炎衣原體肺炎的癥狀較重, 有時(shí)可為致死性的。肺炎衣原體培養(yǎng)、DNA檢測(cè)、PCR血清學(xué)（微熒光免疫抗體檢測(cè)）可提示肺炎衣原體感

20、染的存在。軍團(tuán)菌肺 炎占重癥CAP病例的12%23%,僅次于肺炎鏈球菌，多見于男性、年邁、體衰和抽煙者， 原患有心肺疾病、 糖尿病和腎功能衰竭者患軍團(tuán)菌肺炎的危險(xiǎn)性增加。 軍團(tuán)菌肺炎的潛伏期 為 210 天。病人有短暫的不適、發(fā)熱、寒戰(zhàn)和間斷的干咳。肌痛常很明顯，胸痛的發(fā)生率 為 33%,呼吸困難為 60%。胃腸道癥狀表現(xiàn)顯著，惡心和腹痛多見， 33%的病人有腹瀉。不少 病人還有肺外癥狀， 急性的精神神志變化、急性腎功能衰竭和黃疸等。 偶有橫紋肌炎、 心肌 炎、心包炎、腎小球腎炎、血栓性血小板減少性紫癜。 50%的病例有低鈉血癥，此項(xiàng)檢查有 助于軍團(tuán)菌肺炎的診斷和鑒別診斷。軍團(tuán)菌肺炎的胸部X線

21、表現(xiàn)特征為肺泡型、斑片狀、肺葉或肺段狀分布或彌漫性肺浸潤(rùn)。 有時(shí)難以與ARDS區(qū)別。胸腔積液相對(duì)較多。此外，20%40% 的病人可發(fā)生進(jìn)行性呼吸衰竭，約 15%以上的病例需機(jī)械通氣。流感嗜血桿菌肺炎 約占CAP病例的8%20%,老年人和 COPD病人常為高危人群。 流感嗜血桿菌肺炎發(fā)病前多有上呼吸道感染的病史， 起病可急可慢， 急性發(fā)病者有發(fā)熱、 咳 嗽、咳痰。 COPD 病人起病較為緩慢，表現(xiàn)為原有的咳嗽癥狀加重。嬰幼兒肺炎多較急重， 臨床上有高熱、 驚厥、呼吸急促和紫紺， 有時(shí)發(fā)生呼吸衰竭。 聽診可聞及散在的或局限的干、 濕性羅音，但大片實(shí)變體征者少見。 胸部X線表現(xiàn)為支氣管肺炎， 約1/

22、4呈肺葉或肺段實(shí)變 影，很少有肺膿腫或膿胸形成?？ㄊ湘咦酉x肺炎（PCP PCP僅發(fā)生于細(xì)胞免疫缺陷的病人，但PCP仍是一種重要的肺炎，特別是HIV感染的病人。PCP常常是診斷AIDS的依據(jù)。PCP的臨床特征性表現(xiàn)有干 咳、發(fā)熱和在幾周內(nèi)逐漸進(jìn)展的呼吸困難。病人肺部癥狀出現(xiàn)的平均時(shí)間為4周，PCP相對(duì)進(jìn)展緩慢可區(qū)別于普通細(xì)菌性肺炎。PCP的試驗(yàn)室檢查異常包括：淋巴細(xì)胞減少，CD4淋巴細(xì)胞減少，低氧血癥，胸部 X 線片顯示雙側(cè)間質(zhì)浸潤(rùn)，有高度特征的 “毛玻璃 ”樣表現(xiàn)。但 30%的胸片可無(wú)明顯異常。 PCP為唯一有假陰性胸片表現(xiàn)的肺炎?！据o助檢查】1.病原學(xué)：診斷方法 包括血培養(yǎng)、 痰革蘭氏染色和

23、培養(yǎng)、血清學(xué)檢查、胸水培養(yǎng)、支氣管吸出 物培養(yǎng)、或肺炎鏈球菌和軍團(tuán)菌抗原的快速診斷技術(shù)。此外，可以考慮侵入性檢查，包括經(jīng)皮肺穿刺活檢、經(jīng)過(guò)防污染毛刷（PSB經(jīng)過(guò)支氣管鏡檢查或支氣管肺泡灌洗（BAL）。 血培養(yǎng) 一般在發(fā)熱初期采集，如已用抗菌藥物治療，則在下次用藥前采集。采樣以無(wú)菌法靜脈穿刺，防止污染。成人每次1020ml，嬰兒和兒童 0.55ml。血液置于無(wú)菌培養(yǎng)瓶中送檢。 24小時(shí)內(nèi)采血標(biāo)本 3次，并在不同部位采集可提高血培養(yǎng)的陽(yáng)性率。在大規(guī)模的非選擇性的因 CAP 住院的病人中，抗生素治療前的血細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率為 5%-14%，最常見的結(jié)果為肺炎球菌。假陽(yáng)性的結(jié)果，常為凝固酶陰性的葡萄球菌。

24、抗生素治療后血培養(yǎng)的陽(yáng)性率減半，所以血標(biāo)本應(yīng)在抗生素應(yīng)用前采集。但如果有菌 血癥高危因素存在時(shí)， 初始抗生素治療后血培養(yǎng)的陽(yáng)性率仍高達(dá)15%。因重癥肺炎有菌血癥高危因素存在，病原菌極可能是金葡菌、銅綠假單胞菌和其他革蘭氏陰性桿菌， 這幾種細(xì)菌培養(yǎng)的陽(yáng)性率高， 重癥肺炎時(shí)每一位病人都應(yīng)行血培養(yǎng)， 這對(duì)指 導(dǎo)抗生素的應(yīng)用有很高的價(jià)值。另外，細(xì)菌清除能力低的病人（如脾切除的病人）、慢性肝病的病人、白細(xì)胞減少的病人也易于有菌血癥，也應(yīng)積極行血培養(yǎng)。 痰液細(xì)菌培養(yǎng) 囑病人先行漱口，并指導(dǎo)或輔助病人深咳嗽，留取膿性痰送檢。約 40%病人無(wú)痰，可經(jīng)氣管吸引術(shù)或支氣管鏡吸引獲得標(biāo)本。標(biāo)本收集在無(wú)菌容器中。痰量的要求，普通細(xì)菌1ml，真菌和寄生蟲3