病歷質(zhì)量檢查表(修訂)

1、文檔可能無(wú)法思考全面，請(qǐng)瀏覽后下載! 南陽(yáng)臥龍醫(yī)院病歷（案）質(zhì)量檢查表被檢查科室： 檢查時(shí)間： 檢查人： 醫(yī)務(wù)科： 護(hù)理部： 質(zhì)控辦：項(xiàng)目檢 查 內(nèi) 容患者姓名住院號(hào)（主管醫(yī)師）入院時(shí)間存在問(wèn)題存在問(wèn)題存在問(wèn)題存在問(wèn)題病案首頁(yè)患者基本信息、醫(yī)療信息、費(fèi)用信息填寫(xiě)是否完整、準(zhǔn)確傳染病漏報(bào)血型或HBsAg、HCV-Ab、HIV-Ab書(shū)寫(xiě)錯(cuò)誤病案首頁(yè)各級(jí)醫(yī)師簽名符合病案首頁(yè)填寫(xiě)要求，體現(xiàn)三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制病案首頁(yè)的診斷：填寫(xiě)完整、主要診斷順序正確，在病程記錄、檢驗(yàn)化驗(yàn)報(bào)告中有依據(jù)病案首頁(yè)疾病診斷及手術(shù)操作分類編碼填寫(xiě)正確。入院記錄是否在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、家庭史、體格檢

2、查（?？魄闆r）、輔助檢查、初步診斷主訴是否能導(dǎo)出臨床第一診斷，不超過(guò)20個(gè)字?，F(xiàn)病史是否能提供臨床鑒別診斷依據(jù)。體格檢查是否能提供臨床鑒別診斷依據(jù)。診斷：臨床診斷正確，要求填寫(xiě)完整的疾病診斷；寫(xiě)在末頁(yè)右下方。修正診斷寫(xiě)在末頁(yè)左下方；第一診斷的修正一般在入院72h內(nèi)完成。是否按要求及時(shí)打印，醫(yī)師簽名是否齊全病程記錄首次病程記錄是否在8小時(shí)內(nèi)完成上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄是否在入院后48小時(shí)內(nèi)完成是否按規(guī)定間隔書(shū)寫(xiě)病程記錄（入院連續(xù)3天病程記錄，重危病人每天記錄，一般病人至少1次/35天）是否書(shū)寫(xiě)主治醫(yī)師查房記錄（2次/周）是否書(shū)寫(xiě)副主任醫(yī)師/主任醫(yī)師查房記錄（1次/周）住院患者有無(wú)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表以及再評(píng)估

3、表重要的檢查結(jié)果及陽(yáng)性體征，病程中是否有記錄4 / 4有創(chuàng)診療操作當(dāng)天病程有無(wú)記錄轉(zhuǎn)出記錄是否在轉(zhuǎn)出時(shí)完成，轉(zhuǎn)入記錄是否在轉(zhuǎn)入后24h內(nèi)完成住院超過(guò)1月者是否有階段小結(jié)、討論記錄以及主任查房記錄輸血治療有無(wú)輸血病程記錄輸血治療有無(wú)療效評(píng)估記錄搶救記錄是否在搶救后6小時(shí)內(nèi)完成搶救記錄與搶救醫(yī)囑是否一致?lián)尵扔涗浭欠癜ú∏樽兓闆r、搶救時(shí)間及措施、參加搶救醫(yī)務(wù)人員及職稱病程記錄是否按要求及時(shí)打印，醫(yī)師簽名病程記錄根據(jù)病情觀察、查房情況結(jié)合檢查結(jié)果有分析、有判斷，體現(xiàn)三級(jí)醫(yī)師的診斷思路和處理方案。知情同意書(shū)授權(quán)委托書(shū)診療方案選擇知情同意書(shū)，診療計(jì)劃完善有針對(duì)性。醫(yī)用高值耗材選擇使用知情同意書(shū)（患者需

4、選擇并簽字）輸血類輸血知情同意書(shū)是否缺項(xiàng)、病程中是否有輸血記錄有創(chuàng)診療操作（腰穿、腹穿、胸穿、骨穿等）知情同意書(shū)。腔鏡診療（胃鏡、腸鏡、腹腔鏡、宮腔鏡等）知情同意書(shū)。特殊治療（化療、透析、血漿置換、碎石、溶栓等）知情同意書(shū)患者溝通頻次、家屬及醫(yī)師簽名是否齊全手術(shù)麻醉管理手術(shù)類手術(shù)知情同意書(shū)手術(shù)類麻醉知情同意書(shū)手術(shù)類病歷有無(wú)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表并填寫(xiě)規(guī)范有無(wú)術(shù)前小結(jié)，術(shù)式選擇正確；有無(wú)術(shù)前討論記錄（三級(jí)及以上手術(shù)）有第二手術(shù)方案；手術(shù)意外、并發(fā)癥防范措施正確、全面。手術(shù)安全核查記錄表并填寫(xiě)規(guī)范手術(shù)人員組成符合醫(yī)生分級(jí)手術(shù)有關(guān)規(guī)定；手術(shù)記錄是否在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)規(guī)范完成并術(shù)者簽字。有無(wú)術(shù)后首次病程記錄和術(shù)

5、后連續(xù)三天病程記錄實(shí)施麻醉的醫(yī)生應(yīng)手術(shù)前、后及時(shí)訪視病人，進(jìn)行麻醉風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。醫(yī)囑類每項(xiàng)醫(yī)囑內(nèi)容按要求規(guī)范書(shū)寫(xiě)是否按要求及時(shí)打印，醫(yī)師簽名是否齊全申請(qǐng)單及化驗(yàn)單質(zhì)量患者一般項(xiàng)目是否齊全對(duì)患者病史、體征描述是否缺重要項(xiàng)目對(duì)患者擬檢查部位是否填寫(xiě)清楚無(wú)誤是否有申請(qǐng)科室和醫(yī)師簽名申請(qǐng)單是否有擬診診斷化驗(yàn)單粘貼是否張冠李戴粘貼的化驗(yàn)單是否有結(jié)果標(biāo)示有無(wú)涂改，若有修改處，有無(wú)修改日期及修改人簽名護(hù)理文書(shū)入院評(píng)估記錄護(hù)理記錄單質(zhì)量體溫單質(zhì)量臨床路徑、單病種護(hù)理表單醫(yī)囑單健康教育計(jì)劃單跌倒墜床評(píng)估單壓瘡評(píng)估單壓瘡觀察記錄單管道滑脫評(píng)估單書(shū)寫(xiě)原則書(shū)寫(xiě)格式符合衛(wèi)生部病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范和河南省病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范實(shí)施細(xì)則規(guī)范要求外請(qǐng)專家按中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部令第42號(hào)醫(yī)師外出會(huì)診管理暫行規(guī)定執(zhí)行是否有無(wú)病歷記錄內(nèi)容前后不一致；姓名、性別、年齡書(shū)寫(xiě)不一致或錯(cuò)誤；是否有病歷眉欄填寫(xiě)不完整（姓名、住院號(hào)等）禁止使用“模板拷貝復(fù)制病歷記錄”有無(wú)錯(cuò)別字、醫(yī)師簽名格式不規(guī)范、漏簽名或無(wú)簽名出病歷中是否存在其他缺陷院病歷出院診斷與入院診斷符合；住院診療經(jīng)過(guò)記錄正確；出院醫(yī)囑具體、正確。死亡病例：死亡診斷與入院診斷符合；病情演變、搶救經(jīng)過(guò)記錄清晰；死因的分析正確、全面(含主要死因、直接死因、