持續(xù)改進(jìn)自查評分實(shí)施細(xì)則

1、蓬溪縣健順王中醫(yī)（骨科）醫(yī)院“持續(xù)改進(jìn)活動”自查存在問題及得分、發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的措施（50-10=40分）（牽頭部門：辦公室）評價(jià)指標(biāo)評價(jià)方法評分細(xì)則存在冋題分值扣分1.1醫(yī)院落實(shí)發(fā)揮 中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和 提咼屮醫(yī)臨床療效 的具體措施。（8分）1.1.1醫(yī)院年度工作計(jì)劃中有應(yīng)用 國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的中醫(yī)臨床 路徑和診療方案的具體措施，并洛 實(shí)。（執(zhí)行部門：辦公室）查閱相關(guān)資料，現(xiàn)場訪 談并實(shí)地考察。醫(yī)院年度工作計(jì)劃中，無應(yīng)用中醫(yī) 臨床路徑和診療方案的具體措施， 不得分；措施未落實(shí)，每項(xiàng)扣 2分； 措施落實(shí)不到位，每項(xiàng)扣 1分。41.1.2醫(yī)院科室綜合考核指標(biāo)中有 應(yīng)用國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的

2、中醫(yī) 臨床路徑和診療方案相關(guān)指標(biāo)，并 落實(shí)。（執(zhí)行部門：辦公室）醫(yī)院科室綜合考核指標(biāo)中無相關(guān)指 標(biāo)，不得分；未落實(shí)，酌情扣分（最 少扣2分）。41.2建立并不斷完 善行為規(guī)范體系，形 成富含中醫(yī)藥文化 特色的服務(wù)文化和 管理文化。（29分）1.2.1中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師門診診療 行為規(guī)范，體現(xiàn)中醫(yī)理念和思維。（執(zhí)行部門：醫(yī)務(wù)科）實(shí)地查看3名中醫(yī)類別 執(zhí)業(yè)醫(yī)師診療活動（如 四診行為、診斷思路 等），并隨機(jī)抽查 9份 門診病人相關(guān)資料。診療行為不規(guī)范，酌情扣分（每人 最少扣3分，最多扣5分）；未執(zhí) 行國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的中醫(yī)診 療方案（或診療行為未體現(xiàn)中醫(yī)辨 證論治和技術(shù)方法的運(yùn)用，或辨證 思路與理

3、法方藥不一致），每個(gè)病 例扣3分。251.2.2制定體現(xiàn)中醫(yī)醫(yī)院特點(diǎn)的規(guī) 章制度和員工手冊，并開展培 訓(xùn)。（執(zhí)行部門：辦公室）查閱相關(guān)資料，現(xiàn)場訪 談。未制疋規(guī)章制度和員工手冊， 不得分；未體現(xiàn)中醫(yī)醫(yī)院特點(diǎn)， 扣3 分；未開展培訓(xùn)，扣 2分。培訓(xùn)不到 位421.3加強(qiáng)中醫(yī)對口支 援及中醫(yī)適宜技術(shù) 推廣工作。（13分）1.3.1開展中醫(yī)適宜技術(shù)推廣、人 員交流、優(yōu)勢病種中醫(yī)診療方案推 廣等中醫(yī)對口支援工作。（執(zhí)行部門：醫(yī)務(wù)科）查閱相關(guān)資料，訪談相 關(guān)人員。未開展中醫(yī)對口支援工作，不得分； 未開展中醫(yī)適宜技術(shù)、優(yōu)勢病種中 醫(yī)診療方案推廣工作，每項(xiàng)扣1.5分；未開展人員交流工作，扣1.5分；工作不到

4、位，酌情扣分（最少51.3.2加入國家中醫(yī)適宜技術(shù)視頻 網(wǎng)絡(luò)平臺，積極組織收看課程培訓(xùn)， 參加相關(guān)視頻會議，接受或提供遠(yuǎn) 程中醫(yī)技術(shù)指導(dǎo)。（執(zhí)行部門：辦公室、王聰）查閱適宜技術(shù)視頻網(wǎng)絡(luò) 平臺建設(shè)、登錄情況、 醫(yī)院聽課考勤表、視頻 會議記錄、遠(yuǎn)程中醫(yī)技 術(shù)指導(dǎo)記錄及相關(guān)人員未建立適宜技術(shù)視頻網(wǎng)絡(luò)平臺，不 得分；醫(yī)院登錄率 <80%扣4分； 未建立考勤制度、視頻會議記錄、 遠(yuǎn)程中醫(yī)技術(shù)指導(dǎo)記錄，扣 4分。未建立88、隊(duì)伍建設(shè)（60-8.5=51.5分）（牽頭部門：人力資源部）評價(jià)指標(biāo)評價(jià)方法評分細(xì)則分值分值扣分2.1落實(shí)加強(qiáng)中醫(yī) 藥人員配備的相關(guān)2.1.1中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含執(zhí)業(yè) 助理醫(yī)師）

5、占執(zhí)業(yè)醫(yī)師比例 60%查閱本年度人事檔案及相關(guān)證明材料。每低于標(biāo)準(zhǔn)1個(gè)百分點(diǎn)，扣1分。（執(zhí)行部門：邱晏）7措施，中醫(yī)藥人員配 備符合要求。（21 分）2.1.2中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含執(zhí)業(yè) 助理醫(yī)師）占執(zhí)業(yè)醫(yī)師比例V60%臨床科室（口腔科、麻醉科除外） 不得招聘非中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師。查閱評審周期內(nèi)人事檔 案及相關(guān)證明材料。（執(zhí)行部門：邱晏）中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含執(zhí)業(yè)助理醫(yī) 師）占執(zhí)業(yè)醫(yī)師比例V 60%但招聘 非中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師，不得分。22.1.3中藥專業(yè)技術(shù)人員的配備與 醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務(wù)需求相適應(yīng)，中 藥專業(yè)技術(shù)人員占藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人 員的比例60%查閱本年度人事檔案及 相關(guān)證明材料。（執(zhí)行部門：邱晏

6、）中藥專業(yè)技術(shù)人員占藥學(xué)專業(yè)技術(shù) 人員的比例每低于標(biāo)準(zhǔn) 1個(gè)百分點(diǎn)， 扣1分；配備與醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務(wù) 需求不相適應(yīng)，酌情扣分。22.1.4 院級領(lǐng)導(dǎo)中中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù) 人員的比例60%查閱本年度人事檔案及相關(guān)證明材料。（執(zhí)行人：邱晏）每低于標(biāo)準(zhǔn)10個(gè)百分點(diǎn)，扣1分。22.1.5臨床科室科主任（口腔科、 麻醉科除外）中應(yīng)有具備中級中醫(yī) 專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格、從事相關(guān) 專業(yè)工作6年以上的中醫(yī)類別執(zhí)業(yè) 醫(yī)師或經(jīng)過西學(xué)中培訓(xùn)的非中醫(yī)類 別執(zhí)業(yè)醫(yī)師。臨床科室科主任應(yīng)符 合科室建設(shè)與管理指南的相關(guān)要 求。人：邱晏丿查閱上年度人事檔案及 相關(guān)證明材料，如科主 任為經(jīng)過西學(xué)中培訓(xùn) 的，需再訪談2名經(jīng)過 西學(xué)中培

7、訓(xùn)的科主任。（執(zhí)行人：邱晏）臨床科室科主任中無符合任職資格 要求的人員，每個(gè)科室扣 1分；科 主任不符合科室建設(shè)與管理指南相 關(guān)要求，每個(gè)科室扣 1分；訪談不 合格，每人扣1分。52.1.6醫(yī)院落實(shí)優(yōu)化中醫(yī)藥人員結(jié) 構(gòu)、加強(qiáng)中醫(yī)藥人才隊(duì)伍建設(shè)的具 體措施。（執(zhí)行部門：院辦）查閱相關(guān)資料，現(xiàn)場訪 談并實(shí)地考查。醫(yī)院年度工作計(jì)劃中無優(yōu)化中醫(yī)藥 人員結(jié)構(gòu)、加強(qiáng)中醫(yī)藥人才隊(duì)伍建 設(shè)的具體措施，不得分；措施未落3實(shí)，每項(xiàng)扣1分。22護(hù)理人力資源 配備與醫(yī)院的功能 和任務(wù)一致。（9分）2.2.1病房護(hù)理人員與病區(qū)實(shí)際開 放床位數(shù)的比例達(dá)到 0.4:1。（執(zhí)行人：邱晏）查閱人事檔案并實(shí)地考 查1個(gè)病區(qū)近3個(gè)

8、月護(hù) 理人員排班表。病房護(hù)理人員總數(shù)與病區(qū)實(shí)際開放 床位數(shù)的比例不符合要求，不得分。比例不足552.2.2 ICU護(hù)理人員與床位數(shù)的比例 不低于2.5-3:1 。（執(zhí)行人：邱晏）查閱人事檔案及相關(guān)記 錄。不符合要求，不得分。22.2.3手術(shù)室護(hù)理人員與手術(shù)間之比達(dá)到3:1。（執(zhí)行人：邱晏）查閱近3個(gè)月護(hù)理人員 排班表。不符合要求，不得分。2查閱相關(guān)資料。未開展醫(yī)師定期考核工作不得分； 考核內(nèi)容未能以中醫(yī)藥知識與技能 為主扣4分。2.3根據(jù)中醫(yī)醫(yī)院（含中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、民族醫(yī)醫(yī)院）=6中醫(yī)類別醫(yī)師定期考核內(nèi)容要求，開展以中醫(yī)藥知識與技能為主的醫(yī)師定期考核工作。（6分）（執(zhí)行人：邱晏）2.4積極開展

9、中醫(yī)藥 人員中醫(yī)藥繼續(xù)教 育與培訓(xùn)及非中醫(yī)2.4.1中醫(yī)藥人員接受中醫(yī)藥繼續(xù) 教育培訓(xùn)達(dá)到100%臨床科室非中查閱相關(guān)資料，現(xiàn)場考 核臨床科室非中醫(yī)類別 執(zhí)業(yè)醫(yī)師3人。未開展中醫(yī)藥人員繼續(xù)教育培訓(xùn)不 得分，母低于標(biāo)準(zhǔn)10個(gè)百分點(diǎn)，扣5醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師中醫(yī)藥基本知識與1 分;未開展臨床科室非中醫(yī)類別執(zhí)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師中醫(yī) 藥基本知識與技能 培訓(xùn)。（24分）技能培訓(xùn)考核比例達(dá)到 100%（執(zhí)行人：邱晏）業(yè)醫(yī)師中醫(yī)藥基本知識與技能培訓(xùn) 考核，不得分；現(xiàn)場考核不符合要 求，每人扣2分，部分符合，酌情 扣分（每人最少扣1分）。2.4.2醫(yī)院開展國家中醫(yī)藥管理局 印發(fā)的中醫(yī)臨床路徑和診療方案培 訓(xùn)，制定培訓(xùn)計(jì)劃

10、。（執(zhí)行：邱晏）查閱相關(guān)資料。未開展培訓(xùn)，不得分。2243中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師掌握中醫(yī) 基礎(chǔ)理論、基本知識與基本技能， 對本科常見病、多發(fā)病、疑難病和 急危重癥中西醫(yī)診斷與鑒別診斷的 準(zhǔn)確性不斷提高。（執(zhí)行部門：醫(yī)務(wù)科、各科室）現(xiàn)場考核3個(gè)科室，每科 室3名中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī) 師（科室負(fù)責(zé)人或?qū)W科 帶頭人、主治醫(yī)師、住 院醫(yī)師各1名）?？剖邑?fù)責(zé)人或?qū)W科帶頭人未掌握診 斷或鑒別診斷、中醫(yī)診療技術(shù)、方 齊U,每項(xiàng)扣2分；其他醫(yī)師未掌握， 每人每項(xiàng)扣1分；掌握不全面，每 人每項(xiàng)扣1分。92.4.4護(hù)理人員系統(tǒng)接受中醫(yī)藥知識和技能崗位培訓(xùn)（培訓(xùn)時(shí)間100學(xué)時(shí)）的比例70%（執(zhí)行部門：護(hù)理部）查閱本年度人事檔案

11、及相關(guān)證明材料。每低于標(biāo)準(zhǔn)1個(gè)百分點(diǎn)，扣0.5分。技術(shù)檔案 內(nèi)容不全面20.52.4.5醫(yī)院開展國家中醫(yī)藥管理局 印發(fā)的中醫(yī)護(hù)理方案培訓(xùn)，制定培 訓(xùn)計(jì)劃，定期考核，措施到位。（執(zhí)行部門：護(hù)理部）查閱相關(guān)資料，現(xiàn)場訪 談2名護(hù)士（含主管護(hù) 師以上職稱人員1名）。無培訓(xùn)計(jì)劃或未培訓(xùn)、未考核，不 得分；不了解本科中醫(yī)護(hù)理方案， 每人扣3分。對中醫(yī)護(hù) 理方案的 了解不夠 全面63三、科室建設(shè)與管理（180-14=166分）（牽頭部門：醫(yī)務(wù)科）評價(jià)指標(biāo)評價(jià)方法評分細(xì)則存在冋題分值扣分3.1醫(yī)院名稱和科 室命名規(guī)范。（10 分）3.1.1醫(yī)院和臨床科室命名符合規(guī) 定，不得有神經(jīng)科（中心）、神經(jīng) 內(nèi)科（中心

12、）、消化科（中心）、 風(fēng)濕免疫科（中心）、免疫科（中 心）、泌尿科（中心）等名稱。夕卜 科二級分科應(yīng)命名為外一、外二、 外三，不得出現(xiàn)其他命名。（執(zhí)行部門：院辦）查閱評審周期內(nèi)醫(yī)院科 室報(bào)表、醫(yī)院干部任命 文件等資料，實(shí)地考查 科室的布局和名稱。醫(yī)院名稱，或科室名稱不規(guī)范，不 得分。83.1.2醫(yī)院不得張掛不符合規(guī)定的 榮譽(yù)稱號。（執(zhí)行部門：院辦實(shí)地考查。不符合要求，不得分。23.2按照中醫(yī)醫(yī)院臨 床科室建設(shè)與管理指 南的相關(guān)要求，加強(qiáng) 科室建設(shè)與管理，加 強(qiáng)重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)。（50 分）3.2.1門診、病房、急診的設(shè)置、設(shè) 施符合相關(guān)要求。（執(zhí)行部門：院辦、醫(yī)務(wù)科）抽查2個(gè)科室實(shí)地考查。門診、病

13、房、急診設(shè)置與設(shè)施不符合要求，每個(gè)區(qū)域扣 3分。53.2.2人員結(jié)構(gòu)合理，科室主任、護(hù) 士長、學(xué)術(shù)帶頭人或?qū)W科帶頭人、 學(xué)術(shù)繼承人配備滿足科室建設(shè)與管 理的需要。（執(zhí)行部門：人力資源部）抽查2個(gè)科室（重點(diǎn)專 科和普通臨床科室各 1 個(gè)），查閱科室評審周 期內(nèi)每年人事檔案。重點(diǎn)?？瓶浦魅巍W(xué)術(shù)帶頭人、學(xué) 科帶頭人或護(hù)士長不符合要求，每 人扣3分；臨床科至科主任、學(xué)術(shù) 帶頭人、學(xué)科帶頭人或護(hù)士長不符 合要求，每人扣2分；人員結(jié)構(gòu)不 合理，扣2分。人員結(jié)構(gòu)不合理523.2.3不同層次中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師 的中醫(yī)臨床水平和能力達(dá)到要求。（執(zhí)行部門：醫(yī)務(wù)科、各科室）抽查2個(gè)科室，每個(gè)科 室現(xiàn)場訪談住院醫(yī)師、

14、 主治醫(yī)師、副主任以上 醫(yī)師各1人。不符合要求，每人扣 5分；部分符合，酌情扣分（最少扣 2分）。203.2.4按照相關(guān)要求開展中醫(yī)特色 服務(wù)項(xiàng)目。抽查2個(gè)科室，查閱評 審周期內(nèi)相關(guān)資料和醫(yī)開展中醫(yī)特色服務(wù)項(xiàng)目的數(shù)量未 達(dá)到要求，不得分；服務(wù)項(xiàng)目在臨5（執(zhí)行部門：醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部）療信息報(bào)表，并實(shí)地考 查。床未開展，每項(xiàng)扣 2分；資料不完 整，每項(xiàng)扣1分。3.2.5上級醫(yī)師正確指導(dǎo)下級醫(yī)師 開展中醫(yī)臨床診療活動。（執(zhí)行部門：醫(yī)務(wù)科）抽查評審周期內(nèi)10份歸 檔病歷（涵蓋包括內(nèi)科 在內(nèi)的3個(gè)臨床科室）。查房記錄中無上級醫(yī)師辨證分析與治療法則、處方，每份病歷扣1分；無用藥要點(diǎn)講解記錄，每份病 歷扣1分

15、。83.2.6及時(shí)開展病例討論，提高中醫(yī) 診治急危重癥、疑難病的水平。（執(zhí)行部門：醫(yī)務(wù)科）抽查科室病例討論本， 隨機(jī)抽取評審周期內(nèi)不 同年度的6份（每年2 份）歸檔病歷?？剖椅撮_展病例討論，或有討論記 錄，病歷中無討論內(nèi)容，不得分； 病例討論中無中醫(yī)內(nèi)容，或中醫(yī)內(nèi) 容無指導(dǎo)作用，每例扣 2分。73.3積極配備應(yīng)用中 醫(yī)診療設(shè)備，積極開 展中醫(yī)診療技術(shù)項(xiàng) 目、中醫(yī)綜合治療。（38 分）3.3.1按照中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備配置 標(biāo)準(zhǔn)有關(guān)要求，合理配置、應(yīng)用 中醫(yī)診療設(shè)備，全院至少配備8類20個(gè)品種的中醫(yī)診療設(shè)備。（執(zhí)行部門：設(shè)備科）查閱醫(yī)院設(shè)備清單，并 抽查5種設(shè)備使用情況（分屬于3個(gè)科室）。中醫(yī)診療設(shè)

16、備配置不符合要求，不 得分；設(shè)備未使用，每科室扣2分。93.3.2開展中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目 45 種。（執(zhí)行部門：醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部）查閱評審周期內(nèi)中醫(yī)醫(yī) 療技術(shù)項(xiàng)目清單、醫(yī)療 信息報(bào)表，實(shí)地考查。未達(dá)45項(xiàng)，每少1項(xiàng)，扣2分。103.3.3米用非藥物中醫(yī)技術(shù)治療人 次占醫(yī)院門診總?cè)舜蔚谋壤?0%（執(zhí)行部門：護(hù)理部）查閱評審周期內(nèi)醫(yī)院針 灸科、推拿科、康復(fù)科 等以非藥物中醫(yī)技術(shù)治 療為主的科室的門診人 次。實(shí)地檢查與醫(yī)院統(tǒng)計(jì)結(jié)果差異較 大（相差土 10%）,不得分；每低 于標(biāo)準(zhǔn)1個(gè)百分點(diǎn)，扣2分。10334門診設(shè)立中醫(yī)綜合治療區(qū)。設(shè) 立中醫(yī)綜合治療室的科室數(shù)不低于 開設(shè)病房的臨床科室總數(shù)的 50%中

17、醫(yī)綜合治療室（區(qū)）建設(shè)符合相關(guān) 要求。（執(zhí)行部門：醫(yī)務(wù)科）查閱評審周期內(nèi)中醫(yī)綜 合治療室（區(qū)）的相關(guān) 資料和年度統(tǒng)計(jì)報(bào)表， 并實(shí)地考查40%勺科室。設(shè)立中醫(yī)綜合治療室的科室數(shù)低 于開設(shè)病房的臨床科室總數(shù)的 50%或門診未設(shè)立中醫(yī)綜合治療 區(qū)，不得分；有中醫(yī)綜合治療室， 但未開展中醫(yī)綜合治療工作，或無 工作記錄，每科扣 2分；中醫(yī)綜合 治療區(qū)未開展醫(yī)療工作，扣4分；中醫(yī)綜合治療室建設(shè)不符合要求， 每科扣2分；中醫(yī)綜合治療區(qū)建設(shè) 不符合要求，扣5分。93.4研制和使用一定 數(shù)量的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中 藥制劑；門診中藥處 方數(shù)、中藥飲片處方 數(shù)占門診處方總數(shù) 及中藥飲片處方數(shù) 與門診人次的比例 達(dá)到規(guī)定要求。

18、（27 分）3.4.1常年應(yīng)用的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制 劑5種（有中藥制劑批號但未生產(chǎn) 的品種不計(jì)算在內(nèi)）。（執(zhí)行部門：藥劑科）查閱評審周期內(nèi)每年醫(yī) 療機(jī)構(gòu)中藥制劑入出庫 單和醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑 注冊許可證。無醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑，不得分；中 藥制劑每少1種，扣2分。無中藥制 劑773.4.2門診處方中，中藥（飲片、中 成藥、醫(yī)院制劑）處方比例60%（執(zhí)行部門：藥劑科）查閱評審周期內(nèi)的醫(yī)療 信息統(tǒng)計(jì)表，并抽查核 實(shí)。實(shí)地抽查與醫(yī)院統(tǒng)計(jì)結(jié)果差異較 大（相差土 10%，不得分；每低 于標(biāo)準(zhǔn)1個(gè)百分點(diǎn)，扣1分。比例只有58%1023.4.3中藥飲片處方占門診處方總 數(shù)的比例30%（執(zhí)行部門：藥劑科）查閱評審周期內(nèi)

19、的醫(yī)療 信息統(tǒng)計(jì)表，并抽查核 實(shí)。實(shí)地檢查與醫(yī)院統(tǒng)計(jì)結(jié)果差異較 大（相差土 10%，不得分；每低 于標(biāo)準(zhǔn)1個(gè)百分點(diǎn)，扣2分。比例只有28.5%1033.5參照中醫(yī)醫(yī)院環(huán) 境形象建設(shè)范例，開 展臨床科室環(huán)境形 象建設(shè)。（25分3.5.1門診走廊、候診區(qū)宣傳中醫(yī)藥 知識，使用中醫(yī)病名和中醫(yī)術(shù)語（有 明確中醫(yī)病名的不得使用西醫(yī)病 名），并與所在科室的中醫(yī)藥特色 相結(jié)合宣傳中醫(yī)藥相關(guān)知識。（執(zhí)行部門：院辦、宣傳科）門診走廊、候診區(qū)未宣傳中醫(yī)藥知 識，不得分；未使用中醫(yī)病名或中 醫(yī)術(shù)語，每個(gè)區(qū)域扣 4分；宣傳不 充分，每個(gè)區(qū)域扣 2分；有明確中 醫(yī)病名的使用西醫(yī)病名，每處扣2分；未與科室特色相結(jié)合，每科

20、扣 3分（最多扣5分）。10實(shí)地杳看。3.5.2住院部走廊宣傳中醫(yī)藥知 識，使用中醫(yī)病名和中醫(yī)術(shù)語（有 明確中醫(yī)病名的不得使用西醫(yī)病 名），并與所在科室的中醫(yī)藥特色 相結(jié)合宣傳中醫(yī)藥相關(guān)知識。（執(zhí)行部門：院辦、宣傳科）住院部走廊未宣傳中醫(yī)藥知識，不 得分；未使用中醫(yī)病名或中醫(yī)術(shù) 語，或宣傳不充分，每個(gè)區(qū)域扣2分；有明確中醫(yī)病名的使用西醫(yī)病 名，每處扣2分；未與科室特色相 結(jié)合，每科扣3分（最多扣5分）。103.5.3中藥候藥區(qū)宣傳中醫(yī)藥相關(guān) 知識。（執(zhí)行部門：院辦、藥劑科）中藥（含中藥飲片、中成藥、配方 顆粒、中藥制劑）候藥區(qū)未亙傳中 醫(yī)藥相關(guān)知識，不得分；未與中醫(yī) 藥特色結(jié)合，每個(gè)區(qū)域扣 2

21、分；宣 傳不充分，每個(gè)區(qū)域扣 1分（最多 扣3分）。53.6按照中醫(yī)醫(yī)院 治未病科建設(shè)與官 理指南要求規(guī)范提3.6.1 治未病科基礎(chǔ)設(shè)施、設(shè)備、 人員配備等符合要求。（執(zhí)行部門：醫(yī)務(wù)科）查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考 杳?；A(chǔ)設(shè)施、設(shè)備不符合要求，每項(xiàng) 扣3分；人員配備不符合要求，或 無相關(guān)證明材料，扣 3分。9供治未病服務(wù)。（30 分）362 開展中醫(yī)體檢和評估，提供 治未病干預(yù)服務(wù)（包括中醫(yī)健康教 育和指導(dǎo)、中醫(yī)技術(shù)方法干預(yù)等）。（執(zhí)行部門：醫(yī)務(wù)科、體檢科）查閱相關(guān)資料，并實(shí)地 考查。未開展中醫(yī)體檢和評估，或中醫(yī)健 康教育和指導(dǎo)，或中醫(yī)技術(shù)方法干 預(yù)，不得分；中醫(yī)體檢和評估不到 位，扣4分；干預(yù)服

22、務(wù)無相應(yīng)工作 記錄，每項(xiàng)扣3分；服務(wù)量逐年遞 減的，每降低5個(gè)百分點(diǎn)，扣1分 （最多扣3分）。9363至少制定2個(gè)以上病種高危 人群中醫(yī)治未病服務(wù)技術(shù)方案，并 實(shí)施。（執(zhí)行部門：醫(yī)務(wù)科）查閱相關(guān)資料，并訪談2 人（每人訪談1個(gè)方案）。未制疋方案，每少1個(gè)，扣3分； 不能提供實(shí)施方案的原始資料，每 個(gè)扣2分；未掌握技術(shù)方案，每人 扣2分；掌握不全面，每人扣1分。73.6.4收集整理治未病服務(wù)的健康 管理資料。（執(zhí)行部門：體檢科、 醫(yī)務(wù)科）查閱相關(guān)資料，并實(shí)地 考查。不能提供健康管理資料，不得分。5四、中醫(yī)臨床路徑和中醫(yī)診療方案推廣實(shí)施（540-7=533分）（牽頭部門：醫(yī)務(wù)科）評價(jià)指標(biāo)評價(jià)方法評

23、分細(xì)則存在冋題分值扣分4.1實(shí)施國家中醫(yī)藥 管理局制定的中醫(yī)臨 床路徑。定期對臨床 路徑實(shí)施情況進(jìn)行統(tǒng) 計(jì)分析，不斷完善和 改進(jìn)。（150分）4.1.1 開設(shè)病房的科室，每科室實(shí) 行中醫(yī)臨床路徑管理的病種數(shù)不少 于1個(gè)，或醫(yī)院實(shí)行中醫(yī)臨床路徑 管理的病種數(shù)15種，并制定中醫(yī) 臨床路徑實(shí)施方案。（執(zhí)行部門：醫(yī)務(wù)科）查閱相關(guān)資料，并隨機(jī) 從醫(yī)院提供的實(shí)行中醫(yī) 臨床路徑管理的科室清 單中抽查2個(gè)科室（重 點(diǎn)?？坪推胀ㄅR床科室 各1個(gè)）的相關(guān)資料。病種數(shù)不符合要求，每少 1種扣6 分；未制定本科室中醫(yī)臨床路徑實(shí) 施方案，每個(gè)科室扣 10分。304.1.2中醫(yī)臨床路徑在臨床診療活 動中得到應(yīng)用。（執(zhí)行部

24、門：醫(yī)務(wù)科、各科室）隨機(jī)抽查實(shí)施中醫(yī)臨床 路徑以來的3個(gè)病種共 12份病歷及相應(yīng)的臨床 路徑表單。無臨床路徑表單，每份病歷扣3分； 未執(zhí)行臨床路徑或診療方案，每份 病歷扣5分。604.1.3 每年對中醫(yī)臨床路徑實(shí)施情 況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析（如入組率、完成 率、療效水平等）。執(zhí)行部門：醫(yī)務(wù)科、各科室抽查3個(gè)實(shí)行中醫(yī)臨床 路徑管理病種的相關(guān)資 料。未對中醫(yī)臨床路徑的實(shí)施情況定期 檢查分析，每個(gè)病種扣20分；分析 不具體或不全面，酌情扣分（每個(gè) 病種最少扣5分）。604.2在國家中醫(yī)藥管 理局印發(fā)的中醫(yī)診療 方案基礎(chǔ)上，結(jié)合本 院實(shí)際實(shí)施中醫(yī)診療 方案，總結(jié)評價(jià)中醫(yī) 臨床療效。（310分）4.2.1 在國

25、家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的 中醫(yī)診療方案基礎(chǔ)上，結(jié)合本院實(shí) 際，每個(gè)科室至少選擇3個(gè)重點(diǎn)病種組織實(shí)施。（執(zhí)行部門：醫(yī)務(wù)科、 各科室）隨機(jī)抽查2個(gè)科室，查 閱住院中醫(yī)診療方案及 其他相關(guān)資料。無中醫(yī)診療方案，不得分；每少1個(gè)病種診療方案，扣 3分；診療方 案基本要素（中西醫(yī)病名、診斷、 治療、難點(diǎn)分析、療效評價(jià)等）不 全，每少1個(gè)要素，每個(gè)病種扣 2 分。104.2.2中醫(yī)診療方案在臨床中得到 應(yīng)用。（執(zhí)行部門：醫(yī)務(wù)科、各科室）隨機(jī)抽查國豕中醫(yī)藥管 理局印發(fā)中醫(yī)診療方案 且醫(yī)院重點(diǎn)組織實(shí)施的未執(zhí)仃診療方案，即基本的診斷、 治療思路、方法和技術(shù)應(yīng)用與診療 方案不符，每份病歷扣10分；部分1505個(gè)病種近

26、1年25份歸 檔病案（每個(gè)病種5 份）；隨機(jī)抽查國豕中 醫(yī)藥管理局印發(fā)的中醫(yī) 診療方案中涉及的其他 病種近1年歸檔病案12 份（涵蓋3個(gè)病種，每 個(gè)病種4份）。執(zhí)行，酌情扣分（每份病歷至少扣 2分）。423按照國家中醫(yī)藥管理局相關(guān) 要求，對診療方案實(shí)施情況及中醫(yī) 優(yōu)勢病種的中醫(yī)療效進(jìn)行分析、總 結(jié)及評估。（執(zhí)行部門：醫(yī)務(wù)科、 各科室）在國家中醫(yī)藥管理局印 發(fā)中醫(yī)診療方案且醫(yī)院 重點(diǎn)組織實(shí)施的病種 中，隨機(jī)抽查6個(gè)病種 相關(guān)資料。未按照國家中醫(yī)藥管理局要求進(jìn)行 分析、總結(jié)和評估，每個(gè)病種扣20分；總結(jié)、分析、評估不到位，酌 情扣分（每個(gè)病種最少扣 5分）。1004.2.4中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師熟練掌握

27、 本科中醫(yī)診療方案和臨床路徑，正 確應(yīng)用并不斷提高臨床療效。（執(zhí)行部門：醫(yī)務(wù)科、各科室）隨機(jī)抽查2個(gè)科室，每 個(gè)科室現(xiàn)場考核住院醫(yī) 師、主治醫(yī)師、副主任 以上醫(yī)師或科主任各1人，每人考核1個(gè)病種。科室負(fù)責(zé)人不掌握診療方案和臨床 路徑，每人每項(xiàng)扣10分；其他醫(yī)師 未掌握，每人每項(xiàng)扣 8分，掌握不 全面，酌情扣分（每人最少扣2分）; 中級和咼級職稱醫(yī)師不能運(yùn)用中醫(yī) 理論、思維、方法指導(dǎo)下級醫(yī)師運(yùn) 用診療方案、實(shí)施臨床路徑，每人 扣4分。個(gè)別醫(yī)生 需提咼正 確應(yīng)用中 醫(yī)診療方案5024.3在國家中醫(yī)藥管 理局印發(fā)的中醫(yī)護(hù)理 方案的基礎(chǔ)上，結(jié)合 本院實(shí)際實(shí)施優(yōu)勢病 種中醫(yī)護(hù)理方案，積 極開展辨證施護(hù)和

28、中 醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作。（80 分）4.3.1 在國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的 中醫(yī)護(hù)理方案中至少選擇20個(gè)組織實(shí)施。（執(zhí)行部門：護(hù)理部）抽查2個(gè)病種的中醫(yī)護(hù) 理方案及其他相關(guān)資 料。無中醫(yī)護(hù)理方案，不得分；每少一 個(gè)病種的中醫(yī)護(hù)理方案，扣10分；護(hù)理方案基本要素不全，每少1個(gè)要素，扣3分。154.3.2 組織落實(shí)中醫(yī)護(hù)理方案，體 現(xiàn)辨證施護(hù)。（執(zhí)行部門：護(hù)理部）抽查2個(gè)病種中醫(yī)護(hù)理 方案實(shí)施相關(guān)資料，并 現(xiàn)場訪談患者和責(zé)任護(hù) 士各2名。未執(zhí)行中醫(yī)護(hù)理方案，每個(gè)病種扣 25分；未體現(xiàn)辨證施護(hù)，每個(gè)病種 扣12分。中醫(yī)護(hù)理 方案執(zhí)行 不夠全面4554.3.3 科室至少開展3項(xiàng)以上中醫(yī) 護(hù)理技術(shù)。（執(zhí)行部門

29、：護(hù)理部）抽查2個(gè)科室，并考核 護(hù)士長和護(hù)士各2名。未開展3項(xiàng)以上中醫(yī)護(hù)理技術(shù)，每 科扣15分；不掌握相關(guān)技術(shù)，每人 扣7分。20五、藥事管理（60-6=54分）（牽頭部門：藥劑科）評價(jià)指標(biāo)評價(jià)方法評分細(xì)則存在冋題分值扣分5.1制定中藥飲片質(zhì) 量控制體系，確保中 藥飲片質(zhì)里。（24分）5.1.1 建立中藥飲片米購供應(yīng)制 度，供應(yīng)商資質(zhì)齊全，采購程序符 合相關(guān)規(guī)定。（執(zhí)行部門：藥劑科）查閱中藥飲片采購制 度、采購計(jì)劃、供應(yīng)商 資質(zhì)檔案。無中藥采購制度或供應(yīng)商資質(zhì)不符 合要求，不得分；有偽、劣藥品及明 令禁止購銷的產(chǎn)品，每種扣 2分； 采購制度不完善，扣 2分。45.1.2制定各供藥企業(yè)藥品質(zhì)量評

30、 估管理細(xì)則，采取質(zhì)量評估措施。 醫(yī)院根據(jù)對供藥企業(yè)的評估結(jié)果查閱相關(guān)資料并現(xiàn)場考 查。無評估細(xì)則，不得分；評估細(xì)則不 完善，扣1分；評估落實(shí)不到位， 扣3分；未對評估結(jié)論建立檔案，6及時(shí)調(diào)整供應(yīng)單位和供應(yīng)方案。（執(zhí)行部門：藥劑科）扣2分；檔案資料不完善，扣 1分。5.1.3購進(jìn)國家實(shí)行批準(zhǔn)文號管理 的中藥飲片，驗(yàn)證注冊證書并將復(fù) 印件存檔備查。（執(zhí)行部門：藥劑科）查閱相關(guān)資料。無注冊證書或注冊證書與藥品不 符，每個(gè)品種扣1分。45.1.4中藥飲片驗(yàn)收制度健全并落 實(shí)到位，入庫記錄與不合格中藥飲 片的退貨記錄完整。 （執(zhí)行部門： 藥劑科）查閱中藥飲片驗(yàn)收管理 制度及上年度進(jìn)貨質(zhì)量 驗(yàn)收記錄或入

31、庫清單以 及退貨記錄。無制度或無記錄，不得分；制度不 完善，扣2分；記錄不完整，扣 2 分。45.1.5中藥飲片儲存管理規(guī)范，有 保證質(zhì)量的管理制度和設(shè)施條件， 做到定期養(yǎng)護(hù)并記錄。（執(zhí)行部門： 藥劑科）查閱相關(guān)資料，并實(shí)地 考查。無儲存管理規(guī)范、制度，不得分； 中藥飲片有變質(zhì)、霉變、生蟲、串 藥等現(xiàn)象，不得分；設(shè)施條件不完 善，扣2分；養(yǎng)護(hù)記錄不完整，扣 2 分。65.2按照要求積極使用小包裝中藥飲片。小包裝中藥飲片 品種不少于300種。（5分）（執(zhí)行部門：藥劑科）查閱相關(guān)資料，實(shí)地考 查。無小包裝中藥飲片或有小包裝中藥 飲片但未使用，不得分；小包裝中 藥飲片品種少于300種，扣3分。55.

32、3制定并落實(shí)處萬點(diǎn)評制度，合理應(yīng)用抗菌藥物。（31分）醫(yī)院配備至少1名專 職從事臨床藥學(xué)工作的藥 師，提供藥學(xué)服務(wù)，促進(jìn)中 藥合理使用。（執(zhí)行部門：藥劑科、人力查閱藥師參與臨床合理 用藥指導(dǎo)的相關(guān)資料及 工作記錄；實(shí)地考查藥 物咨詢窗口工作開展情 況及工作記錄。未配備從事臨床藥學(xué)工作的藥師， 扣2分；無藥師參與臨床合理用藥 相關(guān)的工作記錄，扣 2分；未開展 中藥咨詢服務(wù)，扣 2分；咨詢記錄 不完整，扣1分。暫時(shí)未配備資源2）按照醫(yī)院處方點(diǎn)評 管理規(guī)范（試行）的要求 制定醫(yī)院處方點(diǎn)評制度， 有 處方點(diǎn)評實(shí)施細(xì)則和執(zhí)行 記錄。定期對中藥處方（病 歷）進(jìn)行評價(jià)，規(guī)范處方（用 藥醫(yī)囑）開具、審核、調(diào)配

33、、 核發(fā)、用藥指導(dǎo)等行為，發(fā) 布結(jié)果，對不合理處方進(jìn)行 533醫(yī)院將臨床科室抗菌 藥物合理用藥情況納入醫(yī) 療質(zhì)量管理考核指標(biāo)，實(shí)行 獎(jiǎng)懲管理，并落實(shí)到位。醫(yī)院制定抗菌藥物臨 床應(yīng)用和管理實(shí)施細(xì)則、抗 菌藥物分級管理制度，并檢 查落實(shí)情況。查閱檢查前半年的相關(guān) 原始資料。查閱考核細(xì)則，獎(jiǎng)懲記 錄等相關(guān)資料。查閱相關(guān)資料，并抽查 20張抗菌藥物處方及隨 機(jī)抽取病歷10份。無處方點(diǎn)評的相關(guān)制度，不得分； 組織不健全、責(zé)任不明確，扣3分;無處方點(diǎn)評實(shí)施細(xì)則和執(zhí)行記錄， 扣3分；未定期進(jìn)行點(diǎn)評或未發(fā)布 結(jié)果，扣2分；未對不合理處方進(jìn) 行干預(yù)，扣2分。未納入考核指標(biāo)，不得分；落實(shí)不 到位，扣2分。無相關(guān)制

34、度，不得分；制度不完善， 扣2分；處方不符合要求，每張扣 0.5分；病歷不符合要求，每份扣 1 分。抗菌藥物使用強(qiáng)度（DDD < 40;門診患者抗 菌藥物使用率w 20%;住院 患者抗菌藥物使用率w 60% I類切口預(yù)防性抗菌 藥物使用率w 30%查閱檢查前1年的相關(guān) 資料，并隨機(jī)抽取檢查 前1年的I類切口病歷10份。每超過5個(gè)百分點(diǎn)，每項(xiàng)指標(biāo)扣0.5分（每項(xiàng)指標(biāo)最多扣 2分）。未達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)：指標(biāo)依次為46、34% 73%44%六、其他（110-13=107分）（牽頭部門：辦公室）評價(jià)指標(biāo)評價(jià)方法評分細(xì)則存在冋題分值扣分6.1依法開展執(zhí)業(yè)活動，加 強(qiáng)醫(yī)院信息化建設(shè)。（8分）6.1.1在國家

35、醫(yī)療衛(wèi)生法律、 法規(guī)、規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范的 框架內(nèi)開展診療活動。（執(zhí)行部門：醫(yī)務(wù)科）查閱相關(guān)資料。未根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證登 記范圍開展診療活動，或開展的診 療活動不符合國家相關(guān)法律法規(guī)及 規(guī)范要求，或有發(fā)布虛假廣告等情 況不得分。36.1.2醫(yī)院將信息化建設(shè)列入 醫(yī)院建設(shè)的總體目標(biāo)，有負(fù)責(zé) 信息管理的專職機(jī)構(gòu)，相關(guān)管 理制度完善。有完善的、符合 國家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范的醫(yī)院 管理信息系統(tǒng)（HMIS）。（執(zhí)行部門：院辦）查閱相關(guān)資料并實(shí)地考 察。未列入醫(yī)院建設(shè)的總體目標(biāo)，扣1分；無信息管理專職機(jī)構(gòu)或?qū)Ｈ素?fù) 責(zé)，扣2分；未制定相關(guān)管理制度， 扣2分；信息化建設(shè)不符合標(biāo)準(zhǔn)和 規(guī)范，扣2分；無醫(yī)院管理信

36、息系 統(tǒng)，扣2分。56.2制定并落實(shí)保證患者 安全的查對制度，手術(shù)安 全核查、風(fēng)險(xiǎn)評估制度， 危急值報(bào)告制度等核心制 度。（12分）6.2.1在診療活動中，確立查 對制度，識別患者身份。至少 同時(shí)使用姓名、年齡兩項(xiàng)等項(xiàng) 目核對患者身份。（執(zhí)行部門： 醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部）查閱相關(guān)資料，實(shí)地考 察或模擬兩種以上診療 行為（如醫(yī)囑開具與執(zhí) 行、發(fā)藥、手術(shù)等）。無查對制度，或未使用兩項(xiàng)項(xiàng)目核 對患者身份，不得分。46.2.2建立手術(shù)安全核查、風(fēng) 險(xiǎn)評估制度與工作流程，并落 實(shí)，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位 及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤。（執(zhí)行部門： 醫(yī)務(wù)科）查閱相關(guān)資料，抽查 5 份一步安全核查記錄， 并現(xiàn)場考查。未制疋手術(shù)

37、安全、風(fēng)險(xiǎn)評估制度與 工作流程，或未執(zhí)行手術(shù)安全核查， 不得分；記錄不完整，每份扣 2分。46.2.3根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況確定 “危急值”項(xiàng)目，建立“危急 值”管理制度與工作流程，醫(yī) 技部門相關(guān)人員知曉本部門“危急值”項(xiàng)目及內(nèi)容，能夠 有效識別和確認(rèn)“危急值”。（執(zhí)行部門：醫(yī)務(wù)科）查閱相關(guān)資料，并訪談 醫(yī)師、護(hù)士、醫(yī)技人員 各1人。無制度與工作流程，或無醫(yī)院“危 急值”項(xiàng)目表，不得分；未定期（每 年至少一次）對“危急值”報(bào)告制 度的有效性進(jìn)行評估，扣 2分；不 熟悉相關(guān)制度和工作流程，不知曉 項(xiàng)目及內(nèi)容，每人扣 2分；掌握不 全面，每人扣1分。46.3加強(qiáng)醫(yī)院檢驗(yàn)、影像、 病理質(zhì)量與安全管理，開

38、展室內(nèi)質(zhì)量控制并落實(shí)到 位。（25分）6.3.1建立醫(yī)院檢驗(yàn)質(zhì)量與 安全管理小組，制定質(zhì)量與安 全管理計(jì)劃和質(zhì)量控制指標(biāo)。（執(zhí)行部門：檢驗(yàn)科）查閱評審周期內(nèi)相關(guān)計(jì) 劃和控制指標(biāo)。查閱 POCT項(xiàng)目院內(nèi)匯總表。未建立醫(yī)院檢驗(yàn)質(zhì)量與安全官理小 組，或無年度計(jì)劃及質(zhì)量控制指標(biāo)， 或計(jì)劃未落實(shí)，不得分；計(jì)劃落實(shí) 不全面，每項(xiàng)扣2分。36.3.2實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行生物安全 分區(qū)，并合理安排工作流程以 避免交叉污染。（執(zhí)行者：檢 驗(yàn)科）實(shí)地考查。實(shí)驗(yàn)室各區(qū)無有效物理分隔，扣2分；工作流程不合理，扣 2分。安全分區(qū) 不合理33633開展多場地檢測統(tǒng)一 質(zhì)量管理工作。所有 POC顧 目均應(yīng)開展室內(nèi)質(zhì)控和院內(nèi) 比對實(shí)驗(yàn)

39、，參加室間質(zhì) 評。（執(zhí)行部門：檢驗(yàn)科）查閱室內(nèi)質(zhì)控圖、院內(nèi) 比對數(shù)據(jù)資料和室間質(zhì) 評結(jié)果回報(bào)報(bào)告。無完整的室內(nèi)質(zhì)控記錄，或未按質(zhì) 量控制指標(biāo)進(jìn)行院內(nèi)儀器間比對， 扣2分；未參加室間質(zhì)評，扣 2分。46.3.4根據(jù)醫(yī)院規(guī)模和任務(wù)配 備醫(yī)學(xué)影像技術(shù)人員，人員梯 隊(duì)結(jié)構(gòu)合理。（執(zhí)行部門：放射科、超聲科）查閱本年度人事檔案。醫(yī)師、技術(shù)人員和護(hù)士配備與醫(yī)院 規(guī)模和任務(wù)不相符，每類扣1分；科主任不具備主治醫(yī)師及以上專業(yè) 技術(shù)任職資格，扣 2.5分；梯隊(duì)建36.3.5醫(yī)學(xué)影像診斷報(bào)告及 時(shí)、規(guī)范，有審核制度與流程。（執(zhí)行部門：放射科）抽查近1年X線影像、 超聲檢查各5份報(bào)告， 有CT室或磁共振室的冋 時(shí)抽查

40、5份CT（MRI）報(bào)告（核對資質(zhì)是否審核 否、時(shí)限是否符合、診 斷是否正確、有無差錯(cuò)、 漏、誤診情況）。出具報(bào)告醫(yī)師資質(zhì)、報(bào)告時(shí)間、報(bào) 告流程不符合要求，每份扣 1分； 未執(zhí)行審核制度，每份扣1分；抽杳報(bào)告出現(xiàn)差錯(cuò)、漏、誤診情況扣1 分。46.3.6手術(shù)后的病理學(xué)檢查有 明確的規(guī)定與流程； 送外院病 理有協(xié)議和工作機(jī)制完善；腫 瘤手術(shù)離體組織病理學(xué)檢杳 送檢率100%,明確術(shù)后診斷， 并記錄。（執(zhí)行部門：醫(yī)務(wù)科）查閱相關(guān)資料，并抽查近一年3份手術(shù)病歷無規(guī)定與流程，不得分；腫瘤手術(shù) 離體組織未做病理學(xué)檢杳，每份扣2 分；未明確術(shù)后診斷并記錄扣 2分； 送外院病理無協(xié)議扣 2分。86.4加強(qiáng)臨床用

41、血過程管 理，嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥， 促進(jìn)臨床安全、有效、科 學(xué)用血。（10分）641開展對臨床醫(yī)護(hù)人員獻(xiàn) 血法等輸血知識的教育與培 訓(xùn)。建立院內(nèi)輸血工作規(guī)范和 流程。（執(zhí)行部門：院辦、檢驗(yàn)科）查閱相關(guān)資料，現(xiàn)場考 核2名醫(yī)務(wù)人員。未開展輸血知識培訓(xùn)，扣3分；培訓(xùn)無針對性、無考核，扣2分；未建立院內(nèi)輸血工作規(guī)范和流程，扣3分；現(xiàn)場考核培訓(xùn)效果，不熟悉， 每人扣2分。5642制定臨床用血前評估和 用血后效果評價(jià)制度，嚴(yán)格掌 握輸血適應(yīng)癥，做到安全、有 效、科學(xué)用血。（執(zhí)行部門：醫(yī)務(wù)科、檢驗(yàn)科）查閱相關(guān)資料并抽查 5 份輸血病歷（是否有輸 血指征、輸血申請單填 寫是否規(guī)范、輸血申請 是否分級審核等），考 核1名醫(yī)務(wù)人員。醫(yī)院無輸血指征綜合評估內(nèi)容，扣2分；無用血后效果評價(jià)管理要求，扣2分；未落實(shí)，扣1分；未落實(shí)輸血 申請分級審核制度，扣 2分；醫(yī)務(wù) 人員輸血適應(yīng)癥掌握不全面，扣2分。56.5按照要求開展醫(yī)院感 染管理工作，落實(shí)重點(diǎn)環(huán) 節(jié)、重點(diǎn)人群、高危險(xiǎn)因 素的