腦卒中康復(fù)流程

1、腦卒中一級康復(fù)流程圖腦卒中二級康復(fù)流程圖康復(fù)評定、制定康復(fù)計劃和開始治療重新評定進(jìn)步情況、 未來的需求和危險因素參考并咨詢康復(fù)小組患者康復(fù)有進(jìn)步嗎?查找妨礙恢復(fù)的原因:-如果病情變化，建議返回急性期治療-如果有精神方面的原因，建議先進(jìn)行 抗精神病的治療患者準(zhǔn)備好社區(qū)生活了嗎？否J是繼續(xù)住院>康復(fù)治療腦卒中是否嚴(yán)重？ 生活是否完全依賴？ 功能恢復(fù)預(yù)后是否差？否°對患者和/或家人 進(jìn)行康復(fù)宣教患者 出院回歸家庭或療 養(yǎng)院進(jìn)入社區(qū)康復(fù)腦卒中三級康復(fù)流程圖腦卒中患者回歸社區(qū)患者是否需要社區(qū)康復(fù)?對患者和/或家屬進(jìn)行宣 教，共同制定康復(fù)計劃， 繼續(xù)腦卒中二級預(yù)防繼續(xù)康復(fù)治療是患者是否達(dá)到

2、平臺期?患者出院，回歸家 庭社區(qū)，社區(qū)醫(yī)生 定期隨訪患者出院，回歸家庭 或社區(qū)，社區(qū)醫(yī)生定 期隨訪腦血管病三級康復(fù)流程一級康復(fù)（早期康復(fù)） 二級康復(fù)（恢復(fù)期康復(fù)） 三級康復(fù)（后期康 復(fù)-社區(qū)康復(fù)）三級康復(fù)流程1. 總流程 2. 住院康復(fù)醫(yī)療流程 （1、2 級康復(fù)）3. 社區(qū)康復(fù)醫(yī)療流程 （3 級康復(fù)） 腦卒中的三級康復(fù)程序第一階段 早期康復(fù) 神經(jīng)內(nèi)科病房或康復(fù)病房Team:神經(jīng)科醫(yī)師，康復(fù)科醫(yī)師、康復(fù)治療師功能評定運動療法主要是以床旁治療為主 （正確姿勢、 被動活動、 翻身、坐騎，站立，移動訓(xùn)練等） 言語訓(xùn)練早期康復(fù) 軟癱期康復(fù) 此期患者一般表現(xiàn)為遲緩性癱瘓，沒有隨意的肌肉收縮，也不會出現(xiàn)聯(lián)合

3、反應(yīng)， 集體基本處于全面松弛狀態(tài)；相當(dāng)于 Brunnstrom 恢復(fù)階段 12 期。 一期主要康復(fù)問題一側(cè)肢體癱瘓 肌張力、肌力低下軀干控制差 平衡功能障礙 關(guān)節(jié)活動障礙 高級腦功能障礙（言語、認(rèn)知、心理）吞咽障礙并發(fā)癥 一級康復(fù)治療目標(biāo) 改善對軀干和近端關(guān)節(jié)的控制能力，達(dá)到床上翻身、臥坐轉(zhuǎn)移、坐位靜態(tài)平衡。 保護(hù)關(guān)節(jié) 保持肩胛、肘、腕、手和髖、膝、踝的活動范圍 采用興奮性促進(jìn)手法提高癱瘓肌的張力和力量改善日?；顒幽芰?， 加強(qiáng)非受累側(cè)肢體的主動活動和自理防止各種并發(fā)癥和二次 損傷的產(chǎn)生常用運動治療方法 神經(jīng)肌肉促進(jìn)技術(shù) 加強(qiáng)健側(cè)肢體的主動活動和肌力訓(xùn)練軀干控制和轉(zhuǎn)換腦卒中的康復(fù)一、概述腦卒中（

4、 stroke ）亦稱腦血管意外（ cerebrovascular accident,CVA ）, 是 指突然發(fā)生的、由腦血管病變引起的局限性或全腦功能障礙，持續(xù)時間超過 24 小時或引起死亡的臨床癥候群。它包括腦梗死（ cerebral infarction ）、 腦 出 血 （ intracerebralhemorrhage ） 和 蛛 網(wǎng) 膜 下 腔 出 血 （ subarachnoidhemorrhage）。腦梗死包括腦血栓形成 （cerebral thrombosis ）、腦栓塞（cerebral embolism）和腔隙性腦梗死（lacunar stroke ）。腦卒中是危害中老年

5、人生命與 健康的常見病，我國城鄉(xiāng)腦卒中年發(fā)病率為 200/10 萬，年死亡率為 80/10 萬 120/10 萬，存活者中 70%以上有不同程度的功能障礙，其中 40%為重度殘疾， 腦卒中復(fù)發(fā)率達(dá) 40%。WH提出腦卒中的危險因素包括：可調(diào)控的因素，如高血壓、心臟病、糖 尿病、高脂血癥等；可改變的因素，如不良飲食習(xí)慣、大量飲酒、吸煙等； 不可改變的因素，如年齡、性別、種族、家族史等。近年來，隨著臨床診療水平 的提高，腦卒中急性期死亡率有了大幅度下降， 使得人群中腦卒中的總患病率和 致殘率明顯提高。由于腦卒中時腦損傷的部位、大小和性質(zhì)等的不同，其臨床表現(xiàn)可以分為： 感覺和運動功能障礙，表現(xiàn)為偏身

6、感覺（淺感覺和深感覺）障礙、偏身運動 障礙（偏癱）和一側(cè)視野缺失（偏盲）； 交流功能障礙，表現(xiàn)為失語、構(gòu)音 障礙等； 認(rèn)知功能障礙，表現(xiàn)為記憶障礙，如吞咽困難、二便失控、性功能 障礙等。按照WH“國際功能、殘疾和健康分類” （ICF）,根據(jù)腦卒中患者功能 受損的程度可分為三個水平， 即使身體結(jié)構(gòu)與功能的損傷、 活動受限（指日常生 活活動能力受限）和參與受限（指社會生活能力受限）。為了最大限度地降低腦卒中的致殘率， 提高患者的生活質(zhì)量， 應(yīng)在及時搶救 的同時。積極開展早期康復(fù)治療。 目前，許多國家都已建立了比較完善的腦卒中 單元（strike unit ，SU，即將早期規(guī)范的康復(fù)治療與急性期神經(jīng)

7、內(nèi)科治療有 機(jī)結(jié)合，防治各種并發(fā)癥， 盡可能使腦卒中患者受損的功能達(dá)到最大限度地改善， 從而提高其日常生活活動能力和適應(yīng)社會生活的能力。二、康復(fù)評定（一）腦損傷嚴(yán)重程度的評定1. 格拉斯哥昏迷量表（Glasgow coma scale ，GC$ GCS是根據(jù)睜眼情況（1-4 分）、肢體運動（ 1-6分）和言語表達(dá)（ 1-5 分）來判定患者腦損傷的嚴(yán)重程度。 GCS8分為重度腦損傷，呈昏迷狀態(tài)；9-12分為中度腦損傷；13-15分為輕度腦 損傷。2. 腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評分標(biāo)準(zhǔn) 該量表是我國在參考愛丁堡 和斯堪的那威亞評分量表的基礎(chǔ)上，于 1995年全國第四屆腦血管學(xué)術(shù)會議上制 定并

8、推薦應(yīng)用， 具有較好的信度和效度， 是目前我國用于腦卒中臨床神經(jīng)功能缺 損程度評定最廣泛的量表之一。 其評分為 0-45 分， 0-15 分為輕度神經(jīng)功能缺損； 16-30 分為重度神經(jīng)功能缺損； 31-45 分為重度神經(jīng)功能缺損。3. 美國衛(wèi)生研究院腦卒中評分表（NIH stroke scale，NIHSS NIHSS是國際上11項檢測內(nèi)容，得分低說明神經(jīng)功能損害程使用頻率最高的腦卒中評分表，有 度輕，得分高說明程度重。（二）運動功能評定1. Brunnstrom運動功能評定方法Brunnstrom將腦卒中偏癱運動功能恢復(fù)分為6期，根據(jù)肌張力和運動的變化來評定其運動模式和功能，詳見表5-2。

9、2. Fugl-Meyer評定法 Fugl-Meyer 評定法積分總表見表5-3。（三）平衡功能的測定1. 三級平衡檢測法 三級平衡檢測法在臨床上經(jīng)常使用，I級平衡是指在靜態(tài)下 不借助外力，患者可以保持坐位或站位平衡；II級平衡是指在支撐面不動（坐 位或站立位）身體某個或幾個部位運動時可以保持平衡；III級平衡是指患者在 外力作用或外來干擾下仍可以保持坐位或站立位平衡。2. Berg平衡評定量表（Berg balanee scale tese） Berg平衡評定量表是腦卒中 康復(fù)臨床與研究中最常用的量表，一共呢有 14項檢測內(nèi)容，包括（1）坐一站；（2）無支撐站立；（3）足著地，無支撐坐位；（

10、4）站一坐；（5）床一椅轉(zhuǎn)移；（6）無支撐閉眼站立；（7）雙足并攏，無支撐站立；（8）上肢向前伸；（9） 從地面拾物；（10）轉(zhuǎn)身向后看；（11）轉(zhuǎn)體360°（ 12）用足交替踏臺階；（13）雙足前后位，無支撐站立；（14）單腿站立。每項評分0-4分，滿分56 分，得分高表明平衡功能好，得分低表明平衡功能差。（四）日常生活活動能力的評定日常生活活動能力（activity of daily living，ADL能力的評定是腦卒中臨床康復(fù)常用的功能評定，期方法主要有Barthel指數(shù)和功能獨立性評定（functional independence measure， FIM）。（五）生活質(zhì)

11、量（quality of life ，QOL評定QOL評定分為主觀取向、客觀取向和疾病相關(guān)的QOL3種,常用的量表有生活滿意 度量表、WHO-QO和 sf-36 等。（六）其他功能障礙的評定其他功能障礙評定的量表還有感覺功能評定、認(rèn)知功能評定、失語癥評定、構(gòu)音 障礙評定和心理評定等。三、康復(fù)治療腦卒中突然發(fā)病后，根據(jù)腦組織受損的程度不同，臨床上可有相應(yīng)的中樞神經(jīng)受損的表現(xiàn)。腦卒中康復(fù)主要是針對患者的功能問題進(jìn)行相應(yīng)的處理，只有早期康復(fù)介入、采取綜合有效的措施，并注意循序漸進(jìn)和患者的主動參與，才能最大限度地減輕其中樞神經(jīng)受損的功能， 為提高腦卒中患者的生活質(zhì)量創(chuàng)造條件。（一）康復(fù)目標(biāo)與時機(jī)選擇1

12、. 康復(fù)目標(biāo)采用一切有效的措施預(yù)防腦卒中后可能發(fā)生的殘疾和并發(fā)癥（如壓瘡、墜積性或吸入性肺炎、泌尿系感染、深靜脈血栓形成等），改善受損的功能（如感覺、運動、語言、認(rèn)知和心理等 ），提高患者的日常生活活動能力和適應(yīng)社會生活的能力，即提高腦卒中患者的生活質(zhì)量。2. 康復(fù)時機(jī)選擇為了避免過早的主動活動使得原發(fā)的神經(jīng)病學(xué)疾患加重，影響受損功能的改善，通常主張在生命體征穩(wěn)定48 h后，原發(fā)神經(jīng)病學(xué)疾患無加重或有改善的情況下，開始進(jìn)行康復(fù)治療（腦出血患者腦水腫程度相對較重，一般主張發(fā)病后12周，病情穩(wěn)定后開始康復(fù)治療，包括預(yù)防廢用綜合征的治療）。腦卒中康復(fù)是一個長期的過程，病程較長的腦卒中患者仍可從康復(fù)

13、中受益，但其效果較早期康復(fù)者差。對伴有嚴(yán)重的合并癥或并發(fā)癥，如血壓過高、嚴(yán)重的精神障礙，重度感染，急性心肌梗死或心功能不全、 嚴(yán)重肝腎功能損害或糖尿病酮癥酸中毒等， 應(yīng)在治療原發(fā)病的同時，積極治療合并癥或并發(fā)癥，待患者病情穩(wěn)定48 h后方可逐步進(jìn)行康復(fù)治療。（二）康復(fù)治療的基本原則1. 選擇合適的病例和早期康復(fù)時機(jī)。2. 康復(fù)治療計劃是建立在康復(fù)評定的基礎(chǔ)上，由康復(fù)治療小組共同制訂，并在治療方案實施過程中逐步加以修正和完善。3. 康復(fù)治療貫穿于腦卒中治療的全過程，做到循序漸進(jìn)4. 康復(fù)治療必須有腦卒中患者的主動參與及其家屬的配合，并與日常生活和健康教育相結(jié) 合。5. 采用綜合康復(fù)治療，包括物理

14、治療、作業(yè)治療、言語治療、心理治療、傳統(tǒng)康復(fù)治療和康 復(fù)工程方法等。（三）急性期康復(fù)治療腦卒中急性期通常是指發(fā)病后的 1 3周，康復(fù)治療是在神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)治療 （包括原發(fā)病治 療，合并癥治療，控制血壓、血糖、血脂等治療）的基礎(chǔ)上，患者病情穩(wěn)定48 h后開始進(jìn)行。此期康復(fù)治療的目的是通過被動活動和主動參與，促進(jìn)偏癱側(cè)肢體肌張力的恢復(fù)和主動活動的出現(xiàn)，以及肢體正確的擺放和體位的轉(zhuǎn)換（翻身），預(yù)防可能出現(xiàn)的壓瘡、關(guān)節(jié)腫脹、下肢深靜脈血栓形成、 泌尿系和呼吸道的感染等。同時，偏癱側(cè)各種感覺刺激和心理疏導(dǎo)以及相關(guān)的康復(fù)治療（如吞咽功能訓(xùn)練，發(fā)音器官運動訓(xùn)練、 呼吸功能訓(xùn)練等），有助于腦卒中患者 受損功能的

15、改善。（四）恢復(fù)早期康復(fù)治療腦卒中恢復(fù)早期（亞急性期）是指發(fā)病后的34周，治療目標(biāo)除前述的預(yù)防常見并發(fā)癥以外， 應(yīng)抑制痙攣、促進(jìn)分離運動恢復(fù)，加強(qiáng)患側(cè)肢體的主動活動并與日常生活活動相結(jié)合，進(jìn)行相關(guān)的作業(yè)治療、言語治療、心理治療、傳統(tǒng)康復(fù)治療，同時注意減輕偏癱肢肌痙攣的程度和避免加強(qiáng)異常運動模式（上肢屈肌痙攣模式和下肢伸肌痙攣模式）。（五）恢復(fù)中期康復(fù)治療腦卒中恢復(fù)中期一般是指發(fā)病后的4 12周，治療目標(biāo)是加強(qiáng)協(xié)調(diào)性和選擇性隨意運動為主，并結(jié)合日常生活活動進(jìn)行上肢和下肢實用功能的強(qiáng)化訓(xùn)練，同時可加用康復(fù)工程方法， 抑制異常的肌張力。腦卒中患者運動功能訓(xùn)練的重點應(yīng)放在正常運動模式和運動控制能力的恢

16、復(fù) 上。相當(dāng)一部分偏癱患者的運動障礙與其感覺缺失有關(guān)，因此，改善各種感覺功能的康復(fù)訓(xùn)練對運動功能恢復(fù)十分重要。其他相關(guān)的康復(fù)治療需針對相應(yīng)的功能障礙。（六）恢復(fù)后期康復(fù)治療腦卒中恢復(fù)后期一般是指發(fā)病后的46個月，康復(fù)目標(biāo)是抑制痙攣， 糾正異常運動模式， 改善運動控制能力，促進(jìn)手的精細(xì)運動， 提高運動速度和實用性步行能力，掌握日常生活活動技能，提高生活質(zhì)量。（七）后遺癥期的康復(fù)治療 腦卒中后遺癥期是指腦損害導(dǎo)致的功能障礙經(jīng)過各種治療受損的功能在相當(dāng)長的時間內(nèi)不會有明顯的改善，此時為進(jìn)入后遺癥期， 臨床上有的在發(fā)病后 612個月，但多在發(fā)病后12 年。導(dǎo)致腦卒中后遺癥的主要原因有顱腦損害嚴(yán)重、未及時進(jìn)行早期規(guī)范的康復(fù)治療， 治療方法或功能訓(xùn)練指導(dǎo)不合理而產(chǎn)生誤用結(jié)合癥、危險因素（高血壓、高血糖、高血脂）控制不理想致原發(fā)病加重或再發(fā)等。腦卒中常見的后遺癥主要表現(xiàn)為患側(cè)上肢運動控制能力差和手功能障礙、失語、構(gòu)音障礙，面癱、吞咽困難，偏癱步態(tài)，患足下垂行走困難，兩便失禁，血管性癡呆等