腰椎間盤突出癥實用臨床路徑方案設(shè)計

1、XXXX中醫(yī)醫(yī)院骨傷科腰痹病（腰椎間盤突出癥）中醫(yī)臨床路徑骨傷科二一三年一月修訂目錄、腰椎間盤突出癥中醫(yī)臨床標(biāo)準(zhǔn)住院流程 . 1（一）適用對象 . 1（二）診斷依據(jù) . 1（三）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn) . 2（四）中醫(yī)證候?qū)W . 3（五）入院檢查項目 . 3（六）治療方法 . 3（七）住院時間 . 5（八）出院標(biāo)準(zhǔn) . 5（九）有無變異及原因分析. 5、腰椎間盤突出癥中醫(yī)臨床路徑住院表單 . 6腰椎間盤突出癥中醫(yī)臨床路徑（試行） 路徑說明：本路徑適用于西醫(yī)診斷為腰椎間盤突出癥的住院患 者。 一、腰椎間盤突出癥中醫(yī)臨床標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象1、診斷：腰椎間盤突出癥（ ICD-10 編碼： M51.20

2、2）。2、患者適合并接受中醫(yī)治療。（二）診斷依據(jù)1、疾病診斷（ 1）中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)： 參照 1994 年國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的中華 人民共和國行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn) （ZY/T001.9-94 ）。 多有腰部外傷、慢性勞損或寒濕史。 常發(fā)于青壯年。 脊柱側(cè)彎，腰椎生理弧度消失，病程長者可出現(xiàn)肌肉萎縮。 病變部位椎旁有壓痛， 向臀部及下肢放射， 腹壓增加 （ 如咳嗽、 噴嚏）時疼痛加重。 腰部活動受限， 下肢受累神經(jīng)支配區(qū)有感覺過敏或遲鈍， 直腿 抬高或加強(qiáng)試驗陽性，膝、 跟踺反射減弱或消失，踇背伸或趾屈肌力 可減弱。（ 2）西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照臨床診療指南骨科分冊 （中華 醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)

3、生出版社， 2009年）。 腰痛合并“坐骨神經(jīng)痛” ，放射至小腿或足部，直腿抬高試驗 陽性。 在L4、L5或L5、S1棘間韌帶側(cè)方有明顯的壓痛點，同時有至 小腿或足部的放射性痛。 小腿前外或后外側(cè)皮膚感覺減退， 趾肌力減退， 患側(cè)跟腱反射 減退或消失。 X線攝片檢查：脊柱側(cè)彎、腰生理前凸變淺，病變椎間盤可能變窄，相應(yīng)邊緣有骨贅增生。CT或MRI檢查可顯示椎間盤突出的部 位及程度。2、疾病分期（ 1）急性期：腰腿痛劇烈，活動受限明顯，不能站立、行走， 肌肉痙攣。（ 2）緩解期：腰腿疼痛緩解，活動好轉(zhuǎn)，但仍有痹痛，不耐勞。（ 3）康復(fù)期：腰腿病癥狀基本消失，但有腰腿乏力，不能長時 站立、行走。3、

4、證候診斷參照國家中醫(yī)藥管理局重點專科協(xié)作組制定的 腰椎間盤突出癥 中醫(yī)診療方案（試行） 。腰椎間盤突出癥臨床常見證型：（ 1）血瘀氣滯證：有腰部外傷史，腰腿刺痛，痛有定處，疼痛 拒按，舌質(zhì)暗，苔薄白，脈弦澀。（ 2）寒濕痹阻證：腰腿部冷痛重著，痛有定處，日輕夜重，遇 寒痛增，得熱則減，舌質(zhì)淡，苔白膩，脈弦緊。（ 3）濕熱痹阻證：腰腿灼痛，痛處伴有熱感，口渴不欲飲，舌 紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。（ 4）肝腎虧虛證：腰腿痛纏綿日久，反復(fù)發(fā)作，乏力，勞則加 重，臥則減輕；包括肝腎陰虛及肝腎陽虛證。 陰虛證癥見： 心煩失眠， 口苦咽干， 舌紅少津， 脈弦細(xì)數(shù)。 陽虛證癥見： 四肢不溫， 形寒畏冷， 乏力，舌

5、質(zhì)淡胖，脈沉細(xì)無力。（三）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)1、第一診斷必須符合腰椎間盤突出癥 （ICD-10編碼：M51.202）2、患者同時并發(fā)其他疾病，但在治療期間無需特殊處理，也不 影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進(jìn)入本路徑。3、有以下情況者不能進(jìn)入本路徑：（ 1 ）有明確手術(shù)指征者；（ 2）合并嚴(yán)重發(fā)育性椎管狹窄或其他嚴(yán)重畸形者；( 3)體質(zhì)較弱，或者孕婦等；(4)患有嚴(yán)重心臟病、高血壓、肝腎等疾病患者；(5)體表皮膚破損、潰爛或皮膚病患者；有出血傾向的血液病 患者。(四) 中醫(yī)證候?qū)W 四診合參，收集該病種不同證候的主癥、次癥、舌、脈特點，注 意證候動態(tài)變化。(五) 入院檢查項目1、必需的檢查項目：

6、(1) 腰椎正側(cè)位及功能位X線片、腰椎CT或腰椎MR。( 2)血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)。( 3)肝功能、腎功能、血糖。( 4)心電圖。( 5)胸部 X 線片。2、可選擇的檢查項目：根據(jù)病情需要而定，如腰椎管造影、肌 電圖、骨密度、血脂、電解質(zhì)、抗“ O、類風(fēng)濕因子、C-反應(yīng)蛋白、 血沉等。(六) 治療方法1 、手法治療( 1 )松解類手法：包括滾法、推法、掌揉法、彈撥法等。( 2)整復(fù)類手法：包括俯臥拔伸法、斜扳腰椎法、牽引按壓法、 腰椎旋轉(zhuǎn)扳法等。( 3)其他外治法：中藥燙療、拔罐、小針刀、封閉療法、中藥 薰蒸等2、辯證選擇中藥湯劑( 1 )血瘀氣滯證：行氣活血，祛瘀止痛。主方擬：桃紅四物湯

7、加減。( 2)寒濕痹阻證：溫經(jīng)散寒，祛濕通絡(luò)。主方擬：苓桂術(shù)甘湯加減。( 3)濕熱痹阻證：清利濕熱，通絡(luò)止痛。主方擬：四妙丸加減。(4)肝腎虧虛證：補(bǔ)益肝腎，通絡(luò)止痛。主方擬：腎氣丸、六 味地黃丸。3、辯證服用中成藥：(1) 血瘀氣滯證：烏金活血止痛膠囊。(2) 寒濕痹阻證：小活絡(luò)丸。(3) 肝腎虧虛證：壯腰健腎丸或獨一味膠囊等。4、辯證選擇中藥外治：中藥燙療、中藥薰蒸。5、牽引療法：腰椎電動牽引。6、針灸治療：以腰椎夾脊穴、膀胱經(jīng)穴和下肢坐骨神經(jīng)沿線穴 位，可輔助脈沖電治療。7、運(yùn)動療法：“仰臥架橋”、“飛燕式”等方法。8、其他治療：在急性期根據(jù)疼痛的程度，選擇性使用脫水、止 痛、消除神經(jīng)根

8、炎癥、活血藥物等對癥治療。常用以下藥物 :(1)脫水： 20汨露醇 125ml ivdrip Q12h 0.9%N.S100ml+地米 10mg ivdrip Qd( 2)止痛：布洛芬緩釋膠囊 0.3 Bid P.O(3)營養(yǎng)神經(jīng)： WitB12 0.1+ WitB1 0.5mg im Qd( 4)中藥針劑： 0.9%N.S250ml +紅花針或血栓通 ivdrip Qd9、護(hù)理：( 1 )急性期的護(hù)理 告知患者急性期應(yīng)以臥床休息為主， 減輕腰椎負(fù)擔(dān)，避免久坐、 彎腰等動作。 配合醫(yī)生做好各種治療后，向病人講解各種治療的注意事項：a. 腰椎牽引后患者宜平臥 20分鐘再翻身活動；b. 藥物宜飯后

9、半小時服用，以減少胃腸道刺激； 注意保暖，防止受涼，受涼是腰椎間盤突出癥的重要誘因，防 止受涼可給予腰部熱敷和頻譜儀照射。 做好心理護(hù)理， 介紹相關(guān)知識，講解情緒對疾病的影響，使患者保持愉快的心情，建立戰(zhàn)勝腰痛病的信心。（2）緩解期及康復(fù)期的護(hù)理指導(dǎo)患者掌握正確的下床方法： 病人宜先滾向床的一側(cè)， 抬高 床頭，將腿放于床的一側(cè)， 用胳膊支撐自己起來，在站起前坐在床的 一側(cè)，把腳放在地上，按相反的順序回到床上。 減輕腰部負(fù)荷，避免過度勞累，盡量不要彎腰提重物，如撿拾 地上的物品宜雙腿下蹲腰部挺直，動作要緩。 加強(qiáng)腰背肌功能鍛煉，要注意持之以恒。 建立良好的生活方式，生活有規(guī)律，多臥床休息，注意保

10、暖。 病人應(yīng)樹立戰(zhàn)勝疾病的決心。 腰椎間盤突出癥病程長， 恢復(fù)慢， 病人應(yīng)保持愉快的心情，用積極樂觀的人生態(tài)度對待疾病。（3）宣教及隨訪住院加強(qiáng)宣教及出院后注意隨訪， 糾正不良體位姿勢、勞逸結(jié)合、 避風(fēng)寒、忌食生冷。（七）住院時間標(biāo)準(zhǔn)住院日為w 14天。（八）出院標(biāo)準(zhǔn)1 、腰部及下肢痹痛癥狀和體征消失或明顯好轉(zhuǎn)。2、日常生活及工作能力基本恢復(fù)。3、沒有需要住院治療的并發(fā)癥。4、按照J(rèn)OA評價標(biāo)準(zhǔn)：治療改善率50%（九）有無變異及原因分析1 、治療過程中病情進(jìn)一步加重，出現(xiàn)下肢放射痛或麻木加重， 需要延長住院時間，增加住院費(fèi)用。2、合并有其他系統(tǒng)疾病者，住院期間病情加重，需要特殊處理， 導(dǎo)致住院

11、時間延長、費(fèi)用增加、退出本路徑。3、出現(xiàn)下肢神經(jīng)明顯損傷等并發(fā)癥，需要特殊處理，退出本路 徑。4、因患者及其家屬意愿而影響本路徑的執(zhí)行，退出本路徑。1、腰椎間盤突出癥中醫(yī)臨床路徑住院表單腰椎間盤突出癥中醫(yī)臨床路徑住院表單適用對象：腰椎間盤突出癥（ICD-10編碼：M51.202）患者姓名： 性別： 年齡： _住院號： 住院日期：年月_ 日出院日期：年月_ 日標(biāo)準(zhǔn)住院日：W 14天實際住院日：天時間年月日（第 1 天）年月日（第 2 天）年月日（第 3 天）主要診療工作詢問病史、體格檢查下醫(yī)囑開出各項檢查單完成入院記錄初步診斷初步擬定診療方案密切觀察基礎(chǔ)疾病， 必要時 請?？茣\實施各項實驗室檢

12、杳和 影像學(xué)檢查完成上級醫(yī)師查房，進(jìn)一步明確診斷，知道治療向家屬交代病情和治療 注意事項上級醫(yī)師查房明確診斷 及診療評估根據(jù)患者病情變化及時 調(diào)整治療方案重 占 八、 醫(yī) 囑長期醫(yī)囑專科護(hù)理常規(guī)飲食調(diào)攝臥床休息疾病分期辯證分型腰椎牽引療法物理治療：其他治療方法臨時醫(yī)囑血、尿、便常規(guī)腰椎X線片、CT/MRI牛化檢杳 心電圖胸部X線片對癥治療長期醫(yī)囑?？谱o(hù)理常規(guī)分級護(hù)理 飲食調(diào)攝 臥床休息 疾病分期： 辯證分型：中藥湯劑辯證口服： 中成藥辯證口服： 中藥辯證外治： 松解類手法治療： 整復(fù)類手法治療： 其他手法治療： 腰椎牽引療法 物理治療： 針刺灸法其他治療方法 臨時醫(yī)囑必要時相關(guān)科室會診 對癥治

13、療長期醫(yī)囑?？谱o(hù)理常規(guī)分級護(hù)理 飲食調(diào)攝 臥床休息 疾病分期： 辯證分型：中藥湯劑辯證口服： 中成藥辯證口服： 中藥辯證外治： 松解類手法治療： 整復(fù)類手法治療： 其他手法治療： 腰椎牽引療法 物理治療： 針刺灸法其他治療方法 臨時醫(yī)囑必要時復(fù)查異常項目 必要時相關(guān)科室會診 對癥治療護(hù)理 工作入院介紹入院健康教育、飲食指導(dǎo)介紹檢查前注意事項執(zhí)行診療護(hù)理措施按照醫(yī)囑完成護(hù)理操作、 日常治療完成常規(guī)生命體征監(jiān)測功能指導(dǎo)訓(xùn)練按醫(yī)囑執(zhí)行護(hù)理措施飲食指導(dǎo)安撫疏導(dǎo)、健康教育功能指導(dǎo)訓(xùn)練病情 變異 記錄無有，原因：1.2.無有，原因：1.2.無有，原因：1.2.責(zé)任 護(hù)士簽名醫(yī)師 簽名時間年月日（第 7 天

14、）年月日（第8-13天）年月日（出院日第14天）主要診療工作分析總結(jié)臨床治療效果。根據(jù)患者病情變化及時調(diào) 整治療方案。上級醫(yī)師查房做出進(jìn)一步 的診療評估。根據(jù)患者病情變化及時 是調(diào)整治療方案。上級醫(yī)師查房做出進(jìn)一 步的診療評估。強(qiáng)調(diào)運(yùn)動療法及康復(fù)療 法的應(yīng)用。交代出院注意事項、復(fù) 查日期完成出院記錄通知出院制定康復(fù)計劃，指導(dǎo)患 者出院后功能鍛煉開具出院診斷書重 占 八、 醫(yī) 囑長期醫(yī)囑?？谱o(hù)理常規(guī)分級護(hù)理 飲食調(diào)攝 臥床休息 疾病分期： 辯證分型：中藥湯劑辯證口服： 中成藥辯證口服： 中藥辯證外治： 松解類手法治療： 整復(fù)類手法治療： 其他手法治療： 腰椎牽引療法 物理治療： 針刺灸法其他治療方法 臨時醫(yī)囑必要時復(fù)查異常項目 必要時相關(guān)科室會診 對癥治療長期醫(yī)囑專科護(hù)理常規(guī)分級護(hù)理 飲食調(diào)攝 臥床休息 疾病分期： 辯證分型：中藥湯劑辯證口服： 中成藥辯證口服： 中藥辯證外治： 松解類手法治療： 整復(fù)類手法治療： 其他手法治療： 腰