膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎臨床路徑(共7頁)

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎臨床路徑（2011年版） 一、膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎（ICD-10:M17）行關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)（ICD-9-CM-3:80.8603）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療常規(guī)-骨科學分冊（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社），骨關(guān)節(jié)炎診治指南（2007年版）。1.癥狀：反復膝關(guān)節(jié)疼痛，可伴有關(guān)節(jié)腫脹、僵硬、無力及活動障礙等。2.體格檢查：患膝可出現(xiàn)畸形、腫脹、周圍壓痛、活動受限等。3.輔助檢查：X線檢查（站立或負重位）顯示關(guān)節(jié)間隙改變。（三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)臨床診療常規(guī)-骨科學分冊（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生

2、出版社），骨關(guān)節(jié)炎診治指南（2007年版）。行關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)指征：1.輕至中度的骨關(guān)節(jié)炎患者，或伴有游離體；2.嚴格保守治療效果不佳； 3.全身狀況允許手術(shù)。（四）標準住院日為7天。（五）進入路徑標準。1.第一診斷必須符合ICD-10：M17膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎疾病編碼。 2.輕至中度膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎。3.嚴格保守治療效果不佳。4.當患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）術(shù)前準備（術(shù)前評估）0-2天。1.必需的檢查項目：（1）血常規(guī)、血型、尿常規(guī)；（2）肝腎功能、凝血功能檢查、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋?。?；（3）胸部X線平片、

3、心電圖；（4）膝關(guān)節(jié)X線檢查。2.根據(jù)患者病情可選擇的檢查項目：如膝關(guān)節(jié)MRI檢查、血氣分析、肺功能檢查、超聲心動圖等。（七）預防性抗菌藥物選擇與使用時機。1.按照抗菌藥物臨床應用指導原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時間。建議使用第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松。2.術(shù)前30分鐘預防性用抗菌藥物；手術(shù)超過3小時加用1次抗菌藥物。3.術(shù)后2天內(nèi)停止使用預防性抗菌藥物，可根據(jù)患者切口、體溫等情況適當延長使用時間。（八）手術(shù)日為入院第1-3天。1.麻醉方式：區(qū)域阻滯、椎管內(nèi)麻醉或全身麻醉。2.手術(shù)方式：關(guān)節(jié)鏡下膝關(guān)節(jié)清理術(shù)（包括關(guān)節(jié)灌洗、滑膜切除、關(guān)節(jié)軟骨損傷

4、的處理、游離體取出、骨贅切除、半月板手術(shù)、髁間窩與前交叉韌帶撞擊癥的治療）。3.術(shù)中用藥：麻醉用藥、抗菌藥。（九）術(shù)后住院恢復2-4天。1.必要時復查的項目：血常規(guī)、膝關(guān)節(jié)X線檢查。2.術(shù)后用藥：（1）抗菌藥物使用：按照抗菌藥物臨床應用指導原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時間。建議使用第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松；（2）術(shù)后鎮(zhèn)痛：參照骨科常見疼痛的處理專家建議（中華骨科雜志.2008年1月.28卷.1期）；（3）骨關(guān)節(jié)炎治療：參照骨關(guān)節(jié)炎診治指南；（4）其他藥物：消腫藥物等。3.功能鍛煉。（十）出院標準。1.體溫正常。2.傷口無感染征象（或可在門診處

5、理的傷口情況）。3.沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。（十一）變異及原因分析。1.并發(fā)癥：發(fā)生的可能性較小，但仍有一些患者因合并疾病而出現(xiàn)血栓形成、關(guān)節(jié)腔積血、傷口或關(guān)節(jié)內(nèi)感染等，導致住院時間延長、費用增加。2.合并癥：老年人本身常有許多合并癥，如骨質(zhì)疏松、糖尿病、心腦血管疾病等，麻醉和手術(shù)應激后合并癥可能加重，需同時治療，而需延期治療。二、膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎臨床路徑表單適用對象：第一診斷為膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎（ICD-10：M17）行關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)（ICD-9-CM-3：80.8603）患者姓名： 性別： 年齡： 住院號： 門診號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日 7天

6、時間住院第1天住院第2天住院第0-2天（術(shù)前日）主要診療工作 詢問病史及體格檢查 上級醫(yī)師查房 初步的診斷和治療方案 完成住院志、首次病程、上級醫(yī)師查房等病歷書寫 開檢查檢驗單 完成必要的相關(guān)科室會診 上級醫(yī)師查房與手術(shù)前評估 確定診斷和手術(shù)方案 完成上級醫(yī)師查房記錄 完善術(shù)前檢查項目 收集檢查檢驗結(jié)果并評估病情 請相關(guān)科室會診 上級醫(yī)師查房，術(shù)前評估和決定手術(shù)方案 完成上級醫(yī)師查房記錄等 向患者及/或家屬交待圍手術(shù)期注意事項并簽署手術(shù)知情同意書、輸血同意書、委托書（患者本人不能簽字時）、自費用品協(xié)議書 麻醉醫(yī)師查房并與患者及/或家屬交待麻醉注意事項并簽署麻醉知情同意書 完成各項術(shù)前準備重點醫(yī)

7、囑長期醫(yī)囑： 骨科護理常規(guī) 一級或二級護理 飲食臨時醫(yī)囑： 血常規(guī)、血型、尿常規(guī) 凝血功能 肝腎功能 感染性疾病篩查 胸部X線平片、心電圖 膝關(guān)節(jié)正側(cè)位+軸位片 根據(jù)病情：下肢血管超聲、肺功能、超聲心動圖、血氣分析等長期醫(yī)囑： 骨科護理常規(guī) 一級或二級護理 飲食 患者既往內(nèi)科基礎(chǔ)疾病用藥臨時醫(yī)囑： 根據(jù)會診科室要求安排檢查和化驗 鎮(zhèn)痛等對癥處理長期醫(yī)囑：同前臨時醫(yī)囑： 術(shù)前醫(yī)囑： 明日在區(qū)域阻滯麻醉或椎管內(nèi)麻醉或全麻下行關(guān)節(jié)鏡下膝關(guān)節(jié)清理術(shù) 術(shù)前禁食水 術(shù)前用抗菌藥物皮試 術(shù)前留置導尿管（必要時） 術(shù)區(qū)備皮 術(shù)前灌腸（必要時） 配血（必要時） 其他特殊醫(yī)囑主要護理工作 入院介紹（病房環(huán)境、設(shè)施

8、等） 入院護理評估 觀察患者病情變化 心理和生活護理 做好備皮等術(shù)前準備 提醒患者術(shù)前禁食水 術(shù)前心理護理病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第1-3天（手術(shù)日）住院第2-4天（術(shù)后第1日）住院第3-5天（術(shù)后第2日）主要診療工作 手術(shù) 向患者及/或家屬交代手術(shù)過程概況及術(shù)后注意事項 術(shù)者完成手術(shù)記錄 完成術(shù)后病程 上級醫(yī)師查房 麻醉醫(yī)師查房 觀察有無術(shù)后并發(fā)癥并做相應處理 上級醫(yī)師查房 完成常規(guī)病程記錄 觀察傷口、引流量、體溫、生命體征情況等并作出相應處理 上級醫(yī)師查房 完成病程記錄 拔除引流管，傷口換藥 指導患者功能鍛煉重點

9、醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 骨科術(shù)后護理常規(guī) 一級護理 飲食 患肢抬高 留置引流管并記引流量（必要時） 抗菌藥物 其他特殊醫(yī)囑臨時醫(yī)囑： 今日在區(qū)域阻滯麻醉或椎管內(nèi)麻醉或全麻下行關(guān)節(jié)鏡下膝關(guān)節(jié)清理術(shù) 心電監(jiān)護、吸氧（根據(jù)病情需要） 補液 止痛等對癥處理 輸血（必要時）長期醫(yī)囑： 骨科術(shù)后護理常規(guī) 一級護理 飲食 患肢抬高 留置引流管并記引流量（必要時） 抗菌藥物 其他特殊醫(yī)囑臨時醫(yī)囑： 復查血常規(guī)（必要時） 輸血及/或補晶體、膠體液（必要時） 換藥 鎮(zhèn)痛等對癥處理長期醫(yī)囑： 骨科術(shù)后護理常規(guī) 一級護理 飲食 患肢抬高 抗菌藥物 其他特殊醫(yī)囑臨時醫(yī)囑： 復查血常規(guī)（必要時） 輸血及或補晶體、膠體液（必要時）

10、 換藥，拔引流管（必要時） 止痛等對癥處理主要護理工作 觀察患者病情變化并及時報告醫(yī)師 術(shù)后心理與生活護理 指導術(shù)后患者功能鍛煉 觀察患者病情并做好引流量等相關(guān)記錄。 術(shù)后心理與生活護理 指導術(shù)后患者功能鍛煉 觀察患者病情變化 術(shù)后心理與生活護理 指導術(shù)后患者功能鍛煉病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第4-6天（術(shù)后第3日）住院第5-7天（出院日）主要診療工作 上級醫(yī)師查房 住院醫(yī)師完成病程記錄 傷口換藥（必要時） 指導患者功能鍛煉 攝患膝正側(cè)位片（必要時） 上級醫(yī)師查房，進行手術(shù)及傷口評估，確定有無手術(shù)并發(fā)癥和切口愈合不良情況，明確是否出院 完成出院志、病案首頁、出院診斷證明書等病歷 向患者交代出院后的康復鍛煉及注意事項，如復診的時間、地點，發(fā)生緊急情況時的處理等重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 骨科術(shù)后護理常規(guī) 二級護理 飲食 抗菌藥物：如體溫正常，傷口情況良好，無明顯紅腫時可以停止抗菌藥物治療 其他特殊醫(yī)囑 術(shù)后功能鍛煉臨時醫(yī)囑： 復查血尿常規(guī)、生化（