二甲醫(yī)院評審后醫(yī)院感染管理部門整改報告

1、二甲醫(yī)院評審后醫(yī)院感染管理部門整改報告工作中存2017年10月，等級醫(yī)院評審專家組對我院醫(yī)院感染管理進行評審驗收的在的缺陷進行了全面而詳細(xì)的反饋，提出了整改意見，針對存在的問題積極進行認(rèn) 真整改，現(xiàn)將整改情況報告如下: 普通條款C:G 4.18.2.1輸血科與臨床科室診療需求相稱（此項工作已完善）G 4.18.2.1必備基本設(shè)備：2 C -8 c標(biāo)本儲存專用冰箱（此項工作已完善）G 4.19.1.1醫(yī)院感染管理（5）納入醫(yī)療考核指標(biāo)（此項工作已完善）G 4.19.1.1醫(yī)院感染管理委員會成員（2）醫(yī)務(wù)部門主要負(fù)責(zé)人知曉崗位職責(zé)（此項工作已完善）G 4.19.1.1醫(yī)院感染管理委員會成員（2）醫(yī)

2、務(wù)部門主要負(fù)責(zé)人履行工作記錄（此項工作已完善）G 4.19.1.1醫(yī)院感染管理委員會成員（11）其他部門的主要負(fù)責(zé)人知曉崗位職責(zé)（此項工作已完善）G 4.19.1.1醫(yī)院感染管理委員會成員（11）其他部門的主要負(fù)責(zé)人履行工作記錄（此項工作已完善）G 4.19.1.2以下醫(yī)院感染管理相關(guān)人員領(lǐng)導(dǎo)（此項工作已完善）G 4.19.1.2以下醫(yī)院感染管理相關(guān)人員門負(fù)責(zé)人（此項工作已完善）G 4.19.1.2以下醫(yī)院感染管理相關(guān)人員染管理部門（此項工作已完善）G 4.19.1.2以下醫(yī)院感染管理相關(guān)人員熟知所管轄部門院感特點（1）分管院熟知所管轄部門院感特點（2）職能部熟知所管轄部門院感特點（3）醫(yī)院感

3、熟知所管轄部門院感特點（4）臨床監(jiān)控小組成員（此項工作已完善）G 4.19.1.2重點科室 1 （1）以下人員熟知本部門、本崗位有關(guān)醫(yī)院感染管理相關(guān)制度與要求醫(yī)生（此項工作已完善）G 4.19.1.2重點科室 1 （1）以下人員熟知本部門、本崗位有關(guān)醫(yī)院感 染管理相關(guān)制度與要求護士（此項工作已完善）G 4.19.1.2重點科室 1 （1）以下人員熟知本部門、本崗位有關(guān)醫(yī)院感染管理相關(guān)制度與要求工勤人員（此項工作已完善）C、4.19.1.2重點科室2醫(yī)生（此項工作已完善）C、4.19.1.2重點科室2護士（此項工作已完善）C、4.19.1.2重點科室2工勤人員（此項工作已完善）C、4.19.1.

4、2重點科室3以下人員熟知本部門、本崗位有關(guān)醫(yī)院感染管理相關(guān)制 度與要求醫(yī)生（此項工作已完善）C、4.19.1.2 重點科室3以下人員熟知本部門、本崗位有關(guān)醫(yī)院感染管理相關(guān)制 度與要求護士（此項工作已完善）C、4.19.1.2 重點科室3以下人員熟知本部門、本崗位有關(guān)醫(yī)院感染管理相關(guān)制 度與要求工勤人員（此項工作已完善）普通科室1醫(yī)生（此項工作已完善）普通科室1護士（此項工作已完善）普通科室1工勤人員（此項工作已完善）普通科室2醫(yī)生（此項工作已完善）普通科室2護士（此項工作已完善）普通科室2工勤人員（此項工作已完善）醫(yī)技科室醫(yī)生（此項工作已完善）醫(yī)技科室護士（此項工作已完善）醫(yī)技科室工勤人員（此

5、項工作已完善）1）現(xiàn)患率調(diào)查實施方案（此項工作已完2）調(diào)查表與分析資料（此項工作已完善）3）調(diào)查方法符合規(guī)X要求（此項工作已4）每年調(diào)查一次（此項工作已完善）C、4.19.3.1有以下現(xiàn)患率調(diào)查資料（善）C、4.19.3.1有以下現(xiàn)患率調(diào)查資料（C、4.19.3.1有以下現(xiàn)患率調(diào)查資料（C、4.19.3.1有以下現(xiàn)患率調(diào)查資料（C、4.19.3.1 開展的監(jiān)測項目（1）包括醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)X要求的全部項目（此項工作持續(xù)完善）G 4.19.3.3下列相關(guān)人員知曉醫(yī)院感染暴發(fā)報告流程和處置預(yù)案（1）分管院長（此項工作已完善）C、4.19.3.3下列相關(guān)人員知曉醫(yī)院感染暴發(fā)報告流程和處置預(yù)案（2）職能

6、部門負(fù)責(zé)人（此項工作已完善）C、4.19.3.3下列相關(guān)人員知曉醫(yī)院感染暴發(fā)報告流程和處置預(yù)案（3）醫(yī)務(wù)人員（此項工作已完善）G 4.19.4.1新生兒科洗手與衛(wèi)生手消毒設(shè)施：非手觸式水龍頭（此項工作持續(xù)改進）C、4.19.5.1 臨床科室1:醫(yī)務(wù)人員知曉多重耐藥菌預(yù)防與控制措施多重耐藥菌 控制措施落實情況（此項工作已完善）C、4.19.5.1 臨床科室2:手衛(wèi)生措施多重耐藥菌控制落實情況（此項工作已完 善）C、4.19.5.1 臨床科室2:醫(yī)務(wù)人員知曉多重耐藥菌預(yù)防與控制措施多重耐藥菌 控制措施落實情況（此項工作已完善）C、4.19.5.1 臨床科室3:醫(yī)務(wù)人員知曉多重耐藥菌預(yù)防與控制措施多

7、重耐藥菌 控制措施落實情況（此項工作已完善）C、4.19.5.1 臨床科室4:醫(yī)務(wù)人員知曉多重耐藥菌預(yù)防與控制措施多重耐藥菌 控制措施落實情況（此項工作已完善）C、4.19.5.1 臨床科室5:醫(yī)務(wù)人員知曉多重耐藥菌預(yù)防與控制措施多重耐藥菌 控制措施落實情況（此項工作已完善）C、4.19.5.1 抗菌藥物的合理使用的相關(guān)資料（此項工作藥械科持續(xù)完善）C、4.19.6.2 重點部門1（1）醫(yī)師知曉前五位的醫(yī)院感染病原微生物名稱（此 項工作持續(xù)完善）C、4.19.6.2重點部門1 （2）醫(yī)師知曉前五位的醫(yī)院感染病原微生物耐藥率（此項工作持續(xù)完善）C、4.19.6.2 重點部門 2（1）醫(yī)師知曉前五

8、位的醫(yī)院感染病原微生物名稱（此 項工作持續(xù)完善）C、4.19.6.2重點部門2 （2）醫(yī)師知曉前五位的醫(yī)院感染病原微生物耐藥率（此項工作持續(xù)完善）C、4.19.6.2 重點部門 3 （1）醫(yī)師知曉前五位的醫(yī)院感染病原微生物名稱（此 項工作持續(xù)完善）C、4.19.6.2重點部門3 （2）醫(yī)師知曉前五位的醫(yī)院感染病原微生物耐藥率（此項工作持續(xù)完善）臨床治療性使用抗菌藥物的微生物送檢率年度統(tǒng)計分析資料（此項工作持續(xù)完 善）G 4.19.6.2臨床使用抗菌藥物種類年度分析資料（此項工作持續(xù)完善）G 4.19.6.2微生物監(jiān)測種類年度分析資料（此項工作持續(xù)完善）C、4.19.6.3制度的落實與知曉情況（

9、1）醫(yī)師知曉I類手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物使用規(guī)X （此項工作藥械科以完善）C、4.19.6.3 制度落實與知曉情況（2）品種選擇正確（此項工作持續(xù)完善）C、4.19.6.3 制度落實與知曉情況（3）用藥時機正確（此項工作持續(xù)完善）C、4.19.6.3 制度落實與知曉情況（4）術(shù)后應(yīng)用時間正確（此項工作持續(xù)完善）C、4.19.7.1C、4.19.7.1已完善）C、4.19.7.1C、4.19.7.1已完善）C、4.19.7.1C、4.19.7.1已完善）C、4.19.7.1C、4.19.7.1已完善）C、4.19.7.1C、4.19.7.1已完善）重點部門1 （6）相關(guān)人員知曉消毒隔離制度（此項工作已

10、完善）重點部門1 （7）相關(guān)人員知曉正確使用防護用品方法（此項工作重點部門2 （6）相關(guān)人員知曉消毒隔離制度（此項工作已完善）重點部門 2 （7）相關(guān)人員知曉正確使用防護用品方法（此項工作重點部門3 （6）相關(guān)人員知曉消毒隔離制度（此項工作已完善）重點部門 3 （7）相關(guān)人員知曉正確使用防護用品方法（此項工作重點部門4 （6）相關(guān)人員知曉消毒隔離制度（此項工作已完善）重點部門 4 （7）相關(guān)人員知曉正確使用防護用品方法（此項工作重點部門5 （6）相關(guān)人員知曉消毒隔離制度（此項工作已完善）重點部門 5 （7）相關(guān)人員知曉正確使用防護用品方法（此項工作G 4.19.7.2設(shè)施設(shè)備定期檢測資料（此項

11、工作設(shè)備科持續(xù)完善）C、4.19.7.2 消毒劑濃度、有效性監(jiān)測資料（此項工作已完善）C、4.19.7.3消毒供應(yīng)中心工作人員知曉規(guī)X （此項工作已落實）C、4.19.8.2向自治區(qū)醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制中心上報的監(jiān)測資料（此項工作持續(xù)改進）C、4.20.1.1透析室設(shè)備（9）至少具備 1臺能夠上網(wǎng)的電腦（此項工作正在中請）C、4.20.1.2護士長或護理組長具備一定透析護理工作經(jīng)驗的中級以上專業(yè)技術(shù) 職務(wù)任職資格（此項工作未完成）C、4.20.1.3 透析室設(shè)備（9）至少具備 1臺能夠上網(wǎng)的電腦（此項工作正在中 請）C、4.20.2.2透析病歷有病歷書寫培訓(xùn)與教育記錄（此項工作未開展）C、4.

12、20.2.4透析人員對緊急意外情況的處理預(yù)案相關(guān)人員均能熟練掌握（此項工作已落實）C、4.20.3.1針對醫(yī)院感染緊急情況（1）處理預(yù)案（此項工作已落實）C、4.20.3.1針對醫(yī)院感染緊急情況（2）定期演練記錄（此項工作持續(xù)完善）普通條款 BB、4.19.3.1對數(shù)據(jù)來源、數(shù)據(jù)真實性和可靠性進行的（1）追蹤和分析的資料（此項工 作持續(xù)完善）B、4.19.3.1對數(shù)據(jù)來源、數(shù)據(jù)真實性和可靠性進行的（2）總結(jié)與反饋資料（此項工作 持續(xù)完善 ）B、4.19.3.1對數(shù)據(jù)來源、數(shù)據(jù)真實性和可靠性進行的（3）對存在問題督促整改資料（此 項工作持續(xù)完善）B、4.19.3.3演練腳本內(nèi)容包括（1）醫(yī)院感染

13、暴發(fā)確定（此項工作已完善）B、4.19.3.3演練腳本內(nèi)容包括（2）醫(yī)院感染暴發(fā)指揮系統(tǒng)（此項工作持續(xù)完善）B、4.19.3.3演練腳本內(nèi)容包括（3）重點科室醫(yī)院感染暴發(fā)演練（此項工作持續(xù)完善）B、4.19.3.3演練腳本內(nèi)容包括（3）重點人員醫(yī)院感染暴發(fā)演練（此項工作持續(xù)完善）B、4.19.3.3醫(yī)院感染暴發(fā)處置演練（1）效果評價報告（此項工作已完善）B、4.19.3.3醫(yī)院感染暴發(fā)處置演練（2）對存在問題改進的相關(guān)資料（此項工作已完善）B、4.19.3.3對上報疑似或暴發(fā)事件的核查資料（此項工作持續(xù)完善）B、4.19.5.1微生物實驗室方便查詢（ 此項工作持續(xù)完善）B、4.19.5.2相關(guān)

14、部門和臨床科室的溝通資料信息通報渠道暢通（此項工作持續(xù)完善）B、4.19.5.2 相關(guān)部門和臨床科室的溝通資料對存在問題分析與反饋記錄（此項工作持B、4.19.5.2相關(guān)部門和臨床科室的溝通資料持續(xù)改進措施記錄（此項工作持續(xù)完善）B、4.19.6.2職能部門、藥事管理組織聯(lián)合對細(xì)菌耐藥（1）監(jiān)測資料（此項工作持續(xù)改 進）B、4.19.6.2職能部門、藥事管理組織聯(lián)合對細(xì)菌耐藥（2）干預(yù)資料（此項工作持續(xù)改 進）B、4.19.6.2 職能部門、藥事管理組織聯(lián)合對細(xì)菌耐藥（3）干與措施資料（此項工作持 續(xù)改進）B、4.19.6.3手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物選用符合規(guī) X要求（此項工作持續(xù)改進）B、4.19

15、.8.2專人負(fù)責(zé)上報醫(yī)院感染監(jiān)測信息（此項工作持續(xù)改進）B、4.19.8.2 專人負(fù)責(zé)上報醫(yī)院感染監(jiān)測信息（1）專職人員操作熟練（此項工作持續(xù)改進）B、4.19.8.2專人負(fù)責(zé)上報醫(yī)院感染監(jiān)測信息（2）信息經(jīng)過審核（此項工作持續(xù)改進）B、4.19.8.2專人負(fù)責(zé)上報醫(yī)院感染監(jiān)測信息（3）監(jiān)測資料真實、準(zhǔn)確（此項工作持續(xù) 改進）B、4.20.2.4針對意外情況與并發(fā)癥（1）演練記錄（此項工作持續(xù)改進）B、4.20.2.4針對意外情況與并發(fā)癥（2）每月有總結(jié)分析（此項工作持續(xù)改進）B、4.20.2.4針對意外情況與并發(fā)癥（3）改進措施（此項工作持續(xù)改進）核心條款BB、4.19.3.2科室對重點環(huán)節(jié)

16、、重點人群與高危險因素管理與監(jiān)測自查（2）?？艻CU對自查中存在問題的總結(jié)、分析（此項工作持續(xù)改進）B、4.19.3.2科室對重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素管理與監(jiān)測自查（3）新生兒科自查資料（此項工作持續(xù)改進）B、4.19.3.2科室對重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素管理與監(jiān)測自查（3）新生兒科對自查中存在問題的總結(jié)、分析（此項工作持續(xù)改進）B、4.19.3.2科室對重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素管理與監(jiān)測自查（3）新生兒科改進措施（此項工作持續(xù)改進）普通條款A(yù)A、 4.19.1.2 數(shù)據(jù)或?qū)嵗w現(xiàn)醫(yī)院感染管理部門對醫(yī)院感染管理工作質(zhì)量持續(xù)改進有成效（此項工作持續(xù)完善）臨床科室1 數(shù)據(jù)或?qū)嵗w

17、現(xiàn)臨床科室對本部門醫(yī)院感染與預(yù)防與控制工作質(zhì)量持續(xù)改進有成效（此項工作持續(xù)完善）臨床科室2 數(shù)據(jù)或?qū)嵗w現(xiàn)臨床科室對本部門醫(yī)院感染與預(yù)防與控制工作質(zhì)量持續(xù)改進有成效（此項工作持續(xù)完善）醫(yī)院感染管理信息系統(tǒng)（此項工作未開展）A、 4.19.3.1 信息系統(tǒng)能對醫(yī)院感染危險因素監(jiān)測與分析（此項工作未開展）A、 4.19.3.1 監(jiān)測結(jié)果對決策提供支持作用，并取得效果（此項工作未開展）對存在問題改進與成效追蹤的相關(guān)資料（此項工作持續(xù)完善）A、 4.19.5.1 微生物實驗室可以進行耐藥模式分析（此項工作未開展）A、 4.19.5.1 微生物實驗室可以進行同源性分析（此項工作未開展）A、 4.19.5

18、.2 醫(yī)院信息系統(tǒng)能夠支持微生物實驗室報告系統(tǒng)能夠與時向臨床科室報告信息的快捷獲得（此項工作未開展）A、 4.19.5.2 醫(yī)院信息系統(tǒng)能夠支持醫(yī)院感染管理部門信息系統(tǒng)能與時查詢多重耐藥菌檢測結(jié)果的快捷獲得（此項工作未開展）A、 4.19.5.2 醫(yī)院信息系統(tǒng)能夠支持臨床科室信息系統(tǒng)能與時查詢多重耐藥菌檢測結(jié)果的快捷獲得（此項工作未開展）A、4.19.5.2定期向全院公布臨床常見分離細(xì)菌菌株與其藥敏情況（此項工作持續(xù)完善）A、4.19.6.2多部門對細(xì)菌耐藥情況聯(lián)合干預(yù)措施（此項工作持續(xù)完善）A、4.19.6.2效果評價資料顯示工作有成效（此項工作持續(xù)完善）A、4.19.6.3住院病歷記錄的預(yù)

19、防性抗生素使用醫(yī)囑符合規(guī)定留5% （此項工作持續(xù)完善）A、4.19.7.1重點部門1（ 2）消毒與隔離工作制度落實到位（此項工作已完善）A、4.19.7.1重點部門2（2）消毒與隔離工作制度落實到位（此項工作已完善）A、4.19.7.1重點部門3（2）消毒與隔離工作制度落實到位（此項工作已完善）A、4.19.7.1重點部門4（2）消毒與隔離工作制度落實到位（此項工作已完善）A、4.19.7.1重點部門5（2）消毒與隔離工作制度落實到位（此項工作已完善）A、 4.19.7.2 以下部門聯(lián)合對持續(xù)改進的情況進行追蹤與成效評價記錄（1）設(shè)備管理部門（此項工作持續(xù)完善）A、 4.19.7.2 以下部門聯(lián)合對持續(xù)改進的情況進行追蹤與成效評價記錄（2）藥事管理部門（此項工作持續(xù)完善）A、 4.19.7.2 以下部門聯(lián)合對持續(xù)改進的情況進行追蹤與成效評價記錄（3）醫(yī)院感染管理部門（此項工作持續(xù)完善）A 、 4.19.8.2 本單位