(完整版)防疫各種表格

1、表1-12016年國家免疫規(guī)劃疫苗和注射器年度計劃報表（各級通用）填報日期：2016年1月1日 填報單位（蓋章）：填報人： 劉子中總?cè)丝跀?shù)：9749出生率：0.62%流動人口系數(shù):2疫苗和注射器程 序 劑 次 數(shù)規(guī)格損 耗 系 數(shù)目標(biāo) 人口 數(shù)預(yù)計 年底 庫存 數(shù)（支/ 粒）常規(guī)群體性接種應(yīng)急計劃 數(shù)（劑 次）計劃 數(shù)（支 或 粒）計劃 數(shù)（劑 次）計劃 數(shù)（支或粒）計劃 數(shù)（劑 次）計劃 數(shù)（支或粒）計劃 數(shù)（劑 次）計劃 數(shù)（支 或粒）乙肝疫苗31劑/支012110300300-300-卡介苗11劑/支0121130060-300-脊灰疫苗41劑/粒012180500500350-850-

2、百白破疫苗41劑/支012112400400-400-白破疫苗15劑/支2121815030-150-麻風(fēng)疫苗11劑/支012110100100-100-麻腮風(fēng)疫苗11劑/支012110120120-120-A群流腦疫苗25劑/支3121530060-300-A+C群流腦疫苗21劑/支012115240240-240-乙腦疫苗（減毒）21劑/支01219260260-260-乙腦疫苗（滅活）4-甲肝疫苗（減毒）11劑/支01217130130-130-甲肝疫苗（滅活）2-鉤體疫苗-岀血熱疫苗-炭疽疫苗-麻疹疫苗-自毀型注射器-0.1ml-0.5ml2500-2500-1.0ml500-500-

3、一次性注射器-0.1ml-0.5ml-1.0ml500-2.0ml-5.0ml-填寫說明：目標(biāo)人口數(shù)=總?cè)丝跀?shù)X出生率X流動人口系數(shù)；“流動人口調(diào)整系數(shù)” 以1為基數(shù)，根據(jù)人口流動情況對目標(biāo)年齡組的調(diào)整系數(shù)；“規(guī)格”單位：疫苗為劑/支或粒，注射器為ml/支；“上年底庫存數(shù)”、“計劃數(shù)”單位：疫苗為劑次，注射器為支；預(yù)計庫存數(shù)：包括本 級和下級報告的預(yù)計庫存數(shù)。1表1-5第二類疫苗米購計劃表采購單位：大喚起鄉(xiāng)衛(wèi)生院填表時間：2016 年 月 日疫苗名稱規(guī)格生產(chǎn)廠家上年同 期銷量計劃 進貨量供貨單位備注水痘疫苗0.5ml/支長春祈健50疾控 中心HIB0.5ml/支北京綠竹60疾控 中心23價肺炎

4、疫苗0.5ml/支成都生物120疾控 中心口服輪狀病毒疫苗3.0ml/支蘭州生物60疾控 中心采購單位意見：負(fù)責(zé)人簽名：時間：2016-1-1疫苗出入庫登記表疫苗名稱：生產(chǎn)企業(yè)：批號：疫苗屬性：1第一類2第二類 劑型：1液體 2凍干3丸劑4其他 規(guī)格：齊9/支或粒 有效日期：年 月 日 批準(zhǔn)文號：批簽發(fā)合格證明編號：進口通關(guān)單編號：日期出入庫類型來源/去向單位出入庫數(shù)（支或粒）庫存數(shù)（支或粒）對方單位經(jīng)手人本單位經(jīng)手人備注填寫說明：疫苗按品種、生產(chǎn)企業(yè)和批號管理；“出入庫類型”：領(lǐng)取/購進、下級退回、下發(fā)/售出、報廢、退回上級；“來源 /去向單位”：入庫為來源單位，出庫為去向單位；批號按 疫苗

5、標(biāo)明的實際批號填寫；表格的具體形式可根據(jù)需要調(diào)整，但應(yīng)包括以上內(nèi)容。注射器出入庫登記表注射器類型：1自毀型 2 一次性 生產(chǎn)企業(yè)：規(guī)格：ml/支批號：有效日期：年 月 日注射器屬性：1第一類2第二類批準(zhǔn)文號：日期出入庫類型來源/去向單位出入庫數(shù)（支）庫存數(shù)（支）對方單位經(jīng)手人本單位經(jīng)手人備注填寫說明：注射器按類型、生產(chǎn)企業(yè)、規(guī)格和批號管理；“出入庫類型”：領(lǐng)取/購進、下級退回、下發(fā)/售出、報廢、退回上級；“來源 /去向單位”：入庫為來源單位，出庫為去向單位； 表格的具體形式可根據(jù)需要調(diào)整，但應(yīng)包括以上內(nèi)容。疫苗盤點統(tǒng)計表報表單位（蓋章）2015年12月31日疫苗名稱上半年庫存數(shù)量半年購入（接收

6、）數(shù)量半年銷售（接種）數(shù)量實庫存數(shù)量備注卡介苗5支010乙肝（CHO）27支60支27支60支乙肝（酵母）060支28支32支脊灰（減毒二倍體）45粒500粒430粒115粒脊灰（減毒猴腎）百白破（無細(xì)胞）8支150支127支31支白破9支20支20支9支麻風(fēng)10支40支38支12支麻疹麻腮麻腮風(fēng)8支50支45支13支流腦A群14支40支43支11支流腦A+C群080支64支16支流腦A+C （結(jié)合）流腦 A+C+Y+W135乙腦（減毒）7支100支80支27支乙腦（滅活）甲肝（減毒）4支60支38支26支2甲肝（減毒凍干）甲肝（滅活）流感（全病毒）流感（裂解）流感（亞單位）甲型流感（無佐劑）

7、水痘010支10支0Hib輪狀病毒23價肺炎7價肺炎狂犬病疫苗抗狂犬病血清抗狂犬病免疫球蛋白出血熱（I價）出血熱（n價）出血熱（雙價）報表人:#表2-1冷鏈設(shè)備檔案表設(shè)備名稱：冷藏車疫苗運輸車 普通冷庫 低溫冷庫 普通冰箱 冰襯冰箱低溫冰箱冷藏箱備用冷庫制冷機組發(fā)電機設(shè)備編碼：003設(shè)備來源：中央財政省財政 市財政其他來源生產(chǎn)企業(yè)：中科美菱低溫科技有限責(zé)任公司出廠編號：111011136到貨日期：2012年4月20 日收貨人簽名：當(dāng)前狀態(tài)：正常待修報廢備用縣財政國際項目自購設(shè)備型號：YCD-EL200型總?cè)莘e：200升啟用日期：年 月曰保管人簽名：當(dāng)前使用單位：大喚起鄉(xiāng)衛(wèi)生院維修記錄：損壞日期

8、故障原因是否修復(fù)修復(fù)日期報廢記錄:報廢日期報廢原因報廢批準(zhǔn)單位（蓋章）填寫說明：每個冷鏈設(shè)備填寫一張冷鏈設(shè)備檔案表，設(shè)備的當(dāng)前運轉(zhuǎn)狀態(tài)應(yīng)根據(jù)變化情況隨時修改；容積單位全部換算為升；冷藏包和冰排在“冷鏈設(shè)備運轉(zhuǎn)狀況報表”中每年匯總報告一次。7表2-22016年冷鏈設(shè)備運轉(zhuǎn)狀況報表（各級通用）河北省 承德 市 圍場 縣 大喚起 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）設(shè)備類型總數(shù)量總?cè)莘e（升）正常運轉(zhuǎn)數(shù)量待修 數(shù) 量報廢 數(shù) 量備 用 數(shù) 量中 央 財 政省財政市財政縣財政國 際 項 目自購苴丿、他來源小計冷藏車疫苗運輸車一普通冷庫低溫冷庫普通冰箱221冰襯冰箱低溫冰箱冷藏箱1681冷藏包81一7冰排486一42備用冷庫制

9、冷機組發(fā)電機填寫說明：各級單位根據(jù)冷鏈設(shè)備檔案表 情況每年將上年末的本級和下級冷鏈運轉(zhuǎn)情況匯總后逐級上報。9填報日期：2016年1月1日 填報單位（蓋章）填報人：劉子中年月冷鏈設(shè)備溫度記錄表冷鏈設(shè)備名稱：設(shè)備編碼：使用單位:記錄日期記錄 時間溫度（C ）記錄人記錄日期記錄 時間溫度（C）記錄人冷藏冷凍冷藏冷凍1上午17上午下午下午2上午18上午I下午下午3上午19上午:下午下午4上午20上午:下午下午5上午21上午下午下午:6上午22上午下午下午17上午23上午:下午下午8上午24上午I下午下午9上午25上午下午下午:10上午26上午下午下午11上午27上午下午下午12上午28上午下午下午13

10、上午29上午下午下午14上午30上午下午下午15上午31上午下午下午16上午下午填寫說明：每臺冷鏈設(shè)備一張表，每天記錄2次溫度，間隔不少于 6小時。疫苗運輸記錄表（各級通用）日期：單號：出入庫類型：運輸疫苗情況：規(guī)格單位劑/支或粒，數(shù)量：單位支或粒疫苗名稱生產(chǎn)企業(yè)規(guī)格批號有效日期數(shù)量用途疫苗運輸工具：冷臧包疫苗冷臧方式：冷臧包運輸溫度記錄：啟運至返回時行駛公里數(shù)：日期/時間疫苗儲存溫度冰排狀態(tài)環(huán)境溫度運啟年 月曰時分途中年月曰時分年月曰時分年月曰時分年月曰時分CCCCCCCC到達年 月曰時分供貨單位：送貨人簽名:收貨單位：收貨人簽名：填寫說明：本表供各級發(fā)放/購進疫苗運輸時填寫；運輸超過 6小

11、時需紀(jì)錄途中 溫度，每天紀(jì)錄2次，間隔不少于6小時；使用無自動溫度顯示的冰排保冷設(shè)備 時，只在啟動和達到時填寫冰排狀態(tài)（凍結(jié)、冰水混合物、完全融化）。表2-5醫(yī)療廢物回收/處理登記表接種單位:名稱規(guī)格數(shù)量處理日期處理方式登記人備注回收焚燒填埋注：處理方式可打鉤。ii疫苗報廢銷毀審批記錄表單位名稱（章）：大喚起鄉(xiāng)衛(wèi)生院藥品名稱生產(chǎn)企業(yè)劑型規(guī)格數(shù)量生產(chǎn)批號有效期金額報廢（報損）原因報廢（報損）后去向銷毀方式銷毀地點銷毀時間疫苗管理員簽字年月曰預(yù)防接種工作負(fù)責(zé)人意見年 月曰鄉(xiāng)衛(wèi)生院/街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心負(fù)責(zé)人意見年 月曰#13兒童基本資料19性別：月日出生體重：與兒童關(guān)系市縣市縣接種禁忌：千克鄉(xiāng)（鎮(zhèn)

12、、街道）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）兒童編碼： 身份證號： 出生證號：兒童姓名：出生日期：年出生醫(yī)院：監(jiān)護人姓名：家庭住址：省村（居委會）戶籍地址：省過敏史： 接種單位聯(lián)系電話:發(fā)證日期年國家免疫規(guī)劃找苗程序時問袞（免費接種丿疫苗名稱甲（月）齡出益時1月2月.1月齡1月，月6月K冃 靜用月is.14 月 齡T周1 周4 周百周44占養(yǎng)苗4V7/444J-1禪九曰二肝序廠44二 Sil盤仝 21-iJ1蛛E進百J1間t -fJVJ說明，J代決i劑沈預(yù)防接種記錄（一）疫苗與劑次接種日期接種部位疫苗批號生產(chǎn)企業(yè)接種單位醫(yī)牛簽字乙肝 疫苗123卡介苗脊灰 疫苗1234百白破疫苗1234白破疫苗麻風(fēng)疫苗預(yù)防接種記錄（

13、二）疫苗與劑次接種日期接種部位疫苗批號生產(chǎn)企業(yè)接種單位醫(yī)牛簽字麻腮風(fēng) 疫苗12麻腮疫苗麻疹疫 苗12A群 流腦疫苗12A+C群 流腦疫苗12乙腦減毒 活疫苗12乙腦火 活疫苗1234預(yù)防接種記錄（三）疫苗與劑次接種日期接種部位疫苗批號生產(chǎn)企業(yè)接種單位醫(yī)牛簽字甲肝減毒 活疫苗預(yù)防接種記錄（四）疫苗與劑次接種日期接種部位疫苗批號生產(chǎn)企業(yè)接種單位醫(yī)牛簽章表3-2預(yù)防接種卡（參考格式）兒童編碼 身份證號 出生證號兒童姓名：性別：出生日期：年月日時出生醫(yī)院：出生體重：千克監(jiān)護人姓名：與兒里關(guān)系：聯(lián)系電話：家庭住址：省市縣鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）村（居委會）戶籍地址：省市縣鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）預(yù)防接種異常反應(yīng)史:接種禁忌

14、：傳染病史：遷入時間：年 月日遷出時間：年 月日遷出原因建卡日期：年月日建卡人：疫苗與劑次接種 部位疫苗 批號有效日期生產(chǎn)企業(yè)接種 醫(yī)牛備注乙肝疫苗123卡介苗脊灰疫苗1234百白破疫苗1234白破疫苗麻風(fēng)疫苗麻腮風(fēng)疫田12麻腮疫苗麻疹疫苗12A群流腦 疫苗12疫苗與劑次接種部位疫苗批號有效日期生產(chǎn)企業(yè)接種醫(yī)牛備注A+C群流腦疫苗12乙腦減毒活疫苗12乙腦火活疫苗1234甲肝減毒活疫苗甲肝滅活疫苗12水痘疫苗12b型流感嗜 血桿菌疫苗1234口服輪狀病毒疫苗1234表3-3醫(yī)院新生兒首針乙肝疫苗接種情況報告表報告日期：2016年1月31日報告人：劉子中上月本院新出生嬰兒數(shù)：o活產(chǎn)兒數(shù)：o接種乙

15、肝疫苗新生兒數(shù)：0其中居住外縣區(qū)的新生兒接種乙肝疫苗數(shù)：0未接種乙肝疫苗新生兒數(shù)：0新生兒出生24小時內(nèi)接種乙肝疫苗數(shù)：0 上月未接種乙肝疫苗新生兒情況統(tǒng)計父親/母親姓名家庭詳細(xì)住址性別出生時間（年月日時）乙肝疫苗未種原因說明：一式兩份，一份產(chǎn)科接種單位留底，一份報縣級疾病預(yù)防控制中疫苗接種前體檢、詢問、告知記錄表接種單位：接種日期：年月日序號兒童姓名家長姓名性別出生 日期居住地（村、組）體檢情況詢問告知家長簽字體溫身體狀況近期健康狀況既往病史過敏史疫苗反應(yīng)史有無 禁忌 癥不良反應(yīng)注意事項12345678910#表4-121疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)個案報告卡編碼姓名* / / 性別*出生日期*職業(yè)

16、現(xiàn)住址 聯(lián)系電話 監(jiān)護人可疑疫苗接種情況（按最可疑的疫苗順序填寫）疫苗名稱*規(guī)格（劑/支或粒）生產(chǎn)企業(yè)*疫苗 批號*囂*接種組織形式*接種 劑次*接種劑量（ml或粒廣接種 途徑*接種 部位*123反應(yīng)發(fā)生日期*年月日 / / 發(fā)現(xiàn)僦診日期*年月日 / / 就診單位主要臨床經(jīng)過*發(fā)熱（腋溫C） *1 37.137.52 37.638.53 38.64無局部紅腫（直徑cm） *1 5.04無局部硬結(jié)（直徑cm）*1 5.04無初步臨床診斷 是否住院*1是2否病人轉(zhuǎn)歸*1痊愈2好轉(zhuǎn)3后遺癥4死亡5不詳初步分類*1 一般反應(yīng)2待定反應(yīng)獲得方式1被動監(jiān)測2主動監(jiān)測報告日期*年月日 / / 報告單位*報告

17、人聯(lián)系電話說明：*為關(guān)鍵項表4-2群體性疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)登記表群體性疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)編碼：縣國標(biāo)碼首例發(fā)生年份編號口發(fā)生地區(qū)：疫苗名稱*:生產(chǎn)企業(yè)*:規(guī)格（劑/支或粒）：有無批簽發(fā)合格證：接種單位:接種人數(shù)*:反應(yīng)發(fā)生人數(shù)*:報告單位*:報告人：聯(lián)系電話:編碼姓 名*性別*出 生 日 期*疫 苗 批 號*接 種 日 期*接 種 組 織 形 式*接種劑 次*接種 劑 量*接 種 途 徑*接 種 部 位*反 應(yīng) 發(fā) 生 日 期*發(fā)現(xiàn)/就診日 期*是 否 住 院*病 人 轉(zhuǎn) 歸*反 應(yīng) 獲 得 方 式報告日期*調(diào) 查 日 期*發(fā)穢腋溫C廣cm)*cm)*作 出 結(jié) 論 的 組 織*組 織 級

18、 別*反 應(yīng) 分 類*最 終 臨 床 診 斷*填寫說明：*為關(guān)鍵項目。#表4-3 疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)（AEFI）個案調(diào)查表（各級通用）一、基本情況1.編碼2.姓名3.性別1男2女4.出生日期年月日 / /5.職業(yè) 6.現(xiàn)住址7.監(jiān)護人8.聯(lián)系電話、可疑疫苗情況（按最可疑的疫苗順序填寫）疫苗1疫苗2疫苗31.疫苗名稱2.規(guī)格（劑/支或粒）3.生產(chǎn)企業(yè)4.批號5.有效日期年 月日年月日年 月日6.接種日期年 月日年月日年 月日7.接種劑次8.接種劑量（ml或粒）n十字千由仝彳;A1肌內(nèi)2皮下3皮1肌內(nèi)2皮下3皮1肌內(nèi)2皮下3皮9.接種途徑內(nèi)4 口服5其它內(nèi)4 口服5其它內(nèi)4 口服5其它a n1左

19、臂2右臂3左1左臂2右臂3左1左臂2右臂3左IU.接種部位臀4右臀5其它臀4右臀5其它臀4右臀5其它11.接種單位三、反應(yīng)發(fā)生情況1.反應(yīng)發(fā)生日期年月日 / /2.發(fā)現(xiàn)/就診日期年月日 / /3.報告日期年月日 / /4.報告類型1主動監(jiān)測2被動監(jiān)測5.調(diào)查日期年月日 / /6.臨床癥狀發(fā)熱（腋溫C）1 輕(37.1-37.5) 2中(37.6-39.0) 3 重( 39.0) 4 無口局部紅腫（直徑mm）1 輕(V 15) 2中(15-30) 3 重( 30) 4無局部硬結(jié)（直徑mm）1 輕(V 15) 2中(15-30) 3 重( 30) 4無其它癥狀全身不適倦怠 乏力 頭痛頭暈寒戰(zhàn)食欲不

20、振惡心 嘔吐 腹痛腹瀉皮疹局部疼痛其它7.初步臨床診斷 8.是否住院1是2否住院日期年月日 / /出院日期年月日 / /9.病人轉(zhuǎn)歸1痊愈2好轉(zhuǎn)3后遺癥4死亡如死亡，死亡日期年月日 / /是否進行尸體解剖1是2否尸體解剖結(jié)論四、診斷或鑒定結(jié)論1.診斷或鑒定組織1調(diào)查診斷專家組 2鑒定機構(gòu)2.診斷或鑒定級別1縣級2市級3省級3.反應(yīng)分類1 一般反應(yīng)2異常反應(yīng)3疫苗質(zhì)量事故5偶合癥64實施差錯事故心因性反應(yīng)7不明原因反應(yīng)異常反應(yīng)損害程度4.最終臨床診斷 5. 是否群體性AEFI1是2否群體性AEFI編碼填寫說明：AEFI個案調(diào)查表由縣級疾病預(yù)防控制機構(gòu)錄入上報國家信息管理平臺；死亡、 嚴(yán)重殘疾或組

21、織器官損傷、群體性反應(yīng)、公眾高度關(guān)注事件，還應(yīng)附詳細(xì)調(diào)查報告。表5-1年月國家免疫規(guī)劃疫苗常規(guī)接種情況報表（各級通用）省市縣鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）村（居委會）疫苗劑次應(yīng)種人數(shù)實種人數(shù)乙肝疫苗11（及時）23卡介苗1脊灰疫苗1234百白破疫苗1234白破疫苗1麻風(fēng)疫苗12麻腮風(fēng)疫田12麻腮疫苗12麻疹疫苗12A群流腦疫苗12A+C群流腦疫苗12乙腦疫苗（減毒）12乙腦疫苗（滅活）1234甲肝疫苗（減毒）1甲肝疫苗（滅活）12報告單位：填報人：填報單位：戶籍類型：報告年月：表5-2年 月第二類疫苗接種情況報表（各級通用）疫苗接種劑次數(shù)疫苗接種劑次數(shù)乙肝疫苗7價肺炎疫苗白破疫苗出血熱疫苗麻風(fēng)疫苗鉤體疫苗麻腮疫苗炭疽疫苗麻腮風(fēng)疫苗狂犬病疫苗風(fēng)疹疫苗狂犬病球蛋白疫苗腮腺炎疫苗狂犬病血清疫苗乙腦疫苗（減毒）傷寒疫苗乙腦疫苗（滅活）痢疾疫苗A+C群流腦疫苗布病疫苗流腦A+C疫苗（結(jié) 合）鼠疫疫田流腦 A+C+Y+W1疫 苗霍亂疫苗甲肝疫苗（減毒）森林腦炎疫苗甲肝疫苗（滅活）氣管炎疫苗甲乙肝疫苗脊灰疫苗（火活Salk株）Hib疫苗百白破疫苗水痘疫苗戊肝疫苗輪狀病毒疫田百白破IPV和Hib五聯(lián) 疫苗流感疫苗百白破Hib四聯(lián)疫苗23價肺炎疫苗流腦Hib聯(lián)合疫田報告單位：填報人：填報單位：報告年月：表6-1年月-旬國家