醫(yī)療技術項目準入

1、附件4 :醫(yī)療技術項目準入申請書申請單位： 主管部門：申請項目：申請日期：廣東省衛(wèi)生廳二。三年三月填寫說明1、 申請書各項內(nèi)容，必須實事求是，表達要明確、嚴謹，字跡要清晰易辨。經(jīng)審查，若填寫內(nèi)容不真實，則取消申請資格。2、 所有填寫入表格的技術人員必須是取得執(zhí)業(yè)資格，經(jīng)衛(wèi)生行政部門注冊的在編或正式聘用人員。3、 第 9 頁， （五）綜合技術情況填寫本項目開展水平狀況及相關技術開展情況。 “存活情況”根據(jù)不同項目的技術準入要求填寫，如：腎臟移植存活率95%/年。4、 第 11 頁，根據(jù)不同類型的項目填寫對應重要相關科室，如腎臟移植技術可填“血透室”等。本申請書一式 10 份，用 A4 紙打印，并

2、于左側裝訂成冊。5、 本申請書應附如下資料：1、可行性報告2、醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證（復印件）3、醫(yī)療機構基本情況說明（包括床位數(shù)、科室設置情況、人員情況、設備和技術條件情況等）4、醫(yī)療機構倫理委員會成員名單（包括成員姓名、工作單位、專業(yè)、 職務、職稱等情況）5、與本項目相關的知情同意書模板。6、 專項管理制度。、單位基本情況名稱性質綜合性醫(yī)院（）、專科醫(yī)院（）其它：三級甲等（）、三級乙等（）、二級甲等（）、其它：單位地址郵政編碼聯(lián)系電話傳真項目聯(lián)系人聯(lián)系電話總占地面積平方米床位數(shù)張在編人員人設置 科室（寫 名稱）342、項目負責人姓名性別出生斗三月學歷、學位職稱職務專業(yè)專長執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格專職口，兼

3、職口聯(lián)系電話何時何地開始從事本項目的專業(yè)工作 （含本項目專業(yè)培訓、進修的時間、地點，主刀例數(shù)，參與例數(shù)）：專業(yè)工作簡述（含主要科技成就）：53、項目主要人員（1）姓名性別出生斗三月學歷、學位職稱職務專業(yè)專長執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格專職口，兼職口聯(lián)系電話何時何地開始從事本項目的專業(yè)工作 （含本項目專業(yè)培訓、進修的時間、地點，主刀例數(shù)，參與例數(shù)）：專業(yè)工作簡述（含主要科技成就）：63、項目主要人員（2）姓名性別出生斗三月學歷、學位職稱職務專業(yè)專長執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格專職口，兼職口聯(lián)系電話何時何地開始從事本項目的專業(yè)工作 （含本項目專業(yè)培訓、進修的時間、地點，主刀例數(shù)，參與例數(shù)）：專業(yè)工作簡述（含主要科技成就）：73、

4、項目主要人員（3）姓名性別出生斗三月學歷、學位職稱職務專業(yè)專長執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格專職口，兼職口聯(lián)系電話何時何地開始從事本項目的專業(yè)工作 （含本項目專業(yè)培訓、進修的時間、地點，主刀例數(shù)，參與例數(shù)）：專業(yè)工作簡述（含主要科技成就）：84、項目所在科室的專用設備、設施及工作基礎（二） 場 所 情 況獨立病區(qū) 個獨立病床 張其它場所情況（包括專用實驗室等）名稱；平方米。名稱；平方米。名稱；平方米。名稱；平方米?？偯娣e 平方米（三） 專 用 設 備 情 況名稱型號及產(chǎn)地臺數(shù)必備設備應用設備（四） 可開展 的檢查 項目（五） 綜 合 技 術 情 況已開展項目開展時間工作量（例/年）手術成功率 （%）備注（存活情

5、 況）9三、相關輔助設施情況（一）工作用房面積 平方米衛(wèi)生標準 類設備條件 （主要相 關設備）參與項目 相關人員 （13人）姓名忸出生 年月學歷學位職務 職稱專業(yè)從事專 業(yè)年限參與本項 目例數(shù)（二）I C U室工作用房面積平方米病床張衛(wèi)生標準類設備條件 （主要相 關設備）參與項目 相關人員 （13 人）姓名忸出生 年月學歷 學位職務 職稱專業(yè)從事專 業(yè)年限參與本項 目例數(shù)（三）實驗 檢查科工作用房面積 平方米衛(wèi)生標準 類設備條件 （主要相 關設備）參與項目 相關人員 （13 人）姓名忸出生 年月學歷學位職務 職稱專業(yè)從事專 業(yè)年限參與本項 目例數(shù)10（四） 影像檢 查科名稱工作用房面積平方米衛(wèi)

6、生標準類設備條件 （主要相 關設備）參與項目 相關人員 （13人）姓名忸出生 年月學歷 學位職務 職稱專業(yè)從事專 業(yè)年限參與本項 目例數(shù)（五） 其它相 關主要 科室名稱工作用房面積平方米衛(wèi)生標準類設備條件 （主要相 關設備）參與項目 相關人員 （13人）姓名忸出生 年月學歷 學位職務 職稱專業(yè)從事專 業(yè)年限參與本項 目例數(shù)（五） 其它相 關主要 科室名稱工作用房面積 平方米衛(wèi)生標準 類設備條件 （主要相 關設備）參與項目 相關人員 （13 人）姓名忸出生 年月學歷學位職務 職稱專業(yè)從事專 業(yè)年限參與本項 目例數(shù)11醫(yī)療機構倫理委員會意見：負責人：年 月日單位意見：負責人：（公章）年 月日主管部門意見：（公章）年 月日12專家評審組意見