心源性休克診療指引

1、診斷依據(jù)】1 有急性心肌梗死、急性心肌炎、原發(fā)或繼發(fā)性心肌病、嚴(yán)重的惡性心律失常、具有心肌 毒性的藥物中毒、急性心臟壓塞以及心臟手術(shù)等病史。2 早期病人煩躁不安、面色蒼白，訴口干、出汗，但神志尚清；后逐漸表情淡漠、意識模 糊、神志不清直至昏迷。3 .體檢心率逐漸增快，常> 120/min。收縮壓v ( 80mmHg),脈壓差v ( 20mmHg),后逐漸降低，嚴(yán)重時(shí)血壓測不出。脈搏細(xì)弱，四肢厥冷，肢端發(fā)紺，皮膚出現(xiàn)花斑樣改變。心音低純，嚴(yán)重者呈單音律。尿量 <17ml/h,甚至無尿。晚期出現(xiàn)廣泛性皮膚、粘膜及內(nèi)臟出 血，即彌漫性血管內(nèi)凝血的表現(xiàn)，以及多器官衰竭。4血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測提示

2、心臟指數(shù)降低、左室舒張末壓升高等相應(yīng)的血流動(dòng)力學(xué)異常?！緳z查】 1 血?dú)夥治觥? 彌漫性血管內(nèi)凝血的有關(guān)檢查。血小板計(jì)數(shù)及功能檢測，出凝血時(shí)間，凝血酶原時(shí)間，凝血因子I ,各種凝血因子和纖維蛋白降解產(chǎn)物(FDP)。3必要時(shí)做微循環(huán)灌注情況檢查。4血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測。5胸部X 線片，心電圖，必要時(shí)做動(dòng)態(tài)心電圖檢查，條件允許時(shí)行床旁超聲心動(dòng)圖檢查?！局委煛? 一般治療(1)絕對臥床休息，有效止痛，由急性心肌梗死所致者嗎啡35mg或度冷丁 50mg,靜注或皮下注射，同時(shí)予安定、苯巴比妥(魯米那)。( 2)建立有效的靜脈通道，必要時(shí)行深靜脈插管。留置導(dǎo)尿管監(jiān)測尿量。持續(xù)心電、血壓、 血氧飽和度監(jiān)測。(3)

3、氧療：持續(xù)吸氧，氧流量一般為46L/min,必要時(shí)氣管插管或氣管切開，人工呼吸機(jī)輔助呼吸。2 補(bǔ)充血容量首選低分子右旋糖酊 250500ml靜滴，或氯化鈉液、平衡液 500ml靜滴，最好在血流動(dòng) 力學(xué)監(jiān)護(hù)下補(bǔ)液，前 20min內(nèi)快速補(bǔ)液100ml,如中心靜脈壓上升不超過()，可繼續(xù)補(bǔ)液 直至休克改善，或輸液總量達(dá)500750ml。無血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)護(hù)條件者可參照以下指標(biāo)進(jìn)行判斷：訴口渴，外周靜脈充盈不良，尿量v 30ml/h ,尿比重，中心靜脈壓v ( 6mmHg), 則表明血容量不足。3血管活性藥物的應(yīng)用首選多巴胺或與間羥胺(阿拉明)聯(lián)用， 從25霸/開始漸增劑量，在此基礎(chǔ)上根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)資料選

4、擇血管擴(kuò)張劑。（1）肺充血而心輸出量正常，肺毛細(xì)血管嵌頓壓（ 18mmHg）,而心臟指數(shù)（min. m2） 時(shí)，宜選用靜脈擴(kuò)張劑，如硝酸甘油1530霸/min靜滴或泵入，并可適當(dāng)利尿。（2）心輸出量低且周圍灌注不足，但無肺充血，即心臟指數(shù)，肺毛細(xì)血管嵌頓壓v（18mmHg ）而肢端濕冷時(shí)，宜選用動(dòng)脈擴(kuò)張劑， 如酚妥拉明100300霸/min靜滴或泵入， 必要時(shí)增至10002000霸/min。（3）心輸出量低且有肺充血及外周血管痙攣，即心臟指數(shù)，肺毛細(xì)血管嵌頓壓v（18mmHg）而肢端濕冷時(shí)，宜選用硝普鈉，10霸/min開始，每5min增加510霸/min ,常用量為40160霸/min ,也有

5、高達(dá) 430霸/min才有效。4正性肌力藥物的應(yīng)用（ 1 ） 洋地黃制劑：一般在急性心肌梗死的頭24h， 尤其是 6h 內(nèi)應(yīng)盡量避免使用洋地黃制劑，在經(jīng)上述處理休克無改善時(shí)可酌情使用西地蘭，靜注。（ 2）擬交感胺類藥物：對心輸出量低，肺毛細(xì)血管嵌頓壓不高，體循環(huán)阻力正?；虻拖?，合并低血壓時(shí)選用多巴胺，用量同前；而心輸出量低，肺毛細(xì)血管嵌頓壓高，體循環(huán)血管阻力和動(dòng)脈壓在正常范圍者，宜選用多巴酚丁胺510霸/,亦可選用多培沙明霸 /。（3）雙異口比咤類藥物：常用氨力農(nóng)2mg/kg ,稀釋后靜注或靜滴，或米力農(nóng)28mg,靜滴。5其他治療（ 1 ）糾正酸中毒：常用5%碳酸氫鈉或克分子乳酸鈉，根據(jù)血?dú)夥?/p>

6、析結(jié)果計(jì)算補(bǔ)堿量。（2）激素應(yīng)用：早期（休克46 h內(nèi)）可盡早使用糖皮質(zhì)激素， 如地塞米松（氟美松）10 20mg或氫化可的松100200mg,必要時(shí)每46 h重復(fù)1次，共用13 d ,病情改善后迅 速停藥。（3）納洛酮：首劑，靜注，必要時(shí)24 h后重復(fù)，繼以置于 500ml液體內(nèi)靜滴。（ 4）機(jī)械性輔助循環(huán)：經(jīng)上述處理后休克無法糾正者，可考慮主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏（IABP） 、體外反搏、左室輔助泵等機(jī)械性輔助循環(huán)。（ 5）原發(fā)疾病治療：如急性心肌梗死病人應(yīng)盡早進(jìn)行再灌注治療，溶栓失敗或有禁忌證者應(yīng)在IABP支持下進(jìn)行急診冠狀動(dòng)脈成形術(shù)；急性心包填塞者應(yīng)立即心包穿刺減壓；乳頭肌斷裂或室間隔穿孔者應(yīng)

7、盡早進(jìn)行外科修補(bǔ)等。（6）心肌保護(hù)：1,6-二磷酸果糖510g/d,或磷酸肌酸（護(hù)心通）24g/d ,酌情使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑等。6防治并發(fā)癥（ 1 ）呼吸衰竭：包括持續(xù)氧療，必要時(shí)呼氣末正壓給氧，適當(dāng)應(yīng)用呼吸興奮劑，如尼可剎米（可拉明）或洛貝林（山梗菜堿）36mg靜注；保持呼吸道通暢，定期吸痰，加強(qiáng)抗感染等。（ 2）急性腎功能衰竭：注意糾正水、電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡，及時(shí)補(bǔ)充血容量，酌情使用利尿劑如速尿2040mg靜注。必要時(shí)可進(jìn)行血液透析、血液濾過或腹膜透析。（ 3）保護(hù)腦功能：酌情使用脫水劑及糖皮質(zhì)激素，合理使用興奮劑及鎮(zhèn)靜劑，適當(dāng)補(bǔ)充促進(jìn)腦細(xì)胞代謝藥，如腦活素、胞二磷膽堿、三磷酸腺苷等。（ 4）防治彌散性血管內(nèi)凝血（DIC） ：休克早期應(yīng)積極應(yīng)用低分子右旋糖酐、阿司匹林（乙酰水楊酸）、雙喀達(dá)莫（潘生?。┑瓤寡“寮案纳莆⒀h(huán)藥物