彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤臨床路徑

1、B 細(xì)胞淋巴瘤臨床路徑（ 2011 年版）一、彌漫大B 細(xì)胞淋巴瘤（初治）臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為彌漫大B 細(xì)胞淋巴瘤（ICD-10:C85.103 ）。（二）診斷及分期依據(jù)。根據(jù)血液病診斷和療效標(biāo)準(zhǔn)（張之南、沈悌主編，科學(xué)出版 社 ， 2008 年 ， 第 三 版 ） 、 World Health Organization Classification of Tumors.Pathology and Genetic of Tumors of Haematopoietic and Lymphoid Tissue. （2008 年版 ） 。診斷標(biāo)準(zhǔn)1 . 臨床表現(xiàn)：無痛性淋

2、巴結(jié)腫大是主要臨床表現(xiàn)之一。但DLBCL 也可原發(fā)于淋巴結(jié)以外的淋巴器官或組織，包括胃腸道、肝、脾、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、睪丸、皮膚等。瘤塊浸潤、壓迫周圍組織而有相應(yīng)臨床表現(xiàn)?？捎邪l(fā)熱、乏力、盜汗、消瘦等癥候。2 . 實(shí)驗(yàn)室檢查：血清乳酸脫氫酶（ LDH ） 可升高。侵犯骨髓可造成貧血、血小板減少，中性粒細(xì)胞可減低、正常或升高；涂片或可見到淋巴瘤細(xì)胞。中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累時(shí)有腦脊液異常。3 .病理組織學(xué)檢查：系確診本病必需的依據(jù)。普通病理學(xué)檢查，其特征為大淋巴細(xì)胞呈彌漫增生，破壞正常 淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)；瘤細(xì)胞胞漿量中等，核可有一個(gè)以上的核仁。免疫組織學(xué)病理檢查對(duì)于確診DLBCL至關(guān)重要。采用的單抗應(yīng)包括 CD3

3、、CD5、CD10、CD20、Bcl-2、Bcl-6、Ki-67 和MUM1。4 .影像學(xué)檢查：頸、胸、腹、盆腔 CTo DLBCL按照CT以及體 檢所發(fā)現(xiàn)的腫大淋巴結(jié)分布區(qū)域進(jìn)行分期及評(píng)價(jià)療效。分期標(biāo)準(zhǔn) （Anne Arbor分期）見表1。PET-CT對(duì)于淋巴瘤的分期和療效評(píng)價(jià)更 可靠，有條件者可直接行 PET-CT檢查。表 1. Ann Arbor 分期I期單一淋巴結(jié)或淋巴組織器官區(qū)（I）;單一結(jié)外器官或部位（IE）II期膈上或膈下同側(cè)受累淋巴結(jié)區(qū)A 2個(gè)；或病變局限侵犯結(jié)外器官或部位，并膈肌同側(cè)一個(gè)以上淋巴結(jié)區(qū)（IIE）山期膈上下兩側(cè)均有淋巴結(jié)受累（III）;伴結(jié)外器官或組織局部侵犯（H

4、IE）,或脾臟受累（IIIS）,或兩者皆受累（IIISE）IV期一個(gè)或多個(gè)結(jié)外器官或組織廣泛受累，伴或不伴淋巴結(jié)腫大說明：有B癥狀者需在分期中注明，如II期患者，應(yīng)記作IIB;腫塊直徑超過10 cm或縱膈腫塊超過胸腔最大內(nèi)徑的1/3者，標(biāo)注X;受累臟器也需注明，如脾臟、肝臟、骨骼、皮膚、胸膜、肺等分別標(biāo)記為S、H、O、D、P和 L（三）治療方案的選擇。根據(jù)淋巴瘤（石遠(yuǎn)凱主編，北京大學(xué)醫(yī)學(xué)生版社，2007年，第一版）、惡性淋巴瘤（沈志祥、朱雄增主編，人民衛(wèi)生生版社，2011年，第二版）、腫瘤學(xué)治療指南一一非霍奇金淋巴瘤NCCN 2009 。首先進(jìn)行病理診斷，然后根據(jù)臨床分期和國際預(yù)后指數(shù)（IPI

5、）制定治療方案。國際預(yù)后指數(shù) （IPI）是根據(jù)患者年齡、血清 LDH水平、ECOG評(píng)分、Ann Arbor分期和淋巴結(jié)外組織器官受累部位5個(gè)特征估計(jì)預(yù)后，并據(jù)此進(jìn)行分層治療的一個(gè)體系。若患者年齡60歲、LDH升高、ECOG或、分期為III或IV期、結(jié)外受累超過 1個(gè)部位，則每個(gè)特征記1分，否則該特征記0分。累加計(jì)分既得IPLIPI為0或1者為低危，4或5者為高危，2和3分別屬低中危和高中危（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為21 天（第一療程含診斷）。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1 .第一診斷必須符合ICD-10:C85.103 彌漫大 B 細(xì)胞淋巴瘤疾病編碼。2 . 當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但住院期間不需要特殊處

6、理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）住院期間檢查項(xiàng)目。1. 必需的檢查項(xiàng)目：（ 1 ）病變淋巴組織的活檢，行常規(guī)病理和免疫組織病理學(xué)檢查；（2）影像學(xué)檢查：頸、胸、腹、盆腔 CT （根據(jù)臨床表現(xiàn)增加其它部位）、淺表淋巴結(jié)及腹部B 超、超聲心動(dòng)圖；（ 3）血常規(guī)及分類、尿及大便常規(guī)和潛血、心電圖；（ 4）肝腎功能、LDH 、電解質(zhì)、血型、輸血前檢查；（ 5）骨髓穿刺涂片及活檢：形態(tài)學(xué)、免疫組化；（6）病毒學(xué)檢查（包括 HBV、EBV、HSV、CMV ,有條件行HTLV 等 ）；（ 7）出凝血功能檢查。2. 根據(jù)患者情況可選擇的檢查項(xiàng)目：（ 1） MRI 、 PET-CT

7、檢查；（ 2）發(fā)熱或疑有某系統(tǒng)感染者應(yīng)行病原微生物檢查；（ 3）流式細(xì)胞儀免疫表型分析、細(xì)胞分子遺傳學(xué)。（七）治療開始于確診并完善檢查后第1 天。（八）治療方案與藥物選擇。1. 化療方案 1.R-CHOP （有條件時(shí)使用）:利妥昔單抗：375mg/m 2， ivgtt， d1 ；環(huán)磷酰胺：750mg/m 2， ivgtt， d2；阿霉素：50mg/m 2, ivgtt, d2 ;根據(jù)患者情況，可酌情調(diào)整劑 量；長春新堿：1.4mg/m 2, iv, d2;最大劑量為 2mg ;潑尼松：100mg/d 或 1mg/kg/d ,酌情選擇,po , d2 - 6;每14天或每21天重復(fù)一療程；通常

8、6 8療程。方案 2.CHOP:環(huán)磷酰胺：750mg/m 2， ivgtt， d1 ；阿霉素：50mg/m 2， ivgtt ， d1 ；長春新堿：1.4mg/m 2， IV， d1 ；最大劑量為2mg；潑尼松：100mg/d 或 1mg/kg/d ,酌情選擇，po, di - d5;每14天或每21天重復(fù)一療程；通常 6-8療程。方案 3.R-ECHOP（ 用于耐受性良好的患者，有條件時(shí)使用）:利妥昔單抗：375mg/m 2， ivgtt， d1;依托泊昔：100mg/m 2, ivgtt, d2 - 4;環(huán)磷酰胺：750mg/m 2， ivgtt， d2;阿霉素 :50mg/m 2， iv

9、gtt， d2;長春新堿：1.4mg/m 2, iv, d2;最大劑量為 2mg ;潑尼松：100mg/d 或 1mg/kg/d ,酌情選擇，po , d2 - 6;每21天重復(fù)一療程，通常 6 8療程。方案 4.ECHOP（ 用于耐受性良好的患者）:依托泊昔：100mg/m 2, ivgtt, di 3;環(huán)磷酰胺：750mg/m 2， ivgtt， d1;阿霉素：50mg/m 2， ivgtt， d1;長春新堿：1.4mg/m 2， iv， d1; 最大劑量為2mg；潑尼松：100mg/d 或 1mg/kg/d ,酌情選擇，po , di - 5;每21天重復(fù)一療程，通常 6 8療程。2.

10、抗感染及對(duì)癥支持治療。3. 造血干細(xì)胞移植：年輕高危、復(fù)發(fā)及難治的患者。4. R-CHOP-14 （有條件時(shí)使用）或CHOP-14 組化療期間，常規(guī)使用集落刺激因子（G-CSF ） , G-CSF的使用劑量為5聞/kg（d6-10天/每療程），若白細(xì)胞大于20 X109/L,則停用（九）由院標(biāo)準(zhǔn)。1 .一般情況良好。2 .沒有需要住院處理的并發(fā)癥和 /或合并癥。（十）變異及原因分析。1 .治療中或治療后有感染、貧血、由血及其他合并癥者，進(jìn)行 相關(guān)的診斷和治療，并適當(dāng)延長住院時(shí)間。2 .若有中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，建議腰穿檢查，并鞘注化療藥物直 至腦脊液檢查正常，同時(shí)退由此途徑，進(jìn)入相關(guān)途徑。3 .年

11、輕高危預(yù)后不良、常規(guī)治療反應(yīng)不佳、疾病進(jìn)展或復(fù)發(fā)需 要選擇其他治療的患者退由路徑，進(jìn)入相關(guān)路徑。二、彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤（初治）臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤（ICD-10:C85.103 ）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日標(biāo)準(zhǔn)住院日：21天內(nèi)時(shí)間住院第1天住院第2天主 要 診 療 工 作口詢問病史及體格檢查口完成病歷書寫口開化驗(yàn)單口病情告知，必要時(shí)向患者家屬告病重或病危通知，并 簽署病重或病危通知書口患者家屬簽署輸血同意書、骨穿同意書、腰穿同意 書、靜脈插管同意書口上級(jí)醫(yī)師查房口完成入院檢查口淋巴組織活檢（常規(guī)病

12、理、免疫病理）口骨穿（骨髓形態(tài)學(xué)、骨髓活檢、免疫分型、染色體檢測）口完成必要的相關(guān)科室會(huì)診口完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄等病歷書寫口確定化療方案和日期重 點(diǎn) 醫(yī) 囑長期醫(yī)囑：口血液病護(hù)理常規(guī)口二級(jí)護(hù)理 飲食 抗菌藥物（必要時(shí)）口其他醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑： 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)口病毒學(xué)檢測：EB病毒抗體、CMVW毒抗體、HP檢測口 肝腎功能、LDH電解質(zhì)、血型、凝血功能、輸血前 檢查、免疫球蛋白、自身免疫系統(tǒng)疾病篩查口影像學(xué)檢查：胸、腹、盆腔CT（根據(jù)臨床表現(xiàn)增加其他部位），心電圖、腹部B超，全身PET檢查 超聲心動(dòng)口靜脈插管術(shù)口病原微生物培養(yǎng) 輸血醫(yī)囑口其他醫(yī)囑長期醫(yī)囑：口患者既往基礎(chǔ)用藥抗菌約物（必要時(shí)

13、）口其他醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑：口骨穿口骨髓形態(tài)學(xué)、骨髓活檢、免疫分型、 染色體檢測口淋巴組織活檢口淋巴組織常規(guī)病理、免疫病理口輸血醫(yī)囑（必要時(shí)）口其他醫(yī)囑主要 護(hù)理 工作口介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備口入院護(hù)理評(píng)估口宣教（血液病知識(shí)）病情 變異 記錄口無 口有，原因：1.2.口無 口有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第3-10天主口患者家屬簽署化療知情同意書要口上級(jí)醫(yī)師查房，制定化療方案診口住院醫(yī)師完成病程記錄療口化療工口重要臟器功能保護(hù)作口止吐重 點(diǎn) 醫(yī) 囑長期醫(yī)囑：化療醫(yī)囑（以下方案*-）口 R-CHOP（每21天一療程，耐受性好的患者可每14天一個(gè)療程；通常用 6-8個(gè)療程）:利妥昔單抗：3

14、75mg/m , ivgtt , di ；環(huán)磷酰胺：750 mg/m2, ivgtt , d2阿霉素：50mg/m , ivgtt , d2；長春新堿:1.4 mg/m , iv , d2 潑尼松：100mg, po, d2-6 CHOP（每21天一療程，耐受性好的患者可每14天一個(gè)療程；通常用 6-8個(gè)療程）：環(huán)磷酰胺：750mg/m2, ivgtt , d1 ；阿霉素：50mg/m2, ivgtt , d1長春新堿：1.4mg/m , iv , d1 ；潑尼松：100mg, po, d1-5口 R-CHOPE（用于耐受性好的患者，每 21天一療程；通常用 6-8個(gè)療程）：利妥昔單抗：375

15、mg/m , ivgtt , d1 ；環(huán)磷酰胺：750mg/m2, ivgtt , d2阿霉素：50mg/m , ivgtt , d2；長春新堿:1.4mg/m , iv , d2潑尼松：100mg, po, d2-6 ；依托泊甘：100mg/m2, ivgtt , d2-4口 CHOPE（用于耐受性好的患者，每 21天一療程；通常用 6-8個(gè)療程）：環(huán)磷酰胺：750mg/m2, ivgtt , d1 ；阿霉素 50mg/m2, ivgtt , d1長春新堿：1.4mg/m , iv , d1 ；潑尼松 100mg, po, d1-5依托泊甘：100mg/m2, ivgtt , d1-3口補(bǔ)液

16、治療（堿化、水化）口止吐、保肝、抗感染等醫(yī)囑口其他醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑：口 輸血醫(yī)囑（必要時(shí)）口 心電監(jiān)護(hù)（必要時(shí)）口 血常規(guī)口血培養(yǎng)（高熱時(shí)）口靜脈插管維護(hù)、換藥口其他醫(yī)囑主要 護(hù)理 工作口觀察患者病情變化口心理與生活護(hù)理口化療期間囑患者多飲水病情 變異 記錄口無 口有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第11 - 20天住院第21天 （出院日）主 要 診 療 工 作口上級(jí)醫(yī)師查房，注意病情變化口住院醫(yī)師完成常規(guī)病歷書寫口復(fù)查血常規(guī)注意觀察體溫、血壓、體重等口成分輸血、抗感染等支持治療（必要時(shí)）口造血生長因子（必要時(shí)）口上級(jí)醫(yī)師查房，確定有無并發(fā)癥情況，明確 是否出院完成出院記錄、病案百頁、出院證明書等口向患者交代出院后的注意事項(xiàng)，如返院復(fù)診 的時(shí)間、地點(diǎn)、發(fā)生緊急情況時(shí)的處理等重 點(diǎn)