安全生產(chǎn)許可證延期申請表(范本)

1、申請編號：建筑施工企業(yè)安全生產(chǎn)許可證延期申請表企業(yè)名稱：天津××××××××填報日期：×× 年××月××日申請類別：延期申請?zhí)?表 說 明一、本表用于申請建筑施工企業(yè)安全生產(chǎn)許可證延期。二、本表應(yīng)使用計算機打印。三、申請編號、申請時間、受理編號、受理時間由發(fā)證機關(guān)填寫，本表第一至第五部分由企業(yè)填寫。表中“證書有效期”一欄，請?zhí)顚懽C書有效期的截止時間。企業(yè)應(yīng)如實逐項填寫，不得有空項。如遇沒有的項目請?zhí)顚憽盁o”。四、本表一律用中文填寫，數(shù)字均使用阿拉伯數(shù)字。五

2、、本表在填寫時如需加頁，一律使用A4紙。六、本表所需附件材料七中第（一）至（六）項按順序裝訂成冊并加蓋騎縫章；第（七）項單獨裝訂成冊。企業(yè)在申請時，需要交驗附件材料中涉及的所有證件、憑證原件。企業(yè)法定代表人聲明本人 ××× (法定代表人) ×××××××××××××× (身份證號碼)鄭重聲明，本企業(yè)填報的建筑施工企業(yè)安全生產(chǎn)許可證延期申請表及附件材料的全部內(nèi)容是真實的，無任何隱瞞和欺騙行為。本企業(yè)此次申請建筑施工企業(yè)安全生產(chǎn)許

3、可證延期，如有隱瞞情況和提供虛假材料以及其他違法行為，本企業(yè)和本人愿意接受建設(shè)主管部門依據(jù)有關(guān)法律法規(guī)給予的處罰。企業(yè)法人代表：××× (本人簽名) ××× (企業(yè)公章)××年××月××日一、企業(yè)基本情況企業(yè)名稱天津××××××××××注冊地址天津市××區(qū)×××路××號郵編300××

4、15;營業(yè)執(zhí)照注冊號××××××××××安全生產(chǎn)許可發(fā)證時間××年××月××日經(jīng)濟類型×××××××安全生產(chǎn)許可證編號（津）JZ安許證字（20××）×××××××聯(lián)系人王××聯(lián)系電話××××××安全許

5、可證有效期××年×月×日電子郵箱×××職工人數(shù)××人資質(zhì)類別及等級 (已辦理資質(zhì)的填寫)主 項 資 質(zhì)×××××××××××××增 項 資 質(zhì)×××××××××××××資質(zhì)證書編號××××××

6、;×××××××二、企業(yè)主要負責(zé)人簡況序號姓名性別年齡學(xué)歷職務(wù)職稱安全生產(chǎn)考核情況發(fā)證時間證書編號1××××××大本法人高級工程師20××年××月××日津建安A（20××）×××××××2××××××大專總經(jīng)理工程師20××年×&

7、#215;月××日津建安A（20××）×××××××3××××××大本安全副經(jīng)理高級工程師20××年××月××日津建安A（20××）×××××××注：此欄包括法人代表、經(jīng)理、分管安全副經(jīng)理、總工等。三、項目負責(zé)人簡況序號姓名個人資格情況專業(yè)技術(shù)職稱情況安全生產(chǎn)考核情況等 級注冊證

8、號職 稱證書編號發(fā)證時間證書編號1××××級×××××工程師×××××20××年××月××日津建安B（20××）×××××××四、專職安全生產(chǎn)管理人員情況安全管理機構(gòu)負責(zé)人姓 名×××性別×最高學(xué)歷大本職 務(wù)安技部長職稱工程師專 業(yè)工民建固定電話××

9、××××××移動電話×××××××××××安全生產(chǎn)考核發(fā)證單位天津市城鄉(xiāng)建設(shè)委員會發(fā)證時間20××年××月××日證書編號津建安C（20××）×××××××證書有效期20××年××月××日專職安全生產(chǎn)管理人員序 號姓 名職

10、 稱證書編號安全生產(chǎn)考核情況發(fā)證時間證書編號1×××工程師××××××20××年××月××日津建安C（20××）×××××××五、特種作業(yè)人員簡況序號姓名工種特種作業(yè)操作資格證書發(fā)證單位發(fā)證時間證書編號證書有效期1×××建筑電工天津市城鄉(xiāng)建設(shè)委員會20××年××月××日

11、××××××20××年××月××日2×××建筑電工天津市城鄉(xiāng)建設(shè)委員會20××年××月××日××××××20××年××月××日3×××焊工天津市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局20××年××月××

12、;日××××××20××年××月××日4×××焊工天津市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局20××年××月××日××××××20××年××月××日5×××架子工天津市城鄉(xiāng)建設(shè)委員會20××年××月×

13、5;日××××××20××年××月××日6×××起重信號司索工天津市城鄉(xiāng)建設(shè)委員會20××年××月××日××××××20××年××月××日六、安全生產(chǎn)許可證延期審批情況初審意見負責(zé)人簽字： (公章) 年 月 日 承辦處室意見負責(zé)人簽字： (公章) 年 月 日 頒證管理機關(guān)審批意見負責(zé)人簽字： (公章) 年 月 日 七、附件材料目錄(一) 企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照、 建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書、安全