智力殘疾兒童康復(fù)檔案

1、智力殘疾兒童康復(fù)檔案Revisedasof23November2020一、貧困殘疾兒童搶救性康復(fù)項(xiàng)目安置協(xié)議書(shū)（樣本）為進(jìn)一步加強(qiáng)貧困殘疾兒童搶救性康復(fù)項(xiàng)目的管理，確保項(xiàng)目的順利開(kāi)展，項(xiàng)目定點(diǎn)康復(fù)機(jī)構(gòu)與受助殘疾兒童監(jiān)護(hù)人特立以下協(xié)議：一、定點(diǎn)康復(fù)機(jī)構(gòu)職責(zé)和義務(wù)1、負(fù)責(zé)及時(shí)安置受助殘疾兒童進(jìn)入機(jī)構(gòu)接受康復(fù)訓(xùn)練。2、負(fù)責(zé)保障受助殘疾兒童在機(jī)構(gòu)受訓(xùn)期間的安全。3、確保受助殘疾兒童接受康復(fù)訓(xùn)練的時(shí)間（次數(shù)）不少于項(xiàng)目規(guī)定的時(shí)間（次數(shù)）。4、為受助殘疾兒童提供優(yōu)質(zhì)康復(fù)服務(wù)，提高康復(fù)質(zhì)量和效果。二、受助殘疾兒童監(jiān)護(hù)人職責(zé)和義務(wù)1、自愿選擇定點(diǎn)康復(fù)機(jī)構(gòu)，不得隨意更換機(jī)構(gòu)或中斷康復(fù)訓(xùn)練。2、按照項(xiàng)目規(guī)定的時(shí)間

2、（次數(shù)）送訓(xùn)受助殘疾兒童。3、積極配合機(jī)構(gòu)開(kāi)展家庭康復(fù)訓(xùn)練，提高康復(fù)質(zhì)量和效果。定點(diǎn)康復(fù)機(jī)構(gòu)名稱：受助兒童姓名:負(fù)責(zé)人簽字：監(jiān)護(hù)人簽字：年月日年月曰二、知情同意書(shū)尊敬的先生/女士：經(jīng)過(guò)研究、審批，您的孩子符合“安徽省貧困殘疾兒童搶救性康復(fù)項(xiàng)目民生工程”要求的標(biāo)準(zhǔn)，將免費(fèi)進(jìn)行為期一年的康復(fù)，其中，在我機(jī)構(gòu)康復(fù)不少于6個(gè)月，社區(qū)、家庭訓(xùn)練指導(dǎo)每月至少一次，社會(huì)活動(dòng)及家長(zhǎng)培訓(xùn)每項(xiàng)每年不少于4次。如果您同意參加此項(xiàng)康復(fù)，請(qǐng)仔細(xì)閱讀下列內(nèi)容，如有任何疑問(wèn)，請(qǐng)咨詢您孩子的教師，您可以保留此份“知情同意書(shū)”復(fù)印件，以供參考?！鞍不帐∝毨埣矁和瘬尵刃钥祻?fù)項(xiàng)目民生工程”是為了貫徹落實(shí)貧困殘疾人康復(fù)工程實(shí)施意見(jiàn)

3、和殘疾兒童康復(fù)救助“七彩夢(mèng)行動(dòng)計(jì)劃”實(shí)施方案文件精神，財(cái)政安排專項(xiàng)補(bǔ)助資金為貧困殘疾兒童提供康復(fù)訓(xùn)練經(jīng)費(fèi)補(bǔ)貼。中心作為我省民生工程項(xiàng)目定點(diǎn)機(jī)構(gòu)之一，有責(zé)任和義務(wù)對(duì)符合要求的殘疾兒童進(jìn)行搶救性康復(fù)：1、城鄉(xiāng)有康復(fù)需求的貧困殘疾兒童，其中優(yōu)先資助城鄉(xiāng)低保家庭的貧困殘疾兒童；2、年齡7歲以下；3、診斷明確、生命體征穩(wěn)定、家庭成員配合、有康復(fù)潛力（輕、中度為重點(diǎn)）；4、經(jīng)費(fèi)補(bǔ)貼：每人每年萬(wàn)元。經(jīng)費(fèi)使用包括：康復(fù)訓(xùn)練費(fèi)、家長(zhǎng)培訓(xùn)費(fèi)、家庭指導(dǎo)費(fèi)用、社區(qū)活動(dòng)、康復(fù)檔案及材料等費(fèi)用，其中生活補(bǔ)貼不低于2000元。康復(fù)開(kāi)始后，我們將派專家對(duì)您的孩子的身體狀況進(jìn)行全面的評(píng)估，包括您孩子的感知覺(jué)、粗大運(yùn)動(dòng)、精細(xì)運(yùn)動(dòng)

4、、語(yǔ)言與溝通、認(rèn)知、社會(huì)交往、生活自理等?？祻?fù)期間，希望您能積極配合機(jī)構(gòu)督導(dǎo)檢查、康復(fù)工作安排，遵從中心工作人員建議。這項(xiàng)康復(fù)中您孩子的隱私權(quán)將依法得到保護(hù)，您孩子的教育記錄及部分資料（包括圖片、影像等）將會(huì)進(jìn)入項(xiàng)目數(shù)據(jù)庫(kù)。參加這項(xiàng)康復(fù)是自愿的。這項(xiàng)康復(fù)治療不會(huì)給您的孩子帶來(lái)任何不良影響，也不會(huì)影響您孩子接受其他治療的權(quán)利。本陳述證實(shí)您已閱讀了上述知情同意書(shū)內(nèi)容，并理解了該項(xiàng)目的性質(zhì)及要求，同意參加該項(xiàng)目。患者姓名：監(jiān)護(hù)人簽名：日期：機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人姓名：日期：機(jī)構(gòu)名稱（蓋章）：三、訓(xùn)練登記兒童姓名性別民族出生日期兒童身份證號(hào)監(jiān)護(hù)人姓名與兒童關(guān)系工作單位家庭住址郵政編碼聯(lián)系電話兒童發(fā)育商口W2502

5、639口405405575致殘?jiān)蚩谶z傳口發(fā)育障礙口疾病創(chuàng)傷或意外傷害口中毒與過(guò)敏反應(yīng)口不良文化因素口原因不明口其他既往醫(yī)療、康復(fù)情況口藥物治療口康復(fù)訓(xùn)練口學(xué)前教育其他家庭經(jīng)濟(jì)狀況口家庭人均收入低于當(dāng)?shù)爻青l(xiāng)居民最低生活保障線口當(dāng)?shù)卣箨P(guān)部門認(rèn)定的低收入或貧困家庭戶口類別口農(nóng)業(yè)戶口非農(nóng)業(yè)享受醫(yī)療保險(xiǎn)情況口享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)口享受新型農(nóng)村合作醫(yī)療口享受醫(yī)療救助口享受其他保險(xiǎn)口無(wú)醫(yī)療保險(xiǎn)存在的主要障礙和困難康復(fù)訓(xùn)練人員簽名：年月日四、家庭訪談?wù){(diào)查表首次家訪學(xué)生姓名曰期年月日星期時(shí)間至（計(jì)時(shí)分）家庭詳細(xì)住址：聯(lián)系電話主要被訪人：其他在場(chǎng)人：訪問(wèn)人：該訪談主要內(nèi)容：1 .居家環(huán)境居家內(nèi)環(huán)境居家外

6、環(huán)境與家人相處情況與鄰居相處情況2 .生活習(xí)慣與能力食衣盥洗入廁就餐行3 .身體及疾病治療孩子是否常生?。荷男┎『⒆邮欠裼刑厥饧膊『畏N疾病發(fā)病情況如何經(jīng)何治療有無(wú)后遺癥孩子對(duì)哪些藥物過(guò)敏孩子常服用什么藥物有哪些長(zhǎng)期治療方案5.家訪綜合感想及分析五、學(xué)生興趣調(diào)查表（增強(qiáng)物調(diào)查）本調(diào)查由家長(zhǎng)或教師、家長(zhǎng)共同完成，目的使教育過(guò)程中找到增強(qiáng)物，教學(xué)獎(jiǎng)懲恰當(dāng)，獲得教育、教學(xué)的成功。孩子最喜歡吃什么：孩子最喜歡喝什么：主餐食物飲料水果奶類.零食果汁.其他其他最不喜歡吃什么最不喜歡吃什么孩子最喜歡做什么：孩子最喜歡的游戲、文體活動(dòng)玩耍是什么做家務(wù)玩水繪畫(huà)滑梯音樂(lè)跳繩作業(yè)球類其他其他最不喜歡做什么最不喜歡做

7、的活動(dòng)孩子最喜歡的物品、玩具是：孩子最喜歡獲得哪些鼓勵(lì)：積木口頭贊揚(yáng)洋娃娃糖果汽車書(shū)槍擁抱其他其他最不喜歡的東西孩子最怕何種懲罰其他情況說(shuō)明六、學(xué)生學(xué)習(xí)特點(diǎn)調(diào)查表學(xué)生姓名性別（在你認(rèn)為較符合該生情況的番號(hào)上畫(huà)勾，必要時(shí)填寫(xiě)簡(jiǎn)單說(shuō)明欄）1 .學(xué)生常用的信息接受通道是：視覺(jué)聽(tīng)覺(jué)視/動(dòng)聽(tīng)/動(dòng)酚綜合簡(jiǎn)單說(shuō)明2 .學(xué)生目前所處的認(rèn)知階段是：具體物（動(dòng)作、實(shí)物）半具體物（圖示）抽象（符號(hào)文字）簡(jiǎn)單說(shuō)明3 .學(xué)生常用的表達(dá)方式是：發(fā)出聲音做手式、動(dòng)作通過(guò)表情運(yùn)用口語(yǔ)指圖片指文字書(shū)寫(xiě)簡(jiǎn)單說(shuō)明4 .學(xué)生適宜的活動(dòng)形式是：小組團(tuán)體個(gè)別動(dòng)態(tài)靜態(tài)簡(jiǎn)單說(shuō)明5 .學(xué)生學(xué)習(xí)的獨(dú)立性強(qiáng)一般差簡(jiǎn)單說(shuō)明七、智殘兒童行為觀察記錄表

8、觀察行為兒童姓名記錄者日期八、訓(xùn)練評(píng)估記錄初第第第第第第第第時(shí)間次四五六七八九次次次次次次次次項(xiàng)目年月S年月日年月S年月Smio-ft年月日年月日年月日年月B運(yùn)動(dòng)能力感知能力認(rèn)知能力言語(yǔ)交流能力生活自理能力社會(huì)適應(yīng)能力評(píng)估總得分提高分?jǐn)?shù)注：（一）各單位可參考中國(guó)殘聯(lián)編的智力殘疾兒童系統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練、茅于燕編著的智力落后兒童早期教育手冊(cè)或本單位使用的評(píng)估內(nèi)容和方法進(jìn)行評(píng)估，按實(shí)際得分及時(shí)填寫(xiě)。（二）評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)1、提高分?jǐn)?shù)二本次評(píng)估得分-前次評(píng)估得分。2、提高1分以上為“有效”，提高分?jǐn)?shù)占評(píng)估項(xiàng)目滿分總分的15%以上為“顯效”運(yùn)動(dòng)能力測(cè)評(píng)（領(lǐng)域一）總分表測(cè)評(píng)時(shí)間備注測(cè)評(píng)次數(shù)首次原始分換算分本領(lǐng)域換算公式

9、：換算分=原始分X（保留小數(shù)點(diǎn)后1位）代號(hào)康豆目標(biāo)測(cè)評(píng)會(huì)控制頭部會(huì)翻身能坐能爬能站能走能上下樓梯酢蹲和跳能跑步能雙腳協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)能平衡運(yùn)動(dòng)能做翻滾運(yùn)動(dòng)能拍球能傳球能踢球能猗小三輪車能跳繩能用雙腿夾包能伸手夠東西能用手指微點(diǎn)能提取東西能擰蓋會(huì)穿珠會(huì)搭積木能系紐扣能使用剪刀能握筆劃線能插棍能折紙感知能力測(cè)評(píng)（領(lǐng)域二）總分表測(cè)評(píng)時(shí)間備注測(cè)評(píng)次數(shù)首次原始分換算分本領(lǐng)域換算公式：換算分=原始分x5（保留小數(shù)點(diǎn)后1位）代號(hào)康復(fù)目標(biāo)測(cè)評(píng)對(duì)視覺(jué)刺激有可觀察的反應(yīng)（能看著物體）能進(jìn)行視覺(jué)追視（能看移動(dòng)的物體）能用視覺(jué)分辨物體形狀（210種形狀）能分辨顏色能用視覺(jué)分辨方位（前后、上下、遠(yuǎn)近）能記住曾經(jīng)見(jiàn)過(guò)的東西（看后

10、能記住15種簡(jiǎn)單圖形和物體）對(duì)聲首杓可觀察的反應(yīng)能分辨聲音（強(qiáng)弱、高低、長(zhǎng)短）能分辨自己熟悉的聲音（如風(fēng)音、雨聲汽車聲、人聲15種）能回憶曾聽(tīng)到的聲音（復(fù)述連續(xù)單音節(jié)的數(shù)量）對(duì)觸覺(jué)刺激后可觀察的反應(yīng)能用觸覺(jué)分辨物體（冷熱、軟硬、厚薄、干濕、粗細(xì)）能回憶觸覺(jué)經(jīng)驗(yàn)?zāi)軐?duì)味覺(jué)有基本反應(yīng)（吃到苦味皺眉頭）能分辨基本味道能憑味覺(jué)分辨食物的濃淡、軟硬、冷熱能分辨出1-5種常見(jiàn)食物的味道能對(duì)嗅覺(jué)刺激有可觀察的反應(yīng)能用嗅覺(jué)分辨（如：香、臭）能回憶出常見(jiàn)的氣味15種認(rèn)知能力測(cè)評(píng)（領(lǐng)域三）總分表測(cè)評(píng)時(shí)間備注測(cè)評(píng)次數(shù)首次原始分換算分本領(lǐng)域換算公式：換算分=原始分X（保留小數(shù)點(diǎn)后1位）代號(hào)康復(fù)目標(biāo)測(cè)評(píng)3.1能對(duì)物體的存

11、在有反應(yīng)（將眼前的物體隱藏起來(lái)能尋找）3.2能從背景中選擇知覺(jué)對(duì)象3.3能感知的范圍（1/10秒能看清3個(gè)以上物件數(shù)）3.4能注意持續(xù)（5秒-15分鐘，與同齡比較）3.5能配對(duì)分類3.6能模仿作排列3.7能分辨常見(jiàn)關(guān)系（并列、因果、假設(shè)、遞進(jìn)、轉(zhuǎn)折、類別等）3.8能按特征排列3.9能按順序活動(dòng)（2-多步活動(dòng)）3.10能認(rèn)識(shí)線段3.11能認(rèn)識(shí)常見(jiàn)的形體3.12能認(rèn)識(shí)常見(jiàn)物體的形狀3.13能分辨有無(wú)314能分辨多少3.15能認(rèn)識(shí)快慢3.16能識(shí)別簡(jiǎn)單方位3.17能認(rèn)識(shí)早遲3.18能認(rèn)識(shí)一天的時(shí)間與日?；顒?dòng)3.19能知道昨天、今天、明天3.20能認(rèn)識(shí)簡(jiǎn)單的因果關(guān)系3.21能用常見(jiàn)的辦法解決問(wèn)題3.2

12、2能唱數(shù)1一1003.23能點(diǎn)數(shù)1一303.24能認(rèn)識(shí)5以內(nèi)的數(shù)3.25能認(rèn)識(shí)10以內(nèi)的數(shù)3.26能掌握10以內(nèi)數(shù)的加法3.27能掌握10以內(nèi)的減法3.28能有一個(gè)星期的概念3.29能認(rèn)識(shí)年、月、日3.30能有基本時(shí)間概念3.31能認(rèn)識(shí)錢（元、角）3.32能認(rèn)識(shí)觀察天氣狀況（陰、晴、雨、風(fēng)等）3.33能認(rèn)識(shí)常見(jiàn)動(dòng)物3.34能認(rèn)識(shí)常見(jiàn)的水果3.35能認(rèn)識(shí)常見(jiàn)的蔬菜3.36能認(rèn)識(shí)花、草、樹(shù)木3.37能認(rèn)識(shí)常見(jiàn)的糧食3.38能認(rèn)識(shí)最基本的自然現(xiàn)象語(yǔ)言交往能力測(cè)評(píng)（領(lǐng)域四）總分表測(cè)評(píng)時(shí)間備注測(cè)評(píng)次數(shù)首次原始分換算分本代號(hào)康復(fù)目標(biāo)測(cè)評(píng)領(lǐng)具聽(tīng)的基本能力域具說(shuō)的基本能力能靜坐、等待換能遵從簡(jiǎn)單的指令能對(duì)常用

13、名詞有適當(dāng)反應(yīng)算能對(duì)常用動(dòng)詞有適當(dāng)反應(yīng)公能理解別人的要求和對(duì)事物的說(shuō)明能對(duì)常用簡(jiǎn)單短句有適當(dāng)反應(yīng)式能對(duì)含常用形容詞、副詞的詞組或短句有適當(dāng)反應(yīng)能對(duì)表示指示或愿望的短句（祈使句）有適當(dāng)反應(yīng)能對(duì)簡(jiǎn)單否定句有適當(dāng)反應(yīng)換能對(duì)簡(jiǎn)單疑問(wèn)句有適當(dāng)反應(yīng)算能對(duì)簡(jiǎn)單比較的詞語(yǔ)有適當(dāng)反應(yīng)能對(duì)常用復(fù)雜句有適當(dāng)反應(yīng)分二能理解別人的禮貌用語(yǔ)原能有交往的意愿能表達(dá)自己的需求始能把握說(shuō)話的情境分X能懂得溝通的禮儀能盡量解決溝通困難(能表達(dá)想法小能表達(dá)自己情緒有讀前準(zhǔn)備數(shù)有寫(xiě)前準(zhǔn)備點(diǎn)后1位）生活自理能力測(cè)評(píng)（領(lǐng)域五）總分表測(cè)評(píng)時(shí)間備注測(cè)評(píng)次數(shù)首次原始分換算分本領(lǐng)域換算公式：換算分=原始分x5（保留小數(shù)點(diǎn)后1位）代號(hào)康復(fù)目標(biāo)評(píng)分

14、具飲食基本能力能用手拿著食物吃能用餐具吃能用餐具喝能有飲食常識(shí)具用餐禮儀能表達(dá)便意能自己入廁能處理便后會(huì)辨識(shí)男女廁所會(huì)穿脫簡(jiǎn)單衣物會(huì)穿脫復(fù)雜衣物能使用雨具會(huì)整飾衣著有就寢常規(guī)（遵守時(shí)間、衣物放固定處等）能自己就寢（打開(kāi)被蓋、脫鞋襪、脫衣褲等）能處理每日例行的身體清潔（洗臉、漱口、刷牙、洗手等）能維護(hù)身體清潔會(huì)簡(jiǎn)單的清潔活動(dòng)（掃地、擦桌、處理垃圾等）能清洗整理物品（洗、折疊、晾曬等）社會(huì)適應(yīng)能力測(cè)評(píng)（領(lǐng)域六）總分表測(cè)評(píng)時(shí)間備注測(cè)評(píng)次數(shù)苜次原始分換算分本領(lǐng)域換算公式：換算分=原始分X（小數(shù)點(diǎn)后1位）代號(hào)康復(fù)目標(biāo)測(cè)評(píng)6.1能認(rèn)識(shí)自我6.2能認(rèn)識(shí)家庭成員6.3能認(rèn)識(shí)家庭環(huán)境6.4能使用家庭常用設(shè)施6.

15、5能與家庭成員和睦相處（參與家庭日?；顒?dòng)）6.6能認(rèn)識(shí)鄰居6.7能與鄰居友好交往6.8能認(rèn)識(shí)學(xué)校環(huán)境（認(rèn)識(shí)班級(jí)教師、同學(xué)）6.9能參與學(xué)校學(xué)習(xí)及活動(dòng)（使用學(xué)校常用設(shè)施）6.10能參與集體活動(dòng)并遵守常規(guī)6.11能認(rèn)識(shí)社區(qū)6.12能使用社區(qū)6.13能自?shī)驶顒?dòng)6.14能知道用火的安全6.15能知道用水安全6.16能知道用電安全6.17能知道安全使用銳器6.18能交通安全常識(shí)6.19能知道基本的衛(wèi)生保健常識(shí)406.20能知道居家安全（防陌生人、防高空跌落、防雷電等）6.21能在特殊環(huán)境中注意安全弱智兒童評(píng)估側(cè)面圖運(yùn)動(dòng)領(lǐng)域感知領(lǐng)域認(rèn)知領(lǐng)域語(yǔ)言領(lǐng)域生活自理社會(huì)適應(yīng)個(gè)案報(bào)告表兒童姓名：性別：出生曰期：年 月

16、 日安置形式：測(cè)評(píng)人：測(cè)評(píng)日期：年月日測(cè)評(píng)項(xiàng)目測(cè)評(píng)工具和測(cè)評(píng)內(nèi)容測(cè)評(píng)人員智力發(fā)展兒童基本資料家庭資料運(yùn)動(dòng)領(lǐng)域感知能力認(rèn)知能力語(yǔ)言能力生活自理社會(huì)適應(yīng)綜合分析研討（個(gè)案研究會(huì)集體討論）1.障礙類別2.學(xué)習(xí)優(yōu)勢(shì)3.未來(lái)發(fā)展4.障礙影響5.建議對(duì)策6.康復(fù)訓(xùn)練重點(diǎn)（各領(lǐng)域）7.其他建議（含家長(zhǎng)建議和希望）分析人員簽字分析曰期九、個(gè)別化教學(xué)計(jì)劃性別：出生曰期兒童姓名:計(jì)劃日期:現(xiàn)有水平學(xué)期目標(biāo)訓(xùn)練內(nèi)容十、康復(fù)計(jì)劃當(dāng)前主要針對(duì)的問(wèn)題：康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃（訓(xùn)練方案）：負(fù)責(zé)人簽名：其他參加人員簽名：家長(zhǎng)簽名:日期：年月日當(dāng)前主要針對(duì)的問(wèn)題：康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃（訓(xùn)練方案）：負(fù)責(zé)人簽名：其他參加人員簽名：家長(zhǎng)簽名:日期：年

17、月日當(dāng)前主要針對(duì)的問(wèn)題：康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃（訓(xùn)練方案）：負(fù)責(zé)人簽名：其他參加人員簽名：家長(zhǎng)簽名：日期：年月日當(dāng)前主要針對(duì)的問(wèn)題：康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃（訓(xùn)練方案）：負(fù)責(zé)人簽名：其他參加人員簽名：家長(zhǎng)簽名：日期：年月日當(dāng)前主要針對(duì)的問(wèn)題：康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃（訓(xùn)練方案）：負(fù)責(zé)人簽名：其他參加人員簽名：當(dāng)前主要針對(duì)的問(wèn)題：康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃（訓(xùn)練方案）：負(fù)責(zé)人簽名：其他參加人員簽名：家長(zhǎng)簽名：日期：年月日當(dāng)前主要針對(duì)的問(wèn)題：康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃（訓(xùn)練方案）：負(fù)責(zé)人簽名：其他參加人員簽名：家長(zhǎng)簽名：日期：年 月日康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃（訓(xùn)練方案）：負(fù)責(zé)人簽名：其他參加人員簽名：家長(zhǎng)簽名：日期：年月日卜一、年度評(píng)估與總結(jié)年月至年月年度評(píng)估總結(jié)1 .

18、本年初次至末次評(píng)估提高分?jǐn)?shù)分2 .兒童康復(fù)訓(xùn)練：口顯效口有效口無(wú)效3 .參加有組織的文化、體育、娛樂(lè)等社會(huì)融入活動(dòng)：次4 .培訓(xùn)：口集中授課口親子同訓(xùn)口個(gè)別指導(dǎo)口家庭輔導(dǎo)5 .家長(zhǎng)對(duì)培訓(xùn)工作的滿意度：口滿意口基本滿意口不滿意6 .家長(zhǎng)對(duì)兒童康復(fù)的滿意度：口滿意口基本滿意口不滿意7 .進(jìn)一步的建議和意見(jiàn)：家長(zhǎng)簽名： 日負(fù)責(zé)人員簽名：評(píng)估總結(jié)日期：年 月十二、貧困智力殘疾兒童搶救性康復(fù)項(xiàng)目登記表兒童姓名性別民族出生日期兒童身份證號(hào)監(jiān)護(hù)人姓名與兒童關(guān)系工作單位家庭住址郵政編碼聯(lián)系電話兒童發(fā)育商口近25口2639口4054口5575致殘?jiān)蚩谶z傳口發(fā)育障礙口疾病口創(chuàng)傷或意外傷害口中毒與過(guò)敏反應(yīng)口不良文化因素口原因不明其他既往醫(yī)療、康復(fù)情況口藥物治療口康復(fù)訓(xùn)練口學(xué)前教育其他家庭經(jīng)濟(jì)狀況口家庭人均收入低于當(dāng)?shù)爻青l(xiāng)居民最低生活保障線戶口口農(nóng)業(yè)戶口當(dāng)?shù)卣嘘P(guān)部門認(rèn)定的低收入或貧困家庭類別口非農(nóng)業(yè)戶享受醫(yī)療保險(xiǎn)情況口享受城鎮(zhèn)居