智力殘疾兒童康復(fù)檔案1

1、智力殘疾兒童康復(fù)檔案1貧困殘疾兒童搶救性康復(fù)項目安置協(xié)議書（樣本）為進一步加強貧困殘疾兒童搶救性康復(fù)項目的管理，確保項目的順利開展，項目定點康復(fù)機構(gòu)與受助殘疾兒童監(jiān)護人特立以下協(xié)議：一、定點康復(fù)機構(gòu)職責(zé)和義務(wù)1、負責(zé)及時安置受助殘疾兒童進入機構(gòu)接受康復(fù)訓(xùn)練。2、負責(zé)保障受助殘疾兒童在機構(gòu)受訓(xùn)期間的安全。3、確保受助殘疾兒童接受康復(fù)訓(xùn)練的時間（次數(shù)）不少于項目規(guī)定的時間（次數(shù)）。4、為受助殘疾兒童提供優(yōu)質(zhì)康復(fù)服務(wù)，提高康復(fù)質(zhì)量和效果。二、受助殘疾兒童監(jiān)護人職責(zé)和義務(wù)1、自愿選擇定點康復(fù)機構(gòu)，不得隨意更換機構(gòu)或中斷康復(fù)訓(xùn)練。2、按照項目規(guī)定的時間（次數(shù)）送訓(xùn)受助殘疾兒童。3、積極配合機構(gòu)開展家庭康

2、復(fù)訓(xùn)練，提高康復(fù)質(zhì)量和效果。定點康復(fù)機構(gòu)名稱:負責(zé)人簽字：年 月 日受助兒童姓名：監(jiān)護人簽字：年 月 日二、知情同意書尊敬的先生/女士：經(jīng)過研究、審批，您的孩子符合“安徽省貧困殘疾兒童搶救性康復(fù)項目民生工程”要求的標準，將免費進行為期一年的康復(fù)，其中，在我機構(gòu)康復(fù)不少于6個月，社區(qū)、家庭訓(xùn)練指導(dǎo)每月至少一次，社會活動及家長培訓(xùn)每項每年不少于4次。如果您同意參加此項康復(fù)，請仔細閱讀下列內(nèi)容，如有任何疑問，請咨詢您孩子的教師，您可以保留此份“知情同意書”復(fù)印件，以供參考?！鞍不帐∝毨埣矁和瘬尵刃钥祻?fù)項目民生工程”是為了貫徹落實貧困殘疾人康復(fù)工程實施意見和殘疾兒童康復(fù)救助“七彩夢行動計劃”實施方案

3、文件精神，財政安排專項補助資金為貧困殘疾兒童提供康復(fù)訓(xùn)練經(jīng)費補貼。中心作為我省民生工程項目定點機構(gòu)之一，有責(zé)任和義務(wù)對符合要求的殘疾兒童進行搶救性康復(fù)：1、城鄉(xiāng)有康復(fù)需求的貧困殘疾兒童，其中優(yōu)先資助城鄉(xiāng)低保家庭的貧困殘疾兒童；2、年齡7歲以下；3、診斷明確、生命體征穩(wěn)定、家庭成員配合、有康復(fù)潛力（輕、中度為重點）；4、經(jīng)費補貼：每人每年1.2萬元。經(jīng)費使用包括：康復(fù)訓(xùn)練費、家長培訓(xùn)費、家庭指導(dǎo)費用、社區(qū)活動、康復(fù)檔案及材料等費用，其中生活補貼不低于2000元?？祻?fù)開始后，我們將派專家對您的孩子的身體狀況進行全面的評估，包括您孩子的感知覺、粗大運動、精細運動、語言與溝通、認知、社會交往、生活自理

4、等?？祻?fù)期問，希望您能積極配合機構(gòu)督導(dǎo)檢查、康復(fù)工作安排，遵從中心工作人員建議。這項康復(fù)中您孩子的隱私權(quán)將依法得到保護，您孩子的教育記錄及部分資料（包括圖片、影像等）將會進入項目數(shù)據(jù)庫。參加這項康復(fù)是自愿的。這項康復(fù)治療不會給您的孩子帶來任何不良影響，也不會影響您孩子接受其他治療的權(quán)利。本陳述證實您已閱讀了上述知情同意書內(nèi)容，并理解了該項目的性質(zhì)及要求，同意參加該項目?；颊咝彰罕O(jiān)護人簽名：日期：機構(gòu)負責(zé)人姓名：日期：機構(gòu)名稱（蓋章）三、訓(xùn)練登記兒童姓名性別民族出生日期兒童身份證號監(jiān)護人姓名與兒童關(guān)系工作單位家庭住址郵政編碼聯(lián)系電話/加里發(fā)育商口025口2639口4054口5575致殘原因口遺

5、傳口發(fā)育障礙口疾病創(chuàng)傷或意外傷害口中毒與過敏反瓜口不良文化因素口原因不明口其他L既往醫(yī)療、康復(fù)情況口藥物治療口康復(fù)訓(xùn)練口學(xué)前教育其他家庭經(jīng)濟狀況口家庭人均收入低于當?shù)爻青l(xiāng)居民最低生活保障線口當?shù)卣珀P(guān)部門認定的低收入或貧困家庭戶口類別口農(nóng)業(yè)戶口非農(nóng)業(yè)享受醫(yī)療保險情況口享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險口享受新型農(nóng)村合作醫(yī)療口享受醫(yī)療救助口享受其他保險口無醫(yī)療保險存在的主要障礙和困難康復(fù)訓(xùn)練人員簽名：年月日3四、家庭訪談?wù){(diào)查表首次家訪學(xué)生姓名日期年日星期時間至（計時分）家庭詳細住址：聯(lián)系電話主要被訪人：其他在場人：訪問人：該訪談主要內(nèi)容：1 .居家環(huán)境1.1 居家內(nèi)環(huán)境1.2 居家外環(huán)境1.3 與家人相

6、處情況1.4 與鄰居相處情況2 .生活習(xí)慣與能力2.1 食2.2 衣2.3 盥洗2.4 入廁2.5 就餐2.6 行3 .身體及疾病治療3.1 孩子是否常生?。荷男┎?.2 孩子是否有特殊疾病何種疾病發(fā)病情況如何經(jīng)何治療0無后遺癥3.3 孩子對哪些藥物過敏3.4 孩子常服用什么藥物:有哪些長期治療方案5.家訪綜合感想及分析五、學(xué)生興趣調(diào)查表（增強物調(diào)查）性別學(xué)生姓名本調(diào)查由家長或教師、家長共同完成，目的使教育過程中找到增強物，教學(xué)獎懲恰當,獲得教育、教學(xué)的成功。孩子最喜歡吃什么:孩子最喜歡喝什么:5主餐食物最不喜歡吃什么最不喜歡吃什么孩子最喜歡做什么:孩子最喜歡的游戲、文體活動最不喜歡做什么最

7、不喜歡做的活動孩子最喜歡的物品、玩具是:孩子最喜歡獲得哪些鼓勵:是什么玩水滑梯跳純球類其他口頭贊揚最不喜歡的東西孩子最怕何種懲罰其他情況說明六、學(xué)生學(xué)習(xí)特點調(diào)查表學(xué)生姓名性別（在你認為較符合該生情況的番號上畫勾，必要時填寫簡單說明欄）1 .學(xué)生常用的信息接受通道是：視覺聽覺視/動聽/動綜合簡單說明2 .學(xué)生目前所處的認知階段是：具體物（動作、實物）半具體物（圖示）抽象（符號文字）簡單說明3 .學(xué)生常用的表達方式是：發(fā)出聲音做手式、動作通過表情運用口語指圖片指文字書寫簡單說明4 .學(xué)生適宜的活動形式是：小組團體個別動態(tài)靜態(tài)簡單說明5 .學(xué)生學(xué)習(xí)的獨立性強一般差簡單說明七、智殘兒童行為觀察記錄表觀

8、察行為兒童姓名記錄者9E3期八、訓(xùn)練評估記錄初第第第rm第第、4第第第時間次次次四五次八七次八兒次次次次年年年年年年年年年項目月月月月月月月月月日日日日日日日日日運動能力感知能力認知能力言語交流能力生活自理能力社會適應(yīng)能力平估總得分提高分數(shù)注：（一）各單位可參考中國殘聯(lián)編的智力殘疾兒童系統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練、茅于燕編著的智力落后兒童早期教育手冊或本單位使用的評估內(nèi)容和方法進行評估，按實際得分及時填寫。（二）評估標準1、提高分數(shù)=本次評估得分-前次評估得分。2、提高1分以上為“有效”，提高分數(shù)占評估項目滿分總分的15犯上為“顯效”運動能力測評（領(lǐng)域一）總分表測評時間備注測評次數(shù)首次原始分換算分代號康復(fù)目標

9、測評1.1會控制頭部1.2會翻身1.3能坐1.4能爬1.5能站1.6能走1.7能上下樓梯1.8能蹲和跳1.9能跑步1.10能雙腳協(xié)調(diào)運動1.11能平衡運動1.12能做翻滾運動1.13能拍球1.14能傳球1.15能踢球1.16能騎小三輪車1.17能跳繩1.18能用雙腿夾包1.19能伸手夠東西1.20能用手指戳點1.21能提取東西1.22能擰蓋1.23會穿珠1.24會搭積木1.25能系紐扣1.26能使用剪刀1.27能握筆劃線1.28能插棍1.29能折紙本領(lǐng)域換算公式：換算分=原始分X3.4（保留小數(shù)點后1位）感知能力測評（領(lǐng)域二）總分表測評時間備注測評次數(shù)次分原始分換算本領(lǐng)域換算公式：換算分=原始

10、分x5（保留小數(shù)點后1位）代號康復(fù)目標1評2.1對視覺刺激有可觀察的反應(yīng)（能看著物體）2.2能進行視覺追視（能看移動的物體）2.3能用視覺分辨物體形狀（210種形狀）一92.4能分辨顏色2.5能用視覺分辨方位（前后、上下、遠近）2.6能記住曾經(jīng)見過的東西（看后能記住15種簡單圖形和物體）2.7對聲音后可觀察的反應(yīng)2.8能分辨聲音（強弱、高低、長短）2.9能分辨自己熟悉的聲首（如風(fēng)首、雨聲汽車聲、人聲15種）2.10能回憶曾聽到的聲音（復(fù)述連續(xù)單音節(jié)的數(shù)量）2.11對觸覺刺激有可觀察的反應(yīng)2.12能用觸覺分辨物體（冷熱、軟硬、厚薄、干濕、粗細）2.13能回憶觸覺經(jīng)驗2.14能對味覺后基本反應(yīng)（吃

11、到苦味皺眉頭）2.15能分辨基本味道2.16能憑味覺分辨食物的濃淡、軟硬、冷熱2.17能分辨出15種常見食物的味道2.18能對嗅覺刺激有可觀察的反應(yīng)2.19能用嗅覺分辨（如：香、臭）2.20能回憶出常見的氣味15種認知能力測評（領(lǐng)域三）總分表測評備時間注測評次數(shù)次分原始分換算本領(lǐng)域換算公式：換算分=原始分X2.6（保留小數(shù)點后1位）1里蕤睡圖E10軍坪7 雌標"5分鐘"能模仿作排列能認識線段11.131能分辨多少能認識常見的形體能認識常見物體的形狀能分辨宿無1413 3.15 3.16 3.17 /18 1931 12 13 3 _243.25能認識10以內(nèi)的數(shù)06.263

12、273能掌握10以內(nèi)的減法能有一個星期的概念3.29能認識快慢能識別簡單方位能認識早遲能認識一天的時間與日?；顒幽苤雷蛱?、今天、明天能認識簡單的因果關(guān)系能用常見的辦法解決問題能唱數(shù)1100能點數(shù)130能認識5以內(nèi)的數(shù)3130313131323” 3Ms能認識常見的水果能認識常見的蔬菜能認識錢（兀、角）需認評瞿察大氣狀況（陰、晴、胞認苗春、動物能認識花、草、樹木37能認識常見的糧食38能認識取基本的自然現(xiàn)象語言交往能力測評（領(lǐng)域四）總分表測評時間備注測評次數(shù)次原始分換算分尾4康復(fù)目標測評4.1具聽的基本能力4.2具說的基本能力4.：3能靜坐、等待4.14能遵從簡單的才號令4J5能對常用名詞1&

13、#39;適當反應(yīng)4.(6能對常用動詞1'適當反應(yīng)4.7能過說可1解別人的要求和對事物的14.8能對常用簡單短句有適當反應(yīng)4J9能對含常用形容詞、副詞的詞組或短句有適當反應(yīng)4.01能對表示指示或愿望的短句（祈使句）有適當反應(yīng)4.11能對簡單否定句有適當反應(yīng)4.21能對簡單疑問句有適當反應(yīng)4.31能對簡單比較的詞語有適當反應(yīng)4.41能對常用復(fù)雜句有適當反應(yīng)4.15能理解別人的禮貌用語4.1能1交往的意愿1564.17能表達自己的需求4.1能把握說話的情境84.91能懂得溝通的禮儀4.：02能盡量解決溝通困難4.：12能表達想法4.：22能表達自己T#緒4.：32有讀前準備4.：42有寫前準

14、備本領(lǐng)域換算公式換算分原始分X4.2（小數(shù)點后1位）測評時間備注測評次數(shù)次原始生活自理能力測評（領(lǐng)域五）總分表17 分換算分本領(lǐng)域換算公式：換算分=原始分x5（保留小數(shù)點后1位）代號康復(fù)目標評分5.1具飲食基7顯能力5.：2能用手拿著食4物吃5.：3能用餐具吃5?4能用餐具喝5J5能有飲食常識5.6具用餐禮儀5.7能表達便意5.8能自己入廁5J9能處理便后5.01會辨識男女廁所5.11會穿脫簡單衣物5.21會穿脫復(fù)雜衣物5.31能使用雨具5.14會整飾衣著5.1F寢常規(guī)（遵守的;間、衣物5放固定處等）5.16能自己就寢（打開被蓋、脫鞋襪、脫衣褲等）5.1能處理每日例行的身體清潔7（洗臉、漱口、

15、刷牙、洗手等）5.81能維護身體清潔5.91會簡單的清潔活動（掃地、擦桌、處理垃圾等）5.：02能清洗整理物品（洗、折疊、晾曬等）社會適應(yīng)能力測評（領(lǐng)域六）總分表測評時間備注測評次數(shù)次分原始換算分本領(lǐng)域換算公式：換算分=原始分x4.8（小數(shù)點后1位）號康復(fù)目標測評6.1能認識自我6.2能認識家庭成員6.3能認識家庭環(huán)境6.4能使用家庭常用設(shè)施6.5能與家庭成員和睦相處（參與家庭日?；顒樱?.6能認識鄰居6.7能與鄰居友好交往6.8能認識學(xué)校環(huán)境（認識班級教師、同學(xué)）6.9能參與學(xué)校學(xué)習(xí)及活動（使用學(xué)校常用設(shè)施）6.10能參與集體活動并遵守常規(guī)6.11能認識社區(qū)6.12能使用社區(qū)6.13能自娛活

16、動6.14能知道用火的安全6.15能知道用水安全6.16能知道用電安全6.17能知道安全使用銳器6.18能交通安全常識6.19能知道基本的衛(wèi)生保健常識6.20能知道居家安全（防陌生人、防高空跌落、防雷電等）6.21能在特殊環(huán)境中注意安全弱智兒童評估側(cè)面圖運動領(lǐng)域感知領(lǐng)域認知領(lǐng)域語言領(lǐng)域生活自理社會適應(yīng)一211400390380370360350340330320310320一.002902802702602502402302202102009011801701601501401301201101009# 個案報告表兒童姓名：性別：出生日期：年月日安置形式：測評人：測評日期：年M日此評項目測評工

17、具和測評內(nèi)容測評人員屋¥力發(fā)展L童基本資料a之庭資料V動領(lǐng)域發(fā)知能力i人知能力吾言能力二k活自理上會適應(yīng)當親合分析研討（個案研究會集體討論）1.障礙類別2.學(xué)習(xí)優(yōu)勢3.未來發(fā)展4.障礙影響5.建議對策6.康復(fù)訓(xùn)練重點（各領(lǐng)域）7.其他建議（含家長建議和希望）0亍析人員簽字分析日期九、個別化教學(xué)計劃兒童姓名：性別：出生日期:計劃日期：現(xiàn)有水平學(xué)期目標訓(xùn)練內(nèi)容十、康復(fù)計劃當前主要針對的問題：康復(fù)訓(xùn)練計劃（訓(xùn)練方案）：負責(zé)人簽名：其他參加人員簽名:家長簽名日期：年月日一29當前主要針對的問題：康復(fù)訓(xùn)練計劃（訓(xùn)練方案）：負責(zé)人簽名：其他參加人員簽名:家長簽名日期：年月日當前主要針對的問題：康

18、復(fù)訓(xùn)練計劃（訓(xùn)練方案）：負責(zé)人簽名：其他參加人員簽名:家日期：長簽名：年月日當前主要針對的問題:康復(fù)訓(xùn)練計劃（訓(xùn)練方案）負責(zé)人簽名：其他參加人員簽名:家長簽名日期：年月日當前主要針對的問題：康復(fù)訓(xùn)練計劃（訓(xùn)練方案）：負責(zé)人簽名：其他參加人員簽名:家長簽名日期：年月日當前主要針對的問題：康復(fù)訓(xùn)練計劃（訓(xùn)練方案）：負責(zé)人簽名：其他參加人員簽名:家長簽名日期：年月日33當前主要針對的問題：康復(fù)訓(xùn)練計劃（訓(xùn)練方案）：負責(zé)人簽名：其他參加人員簽名:家長簽名日期：年月日當前主要針對的問題：康復(fù)訓(xùn)練計劃（訓(xùn)練方案）：負責(zé)人簽名：其他參加人員簽名:家長簽名日期：年月日十一、年度評估與總結(jié)一#年月至年月年度評估總結(jié)1 .本年初次至末次評估提高分數(shù)分2 .兒童康復(fù)訓(xùn)練：口顯效口有效口無效3 .參加有組織的文化、體育、娛樂等社會融入活動：次4 .培訓(xùn)：口集中授課口親子同訓(xùn)口個別指導(dǎo)口家庭輔導(dǎo)5 .家長對培